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Revue du rhumatisme 79 (2012) 517–522

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

rticle original

valuation de l’impact des recommandations de la Haute Autorité de santé sur larise en charge thérapeutique de la polyarthrite rhumatoïde en pratique courante

arine Meuniera, Olivier Vittecoqa, Jean-Francois Ménardb, Sophie Pouplina, Alain Daragona,avier Le Loëta, Thierry Lequerréa,∗

Service de rhumatologie et Inserm 905, CHU-Hôpitaux de Rouen, institut de recherche et d’innovation biomédicales, université de Rouen, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex,ranceService de biométrie-biostatistique, université de Rouen, CHU-hôpitaux de Rouen, institut de recherche et d’innovation biomédicales, 76031 Rouen cedex, France

n f o a r t i c l e

istorique de l’article :ccepté le 13 janvier 2012isponible sur Internet le 3 mars 2012

ots clés :olyarthrite rhumatoïdeecommandations 2007aute Autorité de santé

mpactnti-TNF�

r é s u m é

Objectif. – Les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur la prise en charge thérapeutiquede la polyarthrite rhumatoïde (PR) ont été diffusées en 2007. Aucune étude n’a évalué l’impact de cesrecommandations en pratique courante. L’objectif de notre étude monocentrique, observationnelle étaitd’évaluer leur impact en pratique courante.Méthodes. – Ont été inclus des patients atteints de PR traités par immunothérapie entre 2006 et 2009.Les critères choisis pour considérer qu’un patient avait atteint l’objectif thérapeutique de la HAS était unDAS28 inférieur ou égal à 3,2 et une corticothérapie inférieure ou égale à 5 mg/jour. L’impact des recom-mandations a été mesuré en comparant les pourcentages de patients répondant à l’objectif thérapeutiquede la HAS avant (période A) et après (période B) leur diffusion.Résultats. – Les caractéristiques clinico-biologiques des 334 patients inclus (période A = 279 ; périodeB = 253) étaient : âge = 54 ans (18–83) ; ancienneté de la PR = sept ans (0–53) ; DAS28 = 5,4 (2–8) ; cortico-thérapie = 7 mg/j (0–60). La proportion de patients répondant aux recommandations était plus importanteau cours de la période B qu’au cours de la période A (56 % versus 44 %, p = 0,007). Les pourcentages de

patients pour lesquels les schémas thérapeutiques de la HAS avaient été suivis étaient de 71 % et 61 %respectivement au cours des périodes B et A (p = 0,24).Conclusion. – Cette étude montre qu’une majorité de patients a atteint l’objectif thérapeutique de la HAS.L’augmentation de la proportion de patients remplissant l’objectif thérapeutique entre les deux périodes

pte dançai

suggère une prise en com© 2012 Société Fr

. Abréviations

CR American College of RheumatologySR British Society of RheumatologyHU Centre Hospitalo-UniversitaireAS Disease Activity ScoreMARD Disease-Modifying Antirheumatic DrugsULAR European League Against RheumatismVA échelle visuelle analogiqueAS Haute Autorité de santéAG nombre d’articulations gonflées

R polyarthrite rhumatoïdeNF� tumor necrosis factor-alphaS vitesse de sédimentation

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : thierry.lequerre@chu-rouen.fr (T. Lequerré).

169-8330/$ – see front matter © 2012 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsoi:10.1016/j.rhum.2012.01.008

e ces objectifs bien que les schémas thérapeutiques fussent déjà suivis.se de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

2. Introduction

La PR est une maladie inflammatoire et auto-immune, dontles causes restent inconnues [1]. La PR représente le rhumatismeinflammatoire chronique le plus fréquent [2] et un problème desanté publique en raison de sa prévalence, de son retentissementfonctionnel et d’une diminution de l’espérance de vie dans lesformes sévères [3]. La prise en charge thérapeutique de la PR a étéprofondément modifiée ces dernières années du fait de l’émergencedes immunothérapies dont l’efficacité clinique et structurale a étélargement démontrée [4–9].

