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��������Etude du sommeil et de la vigilance chez239 medecins a activite de garde nocturnedans le Finistere depuis la mise en place durepos de securite
Study of sleep and vigilance in 239 physicians working at nightin the French department of Finistere since work regulation onsafety rest has been set up
B. Loddea,b,c*, P.-Y. Gourhannicd, G. Ferrece, S. Esnault-Lavandierf, E. L’Herg,J.-D. Dewittea
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JE 2535, universite europeenne de Bretagne, 22, avenue Camille-Desmoulins, CS 93837, 29238Brest cedex 3, Franceb JE 2535, universite de Brest, 22, avenue Camille-Desmoulins, CS 93837, 29238 Brest cedex 3,Francec Service de sante au travail et maladies liees a l’environnement, CHU de Morvan, 2, avenueFoch, 29609 Brest, Franced Association SOS medecins, 29000 Quimper, Francee Service d’anesthesie, centre hospitalier intercommunal de Cornouaille, rue Yves-Thepot,29000 Quimper, Francef Laboratoire du sommeil, service des explorations fonctionnelles neurologiques, CHU deMorvan, 29609 Brest cedex, Franceg Service des urgences et reanimation medicale, CHU La Cavale-Blanche, 29609 Brest cedex,France
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
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SummaryPurpose of the study. In order to objectivise the possible impact of
extended work shifts (24 h) on physicians’ sleep and alertness, we
describe details of a physician population among which safety rest
regulation is not applied in the same way.
Method. Thanks to a questionnaire which was sent in 2003 to a
random population of 239 physicians from the Finistere area (Brittany,
France) working according to a traditional schedule with extended
(24 h) work shifts, we conducted a descriptive multicentric study.
Results. Among this population we found significantly more sleep
deprivation causing fatigue particularly marked during the two
following days after an extended work shift (85 % of asked popula-
tion), decreased alertness, irritability (53 %), nervousness as well as
attention failures (47 %). Our work has also shown significant
satisfaction among physicians implementing the legal rest on the
day following an extended work shift, considering it as major working
conditions improvement.
ResumeObjectif du travail. Dans le but d’objectiver un eventuel impact
des gardes sur le sommeil et la vigilance des medecins soumis a une
telle organisation de travail, nous avons voulu decrire les caracte-
ristiques d’une population de confreres ou les repos de securite sont
diversement appliques.
Methode. Par l’intermediaire d’un questionnaire, nous avons effec-
tue une etude descriptive transversale, observationnelle et multi-
centrique aupres de 239 medecins tires au sort dans le Finistere.
Celle-ci s’est deroulee en 2003.
Resultats. Une dette de recuperation a l’origine d’une fatigue
particulierement marquee le lendemain et le surlendemain d’une
garde (chez 85 % de la population interrogee), des troubles de
vigilance et de surcroıt une irritabilite (53 %), une nervosite et des
difficultes de concentration (47 %) ont ete retrouves de facon
significative dans cette population. Notre travail a egalement mis
en evidence une satisfaction significative des acteurs ayant applique
* Auteur correspondant.e-mail : [email protected]
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1775-8785X/$ - see front matter � 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.10.1016/j.admp.2010.02.008 Archives des Maladies Professionnelles et de l’Environnement 2010;71:607-618
B. Lodde et al. Archives des Maladies Professionnelles et de l’Environnement 2010;71:607-618
Conclusion. If this legal rest is an answer to a real problem, it may
not be satisfactory on its own. New thinking concerning a better
organisation of continuous healthcare is therefore badly needed.
� 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Keywords: Physician cohort, Alertness, Night shift, Rest, Sleep
un repos le lendemain d’une garde. Ces derniers affirmant que leurs
conditions de travail se sont ameliorees.
Conclusion. Si le repos de securite est une reponse necessaire a un
reel probleme, il n’est probablement pas suffisant. Une reflexion
quant a une meilleure organisation de la permanence des soins reste
donc plus que jamais d’actualite.
� 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.
Mots cles : Cohorte medicale, Vigilance, Garde nocturne, Repos,Sommeil
Introduction
La recuperation des facultes de vigilance chez l’hommenecessite de facon repetee des phases de sommeil d’autantplus necessaires que l’eveil aura ete maintenu longtemps.Ce principe d’alternance des phases de sommeil etd’eveil est singulierement determinant dans le monde pro-fessionnel ou le manque de vigilance par dette de sommeilpeut tres rapidement etre a l’origine d’accidents de travail[1–6].Le corps medical, pourtant a l’ecoute de ces differentsphenomenes, a tres longtemps fonctionne au sein d’unsysteme de permanence des soins ou les heures d’activites’accumulaient aussi bien le jour que la nuit sous forme degardes et d’astreintes. Le maintien d’un etat d’eveil, repous-sant toujours a plus tard les temps de sommeil, etaitalors une des constantes du metier de medecin [7]. Lareglementation relative aux temps de repos avait d’ailleurslongtemps permis des derogations aux professionnels desante autorisant un travail pendant plus de 30 heuresd’affilee [8].Ce n’est qu’au debut des annees 2000 qu’est apparue uneebauche de reglementation des temps de recuperation apresles periodes de garde ou d’astreinte medicale [9]. Cettelegislation qui apparaıt aujourd’hui assez logique ne reposeneanmoins que sur peu d’etudes concernant les troubles dusommeil et de la vigilance dans le corps medical.Notre travail a ainsi voulu s’interesser a ces aspects physiopa-thologiques aupres d’un echantillon de professionnels desante effectuant des gardes nocturnes.Un questionnaire portant sur les pratiques professionnelles,les temps de sommeil de chacun et les troubles chronobio-logiques rencontres a ete realise aupres de ces derniers dans ledepartement du Finistere au cours de l’annee 2003.
Presentation de l’etude
Il s’agit d’une etude retrospective, descriptive, transversale,observationnelle et multicentrique.
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Buts de l’etudeNotre etude a cherche a objectiver un eventuel impact desgardes sur le sommeil et la vigilance des medecins soumis aune telle organisation du travail. De plus, un questionnementsur le repos de securite a tente de determiner son impact surl’amelioration ou non des conditions de travail des confreres.Cette etude part du principe que les gardes representent unepart non negligeable de l’activite en medecine generale et decertaines specialites medicales. Elle augmente la charge detravail quotidienne. Elle peut avoir des consequences profes-sionnelles et de facon intriquee des consequences sur lesommeil [10].
Lieu et periode
L’etude s’est deroulee entre les mois de janvier 2003 et mai2003 dans le Finistere aupres de medecins dont le travailcomporte une activite de garde nocturne.
Materiel et methode
Apres selection de la population cible, chaque medecin tire ausort s’est vu proposer de remplir un questionnaire permettantde depister d’eventuels troubles du sommeil et / ou de lavigilance en lien ou non avec l’activite de garde. Par ailleurs, iletait demande si le repos de securite etait applique et sonimpact sur la vigilance.
La population etudiee
Les medecins de l’etude cumulent un travail de journee et uneactivite de garde nocturne. C’est cette activite de garde, pointcommun entre ces populations de medecins qui nous ainteressee.Le choix des specialistes s’est porte sur des medecins dormantle plus souvent sur leur lieu de travail pendant leur garde (enhopital public) pour des raisons pratiques de diffusion duquestionnaire et pour accroıtre l’effectif compose au departuniquement de liberaux.
Vigilance chez les medecins de garde
A ce jour, les medecins generalistes ont ete peu questionnes surleur activite de garde, de plus la greve des gardes en 2002 arevele un malaise dans la profession c’est pourquoi, nous noussommes principalement interesses a cette population.Pour les medecins generalistes, 160 d’entre eux ont ete tiresau sort par sondage aleatoire simple (attribution d’un nombrealeatoire compris entre 0 et 1 a chaque medecin grace aulogiciel ExcelW puis classement par ordre croissant et seuls les160 premiers ont ete retenus) a partir d’une liste des medecinsgeneralistes du Finistere.La plupart des medecins generalistes des villes de Quimper etBrest ont ete exclus de l’enquete car ils ne participaient pas autour de garde au moment de l’etude. En effet, celui-ci etaitessentiellement assure par SOS medecins. Seuls quatre mede-cins brestois participaient a ce tour et ont donc ete inclusd’emblee dans l’etude avec les medecins de SOS medecinsBrest et Quimper.Chaque medecin generaliste a ensuite ete contacte par tele-phone pour lui presenter l’etude, s’assurer de son activite degarde et de son accord pour participer a l’etude.Le questionnaire individuel anonyme etait accompagne d’uncourrier explicatif et le tout etait envoye par courrier postal.Les questionnaires etant anonymes, il n’y a pas eu de rappelpar telephone.Pour les medecins specialistes, les chefs de service des hopi-taux de Brest, Quimper, Quimperle et Morlaix ont ete contac-tes par telephone ou directement pour leur presenter l’etude,s’assurer de leur accord et connaıtre le nombre de medecinspar service. Les questionnaires accompagnes du courrierexplicatif leur etaient ensuite remis ou envoyes par la poste.Il n’y a pas eu non plus de rappel par telephone.
Le questionnaire
Il comprend trois pages (Annexe 1).Il se divise en cinq parties :� la premiere partie (generalites) permet de definir lapopulation etudiee sur le plan personnel (age, taille, poids,sexe, antecedents, traitement et habitudes de vie) ;� la seconde (activite professionnelle) permet de definir letype d’activite professionnelle, son anciennete et le temps detravail.� la troisieme (gardes de nuit) permet d’etudier l’activite degarde et ses consequences ;� la quatrieme (qualite du sommeil) concerne le sommeil desmedecins en dehors des gardes, de nombreuses questionssont tirees des questionnaires de consultation du sommeil duCHU de Brest ;� la cinquieme s’interesse a l’evaluation de la vigilance surdeux jours consecutifs (garde plus jour suivant) grace al’echelle de somnolence d’Epworth.Les questions etaient le plus souvent fermees avec commeavantage la simplicite pour le codage et l’analyse des repon-ses. Les questions ouvertes portaient le plus souvent sur des
chiffres a donner ou des evaluations. Elles ont ete elaboreesen reprenant la plupart des items d’enquete du questionnairedu laboratoire du sommeil du CHU de Brest. Enfin, une pageetait laissee pour des commentaires libres eventuels. Avant dedebuter l’etude, le questionnaire a ete teste aupres de sixmedecins. Ce test n’a pas entraıne de modification du ques-tionnaire.
