EVALUAREA IMAGISTICĂ MULTIPARAMETRICĂ A ......– REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT – Conducător științific: Prof. Dr. Anca Victorița TRIFAN Doctorand: Florin MIHAI 2020 I II Teza

EVALUAREA IMAGISTICĂ

MULTIPARAMETRICĂ A

PACIENTULUI CU CIROZĂ

HEPATICĂ – FACTORI

PREDICTIVI PENTRU EVOLUȚIE

– REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT –

Conducător științific:

Prof. Dr. Anca Victorița TRIFAN

Doctorand:

Florin MIHAI

2020

II

Teza de doctorat cuprinde 153 de pagini și este

structurată în două părți: Partea Generală, care cuprinde

nouă capitole (40 de pagini) și Partea Personală care

cuprinde nouă capitole (99 de pagini). Referințele

bibliografice sunt în număr de 267, de la pagina 140 la

pagina 153.

Partea Generală, cuprinde 2 tabele și 11 figuri, iar

Partea Personală cuprinde 20 de tabele și 83 figuri.

Pe parcursul acestui rezumat, voi face referire la

capitole, tabele și figuri cu numerotarea corespunzătoare

din teza de doctorat. Referințele din acest rezumat se

regăsesc la sfârșit, în cadrul secțiunii de bibliografie

selectivă.

