Etat de mort encéphalique et prélèvements d'organes

COORDINATION DES PRELEVEMENTS D’ORGANES ET DE TISSUS AP-HM 2011 Page 1

Coordination Hospitalière de

Prélèvements d’Organes et de Tissus

Etat de mort encéphalique et

prélèvements d’organes

Services d’Urgences et de Réanimation


COORDINATION HOSPITALIERE – AP-HM

Hôpitaux de la Timone

264 rue Saint-Pierre

13385 Marseille cedex 05

Tèl. 04 91 38 65 07

Fax. 04 91 38 58 91

[email protected]

ASTREINTES H 24

04 91 38 65 07

06 07 68 91 09

06 08 21 66 44

Hôpital Nord

Chemin des Bourrelly


Pr. Claude Martin, Chef du pôle AUR

Dr. Jean-Christian Colavolpe, Médecin

référent

AGENCE DE LA BIOMEDECINE

Service de Régulation et d’Appui Sud-

est / La Réunion

09 69 32 50 30

Agence de la biomédecine

Hôpital Salvator

249 bd de Ste Marguerite


Tel: 04.91.56.52.17

Fax: 04.91.56.52.04

RESEAU DE PRELEVEMENT PACA OUEST / CORSE DU SUD

CH AJACCIO Réanimation 04 95 29 91 25

CH AIX-EN-PROVENCE Réanimation 04 42 33 98 17

CH AVIGNON Réanimation 04 32 75 34 64 / 04 32 75 34 67 – Coord 04 32 75 35 09 / 76

CH GAP Standard : 04 92 40 61 61 - Coord. 04 92 40 85 23

CH TOULON Réanimation 04 94 61 80 95/98

CH SAINT-JOSEPH à MARSEILLE Réanimation 04 91 80 65 21

mailto:[email protected]


INTRODUCTION

Le don d’organes est une priorité de santé publique. En 2010, 4 677 patients ont

été greffés en France dont 344 en région PACA. Pour autant, les listes des patients en attente

de transplantation s’allongent, particulièrement celle des insuffisants rénaux, et près de 300

personnes décèdent chaque année faute de disposer d’un greffon. Pour l’essentiel, les organes

proviennent de donneurs en état de mort encéphalique et à « cœur battant ».

La mort encéphalique ou cérébrale (brain death des anglo-saxons) se définit comme

la perte complète et irréversible des fonctions de l’encéphale chez un sujet dont la ventilation

est contrôlée et dont l’activité cardiaque est persistante. Elle se caractérise par la perte

irréversible de la conscience, associée à l’absence de réponses aux stimuli douloureux,

l’abolition des réflexes du tronc cérébral et l’absence de ventilation spontanée. Elle résulte

d’un arrêt irréversible et isolé de la circulation cérébrale secondaire à l’augmentation

incontrôlable de la pression intracrânienne qui devient supérieure à la pression de perfusion

cérébrale. L’état de mort encéphalique est rare, moins de 1% des décès. Sa principale cause

n’est plus le traumatisme crânien mais l’accident vasculaire cérébral (60% des cas).

Les contre-indications à un prélèvement multi-organes (PMO) sont rares et la

tendance actuelle est d’élargir les critères de sélection des donneurs et des greffons. L’âge

moyen des donneurs était de 37 ans en 1990, il est actuellement de 53 ans et un quart d’entre

eux a plus de 65 ans. Reins et foie peuvent être prélevés dans la tranche d’âge 70-80 ans !

En France, les prélèvement d’organes et de tissus en vue de greffes sont strictement

réglementés et encadrés par les lois relatives à la Bioéthique. Tous les établissements de

santé publics et privés qui disposent d’une réanimation et/ou d’un service d’accueil des

urgences participent au recensement des donneurs potentiels en mort encéphalique. En

revanche, l’activité de prélèvement d’organes et/ou de tissus est soumise à autorisation

délivrée par l’ARS. Dans le réseau de prélèvement PACA OUEST / CORSE DU SUD, seuls

sont autorisés aux prélèvements multi-organes les établissements suivants : AP-HM (Nord,

Timone, Conception), CH Aix-en-Provence, CH Ajaccio, CH Avignon, CH Gap, CH

Toulon et Hôpital Saint-Joseph à Marseille. Dans les établissements non autorisés,

lorsqu’un donneur potentiel est identifié il est transféré dans le site habilité le plus proche.

Ce livret a pour finalité d’aider les personnels médicaux et paramédicaux des

services d’Urgences et des Réanimations à prendre en charge un donneur en mort

encéphalique en vue d’un prélèvement multi-organes. Les personnels de santé impliqués

doivent connaître la législation en matière de don d’organes, maitriser les procédures de

diagnostic de la mort encéphalique, d’entretien avec les proches, de maintien des grandes

fonctions, d’évaluation des greffons.

Nos objectifs partagés sont :

Augmenter le nombre de donneurs potentiels ;

Augmenter le nombre d’organes prélevés par donneur ;

Optimiser la fonction des greffons pour améliorer les résultats de la greffe.


