Prise en charge des nourrissons de mères séropositives

Chapitre grossesse et procréationRévisions 2010

Albert FayeAG EPF 2011

Structure 2010 = 2008• Objectifs de la prise en charge• Choix du traitement antirétroviral (en fonction des

situations)• Prise en charge initiale du nouveau-né - prophylaxie des

infections opportunistes – vaccinations• Diagnostic d’infection chez le nouveau-né et l’enfant • Surveillance des enfants exposés aux antirétroviraux

pendant la grossesse • Aspects sociaux et réglementaires• Accompagnement psychologique dans le cadre de la

prise en charge des nourrissons de mères séropositives et relations avec les parents

Choix du traitement antirétroviral en 2008

• Molécules les mieux évaluées : AZT, 3TC, NVP

• Plus disponible (lors des recos 2008) NFV• Données insuffisantes : lpv/rtv => contre-

indication préma – hypotrophe• Autres molécules envisageables : D4T,

ddI avec peu de données

Nouveautés ARV 2010 ? • LPV/rtv

– LPV infants 14d – 6w (N=10) PK OK pour la dose de 300 mg/m2 x 2, Chadwick EG et al. PIDJ 2009

– N=61, âge médian 15j : 20 mg/kg/12h de 2 à 4 kg et 15 mg/kg /12 h de 4 à 6 kg, Giraud et al, BJP 2011 sous presse

– Description de toxicité cardiaque chez 2 jumeaux prémas, Mc Arthur et al, PIDJ 2009

– Toxicité potentielle (cf travail SB) : impact sur le métabolisme du cortisol….pas suffisamment de données pour l’aborder dans le rapport 2010 mais maintien de la « prudence » dans l’utilisation

• NVP– Données de bonne tolérance de NVP au long cours pendant

l’allaitement en Afrique (PEP pendant l’allaitement) PEPI, BAN study– Données AZT+NVP, neutropénie plus fréquente que NVP Pepi

• Pas de réutilisation du NFV malgré son « retour »

Choix du traitement antirétroviral en 2008 et évolution 2010 (1)

1) Risque de transmission minimal– i.e : NN à terme, CV mère <1000, PTME

optimale, accouchement non compliqué• Recommandations :

– AZT 2 mg/kg x4/j ou 4 mg/kgx2/j (A) pendant 4 semaines (B).

• Simplification de la prescription en 2 prises par jour et/ou raccourcissement à 4 semaines envisageable

Rationnel durée :

• TME = 1% avec 4 semaines, données cohorte anglaise, Ferguson W et al 48th Annual ICAAC/IDSA 46th Annual Meeting, October 25-28, 2008; Washington, DC. Abstract H-459

• Reco anglaises = 4 semaines : basée sur PHPT1 : long-short ZDV = long-long ZDV

Choix du traitement antirétroviral en 2008 et évolution 2010 (2)

2) Renforcement du traitement : nouveau-né à terme (1)

• Prévention durant la grossesse =0 (AIa). • CV maternelle ARN VIH plasmatique > 1000 à

l’accouchement malgré un traitement antirétroviral (BIIa), • Charge virale inconnue chez la mère dans le cadre d’un

traitement court (< 4-6 semaines) (BIIa). • Discutés : Conditions difficiles d’accouchement (hémorragies

obstétricales, blessures nouveau né à l’extraction) même à charge virale basse, au cas par cas pour RPME, chorio-amniotite, prise en charge tardive PTME durée réduite

• Traitement à débuter le plus tôt possible et au plus tard dans les 48-72h (au-delà discussion au cas par cas)

• Dans toutes les situations de renforcement contre-indication de l’allaitement maternel

Rationnel du renforcement : Données EPF intensification (1)

• Evaluation de la TME (in utero exclue) / type de prophylaxie (P) (renforcement, mono ou rien)

• N=4730 nouveau-nés entre 2000 et 2007• Pas de (P) <1 %, AZT 86%, ≥ 2 ARVs 13%

Warsawski et al, IAS 2010

Rationnel renforcement : Données EPF intensification (2)

• Chez les mères non traitées antepartum • Renforcement (≥2 ARVs) chez seulement

42% des nouveau-nés dont les mères n’avait pas reçu de tt antepartum– Intensification : TME = 0%– AZT seul : TME = 13%– P=0.01

Warsawski et al, IAS 2010

Rationnel renforcement : Données EPF intensification (3)

• Chez les mères traitées pendant la grossesse – CV<400 copies/ml à l’accouchement

• Renforcement (N=381) : TME = 0,5%• Monothérapie (N=3394) : TME = 0,4%• P=0,7

– CV>10.000 copies/ml à l’accouchement• Seulement 25% d’intensification • Renforcement (N=67) : TME = 5,6%• Monothérapie (N=202) : TME = 2,5%• P=0,2• Pb de puissance ???