L’histoire naturelle de la PR débutante est faite de poussées,entrecoupées de périodes de rémission. Bien que la définition de larémission, récemment proposée (nombre d’articulations doulou-reuses ou gonflées inférieures ou égales à 1, EVA global inférieurou égal à 1/10 et CRP inférieure ou égale à 1 mg/dL ou simplified

disease activity score index (SDAI) inférieur ou égal à 3,3) ne soitpas encore validée, elle représente l’objectif principal du traitementde la PR [10]. Elle est associée à une diminution de l’atteinte struc-turale et du handicap fonctionnel [11,12]. Pour obtenir rapidement

evier Masson SAS. Tous droits réservés.

518 M. Meunier et al. / Revue du rhum

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ig. 1. Recommandations de la HAS : proposition de stratégies thérapeutiques [23].R : polyarthrite rhumatoïde ; MTX : méthotrexate ; anti-TNF� : anti-tumor necrosisactor�.

ne rémission, les stratégies thérapeutiques actuelles s’oriententers une prise en charge précoce associée à un ajustement théra-eutique régulier et serré [13–17].

Afin d’aider la prise en charge de la PR, les tutelles ontlaboré des recommandations qui précisent les objectifs et lesodalités de traitement de la PR. L’EULAR a défini des critères

’évaluation de la PR et d’efficacité thérapeutique [18,19] ; l’objectifxé est l’obtention d’une rémission pour les PR récentes, soit unAS28 inférieur à 2,6 [20]. L’ACR [21] a fixé comme objectif thé-

apeutique une rémission complète selon les critères ACR [22]. Enrance, la HAS a diffusé en 2007 des recommandations pour la prisen charge de la PR [23] et a fixé comme objectif l’obtention d’unaible niveau d’activité de la maladie (DAS28 inférieur à 3,2) poures PR en phase d’état et une rémission clinique (DAS28 inférieur à,6), pour les PR récentes. La HAS a ainsi établi des algorithmes thé-apeutiques en vue d’atteindre ces objectifs thérapeutiques (Fig. 1).

Pour autant, l’existence de recommandations ne préjuge pase leur application en pratique courante et de leur impact enanté publique. Actuellement, le respect de leur mise en œuvre’a pas encore été évalué. C’est pourquoi, nous avons mené unetude monocentrique, rétrospective, sur une file active de patientstteints de PR traités par immunothérapie, ayant pour objectifrincipal l’évaluation de l’impact de ces recommandations dans

a pratique courante, en mesurant le pourcentage de patientsatisfaisants l’objectif thérapeutique de la HAS (DAS28 inférieur3,2 et corticothérapie inférieure à 5 mg/j). Les objectifs secon-

aires étaient de mesurer le pourcentage de patients pour lesquelses schémas thérapeutiques proposés par la HAS ont été suivis,’évaluer la réponse thérapeutique selon les critères de l’EULAR et’identifier les critères de jugement qui ont pu influencer la décisione changement d’immunothérapie.

. Méthode

.1. Patients

Le recrutement des malades était effectué de facon rétrospec-ive à partir de la file active de patients atteints de PR traités

atisme 79 (2012) 517–522

par biomédicaments et suivis de facon standardisée dans l’unitéd’immunothérapie pour les médicaments administrés par voieintraveineuse ou la consultation de biothérapie sous-cutanée duservice de rhumatologie du centre hospitalier et universitaire(CHU)-hôpitaux de Rouen. Le recensement des malades répondantaux critères d’inclusion était réalisé à partir du logiciel informa-tique de codage diagnostique du CHU de Rouen, en croisant lescodes « PR » et « immunothérapie ». Les patients inclus devaientêtre atteints d’une PR selon les critères de classification 1987 del’ACR [24], avoir été traités par immunothérapie entre juin 2006 etmai 2009 depuis au moins trois mois et avoir plus de 18 ans. Lespatients pouvaient avoir recu une ou plusieurs immunothérapiesavant l’inclusion dans l’étude.

Les données démographiques (âge, sexe), l’ancienneté dela PR, l’activité de la maladie et les traitements associés àl’immunothérapie étaient recueillis. L’activité de la PR était mesu-rée par le DAS28-VS, avec ses composantes : le NAG, le NAD,l’activité de la maladie évaluée avec une EVA 0–10 (EVA glo-bal) et la VS. Parmi les traitements de la PR recus, on distinguaitla corticothérapie orale, les traitements de fond (méthotrexate,leflunomide, etc.) et les immunothérapies (infliximab, anakinra,etanercept, adalimumab, rituximab et abatacept). Les paramètresclinico-biologiques d’activité étaient recueillis à l’initiation del’immunothérapie et lors des deux dernières évaluations précé-dant, soit la rotation de l’immunothérapie, soit la fin d’une périoded’étude (A ou B).

3.2. Schéma de l’étude

La publication des recommandations de la HAS ayant eu lieuen novembre 2007, nous avons distingué deux périodes de part etd’autre de cette date. La première période (période A) s’étendait du1er juin 2006 au 30 novembre 2007 (18 mois) ; la seconde période(période B) du 1er décembre 2007 au 1er mai 2009 (17 mois).Les patients ayant recu une seule immunothérapie pendant lesdeux périodes étaient comptabilisés à la fois dans les périodes Aet B. Afin de ne pas induire de biais, les patients ayant changéd’immunothérapie au cours de la période A ont été exclus de lapériode B. Au cours d’une période donnée, le patient pouvait avoirrecu la même immunothérapie (non switchers ou sans rotation)ou changé d’immunothérapie (switchers ou avec rotation) en rai-son d’une inefficacité primaire (pas de réponse à trois mois), d’uneinefficacité secondaire ou d’un effet indésirable.

Pour évaluer la prise en charge thérapeutique au cours de lapériode A (avant diffusion des recommandations) et au cours dela période B (après diffusion de celles-ci), nous avons recueilli leDAS28-VS et la posologie des glucocorticoïdes à la fin de chaquepériode et avant le changement éventuel d’immunothérapie.

3.3. Critères de jugement

Le critère de jugement principal de cette étude était le niveaude DAS28-VS à atteindre selon les recommandations de la HAS(DAS28-VS inférieur à 3,2) avec une corticothérapie inférieure à5 mg/j. Les patients atteignant l’objectif thérapeutique de la HASétaient considérés comme répondeurs, les autres patients étaientconsidérés comme non répondeurs. Les critères de jugement secon-daire étaient, d’une part, la proportion de patients ayant respectéou non les schémas thérapeutiques proposés par la HAS, et d’autrepart, la satisfaction ou non des critères de réponse EULAR [18,19].

3.4. Analyses statistiques

Les données quantitatives étaient exprimées en utilisant lamédiane et les valeurs extrêmes. Les données qualitatives étaientexprimées en pourcentage. L’analyse statistique des résultats était

M. Meunier et al. / Revue du rhum

Fig. 2. Schéma de l’étude. Période A : du 1er juin 2006 au 30 novembre 2007(18 mois), période précédant la diffusion des recommandations de la HAS ; périodeB : du 1er décembre 2007 au 1er mai 2009 (17 mois), période faisant suite àla diffusion des recommandations de la HAS ; switcher : patient ayant changédpd

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période B versus 61 % (n = 169) au cours de la période A (p = 0,24)(Fig. 3). En cas d’échec d’un premier anti-TNF�, celui-ci était rem-placé par un second anti-TN� pour l’immense majorité des patients.

’immunothérapie au cours de la période d’étude ; non switcher : patient n’ayantas changé d’immunothérapie au cours de la période d’étude ; HAS : Haute Autoritée santé.

éalisée à l’aide des tests non paramétriques : le test exact de Fisherour la comparaison des variables qualitatives et le test de Mann-hitney pour la comparaison des variables quantitatives. Le degré

e significativité choisi était p < 0,05.