SOMMAIRE

LA COORDINATION HOSPITALIERE DE L’AP-HM...................................................5

QUAND ET COMMENT JOINDRE LA COORDINATION DE L’AP-HM ?...............5

DIAGNOSTIC CLINIQUE DE LA MORT ENCEPHALIQUE.......................................6

CONFIRMATION PARACLINIQUE DE LA MORT ENCEPHALIQUE.....................6

PROCES VERBAL CONSTAT DE LA MORT AVANT PRELEVEMENT..................7

CONSULTATION DU REGISTRE NATIONAL DES REFUS.......................................7

ENTRETIEN AVEC LES PROCHES – ANNONCE DU DECES ET RECUEIL

DE LA POSITION DU DEFUNT – INFORMATIONS.....................................................7

MINEUR – MAJEUR SOUS TUTELLE - OBSTACLE MEDICOLEGAL....................8

BILANS A PRATIQUER......................................................................................................9

EVALUATION DU DONNEUR ET DES ORGANES…………………….......................9

MAINTIEN DE L’HEMODYNAMIQUE...........................................................................9

MAINTIEN DE L’HEMATOSE.........................................................................................10

MAINTIEN DE L’EQUILIBRE HYDROELECTROLYTIQUE ET THERMIQUE...10

DIABETE INSIPIDE............................................................................................................10

THERAPIES ADJUVANTES……………………………………………………………..10

ANTIBIOTHERAPIE……………………………………………………………………...10

ATTRIBUTION DES GREFFONS.....................................................................................11

TRANSFERT AU BLOC OPERATOIRE..........................................................................11

ANNEXES

Données générales concernant le donneur……………………………………...12

Diagnostic clinique de la mort encéphalique…………………………………...14

Epreuve d’hypercapnie…………………………………………………………..15

Procès verbal de constat de mort avant prélèvement…………………………..16

Bilan à pratiquer pour la qualification du donneur et des organes...................17

Evaluation des organes avant prélèvement...........................................................18

Diabète insipide........................................................................................................20

Agence de la Biomédecine.......................................................................................21

Récapitulatif……………………………………………………………………….22


LA COORDINATION HOSPITALIERE DE L’AP-HM

Est rattachée au pôle AUR (CHU NORD), responsable Pr. C. Martin

Peut intervenir dans tout établissement du réseau PACA OUEST / CORSE DU SUD

Alerte le régulateur du Service de Régulation et d’Appui (SRA) de l’Agence de la

Biomédecine dès qu’elle a connaissance d’un donneur potentiel.

Contacte le procureur ou le substitut en cas de contexte médicolégal

Consulte le RNR (Registre national des refus) pour s’assurer avant toute approche de

la famille que le défunt ne s’était pas positionné contre le don d’organes et/ou de

tissus.

S’entretient avec les proches du défunt et concourt, en liaison avec le médecin en

charge du donneur, au recueil du témoignage de la famille quant à l'opposition

éventuelle du défunt au don d’organes et/ou de tissus.

Constitue le dossier donneur communément appelé dossier CRISTAL en transmettant

au SRA qui les validera les données anamnestiques, cliniques et paracliniques qui

permettront au Pôle National de Répartition des Greffons (PNRG) d’attribuer les

greffons aux équipes de transplantation.

Contribue à l’évaluation des organes avant leur prélèvement. Seuls les organes

« qualifiés », attribués et acceptés par les équipes de greffe sont prélevés.

Organise le prélèvement, assure la logistique des équipes chirurgicales.

Est présente lors du prélèvement et contribue à son bon déroulement.

Est garante que seuls les prélèvements d’organes et/ou de tissus prévus sont réalisés.

S’assure que la restauration tégumentaire est correctement effectuée.

Accompagne les familles et se tient à leur disposition après le prélèvement pour

faciliter les démarches administratives et pour les informer, si elles le souhaitent, du

devenir des greffés dans le respect de l’anonymat.

QUAND ET COMMENT JOINDRE LA COORDINATION ?

Le plus tôt possible, idéalement dès l’apparition des signes cliniques de mort

encéphalique et avant l’entretien avec les proches.

Joignable 24h/24 : 04 91 38 65 07 - 06 07 68 91 09 - 06 08 21 66 44

Organise le transfert médicalisé éventuel d’un donneur dans un établissement habilité

aux prélèvements.

Pour envisager un tel transfert, trois conditions doivent être remplies :

Diagnostic clinique de mort encéphalique établi ;

Accord des proches pour un transfert en vue de prélèvements ;

Absence de contre-indication formelle à tout prélèvement.

Si l’établissement d’origine ne peut pas réaliser les examens paracliniques

(EEG/Angioscanner) de confirmation, le transfert peut être réalisé dès lors que le

diagnostic clinique est formellement établi et que les proches sont informés de la

finalité de la démarche. L’éventualité que la démarche n’aboutisse pas (obstacle

logistique, médical,..) doit toujours être évoquée avec les proches.

Avant de contacter la Coordination, il est recommandé de recueillir un maximum

d’informations listées en Annexe


DIAGNOSTIC CLINIQUE DE LA MORT ENCEPHALIQUE

Il ne peut s’envisager que lorsque l’étiologie de la mort encéphalique est établie et

en l’absence de « facteurs confondants » susceptibles de faire porter abusivement le

diagnostic de mort encéphalique :

Intoxication médicamenteuse (dans le doute dosages)

Sédation (dans le doute dosages)

Curarisation (dans le doute TOF)

Hypothermie profonde (T°<35,5°C)

Hypotension (PAM < 65 mmHg)

Trouble métabolique grave

Le décret n° 96-1041 du 2 décembre 1996 stipule (articles R. 671-7-1 et R. 671-7-2)

que pour porter le diagnostic de mort encéphalique chez un sujet sous assistance

ventilatoire et à l’hémodynamique conservée (cœur battant) trois critères cliniques

doivent être simultanément présents :

Absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée (Glasgow 3),

Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral,

Abolition de la respiration spontanée vérifiée par une épreuve

d’hypercapnie. (La réalisation de ce test est un préalable avant la pratique de

l’examen paraclinique de confirmation !).Voir annexe et

Attention : des réflexes médullaires peuvent être conservés

CONFIRMATION PARACLINIQUE DE LA MORT ENCEPHALIQUE

L’article R. 671-7-2 stipule qu’un examen paraclinique de confirmation est obligatoire

pour attester du caractère irréversible de la destruction de l’encéphale,

c’est à dire du

cerveau et du tronc cérébral. Cet examen peut être :

soit deux EEG nuls et aréactifs effectués à un intervalle minimum de

quatre heures,

réalisés avec amplification maximale sur une durée

d’enregistrement de 30 min,

soit une angiographie cérébrale

objectivant l’arrêt de la circulation

cérébrale

au niveau des quatre axes actuellement remplacée par un

angioscanner.

L’EEG a pour avantages d’être réalisable sans déplacer le sujet et de pouvoir être

répété mais comme inconvénient d’être invalide en cas d’hypothermie, de toxiques ou

d’agents sédatifs circulants. Il est recommandé de le réaliser après curarisation et en

dehors de tout soin infirmier pour prévenir les artéfacts.

L’angioscanner nécessite de déplacer le donneur, l’administration de produit de

contraste mais peut être utilisé en cas d’intoxication médicamenteuse. Cet examen est

très sensible, un délai de 6 heures est à respecter après le diagnostic clinique. Il est

recommandé de le coupler à un scanner thoraco-abdo pour l’évaluation des organes.


PROCES VERBAL DE CONSTAT DE LA MORT

En application du décret n°96-1041 du 2 décembre 1996 :

Deux médecins doivent signer le procès verbal de constat de la mort avant

prélèvement à des fins thérapeutiques ;

« Les médecins qui établissent le constat de la mort, d’une part, et ceux qui

effectuent le prélèvement ou la transplantation, d’autre part, doivent faire partie

d’unités fonctionnelles ou de services distincts. »

L’heure de décès correspond à l’heure de réalisation de l’angioscanner ou du 2ème

EEG.

Le procès verbal est nécessaire à la consultation du Registre National des Refus

Certificat de décès : l’heure de décès sur le Certificat doit être identique à celle du Procès

verbal.

Exemplaire du Procès Verbal en Annexe

CONSULTATION DU REGISTRE NATIONAL DES REFUS

Ne peut se faire qu’après signature du constat de la mort.

Est réalisée par la Coordination par fax auprès de l’Agence de la Biomédecine qui gère ce

registre et qui répond dans le quart d’heure qui suit.

Concerne tout individu âgé de plus de 13 ans, âge à partir duquel on peut s’inscrire sur le

Registre National des Refus.

ENTRETIEN AVEC LES PROCHES – ANNONCE DU DECES ET

RECUEIL DE LA POSITION DU DEFUNT - INFORMATIONS

L’entretien doit se faire dans un local approprié, assurant la confidentialité, avec un

minimum de confort conformément aux recommandations.

L’annonce du décès aux proches est une démarche médicale à laquelle peut être associée

la Coordination.

Recueil de la position du défunt concernant le don d’organes et de tissus

En France (lois de Bioéthique), toute personne majeure est considérée comme

consentant à un don d’organes et/ou de tissus après sa mort (principe du

consentement présumé) sauf si elle a manifesté son opposition de son vivant.

Cette opposition peut s’exprimer en s’inscrivant sur le Registre National des

Refus (RNR) qui est systématiquement consulté par la Coordination avant

l’entretien avec les proches.

En l’absence d’inscription au RNR, il convient de recueillir auprès des proches le

témoignage de la position du défunt.


Qui peut le faire ? il n’y a pas de règle, ce peut être le médecin réanimateur seul

ou mieux en collaboration avec un membre de la Coordination formé à cette

démarche.

Quel est l’objet de la démarche ? Le but n’est pas de connaître la position des

proches vis-à-vis du don d’organes et de tissus mais celle du défunt !

En cas de difficultés à joindre les proches, une procédure de recherche est mise

en place. On doit pouvoir, a posteriori, apporter la preuve des démarches

entreprises si aucune famille n’a été jointe.

Informations des proches

L’entretien peut également être l’occasion de répondre aux questions des proches :

Peut-on connaitre l’identité du/des receveurs ? non, principe de

l’anonymat réciproque : famille du défunt et receveurs.

Peut-on s’opposer à certains prélèvements ? en principe non, en pratique

oui. Les restrictions (tissus par exemple) exprimées par la famille sont

respectées.

Peut-on prendre avis auprès d’un représentant du culte ? oui, on peut

faire appel à un aumônier de l’établissement.

Peut-on connaitre les organes et tissus qui seront prélevés ? oui, la

Coordination informe, s’ils le désirent, les proches des organes qui ont été

prélevés et du devenir des greffés.

Comment le corps sera-t-il restitué à la famille ? la loi fait obligation

aux chirurgiens d’une restitution tégumentaire la meilleure possible.

Quand le corps sera-t-il restitué à la famille ? après les prélèvements, le

corps est transféré en chambre mortuaire.

