Evaluation et préparation préopératoire©a-IADE/L-école-d...Incidence des complications cardiaques majeures après une chirurgie non cardiaque programmée chez des patients de

Evaluation et préparation préopératoire

F. SztarkBordeaux, École IADE, 2011

Evaluation et préparation préopératoire

• Consultation pré-anesthésique

• Visite pré-anesthésique

�Identification des risques�Information du patient�Préparation préopératoire�Stratégie anesthésique

• Technique anesthésique• Douleur postopératoire• Transfusion

Décret n°94-1050 du 5 décembre 1994

• Article D. 712-40 : Pour tout patient dont l'état nécessite une

anesthésie générale ou loco-régionale, les établissements de

santé, y compris les structures de soins alternatives à

l'hospitalisation, doivent assurer les garanties suivantes :

– Une consultation pré-anesthésique, lorsqu'il s'agit d'une

intervention programmée

– Les moyens nécessaires à la réalisation de cette anesthésie

– Une surveillance continue après l'intervention

– Une organisation permettant de faire face à tout moment à une

complication liée à l'intervention ou à l'anesthésie effectuée.

• La consultation pré-anesthésique a lieu

plusieurs jours avant l'intervention.

– Si le patient n'est pas encore hospitalisé, elle est

effectuée :

• a) Pour les établissements de santé assurant le service

hospitalier : dans le cadre des consultations externes

• b) Pour les établissements de santé privés soit au cabinet

du médecin anesthésiste-réanimateur, soit dans les locaux

de l'établissement.


– Cette consultation est faite par un médecin anesthésiste-

réanimateur. Ses résultats sont consignés dans un document

écrit, incluant les résultats des examens complémentaires et des

éventuelles consultations spécialisées. Ce document est inséré

dans le dossier médical du patient.

– La consultation pré-anesthésique ne se substitue pas à la visite

pré-anesthésique qui doit être effectuée par un médecin

anesthésiste-réanimateur dans les heures précédant le moment

prévu pour l'intervention.


Consultation et Visite préanesthésique

• Deux temps bien distincts– Pour des raisons d’organisation, CPA et visite peuvent

être effectuées par des médecins différents. Le patient doit en être informé.

– La CPA peut être exceptionnellement réalisée dans un autre établissement sous réserves d ’un accord entre les MAR concernés et de l ’accord du patient

Consultation et Visite préanesthésique

• Consultation préanesthésique– Évaluation du risque lié au terrain et à la chirurgie

– Adaptation du traitement préopératoire, préparation du patient àl’intervention

– Choix raisonné de la technique anesthésique

– Information du patient

– Communication avec l’équipe (MAR et chirurgiens)

Principaux objectifs :- Optimiser la qualité de soins et la sécurité anesthé sique- Rationaliser les explorations préopératoires- Information du patient sur la stratégie anesthésiq ue proposée et les risques encourus

Consultation préanesthésique

• Évaluation– Prendre connaissance :

• de l’acte programmé• des antécédents et du dossier médical du patient

– Examen clinique– Prescription éventuelle d ’examens complémentaires et/ou avis

spécialisés

• Information du patient– simple, intelligible et loyale– Expliquer :

• l’objectif médical poursuivi• les procédures anesthésiques proposées et la prise en charge postopératoire• les principaux risques et inconvénients

• Communication– Compte rendu écrit transmis au MAR en charge de l’anesthésie– Communication avec chirurgien, médecin traitant, spécialistes ...

L’information est désormais une affaire de loi

• Démocratie sanitaire• Information des usagers du système de santé et expression de leur

volonté

• Art 1111-2: « Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou action de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu ’ils comportent ainsi que les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus.. »

Loi du 4 mars 2002

• « Des recommandations de bonnes pratiques sur la délivrance de l’information sont établies par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé et homologuées par arrêté du ministre chargé de la santé. »

• « En cas de litige, il appartient au professionnel ou àl’établissement de santé d’apporter la preuve que l’information a été délivrée à l’intéressé dans les conditions prévues au présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen »

Loi du 4 mars 2002

De la consultation à la visite préanesthésique

Dossier AnesthésiqueGroupe de travail SFAR



Dossier informatisé

Dossier informatisé

– Faite par le MAR qui va réaliser l’anesthésie– Le MAR se présente au patient, examine le dossier,

vérifie les résultats des examens complémentaires et des avis spécialisés demandés lors de la CPA