IV

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

1 STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII 1

2 CIROZA HEPATICĂ 3

2.1 ETIOLOGIA VIRALĂ A CIROZEI - HEPATITA CU

VIRUS C 4

2.2 EPIDEMIOLOGIE 4

2.3 FACTORII DE RISC 4

2.4 MORBIDITATE ȘI MORTALITATE 4

2.5 FIZIOPATOLOGIE 5

2.6 CICLUL DE VIAȚĂ VHC 5

2.7 RASPUNSUL IMUN 7

2.8 EVOLUȚIA INFECȚIEI CRONICE CU VHC 7

3 MECANISMELE FIZIOPATOLOGICE IMPLICATE ÎN

FIBROZĂ ȘI CIROZĂ …………………… 8

3.1 FIBROGENEZA 8

3.2 REVERSIBILTATEA FIBROZEI HEPATICE 11

4 CARCINOMUL HEPATOCELULAR 13

5 TRATAMENTUL HEPATITEI C 14

5.1 ANTIVIRALELE CU ACȚIUNE DIRECTĂ 15

5.1.1 Inhibitori ai proteazei NS3/4A 15

5.1.2 Inhibitorii NS5A 17

5.1.3 Inhibitorii NS5B ARN-polimerazei ARN-

dependente 19

5.1.4 Inhibitorii de nuclozide/nucleotide (IN) 19

5.1.5 Inhibitorii non-nucleozidici (INN) 19

5.2 SCHEMELE TERAPEUTICE 20

6 DIAGNOSTICUL CIROZEI HEPATICE 21

6.1 BIOPSIA HEPATICĂ 21

6.2 MARKERI SERICI AI FIBROZE I 21

6.3 METODE FIZICE 21

6.4 TEHNICI COMBINATE 23

V

7 ARSENALUL IMAGISTIC ÎN DIAGNOSTICUL

CIROZEI HEPATICE 24

7.1 ULTRASONOGRAFIA 24

7.2ELASTOGRAFIA PRIN REZONANȚĂ MAGNETICĂ

(MRE) 26

7.3 TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ 26

8 ROLUL TOMOGRAFIEI COMPUTERIZATE ÎN

EVALUAREA CIROZEI HEPATICE 27

8.1 MODIFICĂRILE DE VOLUM, CONTUR ȘI

ARHITECTURĂ HEPATICĂ 28

8.2 MODIFICĂRILE CIRCUMSCRISE NODULUL DE

REGENERARE, DISPLAZIC ȘI LEZIUNILE MALIGNE

30

8.3MODIFICĂRILE ABDOMINALE EXTRAHEPATICE

33

9 SARCOPENIA ÎN CIROZĂ 36

PARTEA PERSONALĂ

10 MOTIVAȚIA ȘI OBIECTIVELE DIRECȚIILOR

PERSONALE DE CERCETARE 41

11 MODIFICĂRILE MORFOMETRICE

IDENTIFICABILE LA PACIENȚII CU CIROZĂ

HEPATICĂ CU VIRUS C 44

11.1 INTRODUCERE 44

11.2 MOTIVAȚIA ALEGERII TEMEI ÎN STUDIUL

EFECTUAT 44

11.3 OBIECTIVELE STUDIULUI 45

11.4 METODE ȘI TEHNICI DE LUCRU UTILIZATE

45

11.4.1 Design-ul studiului 45

11.4.2 Criterii de includere în studiu 45

11.4.3 Criterii de excludere 46

11.4.4 Tehnica examinării CT 46

11.4.5 Analiza achizițiilor CT la pacienții cu ciroză 47

VI

11.4.6 Modificările arhitecturale ale ficatului. 50

11.4.7 Modificările abdominale extrahepatice 57

11.4.8 Considerații etice 59

11.4.9 Analiza statistică 59

11.5 REZULTATE 60

11.5.1 Date demografice 60

11.5.2 Evaluarea ficatului: modificările de contur, volum și

arhitectură 60

11.5.3 Modificările abdominale extrahepatice. 72

11.6 DISCUȚII 76

11.7 CONCLUZII 81

12 ELEMENTE MORFOMETRICE DE REMODELARE

HEPATICĂ LA PACIENȚII CU CIROZĂ CU VIRUS C

DUPĂ OBȚINEREA RĂSPUNSULUI VIRUSOLOGIC

SUSȚINUT LA TRATAMENTUL IFN-FREE 83

12.1 INTRODUCERE 83

12.2 MOTIVAȚIA CERCETĂRII 83

12.3 OBIECTIVELE CERCETĂRII 84

12.4 METODE ȘI TEHNICI DE LUCRU UTILIZATE 84

12.4.1 Design-ul studiului 84

12.4.2 Criterii de includere 84

12.4.3 Criterii de excludere 84

12.4.4 Excepții admise în lotul de studiu 85

12.4.5 Prelucrarea statistică a datelor 87

12.5 REZULTATE 88


12.5.2 Evaluarea volumului hepatic 88

12.5.3 Modificarea morfologiei lobului hepatic stâng

posttratament 89

12.5.4 Modificarea morfologiei lobului caudat și lobului

drept 90

12.5.5 Variația de calibru al venelor hepatice 91

VII

12.5.6 Evaluarea scorului combinat al variației de calibru a

venelor hepatice și raportul diametrelor lobului caudat și al

lobului drept 93

12.5.7 Evaluarea modificărilor morfologice la nivelul

incizurii posterioare al lobului drept hepatic 94

12.5.8 Evaluarea sensibilității scorurilor imagistice de

fibroză în remodelare hepatică la pacienții cu SVR 95

12.6 DISCUȚII 96

12.7 CONCLUZII 100

13 ELEMENTE IMAGISTICE CE INDICĂ

AMELIORAREA CIRCULAȚEI PORTALE DUPĂ

OBȚINEREA RĂSPUNSULUI VIRUSOLOGIC

SUSȚINUT 101

13.1 INTRODUCERE 101


EFECTUAT 102


13.4 MATERIAL SI METODE 102

13.4.1 Designul studiului 102

13.4.2 Diametrul vaselor sistemului port 103

13.4.3 Splenomegalie 104

13.4.4 Evaluarea statistică 105

13.5 REZULTATE 105

13.5.1 Indexul splenic și volumul splenic 105

13.5.2 Diametrele principalelor vase ce compun sistemul

port: vena porta, vena mezenterică superioară și venă

splenică 106

13.6 DISCUȚII 107

13.7 CONCLUZII 108

14 EVALUAREA INCIDENȚEI HCC LA PACIENȚII

CU TRATAMENT ANTIVIRAL 109


VIII


EFECTUAT 109


14.4 MATERIAL ȘI METODE 110

14.4.1 Designul studiului 110

14.4.2 Tehnica examinării CT 110

14.4.3 Caracterizarea leziunilor focale hepatice 110

14.5 REZULTATE 114

14.5.1 Incidența HCC la grupul de pacienți naivi la

tratament 114

14.5.2 Incidența HCC la lotul de pacienți cu tratament

DAAs ce au obținut SVR 116

14.5.3 Caracterizarea leziunilor tumorale 117

14.6 DISCUȚII 120

14.7 CONCLUZII 123

15 EVALUAREA EVOLUȚIEI MASEI

MUSCULARE LA PACIENȚII CU CIROZĂ HEPATICĂ

CU VHC CE AU OBȚINUT RĂSPUNS VIRUSOLOGIC

SUSȚINUT URMÂND TRATAMENTUL CU AGENȚI

ANTIVIRALI CU ACȚIUNE DIRECTĂ

124



EFECTUAT 124


15.4 MATERIAL ȘI METODE 125

15.4.1 Evaluarea masei musculare 125

15.4.2 Analiza statistică a datelor 127

15.5 REZULTATE 128


15.5.2 Evaluarea modificărilor ariei secțiunii mușchilor

paravertebrali 129

IX

15.5.3 Evaluarea modificărilor ariei de secțiune pentru

mușchii psoași 129

15.5.4 Evaluarea modificărilor ariei de secțiune pentru

mușchii trunchiului 130

15.5.5 Evaluarea evoluției țesutului adipos 131

15.5.6 Raportul dintre aria secțiunii mușchilor trunchiului

și aria secțiunii grăsimii subcutanate 132

15.6 DISCUȚII 133

15.7 CONCLUZII 135

16 CONCLUZII GENERALE 136

17 DIFICULTĂȚI ȘI LIMITE ALE CERCETĂRII

DOCTORALE 137

17.1 DIFICULTĂȚI 137

17.2 LIMITE 137

18 CONTRIBUȚII ȘI DIRECȚII VIITOARE DE

CERCETARE 138

18.1 ASPECTE DE ORIGINALITATE 138

18.2 PERSPECTIVE DESCHISE DE CERCETAREA

DOCTORALĂ 139

19 BIBLIOGRAFIE 140

X

Listă de abrevieri

ACR – American College

of Radiology

ARFI - imagistica forței

impulsului radiației

acustice

CB – canabioide

CCR - C-C chemokine

receptor

CLR – caudate-to-right

lobe ratio

CT – computed

tomography

CXCL - CXC chemokine

ligand

CXCR - CXC chemokine

receptor

DAAs – direct acting

antivirals

DEXA - Dual X-Ray

Absorptiometry

DMV- double membrane

vesicles

EGF - epidermal growth

factor

EGF – epidermal growth

factor

eRVR - extended Rapid

Viral Response

ETR - End of Treatment

Response

EVR – Early Viral

Response

GLCM - grey level co-

occurrence matrix

HCC – carcinomul

hepatocelular

HGF – hepatocite growth

factor

IFN – interferon

IMC – indice de masă

corporală

INI - inhibitori de

nucleozide / nucleotide

INN - inhibitori non-

nucleozidici

IRM – imagistica prin

rezonanță magnetică

LDL – low density

lipoproteins

LI-RADS® - Liver

Imaging Reporting and

Data System

1

10 MOTIVAȚIA ȘI OBIECTIVELE DIRECȚIILOR

PERSONALE DE CERCETARE

Motivația realizării unui studiu prospectiv referitor

la modificările morfometrice specifice, identificabile la

pacienții cu ciroză hepatică cu virus C. Ciroza hepatică este

stadiul final al unui proces perpetuu de lezare și vindecare

declanșat și menținut de diverși agenți etiologici. Deși

finalitatea este aceiași, evoluția diferă funcție de etiologie. În

acest context ne-am propus să realizăm un studiu prospectiv în

care să identificăm modificările specifice la pacienții cu ciroză

hepatică cu infecție cronică cu virusul hepatitei C, cu scopul de

a găsi acele elemente specifice acestui grup.


la elementele morfometrice de remodelare hepatică la

pacienții cu ciroză cu virus C după obținerea răspunsului

virusologic susținut la tratamentul IFN-free. Magnitudinea

reversibilității cirozei hepatice este un domeniu aflat în plin

proces de evaluare. La momentul actual, nu există niciun studiu

care să evalueze la nivel macroscopic reversibilitatea cirozei.

În acest context, ne-am propus să realizăm un studiu prospectiv

prin care să dovedim existența unor elemente semiologice ce

sunt capabile să evidențieze remodelarea hepatică după

obținerea răspunsului virusologic susținut, utilizând

examinarea CT.


la elementele imagistice ce indică ameliorarea circulației

portale după obținerea răspunsului virusologic susținut. În

prezent nu există studii asupra impactului tratamentului

antiviral și obținerii răspunsului virusologic susținut asupra

sistemului port și organelor conexe, în care splina are un rol

important. De aceea, ne-am propus să realizăm un studiu

2

prospectiv asupra modului în care se modifică statusul sistemul

port și al splinei după obținerea SVR.


la evaluarea incidenței hepatocarcinomului la pacienții cu

tratament antiviral

Cea mai de temut complicație a cirozei hepatice o

reprezintă dezvoltarea hepatocarcinomului hepatocelular.

