EVALUATION FINALE DU PROGRAMME DE … · 8.3 Cohérence du choix d’effectuer la réalisation de l’identification des ... 3.1 Analyse SEPO de la situation ... Guide d’entretien

Evaluation réalisée avec l’appui de F3E pour le Centre Hospitalier Universitaire d’Amiens

EVALUATION FINALE

DU

PROGRAMME DE FORMATION DES MEDECINS GENERALISTES EN CHIRURGIE ET OBSTETRIQUE D’URGENCE DANS L’EST DU BURUNDI

RAPPORT FINAL

Auteur : Dr Patrick Hoekman

Février 2012

Coordonnées postales : Dr Patrick Hoekman Franslaan, 174/503

8620 Nieuwpoort

Belgique

Mobile : + 32 479 38 29 90

Mail : [email protected]

Rapport final du programme de formation des médecins généralistes en chirurgie et obstétrique d’urgence

dans l’est du Burundi. Page 1

TABLE DES MATIERES

REMERCIEMENTS ............................................................................................................ 3

LISTE DES ACRONYMES ET ABREVIATIONS ........................................................... 3

TABLE DES ILLUSTRATIONS ........................................................................................ 4

SYNTHESE DE L’EVALUATION ........................................................................... 5

PREMIERE PARTIE: CONTEXTE ET CADRE DE L’EVALUATION

CHAPITRE I: CONTEXTE ET OBJET DE L’EVALUATION ...................................... 8

1.1 L’objet évalué .............................................................................................................. 8

1.2 La commande de l’évaluation ...................................................................................... 9

1.3 Le cadre de pilotage de l’évaluation ............................................................................ 12

CHAPITRE II: CHAMP ET METHODOLOGIE DE L'EVALUATION ...................... 12

2.1 Champ et étapes de l’évaluation .................................................................................. 12

2.2 La méthodologie ......................................................................................................... 15

CHAPITRE III : LES LIMITES DE L’EVALUATION ................................................. 15

3.1 Les limites au niveau de la méthode ............................................................................ 15

3.2 Les limites au niveau du processus d’évaluation ......................................................... 16

CHAPITRE IV : LE PROGRAMME ET LES SPECIFICITES DANS

L’APPROCHE ............................................................................................................... 16

4.1 Description du programme .......................................................................................... 16

4.2 Objectifs du programme .............................................................................................. 19

4.3 Résultats attendus ....................................................................................................... 19

4.4 Approches méthodologiques ...................................................................................... 19

4.5 Principaux réajustements ............................................................................................ 20

DEUXIEME PARTIE : MODES D’INTERVENTION ET ANALYSE DES

RESULTATS DU PROGRAMME

CHAPITRE I : EVALUATION DES BESOINS DES MEDECINS DE DISTRICT ....... 22

1.1 Contexte dans lequel les médecins de district travaillent ............................................. 23

1.2 Réponses du CHU d’Amiens aux besoins ................................................................... 28

CHAPITRE II : LE PROGRAMME DE FORMATION ET LE CONTEXTE .............. 29

2.1 Contexte sanitaire général au Burundi ........................................................................ 29

2.2 La chirurgie de district au Burundi ............................................................................. 33

2.3 Adéquation du PF par rapport aux problèmes prioritaires ........................................... 33

2.4 Pertinence du PF par rapport au contexte .................................................................... 34

CHAPITRE III : LA STRATEGIE DE FORMATION.................................................... 36

3.1 Pertinence des postulats fondateurs ............................................................................ 36

3.2 Pertinence de l’appel à des associations spécialistes ................................................... 39

3.3 Pertinence des méthodes de formation utilisées ........................................................... 40



CHAPITRE IV : EVALUATION DE LA COHERENCE DU PROGRAMME DE

FORMATION .................................................................................................................... 43

4.1 Cohérence des activités programmées avec les objectifs fixés ..................................... 43

4.2 Cohérence des moyens humains et techniques avec les activités programmées .......... 46

CHAPITRE V: EVALUATION DE L’EFFICACITE DU PROGRAMME DE

FORMATION ET DE SON IMPACT .............................................................................. 47

5.1 Efficacité de l’organisation de la formation ................................................................. 47

5.2 Efficacité de la coordination par le CHU d’Amiens ..................................................... 50

5.3 Efficacité de l’exécution des programmes de cours ..................................................... 53

CHAPITRE VI : EVALUATION DE L’EFFICIENCE DU PROGRAMME DE

FORMATION .................................................................................................................... 62

6.1 Les sites de formation ............................................................................................... 62

6.2 Coûts des enseignants ............................................................................................... 62

6.3 Coûts des enseignés .................................................................................................. 64

6.4 Coûts de la coordination et de l’administration ........................................................... 64

6.5 Coûts de l’appui en matériel et consommables ........................................................... 64

CHAPITRE VII : EVALUATION DE L’IMPACT DU PROGRAMME DE

FORMATION .................................................................................................................... 66

7.1 Influence directe de la formation sur les enseignés ..................................................... 67

7.2 Influence indirecte du programme de formation sur d’autres acteurs ......................... 70

CHAPITRE VIII : EVALUATION DU POSITIONNEMENT DU CHU D’AMIENS ... 72

8.1 Pertinence du positionnement du CHU dans le projet .................................................. 72

8.2 Pertinence de l’engagement du CHU d’Amiens au Burundi ........................................ 78

8.3 Cohérence du choix d’effectuer la réalisation de l’identification des besoins à

l’aide d’une mission commune avec les ONG partenaires .......................................... 80

TROISIEME PARTIE : CONCLUSIONS, RECOMMANDATIONS ET

SCENARII

CHAPITRE I : CONCLUSIONS ...................................................................................... 82

1.1 Conclusions sur l’atteinte des objectifs ....................................................................... 82

1.2 Conclusions sur la stratégie utilisée et sur la mise en œuvre du programme ................. 83

1.3 Conclusions sur le rôle du CHU d’Amiens .................................................................. 84

CHAPITRE II : RECOMMANDATIONS ........................................................................... 85

2.1 Le programme de formation ....................................................................................... 85

2.2 L’instabilité du personnel médical ............................................................................... 88

2.3 Le rôle du CHU d’Amiens .......................................................................................... 88

CHAPITRE III : PROPOSITIONS DE SCENARII ........................................................ 90

3.1 Analyse SEPO de la situation actuelle ......................................................................... 90

3.2 Les différents scénarii possibles .................................................................................. 91

3.3 Le scénario 3: Diplôme en capacité de chirurgie de district ......................................... 91

BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................................. 97



ANNEXES .......................................................................................................................... 97

Annexe 1 : Documents consultés ...................................................................................... 97

Annexe 2 : Liste des personnes rencontrées ....................................................................... 98

Annexe 3 : Guide d’entretien pour les médecins formés ................................................... 99

Annexe 4 : Liste des enseignants/formateurs .................................................................. 100

Annexe 5 : Liste des participants à la formation ............................................................. 101

Annexe 6 : Evaluation de la formation par les bénéficiaires ............................................ 107

REMERCIEMENTS

Le consultant tient à adresser ses remerciements au chef du projet Santé Plus, le Dr Georges

Nsengiyumva, pour son aimable accueil et à toutes les personnes rencontrées pour leur

gentillesse et leur disponibilité, malgré les visites souvent non annoncées.

LISTE DES ACRONYMES ET ABREVIATIONS

ABUC Association Burundaise des Chirurgiens

CCD Capacité en Chirurgie de District

CFP Centre de Formation Pratique

CFT Centre de Formation Théorique

CHR Centre Hospitalier Régional

CHUA CHU d’Amiens

CS Centre de Santé

CTB Coopération Technique Belge

DES Diplôme d’études spécialisées

EBM Evidence based medicine

FCS Formation Chirurgicale Solidaire

FED Fonds européen de développement

GSF Gynécologie Sans Frontières

HD Hôpital de district

IBODE Infirmier(ère) de bloc opératoire diplômée d’état

MD Médecin de district

MES/RS Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique

MSPLS Ministère de la Santé publique et de la Lutte contre le Sida

OMS Organisation mondiale de la santé

ONG Organisation non-gouvernementale

PAISS Programme Appui Institutionnel au Secteur de la Santé

PASSBU Projet d’Appui à la Politique Sectorielle de la Santé au Burundi

PF Programme de formation

PNDS Programme national de développement sanitaire

PNSR Programme National de Santé de la Reproduction

PVD Pays en voie de développement

RH Ressources humaines

UNFPA United Nations Population Fund

VIH Virus de l’immunodéficience humaine



TABLE DES ILLUSTRATIONS

Tableau I Représentants institutionnel rencontrés

Tableau II Personnels des HD rencontrés

Tableau III Budget du programme

Tableau IV Caractéristiques des hôpitaux de district dans les 4 provinces

Tableau V Répartition des lauréats de la faculté de Médecine par année académique et par

spécialité de l’Université du Burundi

Tableau VI Modifications stratégiques des activités du PF

Tableau VII Emploi du temps des experts internationaux

Tableau VIII Résultat du test d’évaluation des connaissances théoriques chez les MD

Figure 1 Allocations budgétaires du programme de formation

Figure 2 Provinces du Burundi

Figure 3 Répartition du budget de la coopération internationale du CHU d’Amiens

Figure 4 Le cycle de projet

Figure 5 Budget du MSPLS

Figure 6 Répartition des dépenses réalisées

Figure 7 Le niveau de connaissances en fonction de la formation

Figure 8 Interactions entre les différents acteurs et structures de la formation CCD



SYNTHESE DE L’EVALUATION

Une évaluation finale externe a été effectuée d’un programme de formation en chirurgie et en

obstétrique d’urgence au Burundi, mis en œuvre par le CHU d’Amiens. Ce programme se

situe dans le cadre d’une convention entre le CHU d’Amiens et un projet de santé, financé par

le FED (Santé Plus).

L’objectif principal du programme était de former les médecins généralistes des 4 provinces-

cible du projet Santé Plus en obstétrique et chirurgie d’urgence afin de pallier aux problèmes

de prise en charge des urgences requérant un acte chirurgical au niveau des hôpitaux de

district.

Afin d’obtenir une équipe chirurgicale performante, ainsi qu’une amélioration du système de

référence, les infirmiers de bloc opératoire, les infirmiers anesthésistes et les infirmiers des

centres de santé ont été inclus dans la formation.

L’action s’est déroulée sur une période de 20 mois (du 1/11/09 au 30/06/11), et a comporté 2

phases majeures, notamment une mission d’identification (du 22/11 au 12/12/09) et

l’exécution de la formation. Le volet « formation » a consisté en une première phase de

formation théorico-pratique (du 5 au 30/04/10) pour les médecins et pour les infirmiers, suivie

pour les médecins d’une phase de formation pratique de 3 mois dans les hôpitaux

universitaires de Bujumbura.

Deux ONG françaises (GSF et FCS), spécialisées dans la formation en obstétrique et en

chirurgie essentielle dans les pays en développement, ont été recrutées pour exécuter la

formation.

La formation s’est déroulée dans la ville de Ruyigi à l’hôpital de Réma. Pour ce faire, des

moyens techniques avancés (matériel opératoire de qualité, projection simultanée des

opérations et télétransmission) ont été mobilisés.

Vingt-six médecins ont ainsi été formés, 11 infirmiers de bloc opératoire, 15 infirmiers

anesthésistes et 94 infirmiers des centres de santé.

L’évaluation s’est déroulée 3 mois après la fin du programme. Il s’agit de la première

évaluation finale d’un projet de coopération du CHU d’Amiens. Tout au long du processus,

l’évaluation a bénéficié de l’appui méthodologique de F3E. En dehors des étapes effectuées

en France, le processus d’évaluation a comporté une étape de 10 jours sur le terrain au

Burundi avec visites au personnel médical des différents hôpitaux de district et sessions de

travail avec les acteurs institutionnels et les autorités burundaises concernées.

Les constats suivants ont été faits concernant :

1) L’atteinte des objectifs :

La formation s’est tenue selon la stratégie prévue. L’impact de l’action sur le terrain, en

particulier sur les activités opératoires, s’est avéré variable, allant de peu d’impact, à la



pratique de certaines interventions que les médecins de district n’osaient entreprendre

auparavant, jusqu’au démarrage dans un HD des activités opératoires grâce à la formation.

La mobilité du personnel médical est telle, que près de la moitié des médecins formés ne

se trouvaient plus à leur poste d’origine lors de la visite sur le terrain. Bien qu’encore

faibles en matière de résolution de problèmes, les connaissances théoriques se sont

révélées meilleures chez les médecins ayant suivi la formation que chez ceux qui ne

l’avaient pas suivie. Sur les activités du personnel infirmier d’appui et sur la qualité des

références provenant des CS, la formation a eu un impact sensible.

En dehors du fait qu’il n’y ait pas eu de pathologies urgentes à démontrer durant la

formation théorico-pratique et en tenant compte des conditions de travail difficiles des

médecins de district, l’ambition des objectifs fixés pourrait également expliquer en partie

ce résultat mitigé. Même si on ne se limite qu’aux urgences, l’entité « prise en charge

chirurgicale » est notamment d’une telle complexité, qu’on peut se demander si l’ambition

de vouloir former des médecins généralistes à la chirurgie d’urgence en quelques

semaines est bien réaliste. En cours de programme les formateurs ont eux-mêmes

d’ailleurs proposé d’adapter le terme « formation » en « initiation ».

2) La stratégie utilisée et la mise en œuvre du programme :

La mission d’identification a été extensive et les besoins en formation ont été identifiés,

mais en matière de méthodologie un manque de structuration dans l’analyse effectuée a

été observé et les conclusions se sont avérées trop souvent basées exclusivement sur des

impressions. Durant cette même étape exploratoire, des erreurs d’appréciation et

d’intégration dans l’existant ont eu lieu. Celles-ci ont rendu des ajustements nécessaires en

cours de programme, avec comme conséquence l’annulation de la phase finale de

restitution du programme prévue, pour des raisons budgétaires.

Un faible degré de collaboration entre enseignants internationaux et enseignants

universitaires burundais a été constaté. Ce facteur représente un risque de manque

d’appropriation de l’action par les formateurs nationaux.

L’option choisie de « formation centralisée », comparé à une « formation décentralisée »

dans les hôpitaux de district, se révèle discutable, car ponctuelle, coûteuse et ne mettant

pas les MD dans les conditions réelles des HD. En revanche, elle a permis de produire un

enseignement théorique de qualité. Du point de vue enseignement de la pratique, par

contre, le choix d’un centre avec une faible prévalence de cas urgents est d’évidence

préjudiciable pour une formation visant spécifiquement la chirurgie d’urgence.

La production de documents didactiques n’a pas été réalisée dans toutes les catégories

d’enseignement. Ceci pourrait être dû à un défaut de précision en la matière dans les

accords conclus entre le CHUA et les ONG. En revanche, les manuels et le DVD qui ont

été produits s’avèrent de qualité remarquable.

Des défauts dans la programmation ont été relevés, qui ont mené à une augmentation du

personnel enseignant international et à la formation incomplète d’un nombre de médecins.

Peu d’accent a été mis sur l’enseignement de la traumatologie, malgré son importance

dans les urgences rencontrées au niveau des hôpitaux de district.



La formation pratique à Bujumbura s’est bien déroulée en matière de participation aux

activités cliniques, mais peu de médecins ont pu effectuer eux-mêmes des interventions

chirurgicales à cause du nombre important d’autres enseignés déjà sur place.

3) Le rôle du CHUA :

En dehors de certains problèmes causés par l’absence de représentant du CHUA au

Burundi, la gestion financière et administrative par le CHUA s’est correctement déroulée.

Le CHUA aurait, par contre, plus pleinement pu jouer son rôle d’entité universitaire en

fournissant un appui technique scientifique au programme et en faisant davantage appel à

son personnel et à ses moyens universitaires (formation de formateurs, pédagogie, …).

Le développement d’une collaboration plus étroite entre le CHUA et le CHU de

Bujumbura aurait pu, en parallèle, contribuer à la pérennité de l’action actuelle et à

l’élaboration d’actions éventuelles à l’avenir.

Il a été conclu que la formation s’est avérée avoir été plutôt une « initiation à la chirurgie

d’urgence ». Malgré tout, un impact sensible sur le terrain a été constaté et une sensibilisation

engendrée auprès des institutions nationales en matière des besoins en formation des

médecins généralistes pour améliorer la prise en charge des urgences obstétricales et

chirurgicales au niveau des hôpitaux de district.

En tenant compte des différentes constatations citées, une série de recommandations ont été

formulées.

En vue d’autres actions futures éventuelles, abordant la même problématique, différents

scénarii ont été proposés. Le scénario paraissant le plus approprié, prend en compte la

nécessité dans la mise en œuvre de telles actions de formation de revêtir un caractère national,

d’avoir un niveau universitaire et de disposer d’une structure standardisée qui serait le fruit

d’une approche consensuelle entre les différents acteurs. Appuyer une telle formation

correspondrait parfaitement aux objectifs que le CHUA s’est fixé dans la coopération

internationale au développement et représenterait un défi qui mobiliserait toutes les

compétences auxquelles un CHU a vocation: les soins et l’enseignement de qualité.



PREMIERE PARTIE: CONTEXTE ET CADRE DE

L’EVALUATION

Chapitre I: Contexte et objet de l’évaluation

1.1 L’objet évalué

Le programme faisant l’objet de cette évaluation est un programme de formation des

médecins généralistes travaillant dans les HD des 4 provinces de l’Est du Burundi à la

chirurgie et à l’obstétrique d’urgence. Il s’est déroulé sur une période de 20 mois.

Ce programme fait l’objet d’une convention signée entre le CHU d’Amiens et le projet

« Santé Plus », financé par le FED.

Il s’inscrit dans un des objectifs spécifiques du projet européen Santé Plus, basé sur les

éléments suivants:

- Rehaussement du niveau du personnel de santé, dans les hôpitaux et les centres de santé,

par une affectation de personnel plus qualifié.

- Révision des méthodes de supervision du personnel et renforcement des bonnes pratiques

cliniques et de santé publique, par une nouvelle stratégie de formation et de supervision.

- Mise en place d’un système efficient de référence et contre référence des malades,

incluant le réseau de radiophonie et l’écoute 24 heures sur 24.

- Accent particulier sur la cogestion communautaire : rôle des comités de santé et comités

de gestion des centres de santé, comité de gestion des hôpitaux et des districts, approches

communautaires en santé publique.

Le projet Santé Plus a, pour remplir ces objectifs, lancé un appel à propositions pour la

formation médicale, auquel le CHU d’Amiens a répondu.

L’objectif global était l’amélioration des services de santé des provinces de Cankuzo, Karuzi,

Ruyigi et Rutana par une offre permanente, dans les hôpitaux de district de ces provinces, de

soins chirurgicaux et obstétricaux d’urgence.

L’objectif spécifique consistait en la formation en chirurgie et obstétrique d’urgence de 26

médecins des 8 hôpitaux de district des provinces de Karuzi, Cankuzo, Ruyigi et Rutana, afin

de prendre en charge les accouchements dystociques et les complications gynéco obstétricales

les plus courantes répertoriées dans ces provinces, notamment par la réalisation d’actes

chirurgicaux.

Alors que l’appel à propositions ne prévoyait pas la formation de paramédicaux, il est apparu

très tôt qu’il était indispensable d’également former des infirmiers de bloc opératoire et des

infirmiers anesthésistes pour compléter la formation médicale.



Le programme de formation du CHU d’Amiens fut exécuté en 2 phases :

1. Une phase exploratoire : à l’aide d’une mission exploratoire sur place une idée a été

obtenue du cadre de travail et des besoins en formation des médecins travaillant dans les

HD.

Cette mission s’est déroulée en 2 étapes :

a) Visite de tous les HD concernés et des CS affiliés

b) Prise de contact et négociations avec les autorités burundaises.

A noter que le délégué à la coopération internationale du CHUA a dû quitter

inopinément le Burundi avant cette phase critique. Les experts formateurs (GSF et

FCS) ont dû par conséquent prendre en charge eux-mêmes les négociations de

planification du PF.

2. Une phase d’exécution de la formation

1.2 La commande de l’évaluation

L’évaluation intervient 3 mois après la fin du programme. Il s’agit de la première évaluation

finale d’un projet de coopération du CHU d’Amiens. Elle s’est déroulée du 29/09/11 au

15/12/11.

Il a été opté pour une évaluation externe car ni le CHU d’Amiens, ni le projet Santé Plus

n’étaient en mesure d’assurer une évaluation neutre de la qualité du programme mis en œuvre.

Une étude extérieure permet de jeter un regard objectif sur la qualité des actions mises en

œuvre et la nécessité d’une éventuelle continuité des actions.

1.2.1 Justification de l’évaluation :

1) Origine de la demande

Le CHU d’Amiens s’est engagé auprès du bailleur de fonds à procéder à une évaluation

externe avec l’appui du F3E. Cet engagement initial fort correspond à la nouvelle stratégie

mise en place au sein de la coopération internationale du CHU d’Amiens : les activités

internationales, au sein des CHU français, font l’objet des pratiques les plus diverses, sans

aucune capitalisation d’expérience. Le parti a donc été pris de systématiquement réaliser une

évaluation externe sur les différents projets du CHU d’Amiens afin d’en tirer les leçons, en

interne pour ses futurs projets, et en externe en les faisant partager aux autres établissements

de santé engagés dans la coopération internationale hospitalière, notamment par l’entremise

du guide de la coopération internationale hospitalière dont le CHU d’Amiens coordonne

actuellement la rédaction.

L’évaluation doit également permettre de savoir s’il est nécessaire de poursuivre l’action de

formation dans le cadre du projet Santé Plus.



2) Attentes et objectifs pour le commanditaire

Ce projet est le premier à faire l’objet d’une évaluation externe autre qu’un audit financier. Le

CHU d’Amiens en attend donc des recommandations sur :

- la pertinence d’un positionnement du CHU sur des appels à propositions institutionnels

- la pertinence du positionnement du CHU en tant que coordonnateur de partenaires

associatifs dans la mise en œuvre du projet

- la pertinence de la stratégie mise en œuvre dans le projet (choix de ne pas avoir de

coordonnateur sur place notamment).

3) Attentes et objectifs pour les principaux partenaires de l’action

Pas d’attente précise de la part des partenaires. L’étude est commanditée par le CHU

d’Amiens pour questionner notamment ce mode de partenariat avec des associations.

1.2.2 Objectifs de l’évaluation :

Les objectifs de l’évaluation sont :

1) Evaluer le positionnement du CHU dans le projet par rapport à sa stratégie de

coopération internationale notamment à travers son mode de partenariat avec des associations

françaises sera également évalué.

2) Apprécier la pertinence des postulats fondateurs de l’action

- Une formation tout autant théorique que pratique est nécessaire pour améliorer le niveau de

formation des médecins généralistes des quatre provinces de l’Est ;

- Les personnels paramédicaux travaillant au bloc opératoire doivent être également formés

pour assurer une meilleure prise en charge des parturientes ;

- La formation doit à la fois être proposée par des experts français et des experts burundais

pour être parfaitement assimilée ;

- Une méthode innovante de formation (mise en place d’un dispositif de vidéo et

enregistrement de DVD) permettra aux bénéficiaires de conserver les acquis à long terme.

3) Répondre aux questions que se posent le commanditaire et ses principaux

partenaires, et critères d’évaluation à mobiliser.

Ces questions intéressent :

L’analyse de la stratégie d’intervention

Le projet était-il en cohérence avec les stratégies nationales burundaises et notamment

le PNSR ?

Le choix du CHU d’Amiens de s’engager au Burundi à la demande de ses médecins

était-il pertinent au regard de ses autres pays d’intervention et de sa stratégie globale?

Les compétences du CHU d’Amiens étaient-elles en adéquation avec les besoins des

médecins burundais ?



Le choix de former les personnels paramédicaux en complément des médecins, alors

que la demande initiale de l’Union Européenne ne comprenait pas cette thématique,

était-il pertinent?

Le choix de réaliser une identification des besoins par une mission commune avec les

ONG partenaires était-il cohérent ?

L’analyse de l’action

Quels sont les principaux résultats obtenus du projet de formation sur les 5 grands axes

qui sont:

Formation des 26 médecins à la chirurgie d’urgence

Formation des 26 médecins à l’obstétrique d’urgence

Formation des infirmiers de bloc

Formation des infirmiers anesthésistes

Appropriation des protocoles de référence

Dans quelle mesure peut-on alors dire que les objectifs du projet ont été atteints ?

Quel est le rapport entre les résultats attendus à l’identification du projet et les résultats

réellement obtenus ?

Quelle est l’efficacité et la cohérence des activités menées ?

Les méthodes de formation utilisées étaient-elles appropriées ?

L’analyse du dispositif de mise en œuvre

- Les moyens:

Les activités programmées (nature, mise en oeuvre) sont elles cohérentes avec les

objectifs fixés ?

Les résultats obtenus sont-ils en cohérence avec les moyens humains, techniques et

financiers utilisés?

- Le pilotage de la coopération :

Le pilotage du projet par le CHU d’Amiens était-il pertinent ?

L’appel à des associations spécialistes a-t’il permis une meilleure formation des

bénéficiaires ?

Le choix de ne pas financer un chef de projet dans le pays a-t-il freiné l’efficacité du

projet ?

Quelle a été la réelle implication de l’association burundaise ?

Quelle a été l’implication des représentants de l’Etat burundais dans le projet ?

La fonction de l’évaluation :

1) Evaluer le rôle du CHU d’Amiens en tant que coordonnateur de projets de

coopération internationale en PVD

2) Evaluer la pertinence, la qualité et l’impact de l’action de formation

3) Proposer des scénarii visant l’amélioration au niveau HD de la prise en charge

des pathologies urgentes nécessitant un acte chirurgical



1.3 Le cadre de pilotage de l’évaluation

Le CHU d’Amiens est le concepteur de la commande d’évaluation. Le F3E a un rôle

spécifique d’appui méthodologique au processus d’évaluation.

Le lancement de l’étude de terrain a été précédé d’une réunion de cadrage de l’évaluation qui

a eu lieu le 29/09/11 au siège de F3E. Cette réunion a permis de préciser la méthode. Après

l’étude de terrain, le pilotage s’est exercé sur la base des productions suivantes: un rapport

provisoire et un rapport final.

Chapitre II: Champ et méthodologie de

l'évaluation

2.1 Champ et étapes de l’évaluation

2.1.1 Sites et acteurs du programme

L’étude de terrain a porté sur les 8 HD des 4 provinces ciblées par le projet Santé Plus :

Cankuzo, Karuzi, Ruyigi et Rutana et les médecins y travaillant.

2.1.2 Etapes de l’évaluation

L’évaluation s’est déroulée en 5 étapes :

Etape 1 : Préparation de l’évaluation

Réunion de cadrage au siège de F3E qui a eu lieu le 29/09/11 en présence du délégué à

la coopération internationale du CHU d’Amiens, du F3E et du consultant

Analyse des documents reçus, qui concernent la coordination du programme par le

CHU d’Amiens, l’évaluation d’identification du programme, la formation, l’évaluation

par les bénéficiaires

Identification des personnes à rencontrer et des structures institutionnelles et de santé à

visiter

Préparation des questionnaires, sur base de l’analyse des documents pratiquée, qui

serviront de base aux interviews à mener et à l’évaluation à effectuer des

connaissances retenues et accumulées au sein des bénéficiaires des différentes

formations

Rédaction d’une note de cadrage par le consultant



Etape 2 : Réunion préparatoire au CHU d’Amiens le 14/10/11

Cette réunion a eu lieu avec le délégué à la coopération internationale du CHU d’Amiens et a

eu pour but d’obtenir des informations sur l’implémentation du programme provenant des

différents acteurs, notamment les enseignants/formateurs. Ces derniers n’ont

malheureusement pas pu se rendre à la réunion pour cause de non disponibilité (habitent loin

ou étaient en mission à l’étranger). La note de cadrage a également été discutée et ratifiée.

Etape 3 : Mission au Burundi de 10 jours (du 23/10 au 2/11/11)

La mission a présenté 2 composantes :

1) Des rencontres et des réunions de travail avec les représentants institutionnels concernés

par le PF. Les réunions de travail ont particulièrement touché au déroulement de la

formation, au rôle du CHU d’Amiens comme coordonnateur, à la problématique de la

chirurgie de district et à l’élaboration d’un scénario consensuel afin d’y remédier.

Tableau I : Représentants institutionnels rencontrés

Fonction Institution

Directeur Général de la Santé Publique MSP/LCS

Directeur des ressources humaines MSP/LCS

Chef du projet Santé Plus Projet Santé Plus

Directeur Général MES/RS

Doyen Faculté de médecine de Bujumbura

Chargé de programme Union Européenne (FED)

Directeur PNSR

Chef du département de Chirurgie au CHU de

Bujumbura

Faculté de médecine/ABUC

Directeur provincial de Rutana Direction Provinciale de Rutana

Assistant technique PAISS, Appui au MSP/LCS/CTB

Assistant technique PAISS/Kirundo/CTB

Directeur des soins CHU Kamenge



2) Une visite des 8 HD des 4 provinces dont les personnels ont suivi la formation et de

l’hôpital de Rema à Ruyigi (centre où s’est tenue la formation). Le CHR de Ngozi a

également été visité, en tant que site de formation du PNSR.

Les entretiens ont eu lieu de façon semi-dirigée, en particulier avec les MD pour qui un

questionnaire avait été préparé (voir annexe 3). Il se terminait par un test de connaissances

concernant la pratique de la chirurgie et de l’obstétrique d’urgence. Ce test avait pour

fonction d’évaluer leur capacité de résolution de certaines situations cliniques. Comme

parmi les MD interviewés il y en avait qui avaient suivi la formation et d’autres qui ne

l’avaient pas suivi, le test a permis de comparer les 2 profils et d’obtenir une idée de

l’impact de la formation.

Tableau II : Personnels des HD rencontrés

Fonction Hôpital Province

Médecin Directeur Butezi Ruyigi

2 Médecins consultant Butezi Ruyigi

Médecin-encadreur de la

formation

Rema (Shalom) Ruyigi

Coordinateur-Adjoint Rema (Shalom) Ruyigi

- Ruyigi Ruyigi

Médecin consultant Kyninia Ruyigi

Infirmière de bloc opératoire Kyninia Ruyigi

Médecin directeur Rutana Rutana

- Gihofi Rutana

Médecin directeur Cankuzo Cankuzo

Médecin chef de district Cankuzo Cankuzo

Médecin directeur Murore Cankuzo

Médecin consultant Murore Cankuzo

2 Médecins consultant Buhiga Karuzi

2 infirmiers

CS de Nyuro Cankuzo

Directeur Général

CHR de Ngozi Ngozi

Chirurgien formateur PNSR CHR de Ngozi Ngozi

Etape 4 : Restitution du rapport provisoire

Une réunion de restitution provisoire a eu lieu à Amiens le 30/11/11

Etape 5 : Restitution finale à Amiens le 16/02/12.



2.2 La méthodologie

2.2.1 Les méthodes de collecte de données

L’évaluation s’est basée sur deux principales sources de données : les entretiens avec les

acteurs détaillés ci-dessus et la documentation remise par le CHU d’Amiens au démarrage de

l’évaluation (voir annexe 4).

Les entretiens ont été soit individuels, soit collectifs en fonction des situations et de la

disponibilité des personnes, soit quelques fois par courriel (voir liste annexe 2).

Les registres de comptes-rendus opératoires dans les HD ont également été consultés.

2.2.2 La méthode d’analyse

L’analyse des documents remis par le CHU d’Amiens a été utilisée dans la phase de

conception des outils de recueil de données et dans la phase d’analyse, où elle a permis de

croiser et d’enrichir les informations recueillies lors des entretiens.

L’évaluation a privilégié la méthode qualitative, notamment l’analyse de contenu des

entretiens, des résultats et des opinions. Seuls les résultats du test des connaissances ont

permis une analyse plus quantitative.

Pour l’analyse de la situation actuelle, la méthode SEPO a été utilisée (Succès/points forts,

Echecs/points faibles, Potentialités/opportunités, Obstacles)

Chapitre III : Les limites de l’évaluation

3.1 Les limites au niveau de la méthode

Afin d’évaluer l’impact d’une formation à caractère chirurgical, 2 aspects majeurs doivent

être analysés, notamment la capacité de poser une indication chirurgicale correcte et la qualité

de l’acte chirurgical.

La mission exploratoire a pu dresser un tableau de la situation avant la formation.

Ces 2 éléments ne sont, par contre, pas aisés à évaluer à l’aide d’une mission de courte durée,

il faudrait idéalement passer un temps suffisant de plusieurs jours dans chaque HD afin de

pouvoir les mesurer. La mission s’est par conséquent particulièrement basée sur des entretiens

visant l’activité chirurgicale actuelle, les résultats en découlant, les améliorations ressenties

grâce à la formation et les problèmes résiduels de prise en charge. Tout en étant conscient de

l’insuffisance de fiabilité de la méthode, une image de la situation actuelle a tout de même pu

être obtenue.



En ce qui concerne l’évaluation de la capacité à poser une indication chirurgicale, pour

laquelle le test de connaissances a été conçu, l’analyse quantitative des résultats n’a, vu le

faible nombre de participants, aucune valeur statistique. L’objectif principal n’était pas

spécialement d’obtenir des résultats précis sur les connaissances, mais d’avoir une idée de la

capacité de résoudre certains problèmes cliniques précis.

3.2 Les limites au niveau du processus d’évaluation

Il s’est avéré impossible de rassembler les différents acteurs autour d’une seule table ni en

France, ni au Burundi :

- en France principalement pour les raisons suivantes : les enseignants habitent loin

d’Amiens, sont des bénévoles, certains étaient en mission à l’étranger ; des échanges et

des analyses ont par contre eu lieu par courriel.

- au Burundi particulièrement pour des raisons de disponibilité : les responsables sont peu

nombreux et sont très pris par leurs activités. De plus, les jours pouvant permettre une

réunion de restitution correspondaient avec la revue conjointe (mission d’évaluation

nationale à l’intérieur du pays à laquelle tous les responsables institutionnels prennent

part).

Cette carence a été partiellement compensée par des entretiens qui de par leur durée et leur

profondeur ont pris plus le caractère de réunions de travail. La plupart de ces réunions ont eu

lieu après la mission sur le terrain, et ont ainsi permis d’inclure un élément de restitution et

ainsi de discuter des constatations faites par le consultant.

Chapitre IV : Le programme et les spécificités dans

l’approche

4.1 Description du programme

4.1.1 Durée : 20 mois

Le programme a démarré le1er novembre 2009, la formation théorico-pratique a eu lieu en

avril 2010 et le projet s’est terminé le 30 juin 2011.

4.1.2 Maître d’œuvre : CHU d’Amiens

4.1.3 Financement :

- Financement EUROPEAID/ projet européen Santé Plus : 99 295 €

- Financement CHU d’Amiens : 64 816

Les allocations budgétaires figurent dans le tableau III et la figure 1.



Tableau III : Budget du programme de formation

Total des coûts de l’action

(A)

Montant demandé à

l’Administration contractante

(B)

% du total des coûts éligibles

de l’action

(B/Ax100)

164 111.38 99 295 EUR 60.50 %



Figure 1 : Allocations budgétaires du programme de formation

4.1.4 Cadre de l’action :

Amélioration de la prise en charge des pathologies urgentes obstétricales et chirurgicales dans

les hôpitaux de district de 4 provinces du Burundi (voir figure 2):

1) Province Cankuzo : Cankuzo, Murore

2) Province Rutana : Rutana, Gihofi

3) Province Karuzi : Buhiga

4) Province Ruyigi : Ruyigi, Butezi, Kyninia

Figure 2 : Provinces du Burundi



4.1.5 Acteurs impliqués et partenariats:

- Projet Santé Plus

- CHU d’Amiens

- PNSR (Programme National de la Santé de la Reproduction)

- Faculté de médecine de Bujumbura

- Société burundaise

- Représentants de l’Etat burundais

- ONG : Gynécologie Sans Frontières (GSF)

- ONG : Formation Chirurgicale Solidaire (FCS)

4.2 Objectifs du programme

- Formation en chirurgie et obstétrique d’urgence des 26 médecins des 8 hôpitaux de

district de 4 provinces au Burundi.

- Formation conjointe des infirmiers de bloc concernés

- Formation conjointe des infirmiers anesthésiste concernés

- Optimisation du système référence-contre référence entre CS et HD.

4.3 Résultats attendus

- 26 médecins formés à l’analyse théorique des complications obstétricales et à la prise

en charge pratique des soins chirurgicaux et obstétricaux néonataux d’urgence

- 87 personnels des CS formés à la pose d’un « pré-diagnostic », à la priorisation des

patientes selon la pathologie et à l’organisation de leur évacuation

- Protocoles de référence mis en place qui visent l’optimisation du transport des

parturientes vers les HD

- Retour de l’accouchée et de son nouveau-né par ambulance systématiquement assuré

4.4 Approches méthodologiques utilisées par le programme

4.4.1 La méthodologie de mise en œuvre :

1) Une mission d’identification a été effectuée du 22/11 au 12/12/09 avant le démarrage du

programme. Celle-ci a permis de cerner la situation à plusieurs niveaux, notamment avoir

une idée du niveau de formation des futurs enseignés et des conditions de travail dans

lequel ils se trouvent

2) L’exécution de la formation a eu lieu du 5 au 30 avril 2010

4.4.2 La méthodologie organisationnelle :

1) Coordonnateur du programme et responsable du suivi : CHU Amiens (1 délégué à la

coopération internationale/1 chargé de projets/1 secrétaire)

2) Pas de coordonnateur sur place (au Burundi)

3) Responsable formation obstétrique d’urgence : Gynécologie Sans Frontières (GSF) (2

gynécologues/1 sage-femme) (voir annexe 5)



4) Responsable formation chirurgie d’urgence : Formation Chirurgicale Solidaire (FCS) (2

chirurgiens FCS/3 médecins burundais de l’HD de Rema/1 infirmière de bloc opératoire

FCS/1 médecin anesthésiste du CHU d’Amiens/1 technicien CHU d’Amiens) (voir

annexe 5)

5) Responsable formation pratique à l’hôpital universitaire de Bujumbura : Association

Burundaise des Chirurgiens (ABUC)

4.4.3 La méthodologie d’enseignement :

La formation théorique et pratique en chirurgie d’urgence a été sous-traitée et assurée par 2

ONG : Formation Chirurgicale Solidaire pour l’enseignement de la chirurgie et Gynécologie

Sans Frontières pour la gynéco-obstétrique.

1) Durée de la formation : 3 semaines de cours théorico-pratique par GSF (1 semaine) et FCS

(2 semaines) + 3 mois de formation pratique par l’ABUC au CHU de Bujumbura

2) Approche logistique : par groupe (1er groupe : 13 médecins + 7 infirmiers de bloc

opératoire; 2ème groupe : 13 médecins + 7 infirmiers anesthésistes)

3) Méthodes utilisées pour l’enseignement théorique : basé sur référentiel, analyse de

situations cliniques et documents : documents multimédia, livret de poche (techniques

opératoires, soins pré- et post-opératoires), manuel de formation, fiches de compte-rendu

opératoire

4) Méthodes utilisées pour l’enseignement pratique :

par l’équipe française (GSF, FCS) : compagnonnage au bloc opératoire, film (sur

DVD) des interventions pratiquées

par l’équipe burundaise (ABUC) : participation aux activités journalières du bloc

5) Durée de la formation :

par l’équipe française GSF : 2x1 semaine par groupe

par l’équipe française FCS : 2x2 semaines par groupe

par l’équipe burundaise (ABUC) : 3 mois par groupe (total : 6 mois)

4.4.4 La méthodologie de logistique :

1) Formation centralisée à l’hôpital de Rema (centre bien outillé)

2) Durant la formation, un logisticien du CHU a assuré la liaison vidéo entre le bloc

opératoire et la salle de cours afin d’optimiser les ressources

3) Appui logistique : véhicules, matériel d’ordinateur, matériel de bureau, matériel

chirurgical d’appui.

4.5 Les principaux réajustements

4.5.1 De planification

Il était prévu à l’origine

1) qu’après la formation théorico-pratique à Rema, à partir du mois de mai 2010 des

encadrements sur sites de 3 fois 5 jours dans 7 hôpitaux de districts seront réalisés par un

chirurgien burundais, ayant assisté aux formations. Le CHU d’Amiens coordonnera avec



le chirurgien le planning de ces encadrements afin qu’ils correspondent à la

programmation des opérations chirurgicales et obstétricales.

2) qu’une formation finale se déroule au mois de décembre 2010 à l’hôpital Rema pour les

26 médecins répartis en deux groupes (une semaine par groupe). Elle devait être assurée

par un chirurgien et un gynécologue français.

3) qu’une conférence de restitution soit organisée à Bujumbura à la fin de cette formation.

4.5.2 Réajustements d’activités qui ont eu lieu et leur répercussion sur le

budget

1) Suite à la mission d’évaluation réalisée en novembre 2009 et à la rencontre de l’équipe

avec Santé Plus et la Faculté de Médecine de Bujumbura, il a été décidé d’augmenter les

salaires des spécialistes burundais de 500 EUR/mois à 3000 EUR/mois, correspondant

mieux à la réalité du marché. De plus, la supervision de 4 mois par deux spécialistes

burundais est remplacée par une formation pratique complémentaire de 6 mois sous

l’encadrement des spécialistes de l’ABUC au sein du CHU Kamenge (Salaires : Variation

de + 350 %.)

2) La mission finale a été annulée, le montant total de valorisation des salaires a été réévalué

à la baisse. Le coût de l’administrateur-logisticien a été augmenté du fait de sa présence

pendant un mois lors de la formation théorico-pratique, ayant permis la retransmission

vidéo des opérations dans la salle de cours (Salaires : Variation de - 27 %).

3) Les per diems des formateurs, initialement estimés à 100 EUR/jour ont été réévalués suite

à la mission d’évaluation à 80 EUR/jour. Par ailleurs, la modification du temps de

présence des formateurs ainsi que la suppression de la mission finale ont également

impacté sur cette variation (Per diem pour missions sur place : Variation de – 45 %) .

4) La durée totale de formation de chaque médecin et infirmier ayant été allongée et les repas

des participants ayant été pris en charge, le montant total des per diems y alloués a

augmenté en conséquence (Per diem des participants aux conférences : + 91 %).

5) La mission finale ayant été supprimée et le prix unitaire des billets d’avion diminué, le

montant total a également été rabaissé (Voyages internationaux : - 34 %).

6) Le transfert en ambulance des patients vers Ruyigi n’était pas prévu dans le projet initial.

Cette ligne a donc été créditée afin de permettre aux hôpitaux de district de transporter les

patients en ambulance jusqu’au lieu de la formation théorico-pratique, afin de renforcer le

recrutement (Trajets locaux: ajout de la ligne à hauteur de 1515 €).

7) Un meilleur tarif a été négocié par l’équipe pour la location de véhicules et la suppression

de la mission finale a permis de retirer 15 jours de location (Achat ou location de voiture :

- 31 %)

8) Le format de la formation a été entièrement modifié : il a été décidé un mois de

regroupement des médecins, avec un appui logistique permettant la télétransmission des

opérations et une participation interactive entre la salle d’opération et la salle de cours,

ainsi que l’enregistrement de toutes les formations sur un DVD qui sera délivré par la

suite. A donc été budgété en conséquence le matériel nécessaire (Mobilier, matériel

d’ordinateur : + 267 %).

9) La durée de la formation ayant été allongée, du matériel supplémentaire, tant chirurgical

qu’anesthésique, a dû être budgétisé (Matériel opératoire : + 10%)

10) La quantité de matériel ayant été augmentée, il a fallu budgétiser sur une ligne particulière

son envoi qui était devenu trop conséquent (Autres : Ajout d’une ligne « envoi de

matériel» à hauteur de 5000 EUR).



11) La quantité de fourniture en papeterie a été réévaluée à la baisse du fait de l’apport des

DVD (Consommables – Fournitures de bureau : -50 %)

12) Des puces de téléphone mobile initialement prévues pour 15 mois ne seront finalement

nécessaires que pour 2 mois (Autres services : - 87 %)

13) Afin de permettre un traitement plus efficace des factures au Burundi, il sera fait appel à

un agent fiduciaire qui règlera l’ensemble des dépenses : salaires, per diems, locations. Le

tarif appliqué est de 8% des dépenses gérées par l’agent fiduciaire (Services financiers :

Ajout d’une ligne à hauteur de 5000 EUR)

14) Les imprévus, nombreux avant la mission d’évaluation, le sont moins à la date de

rédaction de cet avenant, et la somme y allouée a été diminuée en conséquence (Provision

pour imprévus : - 4%)

DEUXIEME PARTIE : MODES D’INTERVENTION

ET ANALYSE DES RESULTATS DU

PROGRAMME

Chapitre I : Evaluation des besoins des médecins de

district

Afin de pouvoir cerner les besoins des médecins burundais, il est indispensable de d’abord

comprendre le contexte dans lequel ils travaillent. Une mission d’identification a été effectuée

par le CHU d’Amiens, assisté des ONG FCS et GSF, du 22/11 au 12/12/09 avant le

démarrage du programme.

Les constats de cette mission ont été résumés et complétés par l’évaluateur en se basant sur

les différents rapports de cette mission d’identification et sur la mission sur le terrain.

Les analyses effectuées par la mission d’identification furent extensives et ont permis de

cerner la situation à plusieurs niveaux, notamment le niveau de formation des futurs enseignés

et leurs conditions de travail.

Il est, par contre, regrettable qu’un canevas d’évaluation n’ait pas été élaboré par la mission

exploratoire. Cela aurait permis une évaluation plus systématisée des différentes composantes.

Les constats dans les rapports s’avèrent trop souvent basés sur des impressions et pas sur des

indicateurs objectivement vérifiables Un inventoriage des pathologies chirurgicales et

obstétricales urgentes les plus fréquentes, ainsi que de leur fréquence de présentation aux HD,

se serait aussi avéré très utile, non seulement pour la définition du contenu du PF, mais

également pour avoir une idée du besoin réel en actes chirurgicaux et du débit de ces derniers.

Ces chiffres, en particulier de Réma, auraient également pu donner une idée sur le nombre

d’urgences qui se présenteraient hypothétiquement durant la formation. Concomitamment,

une étude de la littérature existante touchant à cette problématique aurait pu être d’une aide

non- négligeable.



1.1 Contexte dans lequel les MD travaillent

1.1.1 Caractéristiques des HD où les MD travaillent (voir tableau IV).

Infrastructures :

Les bâtiments de Murore (où une reconstruction partielle est en cours), Ruyigi, Rutana, Gihofi

et Buhiga sont d'un état vétuste ou médiocre. Cankuzo, Butesi et Kinyinya sont mieux lotis,

laissant une impression plus favorable.

Alimentation en électricité :

Cinq hôpitaux sur 8 bénéficient pas d'une alimentation en électricité par le réseau public, mais

ce dernier n’est pas constant vu les nombreuses coupures. Les hôpitaux ne disposant pas

d’électricité du réseau, disposent d’un (parfois même 2) groupe électrogène. La qualité des

installations de distribution électrique est souvent mauvaise, éloignée des normes en vigueur

ou des règles élémentaires de sécurité.

La distribution d'eau :

est le plus souvent organisée (châteaux d’eau) pour pallier les coupures du réseau.

La radiologie :

seuls 4 établissements disposent d'une installation de radiologie utilisable (Ruyigi, Butesi,

Kinyinya et Rutana).

L’échographie :

seuls Buhiga et Butesi disposent d'un échographe fonctionnel.

La salle d'opération :

tous les hôpitaux, sauf Murore, ont au moins une salle d'opération convenable. Le reste de

l'équipement des blocs (aspirateur, respirateur d'anesthésie, bistouri électrique, oxygène) va

d'un état minimal à convenable.

La stérilisation :

semble souffrir le plus souvent de problèmes d'organisation et d'absence de fiabilité .

Les laboratoires :

fonctionnent avec leurs moyens, dans des locaux souvent acceptables.

Note : Les besoins en matériel ont été pris en charge par le projet Santé Plus.



Tableau IV: Caractéristiques des hôpitaux de district dans les 4 provinces



1.1.2 Pathologies urgentes les plus fréquentes auxquelles les MD sont confrontés

Les urgences reçues au niveau HD sont par ordre de fréquence : (source : rapports d’activité HD)

1°/ Césariennes

2°/ Traumatologie

3°/ Hernies inguinales étranglées

4°/ Abdomens aigus

5°/ Occlusions

1.1.3 Qualité de la prise en charge des pathologies urgentes et identification des lacunes (sources : rapport de la mission exploratoire et rapports sur la formation)

En obstétrique : certains médecins font des césariennes. Des lacunes existent concernant la

pratique des forceps. Il s’agit d’abord d’un problème de formation des personnels médicaux

prenant en charge les patientes. A l’heure actuelle, seuls 8 des 26 médecins généralistes dans

les hôpitaux de district ont pu bénéficier de la formation dans le cadre du Programme National

de la Santé de la Reproduction (PNSR)*. Cette formation pratique, basée sur l’observation des

pairs, se révèle imparfaite du fait de l’absence de formation théorique spécifique à la chirurgie

et l’obstétrique d’urgence, ainsi que du fait de l’absence de protocole systématisé pour la prise

en charge des différentes pathologies des parturientes. Les médecins ne disposent ainsi pas

toujours de protocoles établis pour la prise en charge des complications les plus courantes,

qu’il s’agisse des « hémorragies de la délivrance », des grossesses extra utérines, des ruptures

utérines, des infections iatrogènes ou des fistules vésico-vaginales. * Le PNSR, financé par le UNFPA, a élaboré un programme de formation à la pratique de la césarienne pour les médecins de

district.

En ce qui concerne les médecins qui n’ont pas suivi la formation du PNSR, la plupart

n’étaient pas capables de faire une césarienne correctement, sont au stade de débutant

(apprendre à tenir les instruments, faire les nœuds, se repérer dans l’anatomie…) et ne

connaissent pas toujours les indications de la césarienne.

En chirurgie : Visiblement, les médecins ne sont pas assez formés en chirurgie en sortant de

leurs études: mauvaise préhension des pinces chirurgicales et des ciseaux, nœuds à main libre,

dissection, section des fils...

Les urgences chirurgicales ne sont en général pas prises en charge mais en théorie référées, à

quelques exceptions près. En réalité, la grande majorité des patients retournent chez eux, ne

pouvant pas payer les frais du transfert.

Les fractures des membres sont seulement prises en charge lorsqu’elles ne sont pas déplacées,

sinon elles sont évacuées. Raisons pour expliquer cette non prise en charge : manque de

formation, manque d’équipement opératoire (même pour la pose de broches de traction) et

radiologique.

Il existe de gros problèmes autour de la prise en charge de la traumatologie, qui représente

une des pathologies urgentes les plus fréquentes. Ils ne disposent d’ailleurs d’aucun matériel

de traction, et même s’il était disponible, ils ne savent pas comment l’utiliser.



1.1.4 Collaborateurs dont les médecins dépendent dans la pratique de la chirurgie

Un manque de qualité a été également ressenti et exprimé par les médecins au niveau des

secteurs appuyant la pratique de la chirurgie : l’organisation du bloc opératoire, l’anesthésie et

la prise en charge de base du patient au niveau des CS.

D’après les médecins, le problème dans la prise en charge des parturientes et des patients

présentant une pathologie urgente nécessitant un acte opératoire, est également induit par le

manque de qualification spécifique du personnel infirmier, formé sur le tas et sans véritable

protocole de prise en charge directe, qu'il s'agisse des extractions difficiles ou de l'anesthésie.

Ces personnels formés sont handicapés par un manque de distinction entre bonnes et

mauvaises pratiques. L’usage des ventouses et forceps a ainsi été prohibé dans certains

hôpitaux, du fait du manque de formation adéquate à l'usage de ces instruments, alors même

que les professionnels concernés se sentent aptes à leur utilisation. En conséquence, l’acte

chirurgical (principalement la césarienne) apparaît comme l’ultime solution aux problèmes

d’extraction difficile par exemple, même s’il n’est pas le plus adapté. De même l’absence de

protocole sur l’hygiène (nettoyage des instruments chirurgicaux, absence de distinction entre

nettoyage, désinfection et stérilisation) augmente le risque d’exposition des patientes opérées

aux germes responsables d’infections profondes.

Bilan des besoins en formation des infirmiers de bloc opératoire :

Ont des niveaux de connaissance très différents, l'expérience professionnelle dans ce domaine

étant de 0 à 10 ans. Tous les infirmiers travaillant en bloc opératoire ont l'expérience de la

césarienne. Quelques-uns ont vu des laparotomies, des cures de hernies, des amputations.

Les lacunes suivantes ont été observées en matière de :

- principes d'hygiène et de stérilisation, ceci serait plutôt dû à un déficit de connaissances et

de rigueur qu'à un manque de moyens

- méthodologie de rangement, notamment du matériel stérile

- lavage hygiénique des mains : connu mais non pratiqué, utilisation des solutions hydro

alcooliques inadaptée

- nettoyage des salles d'opération

- utilisation des antiseptiques

- comptage des compresses : non effectué

- préparation des tables d'instruments : très « hasardeuse ».

Bilan des besoins en formation des infirmiers anesthésistes :

Ont un manque de qualification spécifique, ont été formés sur le tas et sans véritable protocole

de prise en charge directe, sont handicapés par un manque de distinction entre bonnes et

mauvaises pratiques.

Leur exercice quotidien de l’anesthésie :

- Absence de moniteur de surveillance de patients sous anesthésie (moniteur

multiparamétrique avec PNI, SaO2 et électrocardioscope).

- Appareil d’anesthésie inexistant ou non opérationnel (note : ces appareils ont entre-temps

été fournis).



- Défaut d’approvisionnement en anesthésiques (curares, morphinique, hypnotique) et en

oxygène.

- Des césariennes sont faites sous kétamine sans intubation trachéale en ventilation

spontanée, parfois sans oxygène.

Il a été constaté que :

- les infirmiers anesthésistes des hôpitaux de districts ont de connaissances théoriques en

anesthésie très limitées (en dehors de 3 qui ont fait leur formation à l’INSP).

- La rachianesthésie, l’intubation trachéale ne sont pas couramment pratiquées.

- L’anesthésie générale est conduite dans la majorité de cas sous Kétamine, sans intubation

dans des conditions où la sécurité du patient n’est pas garantie.

- L’intubation n’est pas réalisée même quand il existe un risque évident d’inhalation

(exemple : anesthésie générale pour une césarienne en urgence, occlusion intestinale).

Bilan des besoins des infirmiers des CS :

Les infirmiers des centres de santé, sans encadrement médical et sans protocoles, ne sont pas

capables de faire de diagnostic de présomption fiable. Les cas à orienter ne le sont pas

automatiquement, ou trop tard. Il n’existe pas de priorisation à propos des pathologies

rencontrées.

Dans le contexte pyramidal de l’organisation des soins, les femmes enceintes ou présentant

des complications périnatales, sont obligées de se rendre dans un centre de santé puis dans un

hôpital de district pour pouvoir être prises en charge médicalement, voire dans un autre

hôpital si le premier ne dispose pas des moyens de prise en charge de la complication. Dans

ce contexte, la mise à disposition d’une ambulance (les 8 hôpitaux disposent d'une

ambulance) dans un bref délai est déterminante pour le pronostic de la patiente. Pourtant, du

fait du manque de disponibilité de l’ambulance (à cause du manque de carburant, de pannes

mécaniques, de la saturation du réseau téléphonique, du dysfonctionnement du réseau de

radiophonie), les patientes sont contraintes d’attendre ou de se rendre par leurs propres

moyens dans les hôpitaux, ce qui peut engendrer des complications supplémentaires et

engager le pronostic vital.

De même, les femmes césarisées ou opérées restent peu de temps hospitalisées et, pour des

raisons sociales et culturelles, doivent rentrer le plus rapidement possible dans leurs foyers (3

jours pour les femmes césarisées). Les efforts physiques (par exemple la marche à pied sur

une longue distance pour le retour) sont souvent contre-indiqués après les interventions

obstétricales et chirurgicales d'urgence, il s'agit donc également de mettre à disposition de la

femme accouchée et du nouveau-né l'ambulance de l'hôpital et de faire de la sensibilisation

auprès des patientes, afin qu'elles évitent dans les jours suivants les interventions chirurgicales

et obstétricales des efforts pouvant engendrer des complications.

Les besoins en formation visant la prise en charge des urgences nécessitant un acte

chirurgical, sont énormes. Ces besoins comprennent non seulement l’acte chirurgical,

mais également l’approche diagnostique et la résolution de problèmes cliniques. Ces

besoins se situent non seulement au niveau « médecins », mais également infirmiers, non

seulement au niveau HD mais également au niveau CS.



1.2 Maintenant que la problématique et les besoins ont été identifiés,

comment le CHU d’Amiens a-t-il répondu à ces besoins ?

Lorsqu’on considère que la formation d’un médecin à la chirurgie comprend non seulement

l’apprentissage à la pratique d’actes techniques mais également la pose du bon diagnostic

parmi d’autres possibles et la prise en charge des complications, l’étendue de la tâche est

énorme et impossible à inculquer en quelques semaines. Même limiter le nombre de

pathologies à enseigner, comme c’est le cas avec la chirurgie d’urgence, ne peut changer la

donne.

Répondre à tous ces besoins en aussi peu de temps et avec un budget aussi limité est donc une

mission quasi impossible à remplir. Le CHUA et ses collaborateurs ont par conséquent visé

une efficacité et une efficience maximale avec les moyens à disposition.

A noter que les besoins en matériel au niveau des différents HD ont entre-temps été pris en

charge par le Projet Santé Plus.

Tout en étant tout à fait conscient qu’on ne peut former un chirurgien en quelques semaines,

un programme de formation a été conçu qui serait plutôt une initiation à la pratique de la

chirurgie et qui auraient les caractéristiques suivantes :

- un contenu limité répondant aux spécificités de la chirurgie essentielle

- une stratégie d’enseignement caractérisée par le recrutement de chirurgiens ayant de

l’expérience dans ce domaine, des moyens didactiques de haut niveau (séances de

projection simultanée des interventions chirurgicales, enregistrement sur DVD), un

matériel logistique de pointe et l’élaboration de protocoles et référentiels

- l’inclusion dans la formation du personnel d’appui (infirmiers de bloc opératoire et

anesthésistes, infirmiers des CS)

Le projet Santé Plus prenant en charge les besoins en matériel, les besoins en formation se

sont révélés être la priorité majeure pour les médecins burundais, ainsi que pour leur

personnel d’appui. Le CHU d’Amiens y a pertinemment répondu en élaborant un projet de

formation. Une question se pose : les besoins en formation ont une telle ampleur, qu’on

peut se demander si une formation d’aussi courte durée arrivera à avoir un impact

suffisant afin d’obtenir des résultats probants sur le terrain.



Chapitre II : Le programme de formation et le

contexte

2.1 Contexte sanitaire général au Burundi 1,2

2.1.1 Situation sociodémographique

Selon le recensement général de la population d’août 2008, la population burundaise s’élevait

à 8,03 millions d’habitants, dont 48,9% d’hommes et 51,1% de femmes. Avec une densité

démographique estimée à 318 habitants/km2, le Burundi est classé parmi les pays d’Afrique

les plus densément peuplés.

La croissance démographique annuelle est 2,4%. L’espérance de vie à la naissance est estimée

à 44 ans et l’espérance de vie en bonne santé à 40,4 ans.

Classé au 174ème rang sur 182 pays dans le Rapport sur le Développement Humain 2009, le

Burundi a vu augmenter la proportion de la population vivant en dessous du seuil de pauvreté

de 48 à 67 pour cent entre 2004 et 2006.

La production d’électricité est extrêmement faible et ne touche que 3% de la population.

2.1.2 Situation sanitaire

L’analyse de la situation épidémiologique indique que les maladies qui constituent les

principales causes de morbidité et de mortalité sont le paludisme, les infections respiratoires

aigües, les maladies diarrhéiques, la malnutrition, le VIH/Sida, la tuberculose et les accidents.

Le ratio de mortalité maternelle était très élevé à 615 pour 100000 naissances vivantes tandis

que le taux de mortalité néonatal était estimé à 42 pour 1000 naissances vivantes en 2005.

L’accès aux soins au Burundi se caractérise par une limitation d’ordre économique (pauvreté)

et une carence en personnel de santé, particulièrement en médecins sachant pratiquer des actes

chirurgicaux. Il en découle un taux de mortalité maternelle, périnatale et infantile des plus

élevé.

2.1.3 L’organisation du réseau des soins

1. La première référence

Le niveau de première référence est constitué par les hôpitaux de district. Ces hôpitaux

offrent, en plus du paquet complémentaire d’activités (PCA), le paquet minimum d’activités

(PMA) qui devrait être dispensé par les CS. Ceci entraine une forte utilisation des services des

hôpitaux et une sous-utilisation de ceux des centres de santé. Neuf districts sur 45 n’ont pas

d’hôpitaux. Même chez ceux qui en ont le PCA n’est parfois pas complètement assuré.



2. La deuxième référence

Les hôpitaux de deuxième référence sont au niveau de certaines provinces qui répondent plus

ou moins aux paquets d’activités des hôpitaux dits régionaux. Ceux-ci complètent le paquet

d’activités en offrant certains des soins spécialisés.

3. La référence nationale

La référence nationale est constituée par des hôpitaux spécialisés nationaux qui offrent des

soins qui ne peuvent pas être trouvés aux autres niveaux. Ce sont notamment le centre

hospitalo-universitaire de Kamenge (CHUK), l’hôpital Prince Régent Charles (HPRC),

l’hôpital Militaire de Kamenge (HMK), la Clinique Prince Louis Rwagasore (CPLR).

Le système de référence et contre-référence des malades n’est pas bien structuré car tous les

hôpitaux assurent tous les paquets sans distinction. Les malades ont régulièrement tendance à

court-circuiter le niveau CS pour se rendre directement au niveau des Hôpitaux nationaux,

obligeant ces derniers à offrir le PMA.

2.1.4 L’accessibilité géographique

L’accessibilité géographique devient satisfaisante puisque la population en général peut

accéder à un centre de santé à moins de 5 km de distance.

2.1.5 L’accessibilité financière aux soins

En vue d’accroître l’accès aux soins de certaines catégories des personnes vulnérables, le

gouvernement burundais a décidé en mai 2006 de mettre en place la politique de gratuité des

soins au bénéfice des enfants âgés de moins de 5 ans et des femmes enceintes pendant leur

accouchement dans les formations sanitaires publiques et assimilées.

Cette mesure a été étendue, en 2009, sur toute la période de grossesse jusqu’aux soins post

partum.

Il a aussi été initié en 2010, par le Gouvernement, la mesure de gratuité des médicaments

antipaludéens de première ligne.



2.1.6 Les ressources humaines

Le pays dispose d’un médecin pour 98 177 habitants, ce qui est loin de la norme fixée par

l’OMS en la matière (1 médecin pour 10 000 habitants). En plus, on constate un problème

dans la répartition géographique de ces derniers.

Le nombre de médecins sortant de l’université a tendance à augmenter (voir tableau V).

Par contre, le nombre d’infirmiers dont dispose le pays est satisfaisant, soit un infirmier pour

1537 habitants (la norme de l’OMS étant d’un infirmier pour 5000 habitants).

Formation du personnel :

-Pour ce qui concerne la formation initiale, l’insuffisance d’outils pédagogiques,

l’inadéquation des programmes de formation aux besoins de l’emploi, l’insuffisance de

formation des encadreurs et l’inadéquation des capacités d’accueil des stagiaires dans les

services affectent la qualité de la formation des médecins et des paramédicaux.

-Pour ce qui concerne les formations continues, la stratégie nationale de formation continue

du personnel médical et paramédical n’existe pas. Dans la pratique, les formations continues

réalisées dans le cadre de la mise en œuvre des programmes spécifiques de santé ne

correspondent souvent pas à des besoins identifiés car elles ne font souvent pas partie d’un

plan préétabli de formation.

Tableau V : Répartition des lauréats de la faculté de Médecine par année académique et

par spécialité de l’Université du Burundi

Départements 96-97 97-98 98-99 99-00 00-01 01-02 02-03 03-04 04-05 05-06 06-07 TOTAL

Généralistes 18 13 15 16 15 26 11 28 44 48 49 283

Internistes 2 1 1 2 1 7

Pédiatres 2 1 3

Gynécologues 1 1 1 3 1 1 8

Chirurgiens 3 2 1 1 7

Ophtalmologues 0

Anésthésie Réa 1 1 2

Pneumologues 1 1

Anatomopathologistes 0

Dermato-vénérologues 0

Infectiologues 0

Parasitologues 0

Endoscopistes 0

Cardiologues 0

Urologues 0

ORL 2 2

Biologie clinique 1 1

Total 26 15 17 22 15 27 11 29 49 50 53 314



Répartition des professionnels de santé :

Il existe toujours une forte disparité entre les 4 plus grandes villes (+ de 50% des médecins) et

les régions éloignées.

Stabilisation du personnel de santé :

Le personnel change régulièrement de lieu d’affectation, ce qui empiète souvent sur leur

efficacité et empêche l’élaboration d’une planification à long terme.

Les mesures suivantes pourraient éventuellement aider à stabiliser davantage le personnel :

- L’élaboration d’une nouvelle politique de rémunération reposant sur des bases

modernes afin de corriger les effets pervers du système actuel

- L’instauration d’un système de motivation basée sur la performance et l’éloignement

- L’élaboration d’un statut particulier pour le personnel de santé et la mise en place d’un

dialogue avec les partenaires et les bailleurs sur des normes de rémunération pour tout

personnel contractuel national dans le secteur de la santé

- L’amélioration des conditions de travail (logement, plateau technique, transport).

Infrastructures :

Le MSPLS compte aujourd’hui 45 districts sanitaires avec 685 Centres de santé dont 59 %

relèvent du secteur public et 56 hôpitaux sur l’ensemble du territoire, dont 67% relèvent du

secteur public.

Budget du Ministère de la Santé Publique et de la Lutte contre le Sida : (voir figure 5)

Figure 5 : Budget du MSPLS

Le ministère MSPLS bénéficie d’une augmentation du budget pour la mise en œuvre du

PNDS I depuis 2008 partant de 5% à 7,7% du budget de l’Etat en 2010.



2.2 La chirurgie de district au Burundi

Dans le secteur de la santé, des réformes importantes ont été initiées afin d’améliorer la

gouvernance du système de santé. Ces réformes se sont concrétisées par la décentralisation

qui a vu naître les districts sanitaires ainsi que la stratégie de financement basé sur les

performances et la gratuité des soins des femmes enceintes et les enfants de moins de cinq

ans. De nombreux hôpitaux provinciaux et ceux des districts ont acquis le statut d’autonomie

de gestion mais leur gouvernance présente encore des lacunes.

Au sein des HD les urgences nécessitant un acte chirurgical peuvent de façon générale être

divisées en « urgences obstétricales » et « urgences chirurgicales ». Elles sont généralement

caractérisées par une présentation tardive des patients rendant la prise en charge plus

compliquée et les résultats plus hasardeux (p. ex. l’appendicite qui a eu le temps d’évoluer

vers la péritonite, l’occlusion intestinale qui évolue depuis plusieurs jours, …). En d’autres

termes, il s’agit souvent de problèmes difficiles à résoudre et présentant un fort taux de

mortalité, même dans les mains d’un chirurgien chevronné.

En contraste avec cette réalité, les médecins travaillant dans les HD sont très jeunes, sans

beaucoup d’expérience, bon nombre sortent tout récemment de la faculté ou n’en sont sortis

qu’il y a quelques années. La raison est le fait que les médecins qui sortent de la faculté

doivent faire aux moins 2 ans dans un HD avant de pouvoir s’inscrire dans une spécialité ou

être nommé dans une fonction plus administrative. En d’autres termes, les médecins ne restent

pas longtemps « médecin de district ». Les salaires bas et l’éloignement ne les encouragent

aucunement à y rester. La mobilité de ces médecins est donc considérable.

Un DES existe pour les 4 grandes spécialités (chirurgie, gynécologie, médecine interne,

pédiatrie), à raison de 2 médecins en formation/an/service. Le DES de chirurgie a une durée

de 5 ans : les 2 premières années au Burundi, les 2 années suivantes en Europe et la dernière

année au Burundi.

2.3 Adéquation du PF par rapport aux problèmes prioritaires

Les problèmes prioritaires qui influent directement ou indirectement sur la situation sanitaire

au Burundi sont :

- La croissance démographique importante (2,4%/an)

- La pauvreté, engendrant une accessibilité aux soins limitée (le gouvernement burundais a

déjà pris des mesures avec la gratuité des soins pour certains profils de population)

- Le paludisme, les infections respiratoires aigües, les maladies diarrhéiques, la

malnutrition, le VIH/Sida, la tuberculose et les accidents #

- Une mortalité maternelle (3ème

cause de mortalité dans les hôpitaux) et périnatale trop

élevée #

- Une carence en personnel de santé sachant pratiquer la chirurgie #

- Un système de référence et contre-référence entre CS et HD sous-performant #

- Un manque de formation de base aux réalités du terrain et un manque de formation

continue des personnels de la santé #



Au vu de cette liste de problèmes prioritaires, le PF a pu s’inscrire à plusieurs niveaux : ces

niveaux sont indiqués avec un « # ».

2.4 Pertinence du PF par rapport au contexte

Le Burundi a été confronté, suite à la guerre civile qui a éclaté en octobre 1993, au recul de

son niveau de développement. Malgré une stabilisation des institutions politiques depuis 2000

avec le processus d’Arusha, le Burundi est encore confronté à des difficultés issues de cette

crise, telles que le retour des réfugiés (installés notamment en Tanzanie) ou des populations

déplacées, et l’expatriation des personnels qualifiés.

La guerre civile et la période d'instabilité qui a suivi ont également affecté le fonctionnement

des infrastructures de base du pays (éducation, santé, entretien du réseau d’eau et électrique)

et accru la vulnérabilité de la population et des groupes les plus fragiles, parmi lesquelles les

femmes et les enfants (les enfants de moins de 15 ans représentent 47% de la population

burundaise et les femmes de 15 à 49 ans 23,54% de la population selon l’UNFPA et l’OMS).

La population burundaise reste très majoritairement une population rurale et donc dépendante

de l’agriculture de subsistance. Celle-ci ne peut épargner, engendrant une incapacité d’une

majorité de la population à accéder à des services tels que les soins de santé, qui sont payants.

Les pathologies liées à la grossesse et à l’accouchement, selon l’OMS, représentent ainsi la

3ème cause de mortalité dans les hôpitaux au sein de la population des 15 ans et plus (source :

OMS 2005-2009), notamment à cause du manque de personnel capable de réaliser des

interventions chirurgicales et obstétricales d’urgence. Seuls 20 % des accouchements sont

ainsi réalisés par des professionnels de santé (estimation de l’OMS).

Afin de remédier à ces problèmes, l’Etat burundais a mis en œuvre une politique de gratuité

des soins gynécologiques et pédiatriques pour les enfants de moins de 5 ans, et lancé un

Programme National de la Santé de la Reproduction (PNSR). L’objectif général du PNSR est

ainsi de réduire de 75 % le ratio de mortalité maternelle et de 50% le taux de mortalité

néonatale d’ici l’an 2015.

Ceci passe par les objectifs spécifiques suivants :

- Assurer la disponibilité et l’accessibilité des soins obstétricaux d’urgence de base

- dans 60% des centres de santé dans chaque province et des Soins obstétricaux d’urgence

complets dans 100% des hôpitaux

- Assurer des soins de qualité à 80% des femmes pendant la grossesse, l’accouchement et le

- post partum par un personnel qualifié

- Augmenter le taux de prévalence contraceptive à 20 %

- Améliorer la survie du nouveau-né

- Renforcer les capacités des familles et des communautés pour réduire le retard dans

le recours aux soins.

Il s’avère que le programme de formation s’inscrit effectivement à plusieurs niveaux dans

la liste de problèmes prioritaires de santé au Burundi.



Selon l’OMS, les taux de mortalité maternelle (800-1300/ 100 000 naissances vivantes),

périnatale (jusqu’à plus de 100 pour 1000 dans certaines provinces telle que Karuzi) et

infantile au Burundi se situent d’ailleurs parmi les plus élevés de l’Afrique Subsaharienne

Plusieurs facteurs expliquent ces taux de mortalité : le caractère endémique du paludisme et la

prévalence de la malnutrition (56% des femmes enceintes des enfants de moins de 5 ans

souffrent d’anémie selon l’UNICEF) fragilisent la santé des femmes enceintes, dont 80%

accouchent à domicile.

En outre, l’absence d’offre de soins spécialisée adéquate, tant au niveau national (1 médecin

pour 34 744 habitants) qu’au niveau des provinces et districts (concentration de l’offre de

soins à Bujumbura, la capitale), ainsi que le manque de formation spécifique des médecins et

des infirmiers sur les problèmes gynéco obstétricaux et pédiatriques (la première promotion

de sages-femmes et d’infirmiers anesthésistes formés dans les écoles d’Etat sera diplômée en

2009) affecte également la qualité des soins lorsque les femmes accouchent dans le centres de

santé ou dans les hôpitaux de district.

La centralisation des ressources humaines de santé à Bujumbura est induite par l’organisation

pyramidale du système de soins, depuis les centres de santé vers les hôpitaux de 1ère et 2ème

référence. Les hôpitaux de district doivent ainsi prendre en charge les patientes n’ayant pu

être pris en charge dans les centres de santé.

Par ailleurs, les provinces de Cankuzo, Karuzi, Ruyigi et Rutana souffrent de leur

éloignement de Bujumbura, dont elles dépendent, pour la référence des cas médicaux les plus

compliqués, et pour l’approvisionnement pharmaceutique.

Le programme s’inscrit dans un des objectifs spécifiques du projet Santé Plus (projet de

l’Union Européenne) : la formation en chirurgie et obstétrique d’urgence des 26 médecins des

8 HD des 4 provinces, afin de prendre en charge les accouchements dystociques et les

complications chirurgicales les plus courantes, notamment par la réalisation d’actes

chirurgicaux.

La pertinence du programme par rapport au contexte se confirme vu que la formation

augmentera le nombre de personnel sachant faire de la chirurgie d’urgence et renforcera la

capacité de prise en charge au niveau CS et HD, en particulier dans des provinces

particulièrement éloignées de la capitale.



Chapitre III : La stratégie de formation

3.1 Pertinence des postulats fondateurs

3.1.1 Une formation tout autant théorique que pratique est nécessaire pour

améliorer le niveau de formation des médecins généralistes

L’évolution de la bonne pratique médicale vers l’EBM (la médecine basée sur les preuves) ne

fait que corroborer le fait que toute pratique doit être basée sur les preuves résultant de la

pratique qui, elles-mêmes à leur tour, génèrent la théorie. En d’autres termes, la bonne

pratique ne peut se passer de la théorie.

Dans le cas précis d’une formation de courte durée comme celle-ci, visant un domaine bien

précis, notamment la chirurgie d’urgence, il est indispensable de bien cerner le contenu de la

théorie qui doit être centré sur les pathologies bien précises que devront prendre en charge les

enseignés.

Une fois les sujets pertinemment identifiés, l’enseignement de la pratique peut avoir lieu en

insistant sur les situations concrètes et les conduites à tenir concernant :

- les indications opératoires, en insistant sur la valeur diagnostique et décisionnelle de

l’examen clinique dans les différentes pathologies pouvant être rencontrées

- la réalisation des gestes techniques, pouvant bénéficier d’ateliers notamment en ce qui

concerne les nœuds et sutures, le lavage des mains, l’habillage chirurgical, le

badigeonnage et la pose des champs, le respect de l’asepsie, la gestion d’une table à

instruments…

- la prise en charge des suites opératoires

La combinaison de la théorie et de la pratique devrait idéalement résulter en des protocoles

systématisés.

3.1.2 La formation doit également inclure les personnels paramédicaux

Il est essentiel que la formation soit élargie aux infirmiers: un médecin formé à la chirurgie

sans que l’équipe de soutien (infirmiers de bloc opératoire, infirmiers anesthésistes) ne soit

performante, n’aurait qu’une efficacité très restreinte.

Afin de respecter le système de référence, il est indispensable d’inclure également les

infirmiers assurant la prise en charge primaire des pathologies au niveau des CS.

Un point fort de l’action menée est donc l’association de la formation des médecins aux soins

chirurgicaux et obstétricaux d’urgence en même temps que la formation des personnels de

santé intervenant en amont (depuis la référence dans les centres de santé) et en aval de la prise

en charge médicale des patients.



En renforçant les compétences du personnel hospitalier infirmier de maternité et d’anesthésie,

le projet permet d’appuyer les médecins à la fois pendant l’opération et dans les soins pré et

post-opératoires, limitant ainsi le risque de complications opératoires. C’est donc l’ensemble

de l’offre de soins obstétricaux et chirurgicaux d’urgence qui sera amélioré.

Les femmes enceintes, par exemple, présentant des complications bénéficieront donc d'une

prise en charge adaptée, depuis leur arrivée aux centres de santé jusqu'à la surveillance post

interventionnelle et leur retour à domicile par transport ambulancier.

Dans les hôpitaux, les accouchements dystociques et complications obstétricales étant pris en

charge par le médecin de garde, il faut également former les infirmiers à administrer aux

patients les premiers soins non médicaux en attendant que le médecin soit disponible, à

assister celui-ci pendant la réalisation de l'acte médical ou chirurgical adéquat, et à prendre en

charge le patient après l'intervention.

La capacité de prise en charge par l’ensemble des personnels de santé s’en trouvera renforcée,

qu’il s’agisse de l’infirmier établissant un pré-diagnostic au centre de santé, de l’infirmier

assistant le médecin dans la réalisation de soins obstétricaux et chirurgicaux, de l’infirmier

réalisant l’anesthésie le cas échéant, ou de l’infirmier surveillant la patiente après

l’intervention.

3.1.3 La combinaison d’experts internationaux et d’experts burundais

accroît la qualité de la formation

Deux arguments favorisent la combinaison d’experts internationaux et d’experts burundais,

notamment le nombre très restreint de formateurs burundais et l’opportunité de pouvoir

échanger les expériences :

a) Le nombre de formateurs burundais en chirurgie :

- CHU et Hôpital Prince Régent : 4 formateurs : 2 professeurs agrégés CAMES et 2

spécialistes

- Hôpital Militaire et Hôpital Rwagasore : 2 spécialistes

- Hôpital de Ngozi: 1 spécialiste

b) Les échanges entre formateurs étrangers et nationaux s’avèrent toujours fructueux, que ce

soit en matière d’importation de techniques chirurgicales, didactiques ou éventuellement

d’apport de matériel logistique. Ces échanges doivent, par contre, être organisés et

structurés pour qu’ils soient efficaces, rôle qu’un CHU pourrait très bien remplir.

Dans le cas du PF, ce type d’échanges ne semble pas avoir été privilégié : les équipes

internationales ont travaillé plutôt en parallèle, la concertation semble avoir été minimale, ce

qui a d’ailleurs mené à certains malentendus (organisation de la formation, salaires).



3.1.4 Une méthode innovante de formation permettra (vidéo et

enregistrement sur DVD) aux bénéficiaires de conserver les acquis à

long terme

Cette méthode de formation présente deux avantages majeurs :

1) Elle a permis la visualisation en simultanée des interventions chirurgicales pratiquées,

permettant ainsi à un bon nombre d’enseignés de suivre l’opération de près sans être dans

le bloc opératoire

2) Grâce au DVD qui en a résulté, les interventions peuvent être à nouveau visionnées

ultérieurement et même montrées à des médecins qui n’ont pu suivre la formation.

Préalables à la méthode :

La possibilité de pouvoir visionner le DVD après la formation est conditionnée par le fait

qu’il faut disposer d’un ordinateur, ce qui n’est généralement pas le cas avec les MD.

Les postulats fondateurs du programme

1) Une formation tout autant théorique que pratique est nécessaire pour améliorer le

niveau de formation des médecins généralistes

2) La formation doit également inclure les personnels paramédicaux

3) La combinaison d’experts internationaux et d’experts burundais accroît la qualité

de la formation

4) Une méthode innovante de formation permettra (vidéo et enregistrement sur DVD)

aux bénéficiaires de conserver les acquis à long terme

s’avèrent tout à fait pertinents pour les points 1 et 2, mais conditionnels pour les points 3 et

4 :

3 : Le manque de formateurs nationaux a rendu indispensable le recrutement d’experts

internationaux. La collaboration entre experts nationaux et internationaux ne s’est pas

révélée aussi constructive qu’elle aurait pu l’être. Un CHU pourrait dorénavant jouer un

rôle d’organisateur et de modérateur, visant une efficacité maximale dans les échanges.

4 : Il est indispensable de disposer d’un ordinateur pour pouvoir visionner le DVD.



3.2 Pertinence de l’appel à des associations spécialistes pour

optimaliser la formation des bénéficiaires

Vu la non-disponibilité de ses propres chirurgiens et gynécologues au moment du

recrutement, le CHUA a dû faire appel à des ONG disposant d’une expérience en matière de

formation en PVD.

Deux ONG ont ainsi été recrutées :

1) Formation Chirurgie Solidaire (FCS) : créée en 2004, suite au constat que la formation

d’équipes chirurgicales locales dans les PVD ne fait plus partie des objectifs des grandes

ONG médicales françaises, notamment MSF et Médecins du Monde.

Objectif prioritaire : un transfert durable de compétences adaptées à la demande, aux

besoins et aux moyens locaux, pour faire face à la pénurie de personnels soignants et

formateurs dans les pays en développement. Le nom a été changé en 2009 en

« Chirurgie Solidaire ».

Président :

Gérard PASCAL, chirurgien dans le centre Hépato-Biliaire de l’hôpital Paul Brousse

(Villejuif)

Siège social : 36 rue du Moulin de Pierre 95220 HERBLAY

2) Gynécologie Sans Frontières (GSF) : des gynécologues et sages-femmes ont créé en

1995 une association "Gynécologie Sans Frontière" dont la finalité est de promouvoir la

femme, son développement, sa dignité et sa santé dans la société.

Objectif principal : promouvoir la santé et le développement de la femme dans le

monde et favoriser l'accès à la santé de toutes les femmes en intervenant

spécifiquement lors de situations de pathologie gynécologique ou obstétrique dans des

pays ou des secteurs où les infrastructures sont insatisfaisantes, insuffisantes ou

inaccessibles.

Stratégies d'intervention :

Par l’engagement volontaire et bénévole de professionnels de santé compétents en

santé génésique ainsi que tout professionnel d’autres disciplines nécessaires à ses

actions, tout en assurant de l’appui des compétences indispensables à

l’accomplissement de sa mission.

1. Types d’intervention :

- Actions d’urgence (vulnérabilité accrue en cas de crises, victimisation lors de

catastrophes)

- Actions de développement à long terme : organisation, formation, éducation

- Actions de prévention des situations de carences ou d’exclusion.



2. Modes d’intervention :

L'aspect préventif se traduit par des actions :

- De formation

- D’information

- D’accompagnement

- De développement de nouveaux systèmes de soins périnataux primaires et

secondaires.

L'aspect curatif comprend :

- La substitution dans l'urgence

- La formation dans un objectif de relais

- La préparation à la reconstruction, à la restructuration et à l’élaboration de

nouvