FLASH-INFORMATIONS

d t u d e p r o s p e c t i v e de 3 0 8 n o u v e a u - n 6 s de m res V I H s d r o p o s i t i v e s S. BLANCHE, F. WEBER, GRISCELLI, M.-L. M A S C A T O , M. -J . M A Y A U X

L A transmission maternofoe- tale repr~sente maintenant le mode quasi exclusif d'in-

fection de l'enfant par le virus VIH, du moins dans les pays o3 le d@istage des produits sanguins est effectif. Les conditions de cette transmission sont encore mal con- nues. Un passage transplacentaire

' demontre par precoce a pu &re ' la mise en ~vidence du virus sur des foetus de moins de 15 semaines, mais un passage tardif, en fin de grossesse, n'est pas exclu. Le r61e de l 'accouchement et de l'allaite- m e n t son t source de c o n t r o v e r s e ,

&ant donn~ la possibilit~ d'isole- ment du virus dans les glaires cer- vicales et le lait de femmes s~ro- positives. Le pourcentage d'enfants infect& ~l la naissance n'est pas

/ �9 .

connu avec precision et nous ne savons pas si certains param&res cliniques ou biologiques de la mire peuvent influencer cette transmis- sion. L'existence d'une embryo- foetopathie sp6cifique du virus VIH a ~t~ sugg~r& par certains, puis contest& par d'autres. L'in- fection ~t VIH chez l'enfant est en g~n~ral consider& comme plus s~v~re que celle de l'adulte, notam- ment par la fr6quence ~lev~e d'en- c@halopathie, mais aucune analyse de cohorte d'enfants suivis pros- pectivement sur une longue p~riode depuis la naissance n'est pas encore disponible. Nous pr~- sentons ici les premiers r&ultats d'une enqu&e multicentrique de suivi de ' de ' nouveau-nes meres VIH 1 s&opositives.

M 6 t h o d e s

Depuis janvier 1986, 51 centres d'obst&rique et de p~diatrie des r~gions de Paris, Toulouse, Bor- deaux et Nice participent ~ une 366

enqu&e prospective de suivi clini- que, immunologique et s~rologi- que des ' de ' nouveau-nes meres VIH1 s~ropositives. Apr~s un enregistrement anonyme aupr~s du centre coordinateur, un question- naire clinique et biologique est adress~ ~ la naissance, fi 9, 18, 24 mois, puis tous les 6 mois jusqu'~t 3 ans.

Recrutement des m~res s~ropositives La s~rologie VIH de la femme dolt &re connue comme &ant positive au plus tard au moment de l 'accouchement. 9 des 57 cen- tres participent ~ une &ude pilote de d@istage syst~matique de l'in- fection ~ VIH chez la femme enceinte. Dans tousles autres cas, la s~rologie est effectu& devant l'existence d'un des facteurs de ris- que habituel de l'infection ~ VIH chez la femme ou son conjoint, ou devant une symptomatologie

iq ' " clin ue evocamce.

Au 30 juin 1988, 308 couples mire- enfant ' " " ' etalent enreglstres dans cette

A enquete apres exclusion de 5 cou- ples de jumeaux et de 4 enfants dont ' ^ ' " ' 1 ame faisait deja partie de l'enqu&e.

R 6 s u l t a t s

Les ' meres

L'~ge moyen des mires est de 26,3 + 4,3 ans. Le mode de contami- nation est pr6cis~ pour 303 fem- mes. Le principal facteur de ris- que est la toxicomanie (n -- 176, 58 %). Pour 60 femmes (20 %), il s'agit d'une toxicomanie active, maintenue durant la majeure par- tie de la grossesse. La contamina-

' heterosexuelle con- t ion supposee ' '

cerne 93 femmes (31%) dont la majorit,~ est originaire de pays ou region a haute s6ropr~valence, tel qu'Ha'iti (6 %) ou l'Afrique cen- trale (12 %). 9 femmes (3 %) ont

1 Caract~ristiques cliniques et d6mographiques des m~res

Journal de PI~DIATRIE et de PUI~RICULTURE n ~ 6-1989

FLASH-INFORMATIONS 2 Etat clinique des enfants t~ la naissance selon le facteur du risque de la m6re

~i~,~ii~iii,~iT~,~i~ iiT~,,i~,,~ii~:~, :,~i~,,~ ~;~i~ ~!~ii~i~iiii~i!~ii~7~i,%ii~i i~ii~i!ii~iiii~i �84 ................................. ii,iii~il.i::i,ii~i!i~! ~ iili :i~ i~ii~i: ~ii~; ~ i~!il I

i~ ::~;!:i~ :~:~ ~z ~)!i~ ................................................................................