MINEUR – MAJEUR SOUS TUTELLE - OBSTACLE MEDICOLEGAL

Pour les mineurs, les titulaires de l’autorité parentale doivent signer l’autorisation de

prélèvements.

Pour les personnes majeures sous tutelle, le tuteur doit signer l’autorisation de

prélèvements.

En cas d’obstacle médicolégal, la Coordination fait les démarches auprès du Parquet

pour obtenir l’autorisation en vue de prélèvements. Le Procureur peut opposer un refus

total, donner un accord partiel avec restriction (organes mais pas les tissus), exiger la

présence d’un médecin légiste en cours de prélèvement. En cas d’autopsie pratiquée

après les prélèvements, les proches sont informés que le corps du défunt ne leur sera

accessible qu’après accord du Procureur. Un délai de plusieurs jours est possible !


BILANS A PRATIQUER

Des prélèvements sanguins, urinaires et autres ainsi que des examens d’imagerie sont

pratiqués. Ils permettent d’assurer la sécurité sanitaire (prévention de la transmission

d’infections bactériennes, virales, parasitaires) ainsi que l’évaluation du donneur et des

organes.

Les prélèvements virologiques doivent être réalisés le plus précocement. Leurs résultats

conditionnent la réalisation des prélèvements.

Les prélèvements bactériologiques et mycologiques seront d’autant plus informatifs

qu’ils auront été réalisés après le passage en mort encéphalique.

Les examens doivent être réactualisés en fonction du temps, des éventuels évènements

indésirables et des demandes provenant de l’Agence et des équipes de transplantation.

C’est à partir des résultats de ces examens que chaque greffon sera ou non « qualifié »,

puis proposé et attribué par l’Agence de la Biomédecine.

Voir Annexe

EVALUATION DU DONNEUR ET DES ORGANES AVANT

PRELEVEMENT

L’évaluation du donneur a pour objet d’éliminer d’éventuelles contre-indications

absolues ou relatives au prélèvement des organes.

L’évaluation de chaque organe est un préalable à sa « qualification » par l’Agence de la

Biomédecine. Seuls les organes « qualifiés », attribués et acceptés par les équipes de

transplantation sont prélevés.

Cette étape demande du temps et participe au délai entre le diagnostic de la mort

encéphalique et le prélèvement.

Voir Annexe

HEMODYNAMIQUE – AMINES – REMPLISSAGE VASCULAIRE

Monitorage de base

Pression artérielle sanglante (de préférence en artère radiale gauche),

VVC (de préférence en jugulaire interne droite),

Diurèse horaire

Température

Objectifs

PAM entre 70 et 100 mmHg (fonction de l’âge, ATCD,..)

PVC 6 à 10 mmHg

Diurèse horaire 1 à 1,5 mL/kg/h

Lactates artériels normaux

Hb 9 - 10 g/100ml (transfusion si nécessaire)


Amines

A introduire après correction d’une éventuelle hypovolémie.

La noradrénaline est l’amine la plus fréquemment utilisée.

La dobutamine est à introduire en cas d’altération de la fonction VG

Remplissage vasculaire

Il est probablement recommandé d’utiliser préférentiellement les cristalloïdes

pour le remplissage vasculaire des donneurs de reins en état de mort encéphalique.

Il n’y a pas de consensus concernant l’innocuité des HEA sur la fonction rénale. A

priori, les HEA de 3ème

génération 130/0,4 (Voluven) peuvent être utilisés à

conditions de respecter les limitations de posologie. Certaines équipes de

transplantation rénale les contre-indiquent.

L’engagement cérébral, avant la survenue de la mort encéphalique, peut se manifester

par une poussée hypertensive qu’il est recommandé de traiter par un agent d’action rapide

et brève comme l’esmolol (Brévibloc) : 100 à 500 g en bolus suivi d’une dose de 100 à

300 g/kg/min.

HEMATOSE – MODALITES DE VENTILATION

Les modalités de ventilation (VT, FR, PEP, FiO2) doivent permettre d’optimiser

l’hématose lorsqu’un prélèvement pulmonaire est envisageable.

PEP de 5 cmH2O recommandée mais si besoin ne pas hésiter à la majorer !!

Manœuvres de recrutement alvéolaire périodiques souhaitables

Objectifs

PaO2 : 80 – 100 mmHg

PaCO2 : 35 – 40 mmHg

pH 7,35 – 7,45

EQUILIBRE HYDROELECTROLYTIQUE ET THERMIQUE

Contrôle glycémique par insuline SE : glycémie 4 à 8 mmol/L

Eviter l’hypernatrémie : > à 150 mEq/l néfaste notamment pour le greffon hépatique.

Normalisation des taux de kaliémie, calcémie, phosphates, magnésium.

Température entre 35,5°C et 38°C (réchauffement si nécessaire)

COAGULATION ET HEMOGLOBINE

Hb 9 – 10 g/100 ml (transfusion si nécessaire)

TP, TCA, plaquettes dans les limites de la normale

DIABETE INSIPIDE

La survenue brutale d’une polyurie doit faire penser à un diabète insipide, manifestation

classique mais non constante de l’état de mort encéphalique liée à l’atteinte de


l’hypophyse et à l’abolition de la sécrétion de vasopressine ou hormone antidiurétique

(ADH). Voir annexe

THERAPIES ADJUVANTES

Absence de consensus en France sur l’hormonothérapie

Méthylprednisolone (Solumédrol) : 15mg/kg IV. Traitement débuté après le diagnostic

de mort encéphalique puis poursuivi toutes les 24h.

ANTIBIOTHERAPIE

Poursuite d’une antibiothérapie curative

Pas d’antibioprophylaxie systématique

ATTRIBUTION DES GREFFONS

Les procédures d’application des règles de répartition et d’attribution des greffons

prélevés sur personne décédée sont strictement encadrées.

C’est l’Agence de la Biomédecine qui gère les listes des personnes en attente de greffe et

qui est en charge de l’attribution des greffons. Elle a la responsabilité de la proposition du

greffon pour un malade ou un groupe de malades dont une équipe médico-chirurgicale de

greffe a la charge.

L’attribution définitive du greffon à un malade est sous la responsabilité de l’équipe

médicochirurgicale de greffe.

Un greffon proposé peut être refusé par une équipe, il est alors proposé à une autre équipe

sur le territoire national et éventuellement à l’international (pays limitrophes).

Certains receveurs sont prioritaires

o ceux dont la vie est menacée à très court terme (Super Urgence),

o ceux pour lesquels la probabilité d’obtenir un greffon est très faible,

o les enfants.

TRANSFERT AU BLOC OPERATOIRE

Personnels présents. Outre le Coordinateur et les équipes chirurgicales, un PMO

nécessite la présence d’un anesthésiste et/ou d’une IADE pour assurer le maintien des

grandes fonctions, de deux IBODE.

Heure d’entrée au bloc. La programmation d’un PMO prend en compte : l’état

hémodynamique du donneur ; la disponibilité du personnel et du matériel ; et enfin,

l’arrivée des équipes de prélèvements dont certaines se déplacent depuis d’autres CHU de

France.

La programmation du transfert au bloc peut à tout moment être modifiée.

Le transfert du donneur, de la réanimation au bloc doit permettre d’assurer la continuité

de la chaîne des soins et de la surveillance au cours du transport.


ANNEXE DONNEES GENERALES CONCERNANT LE DONNEUR

Identification du donneur Nom, Prénom...........................................................................Sexe H/F

Age ................... Date de naissance....................

Poids.............. ...Taille..................... Groupe ABO.............Rhésus.............................

Nom et coordonnées du médecin traitant................................................................. Coordonnées de la famille / des proches..................................................................

Evènement causal Date de l'événement causal.....................................................

Nature de l’évènement causal

Trauma crânien AVP / non AVP

AVC ischémique / hémorragique

Anoxie (arrêt cardiaque, noyade, pendaison..)

Infection (agent infectieux :………………….

Autre

Contexte médicolégal (Suicide, homicide, accident du travail, AVP,....)

Durée de séjour en réanimation ............JOURS

Durée de ventilation .............................JOURS

Diagnostic de la mort encéphalique Diagnostic de ME clinique confirmé OUI/ NON

Epreuve d'hypercapnie aboutie OUI / NON

Confirmation paraclinique de la ME OUI / NON

Si angioscanner date/heure de l’examen.....................................

Si EEG date/heure du 1er

............................et du 2ème EEG................................

Autre mode de dépistage : doppler transcranien OUI/NON

Date et heure du constat de la mort..........................................................

Recherche d'opposition Recherche d'opposition du défunt auprès des proches

Position du défunt connue

Porteur d’une carte de donneur (aucune valeur légale)

Accord du défunt selon ses proches

Refus du défunt selon ses proches

Position du défunt inconnue

Accord des proches

Opposition des proches

Majeur sous tutelle

Accord du détenteur de l’autorité de tutelle

Opposition du détenteur de l’autorité de tutelle

Mineur

Accord des parents

Opposition des parents


Sujet de nationalité étrangère

En transit sur le territoire national (législation du pays d’origine)

Résident en France (la législation française s’applique)

Contre Indications absolues SIDA /VIH

Rage

Tuberculose évolutive

Maladie neurologique ou démence évoquant une ESS

Utilisation de Dure mère

Traitement par Hormone Hypophysaire extractive

ESS familiale (Encéphalopathie Spongiforme Subaiguë)

Cancer évolutif - métastases

Antécédents notables Néoplasie : nature et ancienneté

Maladie de système (lupus,....)

Diabète : type 1 / type 2

Hépatite B / Hépatite C

Pathologie neurologique autre que ESS

Coronaropathie / HTA / dyslipidémie

Pneumopathie

Antécédents chirurgicaux

Infection (virale, bactérienne, parasitaire)

Voyage récent en zone d’endémie parasitaire (paludisme...)

Autre(s)...............................................................

Traitement habituel.....................................................................................................

Habitus Alcoolisme

Tabagisme (Si oui, nombre de paquets-années......................)

Toxicomanie (si oui, nature...................................................)

Bilan récent hémodynamique – hématose - hydro électrolytique Notion d’arrêt cardiaque récupéré, si oui, durée....................

Administration d’adrénaline ?

Support en inotrope, nature et posologie en g/kg/min.

o Noradrénaline................

o Autre :

Administration de Minirin : dose..........................heure...................