Warsawski et al, IAS 2010

Choix du traitement antirétroviral en 2008 et évolution 2010 (3)

2) Intensification du traitement : nouveau-né à terme (2)

• Quel traitement ?• Proposition : AZT+3TC+ NVPsd ou AZT+3TC+NVP

(NVP jusqu’à J15 et AZT+3TC jusqu’à S4) ou AZT+3TC+ LPV/rtv « avec prudence » (BIII) pendant 4 semaines

– Hospitalisation du nouveau-né.– collaboration avec un centre de référence. – La mise en place d’une évaluation prospective au niveau

national des pratiques d’intensification du traitement post-natal est nécessaire.

Choix du traitement antirétroviral en 2008 et évolution 2010 (4)

3) Le nouveau-né prématuré– Adaptation des doses d’AZT en fonction du terme,

intérêt des dosages avec rendu rapide– Dilution de l’AZT en suspension– Intensification : si T<33SA et CV mère > 500– Choix des molécules :

• AZT+3TC+NVP dose unique (dés que alimentation possible pour 3TC)

– Si nécessité d’intensification entre 33 et 37 => AZT+3TC+NVPsd

– Nécessité d’une meilleure connaissance métabolisme ARV chez le prématuré

Choix du traitement antirétroviral et résistance 2010 = 2008 (5)

4) Résistance du virus maternel aux antirétroviraux • IMPORTANCE DE LA DISCUSSION AVEC EXPERTS• résistance du virus maternel à l’AZT et CV < 50 :

– prophylaxie par AZT en monothérapie • résistance à l’AZT et CV maternelle > 50 et < 1000 :

– discussion au cas par cas de l’intensification de la prophylaxie post-natale avec un expert virologue et pédiatre.

• résistance à d’autres molécules que l’AZT et CV > 50 copies/ml et < 1000

– prophylaxie par AZT en monothérapie• quel que soit le profil de résistance et charge virale ARN VIH

plasmatique maternelle CV > 1000 :– discussion au cas par cas de l’intensification de la prophylaxie post

natale avec un expert virologue et pédiatre.

– PAS DE DONNEES NOUVELLES !!!!

Choix du traitement antirétroviral en 2008 et évolution 2010 (6)

1) Nourrissons de mères infectées par le VIH-2

• Recommandations : – Le traitement post-natal par AZT peut

être allégé (4 semaines) (CIII) sauf en cas de primo-infection maternelle récente ou d’infection évoluée => intensification (B).

Rationnel VIH-2Tab 3 – Comparison of mother-to-child transmission of HIV between HIV-1 and HIV-2 mothers, according various risk factors HIV-1 mothers HIV-2 mothers N n % 95%CI N n % 95%CI

OR

95%CI

p

Overall (1986-2007) 10122 531 5.2 [4.8-5.7] 324 2 0.6 [0.07-2.2] 0.11 [0.03-0.45] 0.002 Period of delivery

1986-93 1943 340 17.5 [15.8-19.3] 82 1 1.3 [0.03-7.0] 0.06 [0.009-0.45] 0.006 1994-96 1152 81 7.0 [5.6-8.7] 60 0 0.0 [0-6.0] 0.00 [0.0-0.83] 0.03 1997-99 1668 39 2.3 [1.7-3.2] 52 0 0.0 [0-6.8] 0.00 [0.0-3.10] 0.26 2000-04 4008 53 1.3 [1.0-1.7] 98 1 1.0 [0.03-5.5] 0.77 [0.11-5.6] 0.7 2005-07 1351 18 1.3 [0.8-2.1] 37 0 0.0 [0-9.5] 0.0 [0.0-7.8] 0.5

