Principes et mise en œuvre

de la radioprotection

JF Chateil (Bordeaux),

H Ducou le Pointe (Paris),

P Roch (Paris),

D Sirinelli (Tours)

MODULE NATIONAL D'ENSEIGNEMENT DE RADIOPROTECTION DU DES DE RADIOLOGIE

4 cours combinés

1. Objectifs et principes de la radioprotection du patient : justification, principe de précaution et ses limites, la démarche [ALARA] : « aussi bas que raisonnablement possible »

2. Expositions médicales diagnostiques et thérapeutiques, nature et ordre de grandeur des doses reçues lors des expositions en pratique médicale, responsabilité médicale dans la demande et la réalisation des actes, information des patients.

3. Principe de l'optimisation des doses. Moyens de réduction de dose. Mesures de la dose reçue lors d'une exposition. Comparaison du risque d'exposition et des autres risques médicaux.

4. Radioprotection des patients : niveaux de référence diagnostiques, guides des procédures et des examens.

Radioprotection Patient Cours DES

1/ Objectifs et principes de la

radioprotection du patient

• Justification, et la substitution

• Principe de précaution et ses limites, – Quelle dose et quel risque ?

• la démarche [ALARA] : – « aussi bas que raisonnablement possible».

– Comment diminuer le risque ?

JF Chateil (Radiologue, CHU Bordeaux)

H Ducou Le Pointe (Radiologue,Trousseau, Paris)

D Sirinelli ( Radiologue, CHU Tours)

UN SIECLE d’usage des rayonnements

ionisants : apparition d’effets secondaires

28 12 1895 : 1ère RADIOGRAPHIE

• 1902 : PREMIERS effets RADIO INDUITS cancers et radiodermites médecins et physiciens

• 1921 : comite pour la protection contre les rayons x

• 1928 : CIPR – COMMISSION INTERNATIONAL DE PROTECTION RADIOLOGIQUE:

RECOMMANDATIONS

DEBATS CONTRADICTOIRES ET POLEMIQUES

Bertha Röentgen

Temps de pose : 15 mn !!!!

Un engouement pour les « Rayons »

qui dépasse l’usage médical

Radioprotection Patient Cours DES

• Années 40-50, USA

• Débit de dose 7,5 cGy/mn – Aucun effet reconnu dans la

population

– Dermite radique chez les employées

– Une amputation de membre chez un « modèle » essayant de nombreuses chaussures…

Usage médical : une double

contrainte • Législative : Euratom 97/43 article 9

– Décret du 2003-270 du 24 mars 2003 • Les professionnels pratiquant des actes de radiodiagnostic… exposant les personnes à des rayonnements ionisants… doivent bénéficier, d'une formation, initiale, relative à

la protection des personnes exposées à des fins médicales (article 1333-11 du code de la santé publique)

• Ethique et médiatique : – Scientifiqyue

• Lancet 2004

• NYJM 2009

– Publique • USA Today 22 janv 2001

• Washington post 17 sept 2002

• internet

Evolution du savoir,

adaptation des pratiques

Radioprotection Patient Cours DES

RADIOPROTECTION des patients

• CIPR : assurer un niveau de protection

adéquate pour l’homme, sans pénaliser

indûment les pratiques bénéfiques

• Notion de risque et de bénéfice attendu

Radioprotection Patient Cours DES

Transposition des

directives Euratom

PARTIE L du CODE DE LA SANTE PUBLIQUE et DU CODE DU TRAVAIL Ordonnances des 1er et 28 mars 2001

2 Décrets

• Population 04.04.2002

• Intervention 31.03.2003

2 Décrets

• Contrôle des dispositifs médicaux 20.12.2001

•Expositions médicales 24.03.2003

•

PROTECTION

DU PUBLIC

1 Décret

• Travailleurs 31.03.2003

PROTECTION

DES PATIENTS

PROTECTION

DES TRAVAILLEURS

Radioprotection Patient Cours DES

Transposition de la directive

européenne Euratom 96/29

Personnes

exposées

Dose efficace

annuelle

Dose

équivalente

extrémités

Dose

équivalente

peau

Dose

équivalente

cristallin

Travailleurs

adultes

20 mSv 500 mSv 500 mSv 150 mSv ->

20 mSv ?