(a) 4 anomalies labiopalatines, 1 microphtalmie avec colobome irien bilat6ral, 1 syndrome de Prune-Belly, 1 hypoplasie du muscle triangulaire des 16vres, 1 hypospade, 1 m6ningoc61e sacr6e.

(b) 1 hypospade. * 172 femmes toxicomanes et 12 femmes d~clarant au moins deux facteurs de risque

dont la toxicomanie. ** Selon courbe de Lubchenkko.

* * * Ad6nopathie et/ou h6patospl~nom6galie et/ou anomalies neurologiques.

/ p / ete transfusees avant 1985. Au moins deux facteurs de risque sont not& pour les 25 autres femmes (8 %), 12 d'entre elles &ant toxi- comanes (tableau 1). La r~partition de ces diff~rents facteurs de risque se modifie progressivement depuis Ie d~but de l'enqu&e. Durant le premier semestre, le pourcentage de femmes toxicomanes &ait de 72 %. I1 baisse chaque semestre (65 %, 58 %, 56 %) pour se situer actuellement ~t 52 % (variation non significative). L'&at clinique est pr&is~ pour 217 femmes. Une seule a pr&ent~ durant sa grossesse une sympto- matologie accompagnant sa sero- convers ion (groupe I [CDC Atlanta]). 170 (78 %) sont rest~es asymptomatiques (groupe II) ; 46 (21%) etaient symptomatiques (groupes III et IV).

�9 Les enfants ~ la naissance

308 enfants n& vivants sont actuel- lement inclus dans l'enqu&e. 12 % sont n& par ' " Ce taux c e s a r l e n n e .

est plus faible chez les m~res toxi- comanes (10 %) que pour les non- toxicomanes (18 %) (p < 0,05). Le sex ratio est de 108,1. Le poids moyen de 2 961 • 526 g, la taille de 48,6 • 2,4 cm et le p&im~tre crflnien de 33,7 • 1,7 cm. Le terme moyen est de 38,5 • 2,2 semai- Journal de PI~DIATRIE et de PUERICULTURE

nes, 19 % sont n& pr~matur~ment ( < 38 semaines). Les mensura- tions de naissance sont en fait signio ficativement diff~rentes selon le facteur de risque de la m~re (tableau 2). Pour un terme moyen identique, les enfants n& de m~res toxicomanes sont moins gros (2 850 • 498g contre 3140 + 530 g, p < 0,001), plus petits (48,1 • 2,5 cm contre 49,3 • 2,2 cm, p . < 0,001) et de p~rim~tre crY- men inf&ieur (33,4 _+ 1,6 cm, vs 34,1 • 1,9 cm, p < 0,01). Le taux de pr~maturit~ n'est pas significa- tivement different dans ces deux groupes tandis que le pourcentage d'enfants hypotrophiques en fonc- tion du terme est plus ~lev~ chez les femmes toxicomanes (14% contre 4 %, p < 0,01). 10 enfants pr&entent une anomalie morpho- logique ~vidente dont 4 malfor- mations labiopalatines. 9 de ces enfants sont n& de m~res toxico- manes. Un syndrome de sevrage a &~ constatg pour 47 des 188 enfants n& de meres' toxicomanes (25 %) ; en outre, 29 enfants (9 %) - - r~partis de faqon identique selon le facteur de risque de la m~re -- pr&entaient ~t la naissance des sympt6mes non sp~cifiques tels que h~patom~galie, spl~nomdgalie, ad~nopathie ou anomalie de l'exa- men neurologique. Le d~compte des lymphocytes totaux et des

n ~ 6-1989

populations lymphocytaires CD3, CD4, CD8, en pourcentage et en valeur absolue, ainsi que le dosage pond~ral des immunoglobulines G, A, M, n'est pas different la naissance l~elon le facteur de risque de la m~re.