Le recueil des donnees
Les questionnaires remplis par les medecins generalistes et deSOS medecins sont revenus par courriers postaux. Les repon-ses des specialistes des hopitaux de Brest et Quimper ont eteremises en mains propres aux medecins relayant l’etude dansles hopitaux ou ont ete expediees.Les reponses ont ensuite ete codees de facon anonyme et parspecialite.
Le traitement des donneesLes questions etaient le plus souvent fermees, ce qui a permisun traitement des reponses par codage simple avec analysedes donnees grace au logiciel ExcelW puis au logiciel Epi InfoW.Les comparaisons statistiques ont ete etablies par la methodede test du Khi2 avec un p < 0,05 considere comme significatif.
Resultats
Trois cent vingt questionnaires ont ete adresses aux medecins.Deux cent quarante sont revenus remplis.Deux cent trente-neuf etaient exploitables et ont ainsi pu etreanalyses. Cependant, certains items etaient parfois non ren-seignes sur certains questionnaires.Le taux de participation est donc de 74,4 %.
La population etudiee
L’effectif
Il est compose de :� cent trente medecins generalistes (107 hommes et23 femmes) soit 54,4 % de l’effectif ;� quarante-trois medecins urgentistes (31 hommes et12 femmes) soit 18 % de l’effectif ;� quarante anesthesistes-reanimateurs (22 hommes et18 femmes) soit 16,7 % de l’effectif ;� quatorze gynecologues-obstetriciens (10 hommes et4 femmes) soit 5,9 % de l’effectif ;� douze SOS medecins (12 hommes) soit 5 % de l’effectif pourun total par consequent de : 239 medecins (182 hommes et57 femmes).
L’age
L’age moyen est de 44,9 ans (n = 238). Un pourcentage de22,7 % de la population etudiee se situe dans la tranche d’age
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Tableau IConsequences declarees des gardes sur l’etat de sante des medecins etudies.
25–29 ans(n = 4)
30–34 ans(n = 32)
35–39 ans(n = 38)
40–44 ans(n = 36)
45–49 ans(n = 42)
50–54 ans(n = 54)
55–59 ans(n = 26)
60–65 ans(n = 4)
Total (%)(n = 236)
Nulle (%) 25 0 5,26 8,33 11,90 3,70 7,69 0 6,36Fatigue (%) 75 96,88 84,21 88,89 73,81 85,19 80,77 100 84,75Nervosite (%) 0 37,50 31,58 44,44 40,48 25,93 34,62 0 33,90Irritabilite (%) 50 56,25 71,05 55,56 45,24 51,85 30,77 50 52,54Difficultes de
concentration (%)25 59,38 47,37 41,67 50 53,70 30,77 25 47,46
Somnolence (%) 0 31,25 28,95 19,44 30,95 31,48 19,23 25 27,54Autres (%) 0 0 7,89 2,78 11,90 11,11 7,69 0 7,20
Figure 1. Nombre de gardes par mois des medecins.
50–54 ans (n = 54 ; 44 hommes, dix femmes). Il s’agit de latranche d’age la plus representee.
L’activite de garde
Le nombre de gardes de nuit par mois
Le nombre de gardes de nuit est en moyenne de 4,7 par mois(4,9 pour les hommes et 4,1 pour les femmes) (fig. 1).
Le lieu de repos pendant la garde
Le lieu de repos pendant la garde (n = 236) se fait :� au domicile pour 56,8 % des medecins (n = 134) (60,9 %pour les hommes et 43,8 % pour les femmes) ;� au travail pour 41,1 % des medecins (n = 97) (36,9 % pour leshommes et 54,4 % pour les femmes) ;� au domicile et au travail pour 2,1 % des medecins (n = 5)(2,23 % pour les hommes et 1,75 % pour les femmes).
La duree moyenne du sommeil lors d’une garde
La duree moyenne du sommeil lors d’une garde est de quatreheures 28 minutes.
Les consequences des gardes sur l’activite professionnelle
Parmi les 237 medecins qui ont repondu, il y a 236 reponsesanalysables qui apparaissent comme suit (tableau I) tranched’age par tranche d’age.
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L’evaluation de la somnolence par l’echelle desomnolence d’Epworth
Le score total est de 4,6 pour le jour de garde (j1) (4,5 pour leshommes et 4,7 pour les femmes) et de 10,5 pour le lendemainde la garde (j2) (10,2 pour les hommes et 11,6 pour les femmes)(fig. 2).