Étudiants,

apprentis

6 mSv 150 mSv 150 mSv 50 mSv->

20 mSv ?

Femmes

enceintes

Catégorie B, < 1 mSv reçu par le fœtus à compter de la

déclaration de grossesse

Limites d'exposition à ne pas dépasser annuellement

Radioprotection des patients :

une obligation légale • Nombreux textes :

– Directive 97/43 euratom, Ordonnance 2001-270 28 mars 2001

– Code de Santé Publique : section 6 du livre 1, ti tre 1, chap V-I

• Principe d’optimisation : article R. 1333.71 du CSP

• Principe de justification des actes : articles 1333- 56 et 1333-70 du CSP

• Ces textes rendent désormais obligatoire pour les professionnels demandant ou réalisant des examens d’imagerie utilisant les rayonnements ionisants l’application des principes fondamentaux de justification et d’optimisation.

• Obligation d’élaboration de guides adaptés – Justification « Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale »

– d’optimisation « Guides de procédures »

QUELLE DOSE ?

QUEL RISQUE ?

GERER LE RISQUE

Des indices pour quels

objectifs ?

• Évaluation de la pratique – Combien coûte une image ou l’examen dans sa globalité ?

– En regard de la législation

– Selon quel niveau de référence ????

• Évaluation de l’équipement – Contrôle de qualité des appareillages

• Évaluation d’un risque – pour informer le patient ou le clinicien

– Pour comparer un examen à

• une autre exploration

• Un autre risque

M

e

s

u

ré

e

C

a

l

c

ul

é

e 13/33

en mGy

en mSv

Quelle dose ?

• Dose absorbée par la matière inerte : Gy

– Dose entrée, PDS et dose organe

• Effets sur matière vivante : dose efficace Sv

– Nature du rayonnement

Facteur de conversion : FQ Rayons X = 1

dose équivalente = dose absorbée x FQ

mSv mGy

– Tissus irradiés

Dose efficace : reflet du risque

Somme des doses équivalents reçues par

chaque organe : mSv

TISSU OU

ORGANE

CIPR 26 CIPR 60 CIPR 92

Gonades 0.25 0.20 0.05

Moelle osseuse 0.12 0.12 0.12

Colon - 0.12 0.12

Poumon 0.12 0.12 0.12

Estomac - 0.12 0.12

Vessie - 0.05 0.05

Seins 0.15 0.05 0.12

Foie - 0.05 0.05

Œsophage - 0.05 0.05

Thyroïde 0.03 0.05 0.05

Peau - 0.01 0.01

Surface osseuse 0.03 0.01 0.01

Autres tissus ou

organes

(ensemble)

0.30 0.05 0.10

Varie dans le temps !

DOSE EFFICACE

• Grandeurs « non mesurables »

• exprimées en SIEVERTS (mSv)

• Concepts introduits en radiobiologie et

radioprotection pour quantifier les effets

d ’une irradiation sur des tissus biologiques

• Ces doses sont calculées à partir des doses

physiques en utilisant des facteurs de

pondération « consensuels »…donc

susceptibles d ’évoluer.

IRRADIATION NATURELLE

ET ARTIFICIELLE • IRRADIATION NATURELLE : 2,4 mSv / an

– radon (1,2 mSv/an)

– tellurique

– Cosmique

• IRRADIATION ARTIFICIELLE : 1,2 à 2 mSv

– Médicale : 1 à 1,8 mSv / an

– Nucléaire civil : 0,2 mSv / an

Dose d'irradiationÉquivalent irradiation

naturelle

1 mSv 6 mois

40 µSv une semaine

5 µSv un jour

0,25 µSv une heure

Dose d'irradiationÉquivalent irradiation

naturelle

1 mSv 6 mois

40 µSv une semaine

5 µSv un jour

0,25 µSv une heure

VARIATIONS de l’IRRADIATION

NATURELLE

• France : 1,5 à 6 mSv par an

• Monde : 1,5 à 80 mSv par an

ARTIFICIELLE : niveau d’industrialisation

– France : près de 75 millions d’actes par an

– USA : environ 70 millions de scanners/an

Variation de la dose

délivrée

• Selon type d’examen

– Scanner et scintigraphie 75% de la dose aux USA – Fazel R et coll. : N Engl J Med 2009; 361: 849-857.