Cel de al treilea studiu prospectiv a avut ca scop

evaluarea incidenței carcinomului hepatocelular la pacienții

tratați, comparativ cu cei naivi la tratament respectiv,

comparativ cu cei din grupul general de ciroză de cauză atât

virală cât și non virală.


la evaluarea evoluției masei musculare la pacienții cu ciroză

hepatică cu VHC ce au obținut răspuns virusologic

susținut, urmând tratamentul cu agenți antivirali cu

acțiune directă

Ultima direcție de cercetare indică o evoluție a masei

musculare post tratament antiviral. Scopul acestui studiu

prospectiv este să evalueze dacă există modificări

semnificative în compoziția musculară sau a țesutului adipos la

nivel abdominal la pacienții cu ciroză cu infecție cronică cu

VHC care au urmat tratament antiviral și au obținut un răspuns

virusologic susținut.

11 MODIFICĂRILE MORFOMETRICE IDENTIFICABILE

LA PACIENȚII CU CIROZĂ HEPATICĂ CU VIRUS C

11.1 INTRODUCERE

Funcție de particularitățile mecanismelor

fiziopatologice, anumite elemente morfologice la pacienții cu

3

ciroză hepatică pot să apară cu o frecvența diferită, dependentă

de etiologie (1).

11.3 OBIECTIVELE STUDIULUI

• identificarea elementelor morfometrice hepatice și

extrahepatice diagnostice pentru ciroză la pacienții cu

ciroză hepatică cu infecție cronică cu VHC;

• selectarea acelor elemente ce apar cu frecvență mai mare la

pacienții cu ciroză hepatică cu virus C atât la nivel hepatic

cât și la nivel abdominal.

• compararea sensibilității scorurilor imagistice de ciroză în

cazul particular al lotului cu infecție cronică cu VHC.


Acest este un studiu prospectiv ce include pacienții

internați în Clinica a II a Institutului de Gastroenterologie și

Hepatologie din Iași, cu infecție cronică cu VHC genotipul 1 și

ciroză hepatică compensată.

La nivel hepatic au fost evaluate modificările de volum

și arhitectură. La nivel abdominal au fost evaluate splina și

vasele sistemului port, circulația colaterală porto-sistemică,

prezența ascitei și a edemului mezenteric.

11.5 REZULTATE

Date demografice

În studiu au fost incluși un număr de 110 pacienți (73

de sex feminin și 34 de sex masculin) diagnosticați cu ciroza

hepatică cu virus C genotipul 1 (stadiu F4) .

Modificările dimensionale ale ficatului

În comparație cu valoarea maximă a volumului la

persoanele normale, considerată de 2000 cm3, 71(64.54% din

pacienți) au avut volumul hepatic sub această valoarea și 39

(35.45%) au avut volum hepatic crescut

4

Modificarea morfologiei lobului hepatic stâng

Spațiu periportal a fost lărgit (> 10 mm) la un număr de

72 (65.45%) pacienți și normal la un număr de 24 (21.81%) de

pacienți (4). Hipertrofia segmentelor laterale (II-III) cu

alungirea diametrului transversal și etalarea subdiafragmatică a

acestora a fost întâlnită în 81 (74%) de cazuri și absentă la 29

(26%) dintre pacienți. Lărgirea fosei colecistului a fost

prezentă la 71 de pacienți (64.5%) și absentă la 20 (18.18%) de

pacienți (2).

Modificarea morfologiei lobului drept hepatic și a lobului

caudat

Sensibilitatea testului Harbin este de 12.7% pentru

valorile în intervalul 0.6-0.65 (borderline) și crește până la

41.8% pentru valoarea >0.65, respectiv 23.6% pentru valoarea

raportului >0.73. Sensibilitatea testului Awaya în diagnosticul

cirozei hepatice a fost de 68.75 % în lotul de studiu (7). Semn

calitativ în ciroză hepatică, incizura formată de hipertrofia

lobului caudat și atrofia segmentelor posterioare ale lobului

drept a fost prezentă la 88 (80%) dintre pacienți și absentă la 20

(18.18%) dintre aceștia. Prezență incizurii are o sensibilitate de

~ 80%.

Evaluarea modificărilor de calibru vascular al venelor hepatice.

Vena hepatică dreaptă a avut un diametru mediu de

5.98±2.17 mm sub valoarea prag ( 7 mm).

Scorul imagistic de fibroză propus de Huber

Sensibilitatea calculată pentru acest test este de 73.64%

pentru detecția fibrozei, respectiv de 60% pentru detecția

cirozei.

Compararea testelor de fibroză/ciroză utilizate în evaluarea

computer tomografică a pacienților cu ciroză

Cele mai bune rezultate au fost pentru scorul Huber,

pentru pragul de 24 (corespunzător fibrozei), urmat de

5

diametrul venei hepatice drepte ce a avut o sensibilitate de

69.44%.

Sensibilitatea semnelor calitative în grupul de pacienți.

Compararea semnelor calitative de ciroză au indicat:

prezența nodularității conturului hepatic la 96 (86%) dintre

pacienți, incizura posterioară a lobului drept în 88 (80%) din

cazuri, urmată de hipertrofia și alungirea segmentelor laterale

ale lobului stâng la 81 (73.63% ) din cazuri și lărgirea spațiului

pericolecistic la 71 (64.54%) dintre pacienți.

Modificările abdominale extrahepatice.

Valorile indexului și volumului splenic au fost distribuite ca

normale la un număr de 26 (23.6%) dintre pacienți și

splenomegalie la un număr de 84 (76.36%).

Volumul splenic s-a corelat semnificativ (p

6

sensibilitate, similară cu cea raportată în literatură și foarte

apropiată de sensibilitatea calibrului vascular (7,11, 12).

Splenomegalia a fost elementul cu cea mai mare

frecvență (15,16). Volumul splenic s-a corelat semnificativ cu

modificările de calibru ale sistemului port și dintre indicatorii

hepatici ai cirozei cu raportul LC/LD-m. Venele principale ale

sistemului port au avut calibru normal în majoritatea cazurilor

dar au asociat circulație colaterală porto-sistemică în 84.5% din

cazuri, cel mai frecvente fiind varicele la nivelul esofagului și

circulația perigastrică.