Geographical origin Sub Saharan Africa 5229 212 4.0 [3.5-4.6] 298 2 0.7 [0.08-2.4] 0.16 [0.04-0.64] 0.01 Other 4841 318 6.6 [5.9-7.3] 23 0 0.0 [0-14.8] 0.0 [0.00-2.4] 0.2

ARV during pregnancy no 2173 354 16.3 [14.8-17.9] 133 1 0.7 [0.02-4.1] 0.04 [0.005-0.28] 0.001 yes 7917 172 2.2 [1.9-2.5] 187 1 0.5 [0.01-2.9] 0.24 [0.03-1.74] 0.1

Last ARV during pregnancy NRTI monotherapy 2097 95 4.5 [3.7-5.5] 121 0 0.0 [0-3.0] 0.0 [0.00-0.67] 0.02 NRTI dual therapy 1862 25 1.3 [0.9-2.0] 31 0 0.0 [0-11.2] 0.0 [0.00-9.21] 0.5 HAART (> 3 drugs) 3957 51 1.3 [1.0-1.7] 35 1 2.9 [0.07-14.9] 2.25 [0.3-16.8] 0.4

CD4 cell count near delivery <200 cell/mm3 925 83 9.0 [7.2-11.0] 19 1 5.3 [0.1-26.0] 0.56 [0.01.-3.66] 0.57 200-350 cell/mm3 1878 88 4.7 [3.8-5.4] 34 0 0.0 [0.0-10.3] 0 [0.00-2.31] 0.20 > 350 5992 211 3.5 [3.1-4.0] 227 1 0.4 [0.01-2.4] 0.12 [0.003-0.69] 0.01

Prise en charge initiale du nouveau-né - prophylaxie des infections opportunistes - vaccinations

• aucune mesure de désinfection particulière n’a prouvé son efficacité sur la réduction de la TME (A). Les mesures d’hygiène doivent être rigoureuses. Si il est utilisé le bain antiseptique doit faire appel à des solutés non irritants de type hypochlorite de sodium dilué.

• L’allaitement maternel reste formellement contre-indiqué chez les mères séropositives pour le VIH (A).

• Contamination post-natale « horizontale » exceptionnelle• le calendrier vaccinal est réalisé normalement, excepté pour le

BCG qui est fait des le diagnostic de non infection. • La prévention sytématique par le TMP-SMZ dans l’attente du

diagnostic est abandonnée.

PAS DE MODIFICATION 2008-2010

Diagnostic d’infection chez le nouveau-né et l’enfant 2008 et

évolution 2010

• Equivalence PCR ADN proviral et charge virale dans le diagnostic précoce

• Naissance, 1, 3 et 6 mois• Non contamination = 2 prlvt négatifs en

dehors de la période de prophylaxie• Sérologie VIH Elisa à 18 mois • VIH-2 : PCR ADN VIH-2

Infections post-natales tardives

• 5 cas sur 4500 nrs considéré comme non infectés à 6 mois, P. Frange et al, AIDS 2010

• Risk factors of HIV-1 intrafamilial transmissions– poor socio-economic backgrounds– a non-controlled viral infection in the household

contact on the other hand as we observed in the mothers of our children during the months/years after delivery

• Sérologie à M18 à réintégrer (sérologie de fin de suivi)

Surveillance des enfants exposés aux antirétroviraux pendant la

grossesse 2010 =2008• Un suivi rigoureux du nouveau né jusqu’à 18-24

mois est impératif (A). • L’évaluation des éventuels effets secondaires

est difficile et repose sur la déclaration de tout événement clinique et/ou biologique inexpliqué au sein de la cohorte nationale en lien avec le système de pharmacovigilance.

• Pas de programme de suivi long terme• Importance pour les familles de signaler

l’exposition en cas d’évènement significatif

Aspects sociaux et réglementaires 2010=2008

• 100 % jusqu’à 2 ans• Confidentialité (carnet de santé)• Lien avec médecine de ville (PMI,

pédiatre…)• Information du père si autorité parentale

Accompagnement psychologique dans le cadre de la prise en charge des

nourrissons de mères séropositives - Relations avec les parents

2010 = 20081. Repérer la détresse psychique des parents et surveiller la qualité des

relations parents-enfant dans la période qui précède et qui suit l’annonce du diagnostic virologique de l’enfant

2. Être à l'écoute des difficultés d'ordre psychologiques 3. Informer précocement les parents sur l'absence de transmission du

virus par les baisers, les câlins et le partage des objets courants comme vaisselle, linge etc…