• Au cours d’un même type d’examen

– Selon la pathologie recherchée

– Selon le patient

– Selon la pratique locale

Doses délivrées en radiologie :

variations importantes

• D’un examen a l’autre :

facteur 500

• D’un service a l’autre :

TDM 2008 USA facteur 13

RADIODIAGNOSTIC mSv MEDECINE NUCLEAIREscanner abdomen -5 à 20 - cœur

201Tl

tumeurs 18

FDG

scanner thorax

lavement baryté-3 à 10 -

cerveau 99m

Tc HMPAO

urographie

transit gastrointestinal

rachis lombaire 2 clichés

abdomen

pelvis

- 5 -

- 1 -

foie 99m

Tc HIDA cœur

99mTc MIBI

squelette 99m

Tc phosphonate

reins 99m

Tc MAG3 poumons

99mTc microsphères

rachis dorsal 2 clichés thyroïde

99mTc pertechnetate

crâne 2 clichés

- 0,5 - reins 99m

Tc DMSA reins

123I hippuran

thorax 2 clichés - 0,1 -

test de Schilling 57

Co vit. B12 clairance

51Cr EDTA

d'après Hänscheid et al. Kursus der Nuklearmedizin, http://www.uni -wuerzburg.de/kursus/Grundlagen.htm

RADIODIAGNOSTIC mSv MEDECINE NUCLEAIREscanner abdomen -5 à 20 - cœur

201Tl

tumeurs 18

FDG

scanner thorax

lavement baryté-3 à 10 -

cerveau 99m

Tc HMPAO

urographie

transit gastrointestinal

rachis lombaire 2 clichés

abdomen

pelvis

- 5 -

- 1 -

foie 99m

Tc HIDA cœur

99mTc MIBI

squelette 99m

Tc phosphonate

reins 99m

Tc MAG3 poumons

99mTc microsphères

rachis dorsal 2 clichés thyroïde

99mTc pertechnetate

crâne 2 clichés

- 0,5 - reins 99m

Tc DMSA reins

123I hippuran

thorax 2 clichés - 0,1 -

test de Schilling 57

Co vit. B12 clairance

51Cr EDTA

d'après Hänscheid et al. Kursus der Nuklearmedizin, http://www.uni -wuerzburg.de/kursus/Grundlagen.htm

Irradiation naturelle

annuelle : 2,4

QUELLE DOSE ?

QUEL RISQUE ?

DIMINUER LE RISQUE

Peut-on évaluer le risque radique?

• Il n’existe aucune preuve épidémiologique

certaine de cancer radio-induit dans le

domaine concerné des basses doses – Tant pour l’imagerie diagnostique

– que pour les zones d’EN maximum

• Cancer du sein et exposition médicale ? – Surveillance tuberculose (dose glande mammaire 0,79 à 2,1 Gy)

– Surveillance de scoliose (dose à la glande mammaire 0,11 Gy)

TUBERCULOSE

- Boice JD Jr, Monson RR (1977) Breast cancer in women after repeated fluoroscopic examinations of the chest. J Natl Cancer Inst 59:823–832

- Howe GR, Miller AB, Sherman GJ (1982) Breast cancer mortality following fluoroscopic irradiation in a cohort of tuberculosis patients. Cancer Detect Prev 5:175–178

- Howe GR, McLaughlin J (1996) Breast cancer mortality between 1950 and 1987 after exposure to fractionated moderate-dose-rate ionizing radiation in the Canadian fluoroscopy cohort study and a

comparison with breast cancer mortality in the atomic bomb survivors study. Radiat Res 145:694–707 - Miller AB, Howe GR, Sherman GJ, et al (1989) Mortality frombreast cancer after irradiation during fluoroscopic examinations in patients being treated for tuberculosis. N Engl J Med 321:1285–1289

SCOLIOSE

- Morin Doody M, Lonstein JE, Stovall M, et al (2000) Breast cancer mortality after diagnostic radiography: findings from the U.S. Scoliosis Cohort Study. Spine 25:2052–2063

Publi lancet 2012

• 283 919 scanners d’enfants entre 1985 et

2002

– nombre d’examens par enfant de 1 à plus de 5.