�9 Devenir des enfants

L'~ge moyen des enfants au moment de l'analyse est de 15,9 (• 8,2) mois. 3 enfants (1%) sont d&M& de mort subite inexpli- qu6e entre 2 et 4 mois de vie. Aucun d'entre eux n'avaient pr6- senti de sympt6mes cliniques avant le d~c~s et le statut, viral &ait donc encore inconnu. 2 de ces enfants sont n& de m~re toxi- comane. La persistance des anti- corps maternels passivement trans- mis durant la premiere annie de vie nous oblige ~ prendre en compte l%ch~ance 18 et 24 mois pour l'analyse clinique et s~rolo- gique de ce groupe d'enfants. 128 enfants ont atteint ou d~pass6 l%ch~ance 18 mois. 9 sont perdus de rue sans connaissance de leur statut virologique. 2 enfants con-

t t ! cernes par cette echeance sont d&~d& de mort subite inexpli- qu~e. Parmi les 117 dossiers res- tant, 3 situations peuvent &re distingu~es : a. ~vidence clinique ou s6rologi- que d'infections ~ V I H : n = 32 (27%). Sont indus dans ce groupe 6 enfants d&~d& de SIDA n& il y a 18 mois ou plus; b. enfant devenu s~ron6gatif, asymptomatique : n = 76 (65 %) ; c. enfant devenu s~ron~gatif, mais pr&entant des sympt6mes diM- ques (h~patom~galie, spl~nom~ga- lie, ad~nopathie) et/ou biologiques (herpergammaglobulin6mie, lym- phop~nie CD4) non sp&ifiques, mais pouvant &re en rapport avec une infection ~ VIH. Ces sympt6- mes peuvent &re persistants ou transitoires : n = 9 (8 %).

49 enfants sont concern& par l%ch~ance 24 tools. 7 sont perdus de vue. Aucun des enfants d6c~- d6s de mort subite 'n'est encore

/ t t concerne par cette echeance. Parmi les 42 enfants restant, la r6parti-

367

FLASH-INFORMATIONS tion dans les trois categories est respectivement de 12 (29 %), 29 (69 %) et 1 (2 %). L'&at clinique des 32 enfants infec- t~s par le VIH ] l echeance 18 mois est le suivant : 2 enfants (6 %) sont totalement asymptomatiques (CDC, classe Pl). 11 (34 %) ont des sympt6mes g~n&aux non sp~- cifiques mod&~s (CDC, classe P2A). 19 (60 %) ont une forme

p severe d'infection ~t VIH. 6 sont d~c~d~s d'infection ~l VIH ~t l']ge de 15 jours, 1, 2, 3, 5 et 18 mois. Parmi les enfants qui se r~v~lent

/ �9

ulteneurement infect~s par le virus VIH, 6 sur 16 ont un taux de lymphocytes CD4 inf&ieur ~t 30 %. Un seul de ces enfants pr~- sentait fi la naissance des signes cliniques compatibles avec une infection ~t VIH ~volutive. Les autres enfants ont des param~tres de naissance et une ~volution iden- tique aux enfants infect~s, dont le taux de lymphocytes CD4 ~t la naissance. Le facteur de risque de la m~re n'influence pas le devenir de l'en- rant. L'existence d'un syndrome de sevrage, t~moin d'une toxico- manie active ne modifie pas non plus le risque d'infection. Le taux d'enfants infect~s est plus ~lev~ chez les femmes symptomatiques (53 %), quel que soit le facteur de risque, mais la diff&ence avec les enfants n~s de m~res asympto- matiques (32 %) n'est pas significative. Le mode d'accouchement n'in- fluence pas le risque d'infection de l'enfant. 5 sur 6 des enfants allait~s par leur mere' se r~v~lent infect~s ~t 18 mois (83 %) contre 25 sur 99 (25 %) pour les enfants aliment~s artificiellement (p < 0,01). Enfin, il n'y a pas de difference selon que l'enfant vive en perma- nence avec sa mere ou separe d'elle, en institution ou famille d'accueil.

Discuss ion

Cette ^ ' enquete un presente nom- bre important d'enfants suivis de faqon strictement prospective 368

depuis la naissance pendant une p&iode d'au moins 18 mois. Les difficult~s diagnostiques de l'infec- tion ~t VIH du nourrisson durant l a " ~ ~' premiere annee de vie li~es au temps de latence clinique et la per- sistance des anticorps maternels passivement transmis, rendent n~cessaires un tel recul. En outre, le contexte psychosocial des famil- Ies concern~es expose ce type d'en- qu~te ~ un taux ~lev~ d'enfants perdus du vue; le r~seau de sur- veillance m~dical de la m~re et de l'enfant existant en France a permis de suivre r~guli~rement ces enfants avec seulement 7 % de per- dus de rue ~i 18 mois. Les enfants de cette ~tude pr~sen- tent ~ la naissance des differences nettes avec les ' nor- nouveau-nes maux quant aux mensurations et