– S’informe des événements nouveaux depuis la CPA et de l’efficacité d ’une éventuelle préparation

– Vérifie l’information faite concernant la nature de l’anesthésie et des modalités de prise en charge

– Le MAR qui réalise l’anesthésie reste maître du protocole qui sera appliqué et recueil le consentement du patient après information

– Ces données sont transcrites dans le dossier

Visite préanesthésique

Sécurité en anesthésie

• Accident d’anesthésie = complication directement due à l’acte anesthésique

• Objectif : prévenir ou minimiser le risque– Prise en charge des voies aériennes - dépistage de

l’intubation difficile– Risque cardiovasculaire (ischémie, hémorragie …)– Prédiction du risque allergique (curares +++)

Enquête SFAR – INSERM (1999) Causes des décès anesthésiques

Nature des écartsGestion hypotension per-op 40%Evaluation pré-op 38%Gestion pertes sanguines 37%Soins postop 36%Tech. d'induction 32%

Inhalation HémorragieIschémie myocardique

Mortalité totalement liée à l’anesthésie : 0,7 / 100.000

Déterminants du risque opératoire

• Principaux facteurs de risque– Age avancé– Classification ASA– Cardiopathie ischémique et insuffisance coronarienne– Insuffisance rénale– BPCO

– Type de chirurgie : vasculaire thoracique, abdominale, chirurgie en urgence

Classification ASA

Description

Patient en bonne santéExemple : hernie inguinale chez un patient sans aut re affectionPatient présentant une atteinte modérée d’une grand e fonctionExemples : bronchite chronique, HTA modéréePatient présentant une atteinte sévère d’une grande fonction, non invalidanteExemples : angor stable, obésité morbidePatient présentant une atteinte d’une grande foncti on, invalidante et mettant en jeu le pronostic vitalExemples : Angor instable, insuffisance cardiaque s évère, insuffisance respiratoirePatient moribond dont l’espérance de vie est inféri eure à 24 heures, avec ou sans interventionExemple : rupture d’anévrysme de l’aorte avec grand état de chocSi l’intervention est pratiquée en urgence, un U es t ajouté à la classe ASA

Classe

1

2

3

4

5

U

Classification NYHA

Critères de définition

Patient présentant une pathologie cardiaque sans li mitation de l’activité physiquePatient présentant une pathologie cardiaque entraîn ant une légère limitation de l’activité physique. L’activité physique ordinaire s’accompagne de fatigue, palpitation, dys pnée ou douleur précordiale.Patient présentant une pathologie cardiaque entraîn ant une limitation patente de l’activité physique. Pas de si gne au repos. Une activité physique mineure entraîne fatigue, pal pitation, dyspnée ou douleur précordiale.Patient présentant une pathologie cardiaque entraîn ant l’impossibilité de toute activité physique. Les signe s d’insuffisance cardiaque ou d’angor peuvent être pr ésents au repos. Les signes augmentent lors de toute activité physique.

Grade

1

2

3

4

Retentissement fonctionnel d’une cardiopathie

Requis énergétique en fonction des activités courantes

MET : indicateur équivalent métabolique

Estimation de la capacité à l’effort (adaptéde l’échelle de Dukes).

Eléments cliniques prédictifs du risque cardiovasculaire

• Risque majeur (> 15 %)– Sd coronarien aigu (IDM < J 30, Angor instable ou sé vère)– Insuffisance cardiaque décompensée, troubles du rythme graves– Valvulopathies sévères

• Risque intermédiaire (5 - 15 %)– Angor stable, ATCD d'IDM, insuffisance cardiaque, diabète,

Insuffisance rénale

• Risque modéré (< 5 %)– > 70 ans, HTA non contrôlée, BBG, HVG

ACC/AHA Task report, JACC 1996 ; 2002

Attendre 4 à 6 semaines après un IDM avant chirurgie réglée

Risques liés à l’acte chirurgical

• Risque élevé (> 5% evts cardiaques)– Chirurgie aortique, chirurgie vasculaire majeure et périphérique– Chirurgie en urgence pour fracture de hanche chez le sujet âgé

• Risque moyen (1-5% evts cardiaques)– Chirurgie carotidienne, ORL, carcinologique– Chirurgie abdominale et intrathoracique.– Toute chirugie à fort potentiel hémorragique