• Un cas supplémentaire de leucémie et

tumeur cérébrale pour 10.000 scanners

– Pour les leucémies les résultats sont cohérents

avec ceux des survivants d’Hiroshima-

Nagasaki,

– Pour les tumeurs cérébrales ils sont plus de

trois fois supérieures à ceux attendus.

M. S. PEARCE

Peut-on évaluer le risque

radique ?

• IMAGERIE MEDICALE :

DOMAINE DES BASSES DOSES

Les règles des hautes doses sont-elles

applicables aux irradiations basses doses ?

•LE RISQUE RADIQUE : EPIDEMIOLOGIE

des HAUTES DOSES

Risque radique au cours des irradiations

hautes doses

2 types d’effets proportionnels à la dose

• Dans leur gravite : atteinte déterministe

– Mort cellulaire

• Dans leur risque d’apparition : stochastique

– Lésion de l’ADN

Effets déterministes • Gravite proportionnelle a la dose

• Constants au dessus d’un seuil

• Généralement réversibles

• Mort cellulaire Tissus les plus fragiles :

• Peau, cristallin

• Tube digestif, poumons

• Cellules hematopoietiques

• Exceptionnels en imagerie médicale

– Jadis : les mains des radiologues

……et des chirurgiens

– Aujourd’hui : la peau et les cheveux des

patients de radiologie interventionnelle et TDM…..

Effets stochastiques, aléatoires

loi du «tout ou rien»

• Fréquence proportionnelle a la dose

• Gravite indépendante de la dose

• Apparition retardée

Effets cancérigènes

Lymphomes? Leucemie

Cancers sein, thyroide, os ....

Effets génétiques : mutations

• Notion de seuil ?

– Pas d’effet rapporté au dessous de 100 mSv

– Principe de précaution pas de seuil

Probabilité

du risque

Dose 100 mSv

Extrapolation linéaire du risque de

cancers sans seuil

• Il ne s'agit pas d’une probabilité d’apparition de détriment mais

plutôt d’une probabilité maximale du risque

Effet potentiel des faibles doses :

• Définition d’une faible dose : inférieure à 100 mSv

• Hypothèse d’une relation linéaire sans seuil – Ne pas tenir compte de l’absence de preuve formelle

épidémiologique

– Calculer en extrapolant la partie linéaire de la courbe vers son origine

Modèle délibérément pessimiste afin de – De ne pas sous estimer le risque

– D’établir une quantification qui permet des comparaisons en santé publique

– De définir une réglementation

Principe de précaution

L’expression du risque

• Un risque théorique, faible mais qui ne peut être négligé

– principe de précaution

• Les avis et publications divergent

– Les optimistes : risque/bénéfices

– Les pessimistes : transforment le risque en effets avérés

Evaluation du risque

• Lié au nombre d’examen

• Lié à la dose délivrée par l’examen

• Modèle mathématique

– Approche « globale » : population en général

• Risque de cancer évalué à 5% pour une dose de 1 Sv

– Approche ciblée tenant compte de

• La région anatomique : sensibilité tissulaire

• Sexe : risque plus fort chez la la femme (sein)

• L’Âge du patient : le risque diminue avec l’âge

– Sensibilité tissulaire

– Durée de vie restante

Exemples tirés de la littérature

1. Approche globale de la population

2. Analyse ciblée d’une « pratique »

3. Risque lié à la répétition des actes

Dans les pays industrialisés le risque cumulatif de

cancer est majoré de 0,6 % du fait de la radiologie

(RU : 7OO/ans)

• Apparition tardive

– Colon

– Vessie

– leucoses

Lancet : janvier 2004 Amy Berrington

Pratique des années 90

• A partir

– D’un modèle mathématique : • risque de cancer dans 5% des cas après une irradiation de 1Sv

– 10 mSv par examen

– 60 millions d’examens

• Résultat : 29000 cancers induits par les seuls TDM de 2007 – Soit 2% des 1,4 M de cancer diagnostiqués/an aux USA

• De 1990 à 2007 le taux de cancers induits X4 !