Pouls – PAS/PAD/PAM Diurèse horaire Gazométrie récente VT/ FR/ FiO2 / PEP


ANNEXE : DIAGNOSTIC CLINIQUE

Wijdicks EFM. The diagnostic of brain death. N. Engl. J. Med 2001 ; 344 : 1215-1221

1- Glasgow à 3 : absence de réponse motrice et d’ouverture des yeux au stimulus

supraorbitaire et au stimulus du lit ingual ;

2- Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral

Absence de grimace ou d’ouverture des yeux à la pression de

l’articulation temporo-mandibulaire (V et VII)

Absence de réflexe cornéen (V et VII)

Absence du réflexe photomoteur (II et III)

Absence du réflexe oculo-vestibulaire à l’irrigation sérum salé froid,

regard du côté irrigué (VIII, III et VI)

Absence du réflexe oculocéphalogyre (VIII, III et VI)

Absence du réflexe de toux à l’aspiration (IX et X)

Absence du réflexe oculocardiaque (compression globes ou atropine)

3- Absence de ventilation spontanée objectivée par le test d’hypercapnie


ANNEXE : EPREUVE D’APNEE AVEC HYPERCAPNIE

En application du décret n° 96-1041 du 2 décembre 1996 une épreuve d’apnée ou

épreuve d’hypercapnie doit être pratiquée pour objectiver l’absence de ventilation

spontanée. La réalisation de l’épreuve d’hypercapnie relève de la responsabilité

médicale.

Conditions préalables à la réalisation de l’épreuve d’hypercapnie Personne préalablement réchauffée (Temp° > 36°C)

Absence de sédation et/ou de curarisation

Réglage du respirateur pour atteindre la normocapnie

Stabilité hémodynamique (PAM > 65-70 mmHg)

FiO2 à 100% pendant 20 minutes minimum

Modalités pratiques

Gazométrie artérielle avant le débranchement du ventilateur

Débranchement du ventilateur

Administration d’oxygène par une sonde endotrachéale (5 à 8 l/min)

Surveillance de la saturation

Surveillance de la cage thoracique

Durée de l’épreuve 10-15 minutes

Gazométrie artérielle en fin d’épreuve, avant de rebrancher le ventilateur, pour

s’assurer de l’hypercapnie : une PaCO2 60 mmHg est recommandée.

Gazométrie

avant débranchement

Débranchement

du ventilateur

Gazométrie avant de

rebrancher le ventilateur

FIO2 : 1 Oxygène l/min :

pH

Interrompre l’épreuve si :

désaturation, SaO2 < 90%

altération de l’hémodynamique

mouvements respiratoires

pH

PaCO2 PaCO2

Pa O2 Pa O2

CO3H- CO3H

-

SaO2 SaO2

PEP

Pouls Pouls

PA Moyenne PA Moyenne

Température Température

L’épreuve d’hypercapnie est dite aboutie en l’absence de mouvement respiratoire

en situation d’hypercapnie (PaCO260 mmHg) : cocher la case

Si l’épreuve d’hypercapnie est non aboutie, en préciser la cause :

Désaturation Altération de l’hémodynamique Mouvements respiratoires

Date et heure....................................... Identité du médecin......................................................


PROCES VERBAL DE CONSTAT DE LA MORT AVANT PRELEVEMENT A DES

FINS THERAPEUTIQUES OU SCIENTIFIQUES

(Article R 671-7-3 du code de la santé publique) Coordonnées précises de l’établissement de santé :.............................................................. ................................................................................................................................................ Nous, soussigné,

- Docteur (nom, prénom, qualité, service)..................................................................... .................................................................................................................................... - Docteur (nom, prénom, qualité, service).................................................................... ...................................................................................................................................

Certifions avoir constaté la réalité de la mort de : M/Mme (nom, prénom,)......................................................................................................... Date et lieu de naissance) :...................................................................................................

Le diagnostic a été porté en tenant compte des circonstances de survenue de l’état de la

personne (cocher la case 1 ou 2 correspondant à la situation de la personne).

1. Décédé(e) présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant : o Les trois critères cliniques suivants étant simultanément présents (à cocher) :

a) Absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée ; b) Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral ; c) Absence totale de ventilation spontanée. 2. Décédé(e) mais assisté(e) par ventilation mécanique et conservant une fonction hémodynamique :

o Les trois critères cliniques suivants étant simultanément présents (à cocher) : a) Absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée ; b) Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral ; c) Absence totale de ventilation spontanée vérifiée par une épreuve d’hypercapnie.

Conformément à l’article R. 671-7-2 du code de la santé publique, l’attestation du caractère

irréversible de la destruction encéphalique a été apportée par l’examen paraclinique suivant

(cocher la case 1 ou 2).

1. Deux électroencéphalogrammes (EEG) réalisés à au moins 4 heures d’intervalle Le premier EEG a été interprété par le Dr ..................................................................... le résultat est le suivant.................................................................................................. Le deuxième EEG a été interprété par le Dr .................................................................. le résultat est le suivant .................................................................................................

2. Angioscanner ou angiographie : L’examen a été interprété par le Dr ............................................................................... le résultat est le suivant .................................................................................................

Date et heure du constat de la mort, le ___/____/____ à ___ h Dr.................................................... Dr .......................................................