11.7 CONCLUZII

La pacienții cu ciroză hepatică cu VHC cel mai sensibil test

pentru diagnosticul cirozei a fost scorul ce combină cele două

măsurători ale remodelării hepatice reprezentate de calibrul

vascular și disproporția lobilor caudat și drept propus de Huber.

Acesta a fost urmat de scăderea calibrului la nivelul venelor

hepatice, cea mai frecvent afectată fiind vena hepatică dreaptă.

12 ELEMENTE MORFOMETRICE DE REMODELARE

HEPATICĂ LA PACIENȚII CU CIROZĂ CU VIRUS C

DUPĂ OBȚINEREA RĂSPUNSULUI VIRUSOLOGIC

SUSȚINUT LA TRATAMENTUL IFN-FREE

12.1 INTRODUCERE

Aspectul cel mai important după tratament este legat de

amploarea reversibilității modificărilor fibrotice și al cirozei,

respectiv de gradul de recuperare hepatică. Dacă sub aspect

microscopic sunt studii care demonstrează reversibilitatea la

nivel macroscopic nu există suficiente date cu privire la

evoluția ficatului post-tratament.

7

12.3 OBIECTIVELE CERCETĂRII

• De a stabili dacă există variații morfologice și dimensionale

ale ficatului vizibile și măsurabile macroscopic prin

examinarea CT.

• Identificarea elementelor morfologice cele mai sensibile ce

pot fi considerate markeri pentru reversibilitate.

• De determina dacă CT poate fi considerată o metodă utilă

de evaluare a răspunsului la tratament.


Acest este un studiu prospectiv ce include pacienții cu

infecție cronică cu VHC genotipul 1 și ciroză hepatică

compensată ce au obținut SVR după tratamentul antiviral cu

DAAs. Datele achiziționate au fost evaluate pentru modificările

morfologice, variația volumului hepatic, evaluarea

modificărilor de calibrul al venelor hepatice.

12.5 REZULTATE

Evaluarea volumului hepatic

Volumul hepatic este mai mare înainte de administrarea

tratamentului antiviral decât după terminarea tratamentului

(p=0.049).

Variația de calibru al venelor hepatice

Dintre cele trei vene doar vena hepatică dreaptă a

prezentat o creștere semnificativă de calibru după tratament,

comparativ cu diametrele înregistrate înainte de începerea

terapiei (p

8

Evaluarea modificărilor morfologice la nivelul incizurii

posterioare al lobului drept hepatic

Rezultatul comparației statistice a acestui semn calitativ

bazat pe datele achiziționate a arătat diferențe semnificative

între valoarea unghiului dintre suprafețe la prima examinare

respectiv unghiul măsurat după obținerea răspunsului

virusologic susținut (p=0.0317).

Evaluarea sensibilității scorurilor imagistice de fibroză în

remodelare hepatică la pacienții cu SVR

Calibrul venei hepatice drepte a cărei diametru înainte

de tratament a fost semnificativ mai mic comparativ cu

diametru posttratament (p< 0.001). Scorul Huber a prezentat

variație semnificativă cu o mediană pretratament mai mică

decât posttratament.

12.6 DISCUȚII

Parametrul cu variația cea mai dinamică a fost creștere calibrul

venei hepatice drepte. Volumul hepatic s-a redus după

tratament probabil secundar reducerii inflamației. Un alt

element care s-a dovedit sensibil a fost incizura posterioară a

lobului drept hepatic. Lărgirea spațiului periportal central,

consecință a atrofiei segmentului IV și ambele versiuni ale

raportului dintre diametrului transversal al lobului caudat și

lobul drept nu au avut modificări semnificative.

Secundar scorurile de ciroză bazate pe suma diametrului

venelor hepatice s-au ameliorat spre deosebire de scorurile

bazate pe raportul diametrelor lobului caudat și drept.

12.7 CONCLUZII

Posttratament s-au constatat câteva elemente de morfologie

hepatică ce indică remodelarea hepatică: variația diametrului

venei hepatice drepte, reducerea volumului hepatic,

9

îmbunătățirea valorilor scorului Huber, reducerea incizurii

posterioare a lobului drept.

13 ELEMENTE IMAGISTICE CE INDICĂ

AMELIORAREA CIRCULAȚEI PORTALE DUPĂ

OBȚINEREA RĂSPUNSULUI VIRUSOLOGIC

SUSȚINUT

13.1 INTRODUCERE

Splina și ficatul sunt conectate: ambele fac parte din

sistemul port, au o structură histologică similară și rol în

hemostaza imună (24, 26). Datorită acestor conexiuni strânse

și variate, conceptul de „axă hepato-splenică” este utilizat în

diferite condiții atât normale cât și patologice. Această

influență în ambele sensuri este vizibilă și în ciroza legată de

VHC, unde splenomegalia este una dintre cele mai frecvente

anomalii care însoțesc ciroza hepatică.


• Evaluarea dinamicii diametrelor principalelor vase

componente ale sistemului port: trunchiul venei porte, vena

mezenterică superioară și vena splenică

• Evaluarea modificărilor morfologice la nivelul splinei prin

compararea indexului și volumului splenic înainte și după

tratament

13.4 MATERIAL SI METODE

Designul studiului

Acest studiu folosește datele colectate de la aceleași

scanări utilizate în cazul studiului variațiilor morfologiei

hepatice posttratament.

10

Diametrul vaselor sistemului port

Pentru a evalua dilatarea sistemului portal, au fost

măsurate în plan axial diametrele medii ale venei splenice și

venei mezenterice superioare. Pentru trunchiul portal am

preferat măsurarea diametrului transversal în plan coronal.

Splenomegalia a fost cuantificată folosind valoarea indicelui

splenic și a volumul splenic (2).

13.5 REZULTATE Tabel 13.I

Comparația între măsurătorile principalelor vase ale sistemului port

și splină pre și post-tratament Pretratament Posttratament Z

(Wilcoxon) p

median IQR median IQR

Volumul splenic (mm3) 564.8 342.54 474.5 330.00 -2.500 0.012*

Indexul splenic (mm3) 922.06 590.5 766.29 569.3 -2.500 0.012*

Diametrul trunchiului

portal (mm)

13.73 2.70 13.78 2.00 -0.214 0.831

Diametrul venei

mezenterice superioare

(mm)

12.7 2.90 12.2 2.70 -0.491 0.624

Diametrul venei splenice (mm)

9.85 3.30 10.2 3.73 -0.618 0.536

IQR intervalul interquartilelor

Valorile indexului și volumului splenic măsurate înainte

de tratament au fost semnificativ mai mari comparativ cu

valorile înregistrate pentru aceeași indici după tratamentul

antiviral. În studiul nostru nu au existat diferențe semnificative

înainte și după tratamentul dintre diametrele medii ale vaselor

principale ale sistemului portal.