• Risque faible (<1% evts cardiaques)– Chirurgie superficielle, mammaires, ophtalmologiques, chirurgie

ambulatoire, endoscopie

Incidence des complications cardiaques majeures après une chirurgie non cardiaque programmée chez des patients de plus de 50 ans est de 0,4, 0,9, 7 et 11% respectivement en présence de 0, 1, 2 ou 3 des facteurs de risque clinique

Conduite de la consultation

• Anamnèse– Histoire de la maladie– Antécédents médicaux

• Cardiovasculaires : HTA, insuffisance coronarienne, troubles du rythme (malaises), phlébite

• Respiratoires : tabac, BPCO, infection• Neuromusculaire: épilepsie, myasthénie, myopathie,

Parkinson ...• Diabète : équilibre, traitement, dysautonomie végétative• Pathologie rénale• Digestif : ulcère, hernie hiatale, ictère, hépatite• Hémostase : saignement, hématome• Terrain allergique : asthme, intolérance à l’aspirine et AINS,

iode, aliments, médicaments, latex

QUESTIONNAIRE PREANESTHESIQUENom : Prénom : Date de naissance :Sexe : Profession : Date de consultation :

1 - Avez-vous déjà été opéré(e)oui non Si oui : combien de fois ?

2 - Avez-vous déjà eu une anesthésie générale ?Oui non Si oui : combien de fois ?Date(s)L'anesthésiste vous a t-il signalé un incident : oui non Si oui : lequel ?Quand ?

3 - Avez-vous déjà eu une anesthésie locorégionale ?(rachianesthésie, péridurale, anesthésie du bras, de la jambe, de l'œil……)oui non Y a-t-il eu un incident ? oui non Si oui : lequel

4 - Avez-vous déjà eu une anesthésie locale chez le d entiste ?oui non Y a-t-il eu un incident ? oui non Si oui :

5 - Souffrez-vous ou avez-vous souffert de rhume des foins : oui non d'eczéma dans l'enfance : oui non d'asthme : oui non

Prévention du risque allergique

peranesthésique (RPC SFAR 2001)

6 - Avez-vous déjà fait une " allergie " ?Si oui, à quoi :•Médicaments :

•antibiotique •aspirine, anti-inflammatoire •autres •Injection de produit de contraste pour radiographie

•Aliments •banane, avocat, kiwi, châtaigne, sarrasin •autres

•Produits en latex (ou en caoutchouc) : •en gonflant des ballons de baudruche •pendant des soins dentaires •au contact de gants en latex •au contact de préservatif •pendant un examen gynécologique

Comment cette " allergie " s'est-elle manifestée ?

7 - Etes-vous en contact fréquent avec du matériel e n latex dans votre vie professionnelle ou quotidienne ?

Oui non



Algorithme décisionnel à mettre en œuvre chez le patient signalant une réaction anaphylactoïde lors d'une anesthésie antérieure et n 'ayant pas bénéficié d 'un bilan allergologique diagnostique.



Réaction anaphylactoïde lors d’une anesthésie antérieure

ACTE URGENT ACTE PROGRAMMÉ

Recherche protocole d’anesthésie

Inconnu Identifié

Consultationd’allergo-anesthésie

Histoire cliniquecompatible

Tester tous les curares, latex(pricks et/ou IDE ± IgE spécifiques

Consultationd’allergo-anesthésie

Considérer autrediagnostic

OUI NON

• environnement sans latex• soit ALR, soit AG en évitant les curares

et les produits histaminolibérateurs

• tester les médicaments du protocole + latex (prickset/ou IDE ± IgE spécifiques

• si curares : tester tous les curares (IDR)• si anesthésiques locaux : tests cutanés• si négatifs : test de provocation sous-cutané


• Anamnèse (suite)

– Antécédents chirurgicaux et anesthésiques

• Anesthésie générale : problèmes intubation, dents, réveil, vomissements,

douleur

• Anesthésie locorégionale : difficultés techniques …

• Hyperthermie maligne

• Abords veineux, transfusions …

– Habitus

• Alcool

• Tabac

• Drogues

Conférence d’experts sur le tabagisme péri-opératoire SFAR 2005

• Le taux de tabagisme dans la population générale française dépend de l’âge et du sexe. Il est en 2004 de 33% chez les hommes et 27% chez les femmes.