. Résultats

.1. Caractéristiques des patients

Entre juin 2006 et mai 2009, 359 patients ont été recensés. Parmiux, 334 étaient inclus dans l’étude et 25 patients ont été exclus12 perdus de vue, dix transferts de centre, une grossesse et deuxéménagements). Au total, 279 et 253 patients étaient comptabili-és respectivement au cours des périodes A et B, dont 198 patientsui appartenaient aux deux périodes puisqu’ils avaient recu la

ême immunothérapie au cours des deux périodes A et B (Fig. 2).

es caractéristiques clinico-biologiques des 334 patients sont résu-ées dans le Tableau 1.

ableau 1aractéristiques des patients de la période A et de la période B à l’initiation de

’immunothérapie.

Période A (n = 279) Période B (n = 253)

Âge (années) 55 (18–83)a 54 (18–78)Femmes n (%) 221 (79) 191 (75)Ancienneté de la PR (années) 7 (0–51) 7 (0–53)DAS28-VS 5,4 (2–8) 5,2 (2–8)VS (mm/1ère heure) 25 (1–101) 24 (1–93)Équivalent prednisone (mg/j) 7 (0–60) 6 (0–60)DMARDs (%) 227 (81) 212 (84)

R : polyarthrite rhumatoïde ; DAS28-VS : Disease Activity Score calculée avec laitesse de sédimementation ; VS : vitesse de sédimentation ; DMARDS : Disease-odifying Antirheumatic Drugs ; période A : du 1er juin 2006 au 30 novembre 2007

18 mois), période antérieure à la diffusion des recommandations de la HAS ; période: du 1er décembre 2007 au 1er mai 2009 (17 mois), période postérieure à la diffusiones recommandations de la HAS.a Les valeurs sont des médianes (minimum ; maximum).

atisme 79 (2012) 517–522 519

Parmi les 334 patients inclus dans l’étude, 52 (19 %) et 30 (12 %)des patients avaient changé d’immunothérapie respectivement aucours des périodes A et B. Les caractéristiques clinico-biologiquesdes patients avec rotation et sans rotation au cours des périodes Aet B sont indiquées respectivement dans les Tableaux 2 et 3. Lors del’évaluation finale, de manière comparable pour les deux périodes,le DAS28-VS était plus bas, la variation du DAS28-VS plus élevéeet le taux de réponse thérapeutique selon les critères de l’EULARmeilleur chez les patients sans rotation que chez ceux avec rotation.

4.2. Pourcentages de patients répondant à l’objectifthérapeutique de la HAS

Parmi les patients switchers de la période B (n = 30), deux étaientrépondeurs et 28 étaient non répondeurs selon les critères de laHAS. Parmi les patients non switchers de la période B (n = 223),140 étaient répondeurs et 83 étaient non répondeurs selon cesmêmes critères.

Au terme de la période B, il y avait significativement plus depatients (n = 142 ; 56 %) qui répondaient à l’objectif thérapeutiquefixé par les recommandations de la HAS (DAS28-VS inférieur à 3,2 etcorticothérapie inférieure à 5 mg/j) qu’au cours de la période A(n = 123 ; 44 %) (p < 0,001). Parmi les 89 patients de la période A sansrotation et qui ne répondaient pas à l’objectif thérapeutique fixépar la HAS, seulement 21 patients ont changé d’immunothérapie et68 ont poursuivi le même traitement au cours de la période B. Parmices 68 patients, 47 n’avaient pas atteint l’objectif thérapeutique fixépar la HAS et étaient candidats à un changement d’immunothérapieet 21 patients avaient atteint l’objectif thérapeutique de la HAS defacon différée.

4.3. Pourcentages de patients ayant suivis les schémasthérapeutiques de la HAS

Les schémas thérapeutiques étaient suivis lorsque les patientsne répondant pas à l’objectif thérapeutique de la HAS avaient eu unchangement de biothérapie et à l’inverse ceux satisfaisant les objec-tifs de la HAS n’avaient pas eu de changement de biothérapie. Lepourcentage de patients pour lesquels les schémas thérapeutiquesde la HAS avaient été suivis était de 71 % (n = 179) au cours de la

Fig. 3. Patients répondeurs HAS et patients traités selon les schémas thérapeutiquesdes recommandations HAS au cours de la période A et B. HAS : Haute Autorité desanté ; période A : du 1er juin 2006 au 30 novembre 2007 (18 mois), période anté-rieure à la diffusion des recommandations de la HAS ; période B : du 1er décembre2007 au 1er mai 2009 (17 mois), période postérieure à la diffusion des recommanda-tions de la HAS ; répondeurs HAS : DAS28 inférieur ou égal à 3,2 et dose de corticoïdeinférieure ou égale à 5 mg/j ; non répondeurs HAS : DAS28 supérieur à 3,2 et/ou dosede corticoïde supérieure à 5 mg/j.

520 M. Meunier et al. / Revue du rhumatisme 79 (2012) 517–522

Tableau 2Caractéristiques clinico-biologiques des patients ayant effectué une rotation ou non au cours des périodes A et B.

Période A Période B

Switcher (n = 52) Non switchers (n = 227) Switcher (n = 30) Non switchers (n = 223)

Âge (année)a 54 (31–83) 55 (18–79) 55 (24–77) 54 (18–78)Femmes, n (%) 48 (92) 173 (76)** 25 (83) 166 (74)Ancienneté de la PR (année)a 8,5 (1–33) 7 (0–51) 5,5 (0–34) 7 (0–53)DAS28-VS initiala 5,9 (3–8) 5,3 (2–8)*** 5,3 (2–8) 5,2 (2–8)NAG/28 initala 10 (1–27) 9 (0–27) 12 (0–23) 8 (2–8)VS (mm/1ère h) initialea 32 (4–101) 24 (1–98) 26 (1–68) 24 (2–93)DAS28-VS finala 5,4 (3–8) 2,9 (1–7)*** 5 (3–7) 2,7 (1–6)***

NAG/28 finala 6 (1–19) 1 (0–16)*** 7 (0–19) 0,5 (0–11)***

VS (mm/1ère h) finalea 25 (5–104) 15 (2–82)*** 21,5 (2–79) 12,5 (1–80)**

�DAS28-VSa –0,6 (–2–3) –2,1 (–5–2)*** –0,4 (–3–2) –2,5 (–5–1)***

DMARDs (%) 39 (75) 188 (83) 23 (76) 189 (85)Posologie initiale de prednisone (mg/j)a 8,5 (0–20) 7 (0–60)* 8,5 (0–23) 6 (0–60)Posologie finale de prednisone (mg/j)a 5,5 (0–80) 0 (0–15)*** 5,5 (0–15) 0 (0–15)***

bPosologie prednisone (mg/j)a 0 (–20–65) –3 (–57–5)*** –1,5 (–15–8) –3 (–60–8)

PR : polyarthrite rhumatoïde ; DAS28-VS : Disease Activity Score calculée avec la vitesse de sédimentation ; NAG : nombre d’articulations gonflées ; VS : vitesse de sédimenta-tion ; �DAS28-VS : variation du DAS28-VS à l’initiation de l’immunothérapie et à la fin de la période ou avant le changement d’immunothérapie ; DMARDS : Disease-ModifyingAntirheumatic Drugs ; période A : du 1er juin 2006 au 30 novembre 2007 (18 mois), période antérieure à la diffusion des recommandations de la HAS ; période B : du 1er

décembre 2007 au 1er mai 2009 (17 mois), période postérieure à la diffusion des recommandations de la HAS ; switcher : patient ayant changé d’immunothérapie au cours dela période d’étude ; non switcher : patient n’ayant pas changé d’immunothérapie au cours de la période d’étude.

a Les valeurs indiquées sont la médiane (minimum ; maximum)b Équivalent prednisone = variation du DAS28-VS à l’initiation de l’immunothérapie et à la fin de la période ou avant le changement d’immunothérapie.* p ≤ 0,05.