4. S'assurer que les parents comprennent les explications données et les modalités des traitements prescrits, et puissent s’exprimer en toute confidentialité

5. S'enquérir des conditions de vie de la famille sur le plan social, en se faisant aider, si besoin, d'un service social et des structures associatives permettra d’évaluer s'il y a lieu de remédier à des conditions matérielles et d'hébergement qui seraient trop précaires :

6. Le partage d'information sur le VIH en dehors de l'équipe hospitalière, auprès de professionnels du secteur, n'est pas toujours souhaité par les familles et ne peut se faire qu'avec l'accord des parents

Pour info en 4 diapos !Reco US et UK

Public Health Service Task Force Recommendations for Use of

Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health

and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States

April 29, 2009 Release

• The 6-week ZDV is recommended for all. (/12h et/ou 4 semaines si pb d’observance)

• ZDV as close to the time of birth as possible, preferably within 6 to 12 hours • The 6-week ZDV recommended at gestational age-appropriate doses; • Use of antiretroviral drugs other than ZDV cannot be recommended in premature

infants • The decision to combine additional drugs with the 6-week ZDV regimen should be

accompanied by consultation with a pediatric HIV specialist and a discussion of the potential risks and benefits of this approach with the mother, preferably before delivery.

• Some experts consider the use of ZDV in combination with other antiretroviral drugs in certain situations, although the optimal prophylactic regimen for infants born to women in these circumstances is unknown. (AZT 6w+NVPsd+3TC 1week ou trithérapie….)

These include: o infants born to mothers who received antepartum and intrapartum drugs but had suboptimal viral suppression at delivery, particularly if vaginal delivery; o infants born to mothers who have received only intrapartum drugs; o infants born to mothers who have received no antepartum or intrapartum drugs; and o infants born to mothers with known antiretroviral drug-resistant virus.

• The use of intrapartum/neonatal ZDV is recommended regardless of maternal ZDV resistance history.

INFANT ANTIRETROVIRAL PROPHYLAXIS Panel’s Recommendations:

Choix du traitement ARV (1)Données nouvelles ??

• AZT : excepté toxicité (cf Stéphane) RAS sur le dosage et durée

• ddI : 50 mg/m2 (x2?) < 3 mois, Kovacs et al PIDJ, 2005

• d4T : 0,5 mg/kg x2 (<15j), 1 mg/kg x 2 (>15j) Jullien et al, Br J Clin Pharmacol. 2007

• NFV : – pb lié au contaminant cancérigène– données de PK confirmées : poso 150-180 mg/kg en 3 fois, Hirt et al

AAC 2006)• Nvp :

– données résistance méta-analyse : l’arrivée et al J Int Epid 2007 : 52% de résistance en monodose, 16,5% en combinaison (0 qd AZT+3TC mais effectifs limités)

– pas d’impact du timing de prise de NVP (mère <24h = chez l’enfant < 72h) sur TME (Chi et al AIDS 2005)

• Lopinavir/rtv : – Chadwick et al, AIDS 2008 : «Despite higher

clearance in infants 6 weeks to 6 months of age, a twice daily dose of 300/75 mg/m2 LPV/r provided similar exposure to that in older children, was well tolerated and provided favorable virological and clinical efficacy ». Verweel et al Antivir Ther 2007, 230 mg/m2 x2 insuffisant chez 3 mois 2 ans

– Jullien et al AAC 2006

– Nouvelles données JM Treluyer …..

Choix du traitement ARV (2)Données nouvelles ??

Questions posées au groupe pédiatrique

1. Actualité (française et internationale) sur la prophylaxie renforcée ?

2. Actualités données sur la toxicité de l'exposition périnatale aux ARV ?

3. Allègements de la prophylaxie néonatale par AZT lorsque la mère a une CV indétectable (c'est la situation prédominante) : AZT en 2 ou 3 prises, pendant 2 à 4 semaines ?

4. Rediscuter la place de la nevirapine, mais pour lequel force est de constater qu'il y a beaucoup plus de données que pour le lopinavir, et des avantages notamment chez le préma ?

5. Place de la NVP pour les femmes arrivant non traitées en fin de grossesse ou en travail ?

6. Avis sur la perf d'AZT ? 7. Correction du tableau de posologies8. Autres questions ………