Signatures :


ANNEXE BILAN A PRATIQUER EN VUE DE LA QUALIFICATION

DU DONNEUR ET DES ORGANES

Groupage sanguin (ABO et Rhésus) : 2 déterminations (EFS)

Groupage HLA (EFS Laboratoire)

Sérologies Antigène P 24

Anticorps anti - HIV1/ HIV2

Anticorps anti-HTLV

Anticorps anti-HCV

Antigène HBs

Anticorps anti-HBc

Anticorps anti-HBs

Syphilis: TPHA / VDRL

Anticorps anti-CMV

Anticorps anti-EBV

Anticorps anti-Toxoplasmose

Détermination du génome viral ARN du VIH

ARN du VHC

ADN du VHB

Bilan infectieux Hémocultures aérobies et anaérobies

Hémoculture fongique

ECBU bactériologiques

ECBU fongiques

Prélèvement bronchique

bactériologique et fongique

Administration de produits sanguins pendant l’hospitalisation Oui / Non

Sérologies prélevées avant administration des produits sanguins Oui/Non

Bilan Hématologique Hématies

Hémoglobine

Hématocrite

Leucocytes

Fibrinogène

Taux de prothrombine

TCA

Plaquettes

Gazométries artérielles à FiO2 100%

à FiO2 40% (si possible)

Toujours préciser les paramètres de la

ventilation (VT FR PEP FiO2)

Ionogramme sanguin Na – K – Cl – bicarbonates –

protidémie – Ca - Mg

Bilan rénal biologique Urée Sanguine

Créatininémie

Protéinurie (dosage quantitatif)

Protéinurie (bandelette)

Leucocyturie (bandelette)

Hématurie (bandelette)

Glycosurie (bandelette

Bilan pancréatique biologique Glycémie

Amylasémie

Lipasémie

Bilan cardiaque biologique CPK totale

CPK MB

Troponinémie (IC)

Bilan hépatique biologique Bilirubine totale

Bilirubine conjuguée

Phosphatases alcalines

GOT-ASAT

GPT-ALAT

Gamma GT Lactate


ANNEXE : EVALUATION DES ORGANES AVANT PRELEVEMENT

La Coordination a notamment pour mission de recueillir les informations et les

résultats des examens qui permettront l’évaluation de la qualité des greffons.

Ces données sont transmises au SRA régional de l’Agence de la Biomédecine pour

validation.

CŒUR

ECG

Troponine / CPK MB

Echographie cardiaque : FEVG,

Diamètre télédiastolique, Diamètre

télésystolique, Cinétique

segmentaire et globale,

Valvulopathie ?

Coronarographie si âge > 50 ans

FOIE

Echographie hépato-biliaire :

Flèche hépatique, vésicule

biliaire, voies biliaires, stéatose

hépatique.

Scanner thoraco-abdo

Bilan hépatique biologique

REINS

Bilan rénal biologique

Diurèse horaire

Protéinurie en g

Echographie rénale: Taille des

reins, différenciation cortico-

médullaire, anomalies ?

Body scanner

POUMONS

Gazométries artérielles à

FiO2 100% et à FiO2 40% si

possible

Radiographie récente du

thorax

Prélèvement bronchique

Scanner thoraco-abdo

Fibroscopie bronchique

Echographie cardiaque. En cas d’altération de la fonction VG chez un sujet jeune

toujours envisager son caractère réversible, traiter et refaire l’examen 6h plus tard.

Coronarographie. A demander chez un homme de plus de 55 ans (femme de plus de 60

ans) sans antécédent cardiovasculaire (ou plus de 40 ans avec deux facteurs de risque),

avec une bonne fonction VG et un faible support en inotrope pour s’assurer de l’absence

de lésions coronaires asymptomatiques.

Scanner thoraco-abdominal. A demander de principe lorsque le diagnostic de la mort

encéphalique est confirmé par angioscanner. Intérêt pour le bilan des organes, évite de

recourir à l’échographie, explore l’étage abdominal et thoracique. Penser à demander

au radiologue de spécifier la taille des reins et la flèche hépatique dans le compte rendu.

La fibroscopie bronchique systématique est à proscrire en raison de ses effets

négatifs sur l’hématose. Elle est parfois réclamée par certaines équipes de

transplantation. Elle peut être demandée à visée diagnostic et curative (atélectasie)

lorsqu’un prélèvement pulmonaire est envisagé.


EXAMENS D’IMAGERIE

Radiographie standard du thorax récente

Echographie cardiaque

Echographie abdominale (sauf si scanner thoraco-abdominal)

Evaluation morphologique des reins, taille

Evaluation morphologique du foie, flèche hépatique

Scanner thoracique et abdominal

Très utile pour le bilan des organes, il remplace l’échographie abdominale

Il faut penser à le demander de principe lorsque le diagnostic de mort

encéphalique est fait par angioscanner.

Penser à demander au radiologue de préciser la taille des reins et la « flèche »

hépatique.

Angioscanner cérébral

La Société Française de Neuro-Radiologie a rédigé des recommandations

publiées dans le Journal of Neuroradiology 38 (2011) 36-39 pour la réalisation

et l’interprétation de l’angioscanner dans la confirmation de la mort

encéphalique.

Cet examen est très sensible, il est recommandé de le pratiquer au moins 6

heures après le diagnostic clinique.

Doppler transcrânien

Cet examen n’a aucune valeur légale en France mais peut être utile comme

aide au diagnostic et pour déterminer avec plus de sureté le moment de

réalisation des examens complémentaires en particulier de l’angioscanner.

Deux aspects sont caractéristiques de l’arrêt circulatoire cérébral:

un flux oscillant, antérograde en systole rétrograde en diastole (doppler ci-dessus) ;

des pics protosystoliques de faible amplitude.