Le repos de securite
Un pourcentage de 38,1 % des medecins interroges (n = 91)beneficient d’un repos compensateur ou de securite (33,1 %pour les hommes et 54,4 % pour les femmes) (fig. 3).Pour les medecins beneficiant du repos de securite (n = 91),60,4 % (n = 55) d’entre eux notent une amelioration de leursommeil en dehors des gardes (56,7 % des hommes et 67,7 %des femmes) (fig. 4).et 78 % (n = 71) signalent une ameliora-tion de leur efficacite au travail (76,7 % pour les hommes et80,6 % pour les femmes) (fig. 5).
L’activite professionnelle
Le nombre de jours de travail par semaine
Il est en moyenne de cinq jours une heure.
Le nombre d’heures de travail par jour
Il est en moyenne de dix heures 17 minutes (dix heures28 minutes pour les hommes [5–16 heures 30 minutes] etneuf heures 37 minutes pour les femmes [7–13]).
Vigilance chez les medecins de garde
Figure 2. Evaluation de la somnolence des medecins par auto-questionnaire d’Epworth le jour et le lendemain d’une garde.
Figure 3. Chiffres de medecins ayant mis en place un repos de securite lors de leur activite.
Le nombre d’heures de travail par semaine
Il est en moyenne de 50 heures et 2 minutes (51 heures59 minutes pour les hommes [25–87 heures 30 minutes] et43 heures 37 minutes pour les femmes [20–62 heures30 minutes]).
Discussion
Activite professionnelle, donnees demographiquesLa semaine de travail dans la population medicale de notreetude est en moyenne de 50 heures et il faut y ajouter les
Figure 4. Repartition du nombre de medecins ayant repondu a la question d
gardes. S’agissant d’un travail a contrainte intellectuelle, nousavons ici une charge mentale d’activite elevee. Cettecontrainte n’est pas forcement subie de la meme faconpuisque les horaires et les jours de travail sont repartis tresdifferemment d’un exercice a l’autre. A ce titre, les medecinsurgentistes font part d’un nombre de jours de travail parsemaine inferieur aux autres specialites de notre etude. Cettedifference vient du fait qu’un repos de securite, d’une dureede 11 heures pour une garde nocturne, represente une journeede travail entiere de recuperation chez ces medecins faisanten moyenne plus de cinq gardes par mois.De plus, l’activite professionnelle est differente entre leshommes et les femmes puisque la journee de travail et la
e savoir si le repos de securite avait ameliore ou non leur sommeil.
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Figure 5. Repartition du nombre de medecins ayant repondu a la question de savoir si le repos de securite avait ameliore ou non leur efficacite au travail.
semaine de travail sont en moyenne plus longues chez leshommes que chez les femmes. En effet, ces dernieres sontplus nombreuses a travailler a temps partiel (elles represen-tent 40 % des medecins travaillant moins de 40 heures dansnotre etude et ne sont plus que 5,9 % a travailler plus de60 heures) et essayent de concilier leur vie familiale et leurtravail [11].Un pourcentage de 23,8 % de l’effectif total est constitue defemmes, chiffre inferieur aux donnees nationales ou lesfemmes representent environ 37 % des docteurs en medecinemais proches des donnees du Finistere (23,3 % en 2001) [12].Dans les specialites, la repartition des hommes et des femmesest differente puisque les hommes representent 100 % desSOS medecins, 82,3 % des medecins generalistes et 55 % desanesthesistes. Cette difference peut s’expliquer par le fait queSOS medecins n’attire pas les femmes medecins en raison dela charge de travail et de garde plus importante que dans lesautres exercices rendant plus difficile de concilier la vie defamille et le travail. Par ailleurs, le risque d’insecurite que peutrepresenter un exercice de garde dans des secteurs sanitairesinterlopes n’attire sans doute pas les femmes.Les medecins urgentistes et les SOS medecins sont plus jeunesque les specialistes car plus de 80 % de leur effectif a moins de44 ans, les SOS medecins totalisaient en moyenne moins dedix ans d’anciennete d’activite lors de notre etude. Les urgen-ces attirent toujours les jeunes medecins qui n’y feront pasforcement toute leur carriere professionnelle. Inversement,77,5 % des gynecologues, 78,6 % des anesthesistes et 81,5 %des medecins generalistes ont plus de 40 ans.Le nombre de jours de travail par semaine augmente avec l’age.Un medecin experimente ou bien connu « sur la place » depuisdes annees a par consequent une activite professionnelle plusintense qu’un jeune medecin ou que son remplacant.En effet, la duree hebdomadaire du travail est moins impor-tante dans la tranche d’age 30–34 ans par rapport a la tranched’age 55–59 ans.
Indice de masse corporelleUne tendance a grossir au fil des annees est decrite dans lapopulation medicale. Afin d’expliquer cette prise de poidsnous pouvons penser que le temps de travail important de
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notre cohorte laisse moins de temps libre pour la pratiqued’activites sportives et les pauses permettant la prise d’unrepas equilibre a heures fixes, sont rares.Neanmoins, les medecins de notre etude ne sont que 4,7 % aetre obeses. L’ensemble s’avere tout de meme en dessous deschiffres de la population francaise generale (11 %) [13]. Parailleurs, les medecins de notre etude ont une activite pro-fessionnelle nocturne car celle-ci fait partie de leur travailmais aussi parce que ceux-ci sont en etat physique et/oupsychique de faire des gardes. Les medecins dispenses pourdes raisons medicales ou ceux ayant choisi, voire changed’exercice en raison des difficultes que presente cette activitene font pas partie de l’effectif de l’etude ameliorant ainsil’etat de sante de notre population. Nous avons donc claire-ment la un effet travailleur sain (ou healthy worker effect) quifait diminuer la prevalence de l’obesite morbide dans notrecohorte.
AntecedentsLes medecins en surpoids ont plus d’antecedents cardiovas-culaires et psychiatriques que les medecins avec un poidsnormal et sont plus nombreux a prendre un traitement maisils sont en moyenne plus ages. Les antecedents psychiatriquesque nous avons repertories dans cette cohorte peuvent etreune consequence (mauvaise estime de soi) ou une cause(troubles de l’alimentation, depression, stress) du surpoids.Les antecedents cardiovasculaires et rhumatologiques sontplus frequents dans la tranche d’age 55–59 ans en raison d’unesenescence qui favorise l’apparition de ces pathologies maisaussi d’un cumul de facteurs de risque cardiovasculairesrepresentes entre autres par le stress professionnel [14] etla sedentarite (elements revenant frequemment dans lescommentaires libres des questionnaires remplis par les mede-cins interroges).
Habitudes
Parmi les medecins qui prennent un traitement, la consom-mation de psychotropes n’est pas negligeable. Les indicationsde ces therapeutiques dans notre population-cible peuventavoir une origine professionnelle en raison du stress generepar la confrontation a des situations urgentes engageant
Vigilance chez les medecins de garde
eventuellement le pronostic vital [14,15]. A ce titre, la consom-mation de psychotropes (reguliere ou occasionnelle) est pluselevee dans notre etude (pres de 15 %) par rapport a lapopulation francaise (entre 10 et 11 %) [16,17]. Cette auto-medication est plutot preoccupante compte tenu des effetssecondaires et des risques de dependance. La charge mentaled’activite de la profession et peut-etre aussi l’accumulationdes gardes sont peut-etre en partie responsables de cettesurconsommation de psychotropes.De plus, la consommation de psychotropes est plus fortechez les medecins generalistes (prevalence d’insomniesdeclarees plus elevee et epuisement professionnel souventrelate) par rapport aux medecins urgentistes (en moyenneplus jeunes).Les consommations de tabac et d’alcool dans nos cohortessont moins importantes que dans d’autres etudes. Ainsi,15,7 % des medecins generalistes se declarent fumeurs regu-liers alors qu’ils etaient 34 % dans une etude de 2000 [18].
L’activite de garde
Les tranches d’age de moins de 40 ans sont celles qui font leplus de gardes. Cela peut s’expliquer par une motivation plusimportante pour cette activite, un besoin d’experience aacquerir, une necessite d’accroıtre ses revenus pour compen-ser une activite professionnelle plus faible et parfois desbesoins plus importants (pret immobilier, pret pour l’installa-tion, enfants a charge. . .).La tranche d’age 25–29 ans a une duree de sommeil pendant lagarde plus faible par rapport aux tranches d’age entre 40 et59 ans, cela s’explique par la composition de cette tranched’age faite en majorite de SOS medecins et de medecinsurgentistes.Les SOS medecins et les medecins urgentistes ont une dureemoyenne de sommeil lors d’une garde plus courte par rapportaux specialistes, cela est probablement du a une activite plussoutenue (en premiere ligne) et a un stress peut etre plusimportant chez ces medecins plus jeunes au sein d’un envi-ronnement moins propice au sommeil (chambre de gardemoins confortable qu’au domicile). Par ailleurs, les medecinsplus ages utilisent peut-etre plus efficacement leur tempssans appel pendant leur garde pour le sommeil.Dans l’etude des consequences des gardes, les SOS medecinsont moins de troubles de la concentration par rapport auxautres specialites alors qu’ils sont parmi ceux qui ont uneduree de travail hebdomadaire la plus longue avec un plusgrand nombre de gardes et une duree de sommeil plus courtependant la garde. Cette meilleure tolerance est peut-etre lieea leur organisation car la garde de nuit est pour certains, leplus souvent precedee et suivie d’une journee de repos (avecdonc la possibilite de faire une sieste avant et apres la gardequi peut permettre de mieux apprehender l’activite et mieuxrecuperer). Par ailleurs, les gardes ont une frequence regulieredu fait de l’organisation en planning qui permet un certain
rythme peut etre favorable a une meilleure tolerance desgardes.Les gardes ne sont pas significativement plus deleteres chezles femmes que chez les hommes contrairement a d’autresetudes [7,10,19–22]. Une frequence plus basse, une meilleurerepartition de gardes et une duree du sommeil en semaineplus importante chez elles permettent sans doute de limiterces consequences en corrigeant partiellement la dette desommeil.La tranche 30–34 ans est plus touchee par la fatigue apres unegarde que la tranche 45–49 ans et par les difficultes de concen-tration apres une garde que la tranche 55–59 ans. L’irritabiliteapres une garde touche plus la tranche d’age 35–39 ans que lestranches entre 45–49 et 55–59 ans, ces differences peuvent etresecondaires a une duree de sommeil pendant la garde plusfaible avec un besoin de sommeil plus important et unesensibilite plus importante au manque de sommeil [23–25].Par consequent, contrairement a ce que l’on pensait, lesmedecins plus ages ne presentent pas plus de symptomesdeleteres apres une garde, c’est meme le contraire dans notreetude pour ce qui concerne la fatigue, l’irritabilite et lesdifficultes de concentration. Les raisons semblent ici plutotliees a un sommeil plus court pendant la garde chez desmedecins plus jeunes avec un lieu de repos le plus souventau travail et des gardes plus frequentes.