13.6 DISCUȚII

În evaluarea variațiilor diametrului vaselor sistemului

portal nu observăm modificări semnificative statistic între

valorile înregistrate înainte de începerea tratamentului și cele

înregistrate după tratament. Această absență de modificări

poate reflecta un echilibru între două influențe opuse care

11

încearcă să contracareze orice modificare a fluxului sangvin ce

perfuzează ficatul. O tendință este de a reduce diametrul

vasului și prin scăderea diametrului secțiunii. O doua tendință

este de a mări calibrul vascular ca răspuns la hipertensiunea

portală (22,27,31). Reducerea semnificativă a splenomegaliei,

reflectată de reducerea atât a indexului splenic cât și a

volumului acesteia, reprezintă singura ameliorare observabilă

în studiu la nivelul componentelor sistemului port..

13.7 CONCLUZII

• Nu există modificări semnificativ statistic la nivelul

principalelor vase constituente ale sistemului port (trunchi

portal, venă mezenterică superioară și venă splenică) ceea

ce ar putea semnifica faptul că acestea nu sunt sensibile la

modificările de dinamică sangvină.

• Îmbunătățirea stării hipertensiunii portale a fost evidențiată

printr-o reducere a splenomegaliei, reflectată atât de

scădere indexului cât și a volumului splenic.

14 EVALUAREA INCIDENȚEI

HEPATOCARCINOMULUI LA PACIENȚII CU

TRATAMENT ANTIVIRAL

14.1 INTRODUCERE

Eradicarea infecției cu VHC la nivel global va reduce

riscul de HCC prin prevenirea avansării cirozei și prin anularea

efectului carcinogen al virusului. Cu toate aceste beneficii,

există o serie de rapoarte de la primele serii de pacienți tratați

cu DAA care au argumentat un risc crescut de apariție și

recurență a HCC la pacienții cu SVR (31,32,33).


• să studiem incidență HCC la grupul de pacienții tratați cu

DAAs.

12

• să comparăm incidența HCC la pacienții tratați cu

incidență la pacienții naivi respectiv la numărul total de

cazuri de ciroză

• caracterizarea leziunilor hepatice din punct de vedere

imagistic,

14.4 MATERIAL ȘI METODE

Designul studiului

Studiu prospectiv ce include pacienții pe o perioadă de

5 ani, începând cu ianuarie 2015 până în decembrie 2019, cu

diagnosticul de ciroză hepatică cu etiologie virală și non-virală,

Au fost create următoarele loturi de pacienți:

• pacienți cu ciroză hepatică cu VHC tratați cu DAA ce au

obținut SVR.

• pacienții cu ciroză hepatică de etiologie virală VHC naivi la

tratamentul antiviral cu agenți cu acțiune directă.

• pacienți cu ciroză hepatică de etiologie virală (non-VHC) și

non-virală (alcoolică și non-alcoolică).

Caracterizarea leziunilor focale hepatice

Pentru caracterizarea leziunilor focale la nivelul

parenchimului hepatic s-au folosit criteriile LI-RADS®.

14.5 REZULTATE

Incidența HCC la grupul de pacienți naivi la tratament

Proporția incidenței (riscului) hepatocarcinomului a fost

de 14.41% în cazul tuturor pacienților cu ciroză.

Hepatocarcinomul pe ciroză cu VHC a avut o incidență

generală din toate cazurile cu ciroză de 5.92% și de 13.18% din

toate cazurile de ciroză cu VHC. Incidență HCC la pacienții cu

VHB a fost de 1.03% din totalul cazurilor de ciroză și de

9.76% în cazul cirozelor cu VHB. Incidența HCC la pacienții

13

cu ciroză cu etiologie non-virală a fost de 7.46% din totalul

cazurilor de ciroză și 16.76% din grupul cu ciroză non-virală.

Incidența HCC la lotul de pacienți cu tratament DAAs ce au

obținut SVR.

În comparația celor două loturi incidența HCC a fost

mai mică în lotul cu pacienți SVR atât raportată la pacienții cu

ciroză cu VHC (10% pentru pacienții cu SVR comparativ cu

13.18% la pacienții naivi la tratament) cât și raportată la toți

pacienții cu ciroză investigați (1.29% comparativ cu pacienții

fără tratament antiviral unde incidența a fost de 5.92%).

Caracterizarea leziunilor tumorale

Rezultatul testului nu a arătat diferențe statistic

semnificative între volumele tumorale ale celor două grupuri de

pacienți. În lotul de pacienți naivi la tratament, volumul a avut

o valoare medie de 64.98±135.5 cm3 comparativ cu grupul cu

SVR cu o valoare medie de 68.65±155.2 cm3 p=0.2989.

14.6 DISCUȚII

Hepatocarcinomul rămâne în continuare o problemă de luat în

considerare la pacienții cirotici și supravegherea acestora

trebuie să fie continuă (34). Stratificarea pacienților în funcție

de factorii de risc pare rezonabilă, dar necesită validare

suplimentară. Incidența hepatocarcinomului în grupul de

pacienți cu ciroză hepatică cu tratament antiviral cu răspuns

virusologic susținut este mai mică decât incidența

hepatocarcinomului la pacienți cu ciroză hepatică cu infecție

cronică cu VHC. Nu există elemente de semiologie imagistică

în a diferenția hepatocarcinoamele la pacienții tratați

comparativ cu hepatocarcinoamele la pacienții naivi.

14

14.7 CONCLUZII

Incidența HCC în grupul de pacienți cu ciroză hepatică cu

tratament antiviral cu răspuns virusologic susținut este mai

mică decât incidența HCC la pacienți cu ciroză hepatică fără

tratament. Nu există elemente de semiologie imagistică în a

diferenția HCC la pacienții cu răspuns la tratament, comparativ

cu hepatocarcinoamele la pacienții ce nu au primit tratament.

15 EVALUAREA EVOLUȚIEI MASEI MUSCULARE

LA PACIENȚII CU CIROZĂ HEPATICĂ CU VHC CE AU

OBȚINUT RĂSPUNS VIRUSOLOGIC SUSȚINUT

URMÂND TRATAMENTUL CU AGENȚI ANTIVIRALI CU

ACȚIUNE DIRECTĂ

15.1 INTRODUCERE

Evaluarea sarcopeniei este utilă la pacienții cirotici

pentru detectarea epuizării musculare, cât și pentru

monitorizarea valorilor musculare la examenele imagistice

consecutive pentru a înțelege mai bine traiectoria bolii

individului (35,37).


• evaluarea existenței unor modificări semnificative în

compoziția musculară între examinările efectuate înainte de

începerea tratamentului și după obținerea SVR;

• evaluarea existenței unor modificări semnificative la

nivelul compoziției țesutului adipos abdominal.

15.4 MATERIAL ȘI METODE

Designul studiului – Acesta este un studiu prospectiv

efectuat pe un număr de 40 de cu infecție cronică cu VHC

genotipul 1 și ciroză hepatică compensată ce au obținut SVR

după tratamentul antiviral cu DAAs. Pacienții au fost evaluați

15

CT înainte de începerea tratamentului și reevaluați după ce au

obținut SVR.

Evaluarea masei musculare

Pentru evaluarea modificările masei musculare au fost

analizate trei grupe musculare regionale: mușchii

paravertebrali, mușchi trunchiului și mușchii psoași. Pentru

fiecare grup muscular în parte s-a calculat aria secțiuni. În acest

scop am folosit 3D Slicer® versiunea 4.11.0.(36,40).

15.5 REZULTATE

Evaluarea modificărilor ariei de secțiune pentru mușchii

trunchiului.

În dinamica ariei de secțiune pentru mușchii trunchiului

măsurată în planul de secțiune cu vertebral L3 s-au constat

diferențe statistic semnificative între valorile suprafețelor

mușchilor măsurată înainte de începerea tratamentului fiind

mai mare decât suprafață măsurată posttratament p =0.0166).

Pentru suprafața totală a musculaturii evaluate, cu

includerea ariei mușchilor trunchiului măsurată la L3, aria

mușchilor paraspinali măsurată la T12 și aria de secțiune a

mușchilor psoași măsurată la L4 s-au constatat modificări

semnificativ statistic între valorile suprafețelor pe examinările

ce preced tratamentul fiind mai mari decât ariile măsurate

posttratament (p = 0.0043).

Evaluarea evoluției țesutului adipos

În compararea evoluției posttratament a țesutului adipos

nu s-au constatat diferențe semnificative între valorile măsurate

la nivelul țesutului adipos subcutanat pretratament și valorile

posttratament (p=0.111). Același aspect a fost constatat pentru

valorile ariei de secțiune a țesutului adipos mezenteric

(p=0.111) și aria totală a țesutului adipos (p=0.078).

16

Raportul dintre aria secțiunii mușchilor trunchiului și aria

secțiunii grăsimii subcutanate

Acest raport a avut diferențe semnificative între

examinarea ce a precedat tratamentul și examinarea după

obținerea SVR (p=0.0387). Aceleași diferențe semnificative au

fost relevate și în cazul raportului dintre suprafața secțiunii

totale musculare și suprafața secțiunii totale adipoase

(p=0.011).

15.6 DISCUȚII

Dinamica evoluției masei musculare în grupul de pacienți cu

tratament antiviral cu agenți cu acțiune directă care au obținut

un răspuns virusologic susținut a fost spre reducerea masei

musculare posttratament. Această dinamică, similară cu cea a

pacienților post-transplant hepatic (42,43), indică o accentuare

a pierderii masei musculare independentă de ameliorarea

funcției hepatice (44,45,46). Masele musculare a căror arie de

secțiune s-a modificat semnificativ au fost mușchii trunchiului

și aria totală musculară. Studiul pilot realizat, deși cu un număr

limitat de pacienți, deschide un orizont nou de cercetare și

perspectiva unor studii mai ample pe pacienții cirotici ce s-au

vindecat de infecția virală cronică cu VHC, respectiv o paralelă

între evoluția pacienților post-transplant hepatic și a celor cu

SVR.

15.7 CONCLUZII

Dinamica evoluției masei musculare în grupul de

pacienți cu tratament indică o accentuare a pierderii masei

musculare independentă de ameliorare a funcției hepatice.

17

16 CONCLUZII GENERALE

1. La pacienții cu ciroză hepatică cu VHC cel mai sensibil test pentru diagnosticul cirozei a fost scorul ce combină cele

două măsurători ale remodelării hepatice reprezentate de

calibrul vascular și disproporția lobilor caudat și drept propus

de Huber. Acesta a fost urmat de scăderea calibrului la nivelul

venelor hepatice, cea mai frecvent afectată fiind vena hepatică

dreaptă.

2. Posttratament s-au constatat câteva elemente de morfologie hepatică ce indică remodelarea hepatică: variația

diametrului venei hepatice drepte, reducerea volumului hepatic,

îmbunătățirea valorilor scorului Huber, reducerea incizurii

posterioare a lobului drept.

3. Considerăm că variația diametrului venei hepatice drepte este cel mai potrivit candidat pentru a fi utilizat ca

marker non-invaziv precoce în remodelarea hepatică.

4. Examenul CT poate fi un instrument util în evaluarea non-invazivă a modificărilor hepatice la pacienții cu răspuns

virusologic susținut.

5. Îmbunătățirea stării hipertensiunii portale a fost evidențiată printr-o reducere a splenomegaliei, reflectată atât de

scăderea indexului cât și a volumului splenic. Utilizarea

volumului splenic ar putea fi un marker sensibil și cu

posibilitatea de a fi utilizat în practică în evaluarea imagistică a

pacienților posttratament.

6. Incidența hepatocarcinomului în grupul de pacienți cu ciroză hepatică cu tratament antiviral cu răspuns virusologic

susținut este mai mică decât incidența hepatocarcinomului la

pacienți cu ciroză hepatică fără tratament. Nu există elemente

de semiologie imagistică în a diferenția hepatocarcinoamele la

18

pacienții cu răspuns la tratament, comparativ cu

hepatocarcinoamele la pacienții ce nu au primit tratament. În

ambele grupuri leziunile tumorale au prezentat elemente

similare de textură și poziție.

7. Dinamica evoluției masei musculare în grupul de pacienți cu tratament antiviral cu agenți cu acțiune directă care

au obținut un răspuns virusologic susținut a fost spre reducere

masei musculare posttratament, indicând o accentuare a

pierderii masei musculare independentă de ameliorare a

funcției hepatice. Masele musculare ale căror arie de secțiune

s-a modificat semnificativ au fost mușchii trunchiului și aria

totală musculară.

18 CONTRIBUȚII ȘI DIRECȚII VIITOARE DE

CERCETARE

Studiile din cadrul cercetării doctorale aduc date

importante în privința remodelării hepatice, atât morfologice

cât și la nivel vascular. Aceste date dezvăluie un proces mult

mai amplu de recuperare a ficatului posttratament, vizibil prin

investigațiile imagistice precum examinarea CT și completează

datele din literatură care au relevat acest proces la nivel

microscopic sau prin evaluarea rigidității hepatice.

Decelarea modificărilor de volum splenic posttratament

constituie un alt element ce deschide perspectiva utilizării ca

indicator al îmbunătățirii statusului în sistemul port, respectiv

ca biomarker în evaluarea imagistică a pacienților

posttratament.

Evaluarea riscului apariției hepatocarcinomului a arătat

o incidență redusă la pacienții cu tratament antiviral și în

același timp necesitatea elaborării unui algoritm de urmărire

continuă a acestor pacienți, pentru că, deși redus, riscul de

apariție a HCC nu dispare.

19

Ultimul studiu, în evaluarea dinamicii masei musculare

la pacienții cu răspuns virusologic susținut a arătat o involuție a

musculaturii prin măsurarea ariei de secțiune. Acest aspect

necesită o abordare mai amănunțită pentru identificarea

dezechilibrelor fiziologice ce determină depleția masei

musculare. În perspectivă, există posibilitatea utilizării

examenului CT ca metodă de evaluare a sarcopeniei la

pacienții cirotici atât înainte de tratament pentru evaluarea

riscurilor cât și după obținerea SVR.

Teza de doctorat, prin contribuția tuturor rezultatelor

obținute în cele cinci studii, deschide perspectiva unor noi

direcții de cercetare privind evoluția pacientului cirotic și în

special remodelarea hepatică după obținerea răspunsului

virusologic susținut prin terapia cu agenți antivirali cu acțiune

directă.

20

19 BIBLIOGRAFIE SELECTIVA

1. Sangster GP, Previgliano CH, Nader M, et al. MDCT Imaging Findings of Liver Cirrhosis: Spectrum of Hepatic and Extrahepatic

Abdominal Complications. HPB Surg. 2013;2013(IV):1–12.

2. Ito K, Mitchell DG, Gabata T, et al. Expanded Gallbladder Fossa:

Simple MR Imaging Sign of Cirrhosis. Radiology. 1999;211(3):723–

726.

3. Kudo M, Zheng RQ, Kim SR, et al. Diagnostic Accuracy of

Imaging for Liver Cirrhosis Compared to Histologically Proven

Liver Cirrhosis. Intervirology. 2008;51(1):17–26.

4. Tan KC. Enlargement of the Hilar Periportal Space. Radiology.

2008;248(2):699–700.

5. Harbin WP, Robert NJ, Ferrucci JT. Diagnosis of cirrhosis based

on regional changes in hepatic morphology: a radiological and

pathological analysis. Radiology. 1980;135(2):273–283.

6. Huber A, Ebner L, Heverhagen JT, et al. State-of-the-art imaging

of liver fibrosis and cirrhosis: A comprehensive review of current

applications and future perspectives. Eur J Radiol Open. 2015;2:90–

100.

7. Awaya H, Mitchell DG, Kamishima T, et al. Cirrhosis: Modified

Caudate–Right Lobe Ratio. Radiology. 2002;224(3):769–774.

8. Okazaki H, Ito K, Fujita T, et al. Discrimination of alcoholic from

virus-induced cirrhosis on MR imaging. Am J Roentgenol.

2000;175(6):1677–1681.

9. Tan KC. The Right Posterior Hepatic Notch Sign. Radiology.

2008;248(1):317–318.

10. Lim JH, Kim EY, Lee WJ, et al. Regenerative nodules in liver

cirrhosis: findings at CT during arterial portography and CT hepatic

arteriography with histopathologic correlation. Radiology.

1999;210(2):451–458.

11. Zhang Y, Zhang XM, Prowda JC, et al. Changes in hepatic

venous morphology with cirrhosis on MRI. J Magn Reson Imaging.

2009;29(5):1085–1092.

12. O’Donohue J, Ng C, Catnach S, et al. Diagnostic value of

21

Doppler assessment of the hepatic and portal vessels and ultrasound

of the spleen in liver disease. Eur J Gastroenterol Hepatol.

2004;16(2):147–155.

13. Huber A, Ebner L, Montani M, et al. Computed tomography

findings in liver fibrosis and cirrhosis. Swiss Med Wkly.

2014;144(February):1–12.

14. Dodd GD, Baron RL, Oliver JH, et al. Spectrum of imaging

findings of the liver in end-stage cirrhosis: part I, gross morphology

and diffuse abnormalities. Am J Roentgenol. 1999;173(4):1031–

1036.

15. Prassopoulos P, Cavouras D. CT Assessment of Normal Splenic

Size in Children. Acta radiol. 1994;35(2):152–154.

16. Prassopoulos P, Daskalogiannaki M, Raissaki M, et al.

Determination of normal splenic volume on computed tomography in

relation to age, gender and body habitus. Eur Radiol. 1997;

17. Kashani A, Salehi B, Anghesom D, et al. Spleen Size in Cirrhosis

of Different Etiologies. J Ultrasound Med. 2015;34(2):233–238.

18. Keramida G, Dunford A, Kaya G, et al. Hepato-splenic axis:

hepatic and splenic metabolic activities are linked. Am J Nucl Med

Mol Imaging. 2018;8(3):228–238.

19. Morali GA, Blendis LM. Splenomegaly in Portal Hypertension:

Causes and Effects. In: Portal Hypertension. Tokyo: Springer Japan;

1991. p. 85–99.

20. Desmet VJ, Roskams T. Cirrhosis reversal: a duel between

dogma and myth. J Hepatol. 2004;40(5):860–867.

21. Bachofner JA, Valli P V., Kröger A, et al. Direct antiviral agent

treatment of chronic hepatitis C results in rapid regression of

transient elastography and fibrosis markers fibrosis-4 score and

aspartate aminotransferase-platelet ratio index. Liver Int.

2017;37(3):369–376.

22. Mauro E, Crespo G, Montironi C, et al. Portal pressure and liver

stiffness measurements in the prediction of fibrosis regression after

sustained virological response in recurrent hepatitis C. Hepatology.

2018;67(5):1683–1694.

23. Grgurevic I, Bozin T, Madir A. Hepatitis C is now curable, but

what happens with cirrhosis and portal hypertension afterwards? Clin

22

Exp Hepatol. 2017;4(4):181–186.

24. Li L, Duan M, Chen W, et al. The spleen in liver cirrhosis:

Revisiting an old enemy with novel targets. J Transl Med.

2017;15(1):1–10.