• Augmentation du risque de mortalité péri-opératoire chez le fumeur (RR de 2,56)

• Quels sont les risques de complications générales ?- Risque d’être transféré en réanimation (RR de 2,02 à 2,86)- Complications infectieuses (RR de 2 à 3,5)- Complications coronariennes (RR de 3)- Complications respiratoires immédiates (RR de 1,71)

Conférence d’experts sur le tabagisme péri-opératoire SFAR 2005• Quels sont les risques de complications

chirurgicales chez les fumeurs ?

• L’augmentation du risque de complications chirurgicales du tabagisme péri-opératoire est principalement liée aux effets néfastes sur la microcirculation.

– Complication de cicatrice +++– Risque d’éventration après laparotomie (RR de 3.93),– Infection sternale et médiastinite en chirurgie thoracique (RR de

3)– Lâchages de suture digestive (RR de 3,18) et les fistules (RR de

3)– Risque de thrombose vasculaire (RR de 3,09)– Retard de consolidation osseuse (RR de 2,7 et RR de 8,1 pour

les pseudarthroses)

Conférence d’experts sur le tabagisme péri-opératoire SFAR 2005

• Quels sont les bénéfices prouvés de l’arrêt péri-op ératoire du tabac ?

• Un arrêt du tabagisme 6-8 semaines avant l’intervention entraîne la disparition du risque de complications opératoires dues au tabac

• Un arrêt 3-4 semaines avant apporte sur tous les paramètres opératoires un bénéfice.

• Sur le plan physiopathologique l’arrêt complet du tabac devrait être bénéfique même à moins de 48 heures d’une intervention.

• Les seuls effets qui peuvent être néfastes sont une augmentation passagère de la toux et des sécrétions bronchiques à l’arrêt du tabac.

NVPO

Question 2. Facteurs de risque des NVPO chez l'adulte

Facteurs de risque de NVPO

Stratégie de prévention des NVPO


• Anamnèse (suite)

– Traitements en cours +++• Quels traitements doivent être arrêtés avant

l’anesthésie ?• Antihypertenseurs• Anticoagulants et antiagrégants

Quels traitements arrêter ?

Anesthésie et médicaments cardiovasculaires

Conduite à tenir

Interférences médicamenteuses

Effets indésirables Surveillance

Diurétiques Arrêter Anesthésiques vasoplégiants

Hypovolémie Kaliémie

IEC et AAII Arrêter Anesthésiques

inhibant le baroréflexe

Hypotension sévère Fonction rénale

Antiarythmiques classe I Arrêter

Halogénés Anesthésiques

locaux

Proarythmogène Bloc de

conduction

Kaliémie Intervalle QT

Amiodarone Poursuivre le traitement Halogénés

Dépression myocardique Bradycardie

Inhibiteurs calciques

Poursuivre le traitement

Halogénés

Hypotenseurs Effets

chronotropes négatifs

Béta-bloquants Poursuivre le traitement

Anesthésie légère Hypovolémie

Mémorisation Hypotension

artérielle

BIS Delta down

Dérivés nitrés Poursuivre le traitement

Agonistes αααα2 Poursuivre le

traitement Vasoconstricteurs

Potentialisation des

catécholamines

Digitaliques Poursuivre le traitement

Acidose Surdosage

Dosage récent Digoxinémie < 3 ng.mL-1

Digitoxinémie < 40 ng.mL-1

Signes cliniques de surdosage

Hypokaliémie Insuffisance rénale


Anesthésie locorégionale et antiagrégeants plaquett aires

Aspirine AINS Thiénopyridines

ALR des membres Poursuivre le traitement

(Risque faible)


(Risque faible) Risque à évaluer

Péribulbaire en ophtalmologie

Poursuivre le traitement Poursuivre le traitement Arrêter le traitement

Chirurgie carotidienne

Poursuivre le traitement Poursuivre le traitement Arrêter le traitement avant un bloc plexus cervical profond

ALR rachidienne :

L’aspirine et les AINS ne contre-indiquent pas une ALR rachidienne au cas par cas si l’on considère que son bénéfice est supérieur au très faible risque d’hématome médullaire, à la condition :

- que le patient n’ait reçu aucun traitement anticoagulant avant la ponction ;

- de préférer la rachianesthésie en ponction unique à la péridurale ou à la rachianesthésie avec cathéter ;

- qu’il n’existe pas d’anomalie associée de l’hémostase (importance de l’interrogatoire) ;

- que la surveillance neurologique postopératoire soit rigoureuse.