– serait passé de 0.5 à 2 % du fait du TDM

Evaluation du nombre supposé de cancers induits en 2007 par le scanner aux USA

Amy Berrington Intern Med. 2009;169(22

• 4 établissements de Californie

– 1120 scanners consécutifs

• Résultat

– Doses délivrées

• Dose varie de 1 à 13 pour un même type d’examen

• En majorité au dessus des recommandations

– Dose médiane :

• tête 2 mSv,

• Abdo multiphase : 31 mSv

Evaluation des doses en TDM et

risque de cancers induits Radiation Dose Associated With Common Computed Tomography Examinations and the

Associated Lifetime Attributable Risk of Cancer Rebecca Smith-Bindman Arch Intern Med. 2009;169(22):2078-2086

Smith-Bindman Arch Intern Med. 2009

• Risque de cancer induit par TDM chez

une femme de 40 ans

– 1 pour 8000 TDM Crâne

– 1 pour 870 TDM abdo

– 1 pour 750 TDM thorax

– 1 pour 450 TDM abdo multiphase

– 1 pour 270 TDM coroscanner

Evaluation du risque en TDM

Smith-Bindman Arch Intern Med. 2009

Etude : 31500 patients ayant un TDM en 2007

Recensement de tous les TDM (190 700) de

cette population dans les 22 ans précédents

• Sur une période de 22 ans

– 1/3 a eu plus de 5 scanners

– 5% a eu plus de 22 scanners

– 1% a eu au moins 40 scanners

Nbre total CT

Median 3

Mean 6.1

99th Percent 38

Maxim 132

Sodikson Radiology april 2009

Risque de cancer

• Moyenne 0.2% médiane 0.08 %

• 7% dépasse un risque de 1%

• 1% dépassent un risque de 2.6% (400mSv)

6.712.01375132Maximum

1.62.73993899th Percentile

0.20.354.36.1Mean

0.080.13243Median

LAR of Cancer

Mortality (%)

LAR of Cancer

Incidence (%)

Cumulative Effect

Dose (mSv)

Cumulative CT

Examination

6.712.01375132Maximum

1.62.73993899th Percentile

0.20.354.36.1Mean

0.080.13243Median

LAR of Cancer

Mortality (%)

LAR of Cancer

Incidence (%)

Cumulative Effect

Dose (mSv)

Cumulative CT

Examination

Sodikson Radiology april 2009

0Extremity

15Abdomen, pelvis, lumbar spine

7.5Pelvis alone (no abdomen)

7.5Abdomen alone (no pelvis)

8Chest, pulmonary embolus, thoracic spine

2Cervical spine, neck

2Head, face

Effective Dose CT

(mSv)

Covered Anatomy

CT Effective Dose Estimates Based on

Anatomic Coverage Region

0Extremity

15Abdomen, pelvis, lumbar spine

7.5Pelvis alone (no abdomen)

7.5Abdomen alone (no pelvis)

8Chest, pulmonary embolus, thoracic spine

2Cervical spine, neck

2Head, face

Effective Dose CT

(mSv)

Covered Anatomy

CT Effective Dose Estimates Based on

Anatomic Coverage Region

Sodikson Radiology april 2009

6.712.01375132Maximum

1.62.73993899th Percentile

0.20.354.36.1Mean

0.080.13243Median

LAR of Cancer

Mortality (%)

LAR of Cancer

Incidence (%)

Cumulative Effect

Dose (mSv)

Cumulative CT

Examination

6.712.01375132Maximum

1.62.73993899th Percentile

0.20.354.36.1Mean

0.080.13243Median

LAR of Cancer

Mortality (%)

LAR of Cancer

Incidence (%)

Cumulative Effect

Dose (mSv)

Cumulative CT

Examination

• Le risque diminue avec l’âge :

• Multiples facteurs – Volume plus petit

– Tissus plus fragiles

• Proportion de cellules jeunes plus important

• Organisme en croissance

– Espérance de vie plus longue

• Sous estimation de la dose

...et chez l’enfant ? UNE ATTENTION PARTICULIÈRE

Sodikson Radiology april 2009

...et chez l’enfant ?

Radioprotection Patient Cours DES

David B. Larson

Radiology, June 2011: 259

Que tirer de ces exemples ?

• 1° / L’irradiation des patients augmente du fait de nos pratiques médicales

• 2° / Nous sommes dans le domaine du Principe de précaution

– Identification d’un risque supposé

– Application d’un modèle volontairement pessimiste

– Pour définir des règles et recommandations

• Voire des indemnisations

• La question : le risque est-il surévalué ?

Académie des Sciences - Académie nationale

de Médecine La relation dose-effet et l’estimation des effets cancérogènes

des faibles doses de rayonnements ionisants 11 mars 2005

• L’utilisation de la RLSS aboutit à une

surestimation des risques des examens

radiologiques

• Le principe de précaution ne doit pas se faire

au détriment d’une prise en charge optimale

du patient

www.academie-sciences.fr

Mise en cause du modèle

• L’hypothèse de linéarité sans seuil …

– n’est pas un modèle validé par des données

scientifiques

– ni une véritable « estimation » d’un risque, mais un

indicateur réglementaire,

• Son utilisation pourrait conduire, à cause d’un

risque hypothétique et peu plausible à faire

renoncer à des examens utiles

www.academie-sciences.fr

QUELLE DOSE ?

QUEL RISQUE ?

DIMINUER LE RISQUE

QUE FAIRE ?

• Ne plus faire d’examens ?

Sûrement pas !

Équilibre risque / bénéfice

• Modifier nos pratiques !!

• Limiter l’exposition au strict minimum

Appliquer les règles de radioprotection – Justification

– Substitution

– Optimisation

– limitation

RADIOPROTECTION :

DIMINUTION DU RISQUE RADIQUE

• JUSTIFICATION DES ACTES – PERTINENCE DES PRESCRIPTIONS

– NOTION DE RISQUE / BENEFICE

– CONSENSUS ET PROTOCOLES PREETABLIS TANT A LA PHASE DIAGNOSTIQUE QUE DANS LE SUIVI

• SUBSTITUTION DES ACTES – MOINS IRRADIANT

– NON IRRADIANT : IRM / ECHOGRAPHIE

à bénéfice diagnostique équivalent

• OPTIMISATION DES ACTES

COMPETENCE DES EQUIPES ….

ACCES AUX EQUIPEMENTS ….

Mise en pratique des principes de justification et

substitution. Destiné à tous les professionnels de santé habilités à demander ou à réaliser

des examens d’imagerie médicale.

“ toute exposition d’une personne à des rayonnements

ionisants dans un but diagnostique…doit faire l’objet

d’une analyse préalable permettant de s’assurer que

cette exposition présente un avantage médical direct

suffisant au regard du risque qu’elle peut présenter et

qu’aucune autre technique d’efficacité comparable

comportant de moindres risques ou dépourvue d’un

tel risque n’est disponible ”. article R. 1333.56 CSP

DEFINITION

• Un examen utile est un examen dont

le résultat — positif ou négatif —

modifiera la prise en charge du

patient ou confortera le diagnostic du

clinicien.

Qui est responsable ?

• les praticiens restent les premiers responsables de la

justification des actes qu’ils demandent ou qu’ils

réalisent.

• Co-responsabilité du médecin demandeur et du médecin réalisateur pour la

recherche préalable de grossesse chez toute femme en âge de procréer (article

R.1333.61 CSP)

• Cette responsabilité du choix final de la technique est

donnée au médecin réalisateur de l’acte, même en cas de

désaccord avec le praticien demandeur (article R.1333.57

du CSP)

« Guide du bon usage des

examens d’imagerie médicale »

• Réduire l’exposition des patients par

– suppression des examens d’imagerie non justifiés : contrôle de la justification

– l’utilisation préférentielle des techniques non irradiantes : inciter à la substitution

• Améliorer les pratiques cliniques par la rationalisation des indications des examens d’imagerie