** p < 0,01.*** p < 0,001 (switcher versus non switcher).

Tableau 3Pourcentages de patients répondant aux critères de jugement de l’étude.

Période A Période B

Switcher (n = 52) Non switchers (n = 227) p Switcher (n = 30) Non switchers (n = 223) p

Réponses selon la HASRépondeurs HAS, n (%) 2 (4) 121 (53) 2 (7) 140 (63)Non répondeurs HAS, n (%) 50 (96) 106 (47) < 0,001 28 (93) 83 (37) < 0,001

Suivi des schémas thérapeutiquesSchémas suivis, n (%) 50 (96) 119 (53) 27 (90) 152 (68)Schémas non suivis, n (%) 2 (4) 108 (47) ns 3 (10) 71 (32) ns

Réponses selon les critères de l’EULARBons répondeurs, n (%) 0 (0) 114 (50) 2 (7) 149 (67)Répondeurs modérés, n (%) 22 (42) 79 (35) < 0,001 11 (37) 58 (26) < 0,001Non répondeurs, n (%) 30 (58) 34 (15) 17 (57) 16 (7)

HAS : Haute Autorité de santé ; EULAR : European League Against Rheumatism ; ns : non significatif ; période A : du 1er juin 2006 au 30 novembre 2007 (18 mois), périodeantérieure à la diffusion des recommandations de la HAS ; période B : du 1er décembre 2007 au 1er mai 2009 (17 mois), période postérieure à la diffusion des recommandationsd de d’ép ïde infc

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e la HAS ; switcher : patient ayant changé d’immunothérapie au cours de la périoériode d’étude ; répondeurs HAS : DAS28 inférieur ou égal à 3,2 et dose de corticoorticoïde supérieure à 5 mg/j.

.4. Pourcentages de patients répondeurs selon les critères EULAR

Les pourcentages de patients bons répondeurs, répondeursodérés et non répondeurs selon les critères de l’EULAR étaient

espectivement de 41 %, 36 % et 23 % au cours de la période A et de0 %, 25 % et 15 % au cours de la période B, (p < 0,0001).

.5. Facteurs déterminants la rotation des immunothérapies

Les patients qui ne répondaient pas à l’objectif thérapeutiquees recommandations de la HAS ont été étudiés dans le but’identifier les déterminants du changement d’immunothérapie.es caractéristiques des patients avec rotation (n = 52 et= 30 respectivement pour les périodes A et B) et celles des patientson répondeurs et sans rotation (n = 106 et n = 82 respectivementour les périodes A et B) ont été comparées. Les patients non

épondeurs sans rotation avaient une activité de la PR plus faibleDAS28-VS 3,8 versus 5,4 ; p < 0,001 pour la période A et 3,7 versus,1 ; p < 0,0001 pour la période B), un NAG moindre (3 [0–13]) versus(0–19) ; p < 0,001 pour la période A et 1 (0–10) versus 7 (0–19) ;

tude ; non switcher : patient n’ayant pas changé d’immunothérapie au cours de laérieure ou égale à 5 mg/j ; non répondeurs HAS : DAS28 supérieur à 3,2 ou dose de

p < 0,0001 pour la période B et une meilleure réponse EULAR(p < 0,001 pour la période A et p = 0,0003 pour la période B) que lespatients avec rotation au cours des deux périodes. La corticothéra-pie et les DMARDS associés étaient similaires dans les deux groupes.

5. Discussion

Notre étude montre qu’au cours de la période faisant suite àla diffusion des recommandations de la HAS (période B), 56 % despatients répondaient à l’objectif thérapeutique fixé par la HAScontre seulement 44 % si l’on applique celles-ci à la période précé-dant leur publication (période A). La différence était franchementsignificative (p < 0,007). En revanche, les schémas thérapeutiquesproposés par la HAS qui ont été suivis chez 71 % des patients aucours de la période B étaient déjà suivis chez 61 % des patientsau cours de la période A. Les déterminants du changement

d’immunothérapie au cours des deux périodes étaient l’activité dela PR, le NAG et l’amplitude de réponse mesurée avec le DAS28-VS.