L a p r i s e e n c h a r g e d e s a g e n t s a n t i p l a q u e t t a i r e s ( A A P ) d a n s l a p é r i o d ep é r i o p é r a t o i r e a f a i t l ’ o b j e t d ’ u n e c o n f é r e n c e d ’ e x p e r t e n 2 0 0 1 , d i s p o n i b l e s u r l e s i t eI n t e r n e t d e l a S f a r ( w w w . s f a r . o r g )

www.sfar.org


Anesthésie et interférences médicamenteuses diverse s

Conduite à tenir Mécanismes Interférences

médicamenteuses

Effets indésirables

Anorexigènes Arrêter Dérivés des amphétamines

Troubles du rythme Accès hypertensifs

Inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase

Arrêter Métabolisé par CYP3A4

Midazolam Propofol Paracétamol

Rhabdomyolyse

Biguanides Arrêter 48 heures avant

Produits iodés Acidose lactique

Contraception orale et traitement hormonal substitutif

Arrêter 4 semaines avant une chirurgie à haut risque thrombo-embolique

Accidents thromboemboliques

Isoniazide Arrêter 8 jours avant

Hépatotoxique (cytochrome P450)

Thiopental Halogénés

Antirétroviraux Poursuivre le traitement

Immunodépression importante et augmentation de la charge virale à l’arrêt

Corticothérapie Poursuivre et à adapter à la situation

Insuffisance surrénalienne (s’adapter au stress)

Quels traitements arrêter ?Anesthésie et médicaments du système nerveux centra l

Conduite à tenir

Mécanismes d’action

Effets indésirables Interférences

médicamenteuses Surveillance

Antidépresseurs

Antidépresseurs tricycliques


Inhibent la recapture présynaptique de la noradrénaline et de la sérotonine et facilitent leur libération

Proarythmogènes (halothane, bupivacaïne)

Sympathomimétiques (éphédrine, kétamine, AL adrénalinés)

Anticholinergiques (atropine, pancuronium)

Intervalle QT

Kaliémie

Inhibiteurs de la monoamine oxydase

Préférer les nouvelles molécules (inhibition réversible en 48 heures)

Inhibent le catabolisme de la noradrénaline, de la sérotonine et de la dopamine

Libération de noradrénaline fatale (éphédrine)

Syndrome d’hyperactivité sérotoninergique (mépéridine)

Inhibiteurs du recaptage de la sérotonine


Inhibiteurs spécifiques de la recapture présynaptique de la sérotonine

Ionogramme sanguin (SIADH)

Lithium Poursuivre le traitement

Potentialisation des myorelaxants Surdosage avec les AINS

Signes cliniques de surdosage

Lithémie < 1,5 mmol.L-1

Neuroleptiques Poursuivre le traitement

Blocage des systèmes dopaminergiques centraux

Proarythmogènes Syndrome malin des neuroleptiques Hypotension artérielle

Intervalle QT

Antiparkinsoniens

L-dopa Poursuivre le traitement

Equivalent du syndrome malin des neuroleptiques et syndrome extrapyramidal avec les neuroleptiques

Inhibiteurs de la décarboxylase périphérique


Troubles du rythme (halothane et pancuronium)

• Examen clinique– Poids, Taille , Evolution du poids

• Dosage médicaments

• Surcharge pondérale : – Indice de masse corporelle (BMI) = P(kg)/T(m)²– Surcharge pondérale : 25-30 kg.m-2

– Obèse > 30 kg.m-2

– Obésité morbide > 40 kg.m-2

• Dépistage de la dénutrition– un IMC ≤ 18,5 ou un IMC < 21 chez le sujet de plus de 70

ans, – ou une perte de poids récente d’au moins 10%, – ou une albuminémie < à 30 g/L


Facteurs de risque de dénutrition

Facteurs de risque liés au patient (comorbidités)

Age > 70 ans

Cancer

Hémopathie maligne

Sepsis

Pathologie chronique Digestive, Diabète Insuffisance d’organe Pathologie neuromusculaire et polyhandicapsyndrome inflammatoire

VIH/SIDA

Antécédent de chirurgie digestive majeure (grêle co urt, pancréatectomie, gastrectomie, chirurgie bariatrique)