Le repos de securiteLes medecins beneficiant du repos de securite sont plus desdeux tiers a estimer que le repos de securite leur a permisd’ameliorer leur sommeil en dehors des gardes, sans doute enleur permettant de faire une sieste pour recuperer et limiter ladette de sommeil mais aussi en faisant une coupure avec letravail et eviter ainsi un stress prejudiciable pour le sommeil.Ils sont plus des trois quarts a estimer que le repos de securiteameliore leur efficacite au travail.Le repos de securite a donc apporte une amelioration dusommeil et de l’efficacite au travail des medecins qui enbeneficient (l’un sous-entendant tres certainement l’autre)et cela permet probablement une meilleure securite des actesmedicaux aupres des patients.Les medecins beneficiant du repos de securite sont essentiel-lement des medecins anesthesistes et des medecins urgen-tistes, plus jeunes avec moins d’antecedents ORL etpsychiatriques, prenant moins de traitement (notammentdes psychotropes) et avec une duree de travail hebdomadairemoins importante liee en partie a ce repos de securite. Maisetant plus jeunes, ils font plus de gardes par mois, dormentmoins pendant une garde et sur leur lieu de travail, ils ont unscore total a l’echelle de somnolence d’Epworth plus eleve lelendemain de la garde a 11,77 avec plus de fatigue, de troublesde concentration et d’irritabilite le lendemain d’une garde. Lerepos de securite se justifie donc pleinement pour ces mede-cins.
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Etude de la somnolence grace a l’echelle d’EpworthLe lendemain d’une garde (j2) par rapport au jour de la garde(j1), le pourcentage de medecins dont le score est superieur ouegal a 10 passe de 16,2 a 61,5 % soit un nombre multiplie par3,8. Pres des deux tiers des medecins presentent donc unesomnolence manifeste apres une garde si on se fie a l’echelled’Epworth dans cette etude (Fig. 1).Par ailleurs, plus le score est eleve le lendemain d’une garde etplus les medecins sont fatigues, irritables, somnolents etpresentent des difficultes de concentration et d’autres conse-quences (selon leurs reponses hors scoring).La presence chez les medecins d’une somnolence declareeapres une garde est correlee avec un score total a l’echelled’Epworth eleve (scoring moyen proche de 14), cela confirme lavalidite de cette echelle dans l’etude de la somnolence [26–30].L’age moyen est plus faible dans les groupes les plus somno-lents a j2. Une duree du sommeil pendant la garde plus faibleest d’ailleurs notee dans ces groupes mais non significativepar rapport aux deux autres groupes, les jeunes medecinssont semble-t-il plus sensibles aux consequences des gardesque les medecins plus ages.Les medecins ayant un score moyen a j2 plus eleve se reveil-lent mal en dehors des gardes, sont plus nombreux a estimerne pas dormir assez et ont souvent un sommeil agite. Larecuperation physique des gardes est donc probablementinsuffisante dans cette cohorte. Cet argument semble ren-force par le fait que les medecins avec un score moyen eleve aj2 ont aussi un score moyen plus eleve a j1, ils n’ont doncsemble-t-il pas encore recupere de leur garde precedente lejour ou ils en entament une autre. Ces medecins sont cepen-dant plus nombreux a beneficier du repos de securite maiscelui-ci semble donc insuffisant a la recuperation complete dela dette de sommeil consecutive des gardes.La comparaison des scores totaux a l’echelle de somnolenced’Epworth le jour de la garde (j1) met en evidence des scores pluseleves chez les consommateurs reguliers ou occasionnels depsychotropes par rapport aux non-consommateurs. L’hypovi-gilance pharmaco-induite influence tres certainement la qua-lite des performances medicales et semble donc un facteuraccidentogene non negligeable, qui plus est, elle semble s’accu-muler a l’hypovigilance induite par un manque de sommeil.En revanche, on ne retrouve pas de difference significativequand on compare les scores totaux le lendemain de la garde(j2) entre les consommateurs et les non-consommateurs depsychotropes. Leur sommeil est pourtant de moins bonnequalite et en quantite moindre en dehors des gardes. Cepen-dant, il semble qu’une certaine habitude de manque desommeil et de l’hypovigilance semble creer une forme detolerance.
Le sommeil en dehors des gardesLa tranche d’age 50–54 ans estime moins bien dormir que lestranches entre 40 et 49 ans. On note effectivement une
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frequence des insomnies plus importante associee a despathologies liees a la senescence dans cette premiere cohorte.Il existe aussi des eveils pendant le sommeil plus frequents[31]. Tout cela altere la qualite du sommeil nocturne et cemalgre un besoin de sommeil moins important avec l’age [32].La duree de travail hebdomadaire plus importante dans latranche d’age 50–54 ans est peut-etre egalement source destress prejudiciable a la qualite du sommeil.Les medecins avec au moins un antecedent sont plusnombreux a moins bien dormir et a ne pas dormir assezce qui montre bien l’influence de ces antecedents sur laqualite du sommeil [33,34]. La prise de psychotropes plusimportante chez les medecins avec au moins un antecedentn’ameliore pas, selon les dires des confreres, la qualite dusommeil.Les medecins de notre etude ne sont que 58,8 % a estimerdormir assez. La nuit de sommeil dure en moyenne 7,3 heu-res en semaine ce qui est dans la moyenne des actifsfrancais [16,17,31]. Nos concitoyens dorment, en effet, enmoyenne entre sept heures et 7,4 heures par nuit, mais lesetudes etaient faites chez des francais de la region pari-sienne. Dans la population medicale, si plus de quatregardes de nuit par mois sont effectuees avec en moyennepres de 4,5 heures de sommeil par nuit, on arrive a uneprivation de sommeil d’environ deux nuits blanches parmois. Cette privation n’est pas compensee par le sommeil leweek-end (un peu plus d’une heure de sommeil en plus) ets’accumule pendant la carriere professionnelle entraınantprobablement des effets sur la sante a long terme (notam-ment cardiovasculaires et un risque de troubles metaboli-ques) [35–37].La duree du sommeil en semaine de la tranche d’age 30–34 ans est plus grande que pour les tranches d’age 35–39 anset les tranches de 50 a 65 ans, cela peut s’expliquer par unbesoin physiologique plus important et aussi par la tentativede recuperation de la dette de sommeil liee aux gardes.La duree du sommeil en semaine est plus courte chez leshommes que chez les femmes dans la tranche d’age 30–34 anssans doute parce qu’ils privilegient leur vie sociale au detri-ment de leur temps de recuperation.L’heure du coucher le week-end est plus tardive chez lesmedecins entre 25 et 29 ans par rapport aux medecins entre40 et 59 ans. Cela peut peut-etre s’expliquer par une viesociale plus intense dans cette cohorte. L’heure du coucher leweek-end est egalement plus tardive pour la tranche 30–34 ans par rapport a la tranche 45–49 ans probablement pourles memes raisons.
Conclusion
La pratique des gardes chez les medecins est a l’origine d’uneamputation du temps de sommeil. Sans pour autant etresystematiquement a l’origine de nuits blanches, cette activite
Vigilance chez les medecins de garde
professionnelle entraıne une dette de recuperation a l’origined’une fatigue particulierement marquee le lendemain et lesurlendemain d’une garde.Des troubles de vigilance et de surcroıt une irritabilite, unenervosite et des difficultes de concentration ont egalementete retrouves au decours d’une activite professionnelle noc-turne aupres d’une population de 239 medecins assurant lapermanence des soins en 2003 dans le Finistere.Notre travail, qui a aussi fait apparaıtre une moyenne d’ageelevee chez des hommes et a moindre effectif chez desfemmes assurant des gardes, a etonnamment permis d’objec-tiver une meilleure tolerance des activites nocturnes lorsquel’on vieillit et ce malgre l’apparition de pathologies diverses(essentiellement rhumatologiques et cardiovasculaires) et laprise de medications psychotropes.Une constante s’affirme, par ailleurs, le nombre d’heures detravail dans la population medicale s’avere toujours tres eleveet qui plus est, s’accroıt avec l’age.Cette etude, qui a recu un accueil particulierement favorableaupres des professionnels, (puisque le taux de reponse desquestionnaires a approche les 75 %), ne doit pas faire oublierque la population medicale de garde ne presente pas un etatsanitaire des plus satisfaisants.Cet etat des lieux aurait du depuis bien longtemps amenerune reflexion corporatiste afin de mettre en place des tempsde recuperation post-activite nocturne depuis qu’existe lapermanence des soins. Cependant, il a fallu attendre des
Annexe 1. Questionnaire adresse aux medec