En France, il n’existe pas à notre connaissance d’étude ayant éva-lué l’impact des recommandations de la HAS publiées en 2007 sur

rhum

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M. Meunier et al. / Revue du

a prise en charge de la PR en phase d’état. Même à l’échelonnternational, peu d’études ont évalué l’application des recomman-ations provenant de l’ACR ou de l’EULAR sur la prise en charge de

a PR. Parmi celles-ci, Kitamura et al. [25] ont évalué, au Canada,’application des recommandations de l’ACR publiées en 2002 poure suivi de la maladie [21] et ont montré que les différents critères deuivi de l’activité de la PR étaient globalement bien recueillis par leshumatologues, même si l’évaluation fonctionnelle, le dérouillageatinal et l’asthénie n’étaient recueillis que dans 48 %, 46 % et 33 %

es cas respectivement.Dans notre étude, les PR évoluaient depuis en moyenne sept ans

’où le choix d’un DAS28 inférieur à 3,2 comme objectif thérapeu-ique. Par ailleurs, les recommandations de la HAS fixent le seuile corticodépendance entre 0,1 et 0,15 mg/kg par jour. Comme ilst difficile de recueillir précisément le poids des patients, suscep-ible de varier dans le temps, nous avons fait le choix de prendrene valeur seuil à 5 mg/j. Seulement 56 % des patients répondaientl’objectif thérapeutique fixé par la HAS (DAS28-VS inférieur à

,2) après la diffusion des recommandations. L’objectif de la HAStait assez proche des objectifs thérapeutiques fixés par l’EULAR.i l’on regarde le pourcentage de patients atteignant cet objectifhérapeutique, ce résultat peut paraître faible, mais reste toute-ois supérieur aux taux rapportés dans la littérature, compris entre3 et 48 % [26–28]. Parmi les explications possibles, le délai de dif-usion des textes et de leur prise en compte par les praticiensourrait expliquer le retard d’application des recommandations.e recul par rapport aux recommandations, finalement très court17 mois) dans notre étude, concourt probablement à expliquere faible taux et une période de suivi plus longue aurait peut-tre permis de l’améliorer. Une seconde explication possible est’existence d’une surestimation de l’activité de la PR. Notre étudeepose sur une cohorte de patients atteints de PR en phase d’étatyant fréquemment des destructions articulaires [29] à l’originee douleurs articulaires mécaniques alors même qu’il n’existe plus’inflammation. Ces douleurs séquellaires peuvent conduire à sur-stimer l’activité de la maladie par le patient et augmenter la valeuru DAS28-VS. Il en est de même de la valeur de la VS qui est sou-ent plus élevée dans la PR avérée, chez les femmes et qui augmentevec l’âge (plus de 75 % de femmes avec un âge médian de 55 ansans notre étude). Par ailleurs, l’évaluation lors d’une seule consul-ation ne reflète qu’imparfaitement l’activité réelle de la maladien raison d’une fluctuation de l’activité de la PR [30]. Par consé-uent, il serait intéressant de refaire une analyse en utilisant leAS28-CRP recueilli à deux consultations ce qui permettrait vrai-

emblablement d’accroître le pourcentage de patients répondantux objectifs de la HAS.

Les recommandations de la HAS ont permis de faire prendreonscience de l’importance d’obtenir un faible niveau d’activitéans les PR anciennes ou d’atteindre la rémission dans les PRécentes. Notre étude montre que le pourcentage de patients ayanttteint l’objectif thérapeutique fixé par la HAS est significative-ent supérieur au cours de la période B après la publication des

ecommandations bien que le pourcentage de rotation soit plusaible au cours de la période B (19 % et 12 % au cours des périodes

et B) et bien que les schémas thérapeutiques fussent déjà sui-is au cours de la période A. Comment expliquer ce paradoxe ?’obtention d’un faible niveau d’activité ne semble pas liée auxalades (caractéristiques clinico-biologiques comparables entre

es patients des périodes A et B), ni au suivi des schémas théra-eutiques, ni au recours à une autre classe thérapeutique (majoritée patients traités par anti-TNF�) et ni à la posologie des corti-oïdes (posologie inférieure à 5 mg/j). L’obtention d’un faible niveau

’activité pourrait donc être la conséquence de la meilleure utili-ation des immunothérapies, de la multiplication du nombre deolécules disponibles dans l’arsenal thérapeutique du rhumato-

ogue et de l’optimisation des traitements : posologie des DMARDS,

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rapprochement ou augmentation de la posologie des biothérapies,optimisation des traitements antalgiques. . .

La mesure de l’impact des recommandations de la HAS est plusrigoureuse avec les patients suivis au cours de la période B et quiauraient dû effectuer une rotation au cours de la période A car ilsne répondaient pas à l’objectif thérapeutique fixé par la HAS. Dansce sous-groupe de 89 patients, seulement 21 patients ont changéd’immunothérapie au cours de la période B et 68 ont poursuivi lemême traitement. Parmi ces 68 patients, 47 n’avaient pas atteintl’objectif thérapeutique fixé par la HAS et 21 patients avaient atteintl’objectif thérapeutique de la HAS de facon retardée. Finalement, surles 68 (21 + 47) patients qui auraient dû changer de biothérapie auregard des objectifs thérapeutiques de la HAS, seulement un tiersd’entre eux ont eu une rotation après 17 mois d’observation. Cesrésultats peuvent êtres interprétés de plusieurs facons. La décisionthérapeutique ne se résume probablement pas à la seule valeur duDAS28-VS comme en atteste les deux autres critères de change-ment identifiés dans cette étude qui sont l’amplitude de réponsedu DAS28-VS et le NAG. C’est davantage un compromis entre lerhumatologue et son patient qui va les conduire à conserver uneimmunothérapie même si l’objectif théorique de la HAS n’est pasrempli stricto sensu. La satisfaction du patient souffrant de PR depuissept ans en moyenne et qui n’a jamais été aussi bien amélioré parun traitement peut aussi expliquer son maintien. C’est justementau rhumatologue qu’il incombe de définir précisément l’objectifthérapeutique à atteindre pour chaque patient. Cet objectif peutconsidérablement être différent selon qu’il s’agit d’une PR ancienneou récente. L’autre explication est l’absence de contrôle serré del’activité de la maladie d’où la nécessité de réévaluer en perma-nence l’activité de la maladie et ses co-morbidités sans se satisfaired’une amélioration, même franche, mais qui pourrait encore êtreoptimisée.

Cette étude comporte certaines limites, au premier rang des-quelles son caractère rétrospectif et monocentrique. Néanmoins,la sélection des patients reposait sur une méthodologie rigoureuseet exhaustive et peu de patients ont été exclus du fait d’un recueilstandardisé et exhaustif des données clinico-biologiques. Le carac-tère monocentrique de l’étude est tempéré par l’important effectifde patients inclus.

À notre connaissance, cette étude est la première à avoir évaluél’application des recommandations de la HAS de 2007 en pra-tique courante. Notre étude montre qu’une majorité de patientsatteints de PR et traités par immunothérapie après diffusion attei-gnait l’objectif thérapeutique des recommandations de la HAS.L’augmentation de la proportion de patients ayant atteint l’objectifthérapeutique de la HAS suggère que leur publication et leurcommunication ont pour une part influencé la prise en charge thé-rapeutique des patients atteints de PR. Il serait intéressant d’évaluerdans une population plus importante élargie à d’autres centres hos-pitaliers de la région l’application et l’impact des recommandationsde la HAS en 2010–2011, après une durée de communication pluslongue.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-tion avec cet article.

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