25. K.c. S, Sharma D, Chataut SP. Hepatic vein waveforms in liver

cirrhosis re-evaluated. Hepatol Int. 2011;5(1):581–585.

26. Chikamori F, Nishida S, Selvaggi G, et al. Effect of Liver

Transplantation on Spleen Size, Collateral Veins, and Platelet

Counts. World J Surg. 2010;34(2):320–326.

27. Piscaglia F, Zironi G, Gaiani S, et al. Systemic and splanchnic

hemodynamic changes after liver transplantation for cirrhosis: A

long-term prospective study. Hepatology. 1999;30(1):58–64.

28. West J, Card TR, Aithal GP, et al. Risk of hepatocellular

carcinoma among individuals with different aetiologies of cirrhosis:

a population-based cohort study. Aliment Pharmacol Ther.

2017;45(7):983–990.

29. El-Serag HB. Hepatocellular carcinoma. N Engl J Med.

2011;365(12):1118–1127.

30. Sporea I, Lupușoru R, Mare R, et al. Dynamics of liver stiffness

values by means of transient elastography in patients with HCV liver

cirrhosis undergoing interferon free treatment. J Gastrointest Liver

Dis. 2017;26(2):145–150.

31. Backus LI, Belperio PS, Shahoumian TA, et al. Impact of

Sustained Virologic Response with Direct-Acting Antiviral

Treatment on Mortality in Patients with Advanced Liver Disease.

Hepatology. 2019;69(2):487–497.

32. Conti F, Buonfiglioli F, Scuteri A, et al. Early occurrence and

recurrence of hepatocellular carcinoma in HCV-related cirrhosis

treated with direct-acting antivirals. J Hepatol. 2016;65(4):727–733.

33. Reig M, Mariño Z, Perelló C, et al. Unexpected early tumor

recurrence in patients with hepatitis C virus -related hepatocellular

carcinoma undergoing interferon-free therapy: a note of caution. J

Hepatol. 2016;xxx:1–8.

34. Cardoso H, Vale AM, Rodrigues S, et al. High incidence of

hepatocellular carcinoma following successful interferon-free

antiviral therapy for hepatitis C associated cirrhosis. J Hepatol.

23

2016;65(5):1070–1071.

35. Boutin RD, Yao L, Canter RJ, et al. Sarcopenia: Current

concepts and imaging implications. Am J Roentgenol.

2015;205(3):W255–W266.

36. 3D Slicer [Internet]. [cited 2020 Jun 9]. Available from:

https://www.slicer.org/

37. Shen W, Punyanitya M, Wang ZM, et al. Total body skeletal

muscle and adipose tissue volumes: Estimation from a single

abdominal cross-sectional image. J Appl Physiol. 2004;97(6):2333–

2338.

38. Ebadi M, Bhanji RA, Mazurak VC, et al. Sarcopenia in

cirrhosis: from pathogenesis to interventions. J Gastroenterol.

2019;54(10):845–859.

39. Peng PD, Van Vledder MG, Tsai S, et al. Sarcopenia

negatively impacts short-term outcomes in patients undergoing

hepatic resection for colorectal liver metastasis. HPB.

2011;13(7):439–446.

40. van Vugt JLA, Levolger S, Gharbharan A, et al. A

comparative study of software programmes for cross-sectional

skeletal muscle and adipose tissue measurements on abdominal

computed tomography scans of rectal cancer patients. J Cachexia

Sarcopenia Muscle. 2017;8(2):285–297.

41. Ebadi M, Wang CW, Lai JC, et al. Poor performance of

psoas muscle index for identification of patients with higher waitlist

mortality risk in cirrhosis. J Cachexia Sarcopenia Muscle.

2018;9(6):1053–1062.

42. Tsien C, Garber A, Narayanan A, et al. Post-liver

transplantation sarcopenia in cirrhosis: A prospective evaluation. J

Gastroenterol Hepatol. 2014;29(6):1250–1257.

43. Uchiyama H. Sarcopenia in liver transplant recipients: its

relevance to peritransplant morbidity and mortality. HepatoBiliary

Surg Nutr. 2017;６(３):196–199. 44. Jeon JY, Wang HJ, Ock SY, et al. Newly developed sarcopenia

as a prognostic factor for survival in patients who underwent liver

transplantation. PLoS One. 2015;10(11).

45. Giusto M, Lattanzi B, Di Gregorio V, et al. Changes in

24

nutritional status after liver transplantation. World J Gastroenterol.

2014;20(31):10682–10690.

46. Kaido T, Tamai Y, Hamaguchi Y, et al. Effects of pretransplant

sarcopenia and sequential changes in sarcopenic parameters after

living donor liver transplantation. Nutrition. 2017;33:195–198.

25

Anexa 1. Lucrări elaborate pe parcursul studiului doctoral

În reviste cotate ISI cu impact factor:

• Mihai F, Trifan A, Stanciu C, Singeap AM, Cucuteanu

B, Lupascu-Ursulescu C, Pop C, Girlanu I, Cuciureanu T,

Negru D, Cojocariu C. Liver Remodeling on CT Examination

in Patients with HCV Compensated Cirrhosis Who Achieved

Sustained Virological Response after Direct-Acting Antivirals

Treatment. Medicina 2020; 56(4): 171. IF 1.205

•

În reviste BDI indexate CNCSIS B+:

• Mihai F, Cucuteanu B, Lupașcu-Ursulescu C, Negru D,

Sfarti C, Cuciureanu C, Cojocariu C, Sîngeap AM, Stanciu

C,Trifan A. Reduction of Splenic Volume after Direct Acting

Antivirals Treatment in Patients with HCV Compensated

Cirrhosis. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi 2020;124(2): 225–

230

• Mihai F, Trifan A, Cuciureanu T, Negru D, Sîngeap A.

Role of Computed Tomography in The Evaluation of The

Patients With Hepatitis C-Related Liver Cirrhosis. Rev Med

Chir Soc Med Nat Iasi 2017;121(3): 535–547.

• Huiban L, Muzîca CM, Cuciureanu T, Chiriac S, Mihai

F, Sfarti C, Sîngeap AM, Gîrleanu I, Stanciu C, Anca Trifan A.

Thrombotic events in patients with hepatitis c virus liver

cirrhosis treated with direct acting antivirals. Rev Med Chir Soc

Med Nat Iasi 2018;122(1):122–129.

Documents

EVALUAREA IMAGISTICĂ MULTIPARAMETRICĂ A ......– REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT – Conducător științific: Prof. Dr. Anca Victorița TRIFAN Doctorand: Florin MIHAI 2020 I II Teza