1-. GENERALITES :AGE : TAILLE (en m) : POIDS (en kg) : SEXE :
ANTECEDENTS :
CardiovasculairesRespiratoiresORLRhumatologiquesAnxiete, depressionAutres
TRAITEMENT ACTUEL :HABITUDES (cocher une seule reponse par question) :
Cafe Jamais &The Jamais &Tabac Jamais&Cola Jamais &Alcool Jamais &Psychotropes Jamais &
evenements tragiques comme de graves accidents de trajetchez de jeunes internes le lendemain de gardes [38], lajudiciarisation de la medecine et l’apport d’un regard politiquepour assister a l’eclosion de textes reglementant les temps derecuperation chez les medecins. En ce sens, le terme juridiquede repos de securite dans cette population ne date etonnam-ment que du debut du xxie siecle alors que d’autres profes-sions tels les pilotes de lignes s’averent strictementreglementees a ce propos depuis plusieurs decennies.Le fait de ne pas ou peu dormir, etant jusqu’alors considerecomme un risque du metier, est un facteur de degradation desperformances professionnelles chez les medecins et les chi-rurgiens [39]. Pour corroborer cette affirmation, notre travail amis en evidence une satisfaction significative des acteursayant applique un repos le lendemain d’une garde. Ces der-niers affirment, en effet, que leurs conditions de travail sesont ainsi ameliorees.Neanmoins, si le repos de securite (diversement applique d’uncentre a l’autre) est une reponse necessaire a un reel pro-bleme, il n’est probablement pas suffisant.Une reflexion quant a une meilleure organisation de la per-manence des soins reste donc plus que jamais d’actualite.
Conflit d’interet
Aucun.
ins tires au sort
OUI & NON &OUI & NON &OUI & NON &OUI & NON &OUI & NON &OUI & NON &
Occasionnellement & Regulierement &Occasionnellement & Regulierement &Occasionnellement & Regulierement &Occasionnellement & Regulierement &Occasionnellement & Regulierement &Occasionnellement & Regulierement &
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2-. ACTIVITE PROFESSIONNELLE :Type d’exercice :
Anesthesiste &Gynecologue-obstetricien &Urgentiste &Generaliste &SOS medecin &Annee d’installation :Nombre de jours de travail par semaine :Nombre d’heures de travail quotidiennes :Nombre d’heures de travail hebdomadaires (hors gardes) :
3-. GARDES DE NUIT :Nombre de gardes par mois :Ou dormez-vous lors de vos gardes ?
Domicile &Lieu de travail &Beneficiez-vous d’un repos compensateur ? OUI & NON &Si oui a-t-il ameliore votre sommeil hors garde ? OUI & NON &Votre efficacite au travail ? OUI & NON &
Duree moyenne du sommeil lors de vos gardes :Quelles sont pour vous les consequences de vos gardes sur votre activite professionnelle habituelle ? (plusieurs reponses sontpossibles)
Nulle &Fatigue &Nervosite &Irritabilite &Difficultes de concentration &Somnolence &Autres : &
4-. QUALITE DU SOMMEIL (hors grades) :Pensez-vous bien dormir ? OUI & NON &Pensez-vous dormir suffisamment ? OUI & NON&Heure du coucher (semaine/week-end) : /Heure du lever (semaine/week-end) : /Duree moyenne de votre sommeil en dehors des gardes (semaine/week-end) : /Temps estime d’endormissement : minutes
Durant votre sommeil, avez-vous ? (plusieurs reponses sont possibles)
Des ronflements &Des pauses respiratoires &Une agitation nocturne &Une somniloquie &Un somnambulisme &Avez-vous des reveils nocturnes ? OUI & NON &Qualite du reveil matinal : Bonne & Moyenne & Mauvaise &
Annexe 1 (suite)
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Vigilance chez les medecins de garde
5-. EVALUATION DE LA VIGILANCE SUR DEUX JOURS CONSECUTIFS (j1 ET j2) AVEC L’ECHELLE DE SOMNOLENCED’EPWORTH :Afin de pouvoir mesurer chez vous une eventuelle somnolence dans la journee, voici quelques situations relativement usuelles,ou nous vous demandons d’evaluer le risque de vous assoupir. Meme si vous n’y avez pas ete recemment expose essayezd’imaginer comment elles pourraient vous affecter.Dans les situations suivantes, quelle est la probabilite que vous vous assoupissiez ?COTATION0 = Jamais1 = Minime2 = Moderee3 = Importante
SITUATION j1 = journee de la garde j2 = journee du lendemain de la gardeEn lisantEn regardant la televisionEn etant assis dans un lieu public (reunion, cinema. . .)En etant passager dans une voiture pendant plus d’une heuresans interruptionEn etant allonge pour vous reposer dans la journeeEn etant assis et en parlant a quelqu’unEn restant calmement assis apres un repas sans alcoolDans une voiture arretee dans le trafic ou a un feu rougeScore total
Annexe 1 (suite)
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