L’absence de flux par Doppler transcrânien n’est pas un critère d’arrêt circulatoire cérébral.

L’absence de signal peut être due à une table osseuse épaisse et stratifiée ne présentant aucune

« fenêtre » acoustique. L’arrêt circulatoire cérébral ponctuel n’est pas non plus synonyme de

mort encéphalique.


ANNEXE : DIABETE INSIPIDE

Valeur de natrémie recommandée : entre 130 et 150 mmol/L

Polyurie > 2 mL/kg/h

Éliminer une polyurie secondaire

Osmotique (Mannitol, hyperglycémie)

Induite (Diurétique)

Adaptée (Surcharge)

Affirmer le diabète insipide

Urines hypotoniques (Densité < 1005) Tendance Hypernatrémie - hyperosmolarité

Ionogramme

sang et urines

Traitement

Symptomatique

Compensation de la polyurie

Glucosé 2,5% + électrolytes

Contrôle glycémie

Contrôle glycémique

Étiologique

Desmopressine (Minirin®)

0,5 – 1 µg IVD puis /6 à 12h

Objectif: diurèse 1 – 1,5 mL/kg/h

Surveillance Ionogrammes


ANNEXE : AGENCE DE LA BIOMEDECINE

L’Agence de la biomédecine est un établissement public national qui dépend du ministère de

la Santé. Elle a été créée par la loi de bioéthique d’août 2004.

L’Agence de la biomédecine intervient dans quatre domaines :

le prélèvement et la greffe d’organes, de tissus et de cellules

l’assistance médicale à la procréation

le diagnostic prénatal et génétique

la recherche sur l’embryon et les cellules souches embryonnaires.

Par son expertise, elle est l’autorité française de référence sur les aspects médicaux,

scientifiques et éthiques relatifs à ces activités.

En matière de prélèvement et de greffe d’organes, l’Agence :

gère la liste nationale des malades en attente de greffe ;

gère le registre national des refus au prélèvement ;

coordonne les prélèvements d’organes, ainsi que la répartition et l’attribution des

greffons ;

garantit que les organes prélevés sont attribués aux malades en attente de greffe dans

le respect des critères médicaux et des principes de justice ;

assure l’évaluation des activités médicales.

L’Agence de la biomédecine est aussi chargée de développer l’information sur le don, le

prélèvement et la greffe d’organes, de tissus et de cellules.

Les services de régulation et d’appui de l’Agence de la biomédecine permettent de

coordonner les activités de prélèvement et de greffe sur l’ensemble du territoire. En relation

étroite avec les hôpitaux, ils assurent 24 heures sur 24 l’attribution des greffons. Ils apportent

également leur appui d’expert aux professionnels impliqués dans le prélèvement et la greffe et

favorisent la mise en place de réseaux entre les établissements de santé.

Pour en savoir plus : www.agence-biomedecine.fr

Agence de la biomédecine

Service de Régulation et d’Appui Sud-est/ la Réunion

Hôpital Salvator

249 bd de Ste Marguerite


Tel: 04.91.56.52.17

Fax: 04.91.56.52.04

Chef de service du SRA Sud-est / La Réunion : Docteur Hélène Jullian-Papouin

Service de Régulation permanence: 09 69 32 50 30


Evènement Procédure Remarques

Diagnostic clinique

Absence totale de conscience et

d’activité motrice spontanée,

Abolition de tous les réflexes du

tronc cérébral,

Abolition de la respiration

spontanée vérifiée par une épreuve

d’hypercapnie.

En l’absence de facteurs

confondants ! (hypothermie,

intoxication médicamenteuse,

sédation,...).

L’épreuve d’hypercapnie est

un élément essentiel du diagnostic

clinique.

Appel de la Coordination

04 91 38 65 07

06 07 68 91 09

06 08 21 66 44

Alerter la Coordination le plus tôt

possible !

La Coordination tient informé

l’Agence de la Biomédecine

Confirmation paraclinique

Soit 2 EEG à au moins 4 heures

d’intervalle

Soit angioscanner

L’angioscanner est très sensible,

respecter un délai de 6 h après le

diagnostic clinique

En cas d’angioscanner, faire un

body-scanner dans le cadre du

bilan des organes !

Procès verbal de constat de mort Signé par deux médecins

indépendants des équipes de greffe

L’heure de décès est la même sur

le procès verbal et le certificat de

décès !

Consultation du Registre

National des Refus

Par la Coordination par fax auprès

de l’Agence de la Biomédecine

Doit être réalisée après le procès

verbal et avant l’entretien avec les

proches.

Annonce de la mort Par le médecin en charge du

donneur

En l’absence de projet de

prélèvement d’organes,

débranchement du ventilateur

Recueil de la position du défunt Par le médecin et le représentant de

la coordination

Application du principe du

consentement présumé

Bilans En collaboration avec la

Coordination

Sécurité sanitaire et évaluation du

donneur et des greffons

Maintien de l’hémodynamique,

de l’hématose et de l’équilibre

hydro-électrolytique

Procédures et objectifs sont ceux

appliqués pour tout patient de

réanimation.

La qualité des mesures appliquées

contribue à la qualité des greffons !

Qualification et attribution des

greffons aux équipes de greffe

Rôle de l’Agence de la

Biomédecine Peut demander plusieurs heures !

Prélèvements Transfert au bloc La durée d’un PMO est très

variable de 4 h à………. !

Documents

Etat de mort encéphalique et prélèvements d'organes