la fr6quence de malformations faciales dont l'incidence dans la population g6n6rale est d'environ 1/1 000 et dont 1% des enfants sont ici atteints. L'analyse s6par6e des enfants en fonction du facteur de risque de la m~re montre que la toxicoma- nie maternelle est ~l l'origine de ces anomalies et qu'il s'agit d'une pathologie ind6pendante de l'in- fection fi VIH. Des mensurations inf6rieures ~l la normale, une plus grande fr6quence de malforma- tions, notamment faciales, ont 6t6 not6es dans plusieurs 6tudes d'en- rants n6s de m~res toxicomanes avant m~me l'apparition du VIH. Les enfants n6s de m~res contami-

t / t nees par vole heterosexuelle ont en revanche des mensurations et un taux de malformation identi- ques ~t ceux de la population g~n~- rale. L'incidence ~lev~e de mort subite inexpliqu~e constat~e dans cette &ude (prOs de 1%) peut, eUe aussi, ~tre mise sur le compte de la toxicomanie maternelle, bien qu'on ne puisse totalement exclure un d~c~s d'origine infectieuse chez des enfants dont la symptomato- logie non sp~cifique de l'infection

VIH serait pass~e inaperque ? Le taux de transmission de l'in- fection VIH de la m~re fi l'enfant peut ~tre estim~ ~ environ 30 %

la vue des r~sultats des bilans de 18 et 24 mois. Initialement esti-

Journal de

m~e entre 40-60 % ~t partir d'en- ^ �9 . ! ! �9

quetes hmltees ou retrospectives, plusieurs analyses pr~liminaires d'enqu~tes prospectives similaires tendant fi cette m~me estimation, voire m~me ~l taux plus has. I1 faut toutefois ~tre prudent avant de consid~rer qu'un enfant devenu s~ron~gatif n'est pas infect~ par le virus VIH, et nous avons pens~ qu'il &air utile de distinguer, parmi les enfants devenus s~ron~gatifs, ceux qui pr~sentaient ou avaient pr~sent~ de faqon transitoire des sympt6mes compatibles avec une infection ~l VIH. Dans un travail r~cent, nous avons montr~ que 4 enfants parmi 5 pr~- sentant des sympt6mes cliniques ou biologiques discrets apr~s leur

i t �9 �9 I �9 etalent seronegatlvatlon, porteurs du virus VIH d~tect~ par hybri- dation apr~s amplification du g~nome par la m~thode de polymerase-chain-reaction (PCR). Un enfant devenu s&on~gatif, tota- lement asymptomatique, ~tait lui aussi porteur du g~nome VIH. 4 de ces enfants appartenaient ~t cette enqu~te. Une ~tude virologique extensive avec culture lymphocy- taire et hybridation PCR ainsi qu'un suivi clinique et s&ologi- que ~t long terme est donc n~ces- salre chez tout enfant devenu s&on~gatif. Les enfants qui se r~v~lent ult~- rieurement infect~s par le virus VIH sont indiff&enciables ~ la naissance sur le plan clinique. Leurs mensurations, notamment

perzmetre cramen, sont identi- ques, ainsi que le pourcentage de malformations observ~es, tradui- sant ainsi l'absence d'embryofoe- topathie malformative grave induite par le virus VIH. I1 n'y a pas de difference du taux d'infection selon le facteur de ris- que de la mere. I1 est lnteressant de constater qu'une toxicomanie active durant la grossesse, attest~e par l'existence d'un syndrome de sevrage n'augmente pas ce risque. Le taux d'enfants infect~s est plus ~lev~ pour les femmes ayant une infection symptomatique (CDC, classes III et IV), mais la difference n'atteint pas le seuil de significa- tion statistique. Le mode d'accou- PI~DIATRIE et de PUL:RICULTURE n ~ 6-1989

FLASH-INFORMATIONS chement ne modifie pas ici le pour- centage d'enfants infect~s. Le b~n~- rice ~ventuel d 'un accouchement pr~matur~ -- par voie basse ou

! �9 i �9 cesanenne -- reste fi evaluer s~ tou- tefois l'hypoth~se d'un passage tar- dif du virus est confirm~e. Le r61e du lait est encore source de con- troverse. I1 est fortement suspect~ comme responsable de la conta- mination d'enfants allait~s dont la ' ' ' mere a ete trans{us~e apr~s l'ac- couchement. Parall~lement, plu- sieurs enqu~tes prospectives ou

! �9

retrospectwes ne constatent pas de difference dans le devenir des enfants en fonction de leur mode d'alimentation. Malgr~ le faible nombre d'enfants allait~s, la diff'-

rence semble &re significative et tend fi prouver que le lait peut avoir un r61e dans la transmission du virus de la m~re ~t l'enfant. Enfin, l'~tude compar~e du deve- nir des enfants vivant en institu- tion sans aucun contact avec une personne s~ropositive confirme que la contamination postnatale est n~gligeable en dehors de l'al- laitement. Le caract~re prospectif de cette &ude - sans les biais de recrute- ment d 'un service sp~cialis~ -- fournit l 'opportunit~ de mieux connakre l'histoire naturelle de la maladie ~ cet age de la vie. Par comparaison avec le suivi des cohortes d'adultes asymptomati-

ques ou le taux d'apparition du SIDA, ~valu~ entre 2 et 5 % par an, le nombre d'enfants asympto- matiques apr~s 18 mois d'~volu- tion est particuli~rement bas (6 %), alors que 60 % peuvent ~tre con- sid~r~s comme porteurs d 'un SIDA, 19 % ~tant d~j~l d~c~d~s

t t cette echeance. []

(1) D~partement d'immunoh~matolo- gie p~diatrique, HSpital Necker- Enfants malades. (2) INSERM, U 212, Bic~tre.

(Bulletin @iddmiologique hebdomadaire, n ~ 19-1989)

D u r 6 e e t c o n d i t i o n s d ' 6 v i c t i o n , m e s u r e s de p r o p h y l a x i e & p r e n d r e & 1"6gard d e s 61 ves e t d u p e r s o n n e l

d a n s les 6 t a b l i s s e m e n t s d ' e n s e i g n e m e n t e t d ' d d u c a t i o n p u b l i c s e t p r i vds en c a s d e m a l a d i e s c o n t a g i e u s e s

(JO du 31 mai 1989)

Arr6t~ du 3 mai 1989

L E ministre d'Etat, ministre de l 'Education nationale, de la Jeunesse et des Sports, le

! ~

secretalre d'Etat aupr~s du minis- tre d'Etat, ministre de l'Educa- tion nationale, de la Jeunesse et des Sports, charg~ de la Jeunesse et des Sports, le ministre de la SolidaritY, de la Sant~ et de la Protection sociale, Vu le Code de la sant~ publique, et notamment ses articles L. 2, L. 7, L. 18 et L. 192 ; Vu l'article 272 de l'arr~t~ organi- que du 18 janvier 1887, modifi~

1 arrete du 22 aot~t 1939; par ' ^ ' Vu les articles 7, 9 et 12 de l'ar- r~t~ du 18 aot~t 1893; Vu l'avis du Conseil sup~rieur d'hygi~ne publique de France; Vu l'avis du Conseil sup~rieur de l 'Education nationale, Journal de PleDIATRIE el de PUI~RICULTURE

Arr~tent : Article premier. -- Tous les ~l~- ves et les membres du personnel atteints de maladies contagieuses

/ p

e t e a u ou ayant contact d'une per- sonne pr~sentant l'une de ces affec- tions, sont soumis ~ des mesures de prophylaxie, dont parfois l'~vic- tion. Ces dispositions sont appli- cables fi tous les &ablissements d enselgnement et d education publics et priv~s de tous ordres. Les m~mes dispositions s'appli- quent ~galement aux centres de vacances et de loisirs.

Article 2. -- Les mesures de d~pis- tage et de prophylaxie des sujets au contact sont ~t l'initiative de l'autorit~ sanitaire repr~sent~e par la direction d~partementale des Affaires sanitaires et sociales.

n ~ 6 - 1 9 8 9

Article 3. -- Les conditions d'~vic- tion et les mesures de prophy- laxie sont fix~es ainsi qu'il suit:

Coqueluche

Malades: trente jours d'~viction compter du d~but de la maladie.

~ ! * o

Sujets au contact : pas d evlctxon.

Dipht~r ie

Malades: trente jours d'~viction ~t compter de la gu~rison clinique. Ce dalai peut ~tre abr~g~ si deux pr~l~vement rhinopharyng~s pra- tiqu~s ~l huit jours d'intervalle sont n~gatifs.

Sujets au contact : pas d evlctxon : - - vaccines : une injection de rap- pel ;

�9 !

-- non vaccines : - - raise en route immediate de

la vaccination, 3 6 9