• Servir de référentiel pour les audits cliniques

Les objectifs du “Guide“

Le contrôle de la justification passe par

l’existence d’une demande formulée

dans les formes Décret n° 2003-270 du 24 mars 2003 et Code de la santé publique

• Article 1333-66

– Pour toute demande d’acte exposant aux

rayonnements ionisants

• Echange préalable d'informations écrites entre le

demandeur et le réalisateur de l'acte

• Donner au radiologue toutes les informations

nécessaires à la justification de l'exposition

– Formalisation des responsabilités de chacun

? ? ? Illisible…

Justification dans le Compte rendu Décret n° 2003-270 du 24 mars 2003

et Code de la santé publique

• Article 1333-66

– Le médecin réalisateur de l'acte indique sur un compte-rendu les informations au vu desquelles il a estimé l'acte justifié, les procédures et les opérations réalisées ainsi que toute information utile à l'estimation de la dose reçue par le patient

– Un arrêté du ministre chargé de la santé précise la nature de ces informations

• Publication de cet arrêté : 22 septembre 2006

JUSTIFICATION

• L’expression d’une question clinique

– Clairement formulée

– Dont la réponse contribue à la décision médicale

• Un examen dont on connaît le coût/efficacité

– Les performances

– La pénibilité

– Les risques

– Le coût financier

JUSTIFICATION

• Responsabilité du clinicien et du radiologue

• Bonnes pratiques : consensus et

information

– Céphalées,

– sinusites

– appendicites

• Compétence du radiologue !

Radiographies du crâne

Traumatismes de la voûte :

• Publications

– 1. Harwood Nash (1971) et Masters (1987)

• Consensus

– urgentistes, neurochirurgiens, radiologues,

légistes.

• Information:

– internes,

– des médecins traitants,

– des familles

Evolution du nombre de scanners sur la même période ?

Recommandations

• Recommandations HAS 2009

• Place de l’ASP en pathologie pédiatrique

Nb ASP par mois

0

50

100

150

200

250

jan

v-0

7

juin

-07

no

v-0

7

avr-

08

sep

t-0

8

févr

-09

juil-

09

déc

-09

mai

-10

oct

-10

mar

s-1

1

aoû

t-1

1

Nb ASP par mois

Diminution de 80% aux urgences !!!!

Limiter les incidences : exemple du

rachis entier

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

Face Profil

PDS Modification des protocoles

en fonction de l’indication

Le profil est t-il nécessaire?

LA SUBSTITUTION

L’examen demandé peut-il être remplacé

par un examen non irradiant ?

• Performances égales ?

• Disponibilité ?

• Coût ?

• Risques et inconvénients respectifs ?

IRM et ECHOGRAPHIE

SUBSTITUTION :

• IRM : accès

– Nombre de machine

– Difficultés pédiatriques :

• coopération, sédation

• Échographie :

– Compétence

– Temps médical

Urgences pédiatriques

Recours au scanner Très hétérogène d’un pays à l’autre

• USA (Larson Radiology juin 2011)

– 1,6 millions scanners aux urgences par an • 6 % des passages associés à 1 scanner (0.5 à Tours)

• + 500% sur 12 ans

• + 13 % par an à urgences constantes

– 3 indications • Douleurs abdominales

• Céphalées

• TC

• CHRU Tours : 12 fois moins

– 0,5 % des passages ont 1 scanner

L’imagerie aux urgences

pédiatriques

Comparaison d’activité en région centre

• 1 Préfecture de la Vs CHU Tours Rapporté à un nombre équivalent de passages

• Recours à l’imagerie 30% plus fréquent

• 3 fois moins d’échographies

• 8 fois plus de scanners (4% des passages )

OPTIMISATION

• ALARA : « as low as reasonably achievable »

Exposition aussi basse qu’il est raisonnablement possible

• De la responsabilité du radiologue : – qualité des équipements

– suivi des procédures

– respect des réglementations

– Adaptation au patient

RESPONSABILITE MEDICALE

• Justification

• Substitution

• Information

• Optimisation

• Contrôle de qualité

• information

Le demandeur d’examen

Le Radiologue

conclusion

• Devant un risque stochastique théorique

– Dont l’évaluation est volontairement pessimiste par

« précaution »

• Le radiologue à l’obligation légale et éthique

d’appliquer les règles de la radioprotection

– Justification

– Substitution

– Optimistion