Syndrome dépressif, troubles cognitifs, démence, sy ndrome confusionnel

Symptômes persistants: Dysphagie, Nausée-vomissement-sensation de satiété précoce, Douleur, Diarrhée, Dyspnée

Facteurs de risques liés à un traitement (traitement à risque)

Traitement à visée carcinologique (chimiothérapie, r adiothérapie)

Corticothérapie > 1 mois

Polymédication > 5

- Patient dénutri- ET chirurgie à risque élevé de morbidité

GRADE NUTRITIONNEL 4 (GN 4)

- Patient dénutri- ET chirurgie sans risque élevé de morbidité


- Patient non dénutri - ET présence d’au moins un facteur de risque

de dénutrition OU chirurgie à risque élevé de morbidité


- Patient non dénutri- ET pas de facteur de risque de dénutrition - ET chirurgie sans risque élevé de morbidité


Stratification du risque nutritionnel

• Examen clinique (suite)

– Examen cardiovasculaire• TA, FC• Auscultation• Réseau veineux et artériel

– Examen respiratoire• Auscultation

– Sites de ponction si ALR


• Dépistage de la ventilation au masque et de

l’intubation difficiles– Systématique lors de toute CPA

– Résultats rapportés dans le dossier


Critères prédictifs de la ventilation au masque difficile

• Présence de 2 des 6 critères suivants (grade C)• Âge >55 ans• IMC >26kg/m2

• Limitation de la protusion mandibulaire• Édentation • Ronfleur • Présence d’une barbe

• Le risque d’ID difficile est multiplié par 4 chez les patients ayant eu une VMD (grade D)

Conférence d’experts intubation difficile – SFAR 2006

Signes prédictifs d’une intubation difficilechez l’adulte• Antécédents d’ID

• déroulement des anesthésies antérieures, recherche de lésions dentaires …

• Critères recommandés (grade C)• Classe de Mallampati >II• DTM < 6 cm• Ouverture de bouche < 35mm

• Critères conseillés (grade E)• Mobilité mandibulaire (morsure de lèvre sup)• Mobilité rachis cervical (extension max-flexion max >90°)

• Autres critères à rechercher selon le contexte• IMC>35kg/m2

• SAOS avec périmètre cou >45,6cm• Pathologie cervico-faciale• État pré éclamptique

Classification de Mallampati

• I : luette, piliers du voile du palais, palais mou, palais dur

• II : piliers du voile du palais, palais mou, palais dur

• III : palais mou, palais dur

• IV : palais dur

Classification de Mallampati

Examens complémentaires

• Aucun n’est obligatoire• Demandés en fonction de l’évaluation clinique

• RMO : pour chirurgie courante, hors urgence et patients âgés de 3-55 ans sans ATCD précis– Pas d ’ECG chez l ’homme < 40 ans et la femme 50 < ans– Pas de radiographie thoracique– Pas de dosage de :

• Cholesterol et triglycérides• PAL, gamma GT, protéinogramme• Iono ou natrémie et/ou kaliémie, et/ou réserve alcaline• Fibrinémie• ATII

– Pas de répétition d’examens nécessaires déjà effectués dans les 3 mois précédents

• Examens biologiques (ANAES 1998)

– Hémogramme : en l’absence de signe d’appel ou de facteurs de risque, il n’est proposé à titre systématique que pour un acte hémorragique

– Hémostase : L’interrogatoire et l’examen clinique sont de première importance dans la recherche d’une anomalie de la coagulation. En l’absence d’une telle anomalie les examens d’hémostase ne sont àprévoir que si l’acte est à risque hémorragique particulier (sauf grossesse, anticoagulant postop.). Numération plaquettaire et TCA sont les examens les plus utiles.

– Biochimie : non recommandés chez le sujet ASA I ou II sans signe d ’appel

– Immuno-hématologie : prescrits pour ne pas retarder une transfusion peropératoire. Leur prescription dépend de la probabilité d’une telle transfusion; ils ne sont pas justifiés si le risque de transfusion est faible. Groupe sanguin ABO, Rhésus, phénotypage et RAI

Examens complémentaires

Stratégie transfusionnelle

• Estimation du saignement péri-opératoire• Définition d’un seuil transfusionnel adapté à l’état de

santé du patient. En général :– Hb > 10 g/dl : pas de transfusion– Hb < 7 g/dl : transfusion– Entre 7 et 10 g/dl : décision suivant critères cliniques (tolérance,

ATCD …)

• Saignement maximum envisageable sans recours à la transfusion :– Formule de Mercuriali :

Saignement tolérable en mL de globules rouges = VST x [Ht initial (J -1) – Ht final (J +5)] où VST représente le volume sanguin total, estimé à 70 mL/kg chez l’homme et à 65 mL/kg chez la femme

Stratégie transfusionnelle

• Exemple : Homme de 80 kg (Hte 45%). On admet pouvoir tolérer un hématocrite de 30%.

Saignement tolérable :

(70 x 80)x(45-30)/100 = 840 mL de GR

soit environ 2500 ml de sang (à 30%)

• 1 CGR = 250 ml x 60% = 150 mL de GR

• Préparation du patient : Transfusion autologue programmée (TAP), érythopoïétine recombinante

(EPO)

Stratégie d’épargne sanguine

Hb > 13 g/dL à J -25 et VST élevé

Ne rien faire 2 à 3 CGR par TAP (érythro)

FerSaignement prévisible

600 mL de GR2000 mL à 30% d’Ht

900 mL de GR3000 mL à 30% d’Ht

patient non anémique

Douleur postopératoire

• Anticipation

• Information– Sur la douleur postopératoire– Sur son traitement : PCA, Analgésie locorégionale …– Sur les méthodes d ’évaluation : EVA ...

Préparation préopératoire

• Cardiaque : – EX: coronarographie et pontage avant une autre

intervention

• Respiratoire :– Ex : Kinésithérapie, bronchodilatateurs ...

• Nutritionnelle– Ex: nutrition préopératoire d ’au moins 7 jours

Préparation préopératoire du patient cardiaque

• Bilan cardiaque par le cardiologue si état instable

• Si état stable : adaptation préopératoire du traitement– Beta-bloquants : à poursuivre– IEC : interrompre 24h (captopril) ou 48h (énalapril) avant

l’intervention et prévoir expansion volémique et/ou vasopresseur lors de l’induction

– Inhibiteurs calciques : à poursuivre– Dérivés nitrés, amiodarone : à poursuivre– Diurétiques : attention au bilan hydroélectrolytique

• Arrêt du tabac– Au moins 6 semaines avant pour être pleinement efficace

• Traitement de l’obstruction bronchique– B2 mimétiques, …

– Diminution du risque de bronchospasme

• Traitement des infections pulmonaires

• Kinésithérapie respiratoire– Surtout à des fins d’éducation pour le postopératoire

Préparation ventilatoire

Règles du jeûne préopératoire

• Objectif : minimiser le risque de pneumopathie d'inhalation (PI)

• Incidence de la PI : – 0,5 à 6 /10 000 anesthésies– 0,2 décès/10 000 anesthésies

• Trois conditions sont essentielles pour entraîner une PI :– Reflux du contenu gastrique vers l'œsophage supérieur– Dérèglement des mécanismes de protection des voies aériennes– Propriétés physico-chimiques particulières du contenu de

l'aspiration

• Situations à risque :– Urgences, obstétrique, obésité

1. Ces périodes de jeûne s'appliquent quel que soit l'âge du patient.2. Liquides clairs cités en exemple : eau, jus de fruits sans pulpe, boissons gazeuses, thé clair et cafénoir. Ces liquides ne doivent pas contenir d'alcool.3. Étant donné que le lait d'origine non humaine est similaire aux solides en regard du temps requispour quitter l'estomac, la quantité consommée doit être prise en considération, au moment de déterminer la période de jeûne appropriée.4. Un repas léger est constitué typiquement de pain grillé et de liquides clairs. Les repas incluant des mets frits, graisseux ou de la viande, peuvent prolonger le temps de vidange gastrique. Le type et la quantité d'aliments ingérés doivent être pris en considération au moment de déterminer la période de jeûne appropriée.

6Repas léger 4

6Lait d'origine non humaine 3

6Formules de lait maternisé

4Lait maternel

2Liquides clairs 2

Période minimalede jeûne (h) 1Matériel ingéré

• Règles classiques du jeûne strict : à partir de minuit la veille d'une chirurgie (interdiction de boire ou de manger)

• Recommandations de l’ASA (1999)

Règles du jeûne préopératoire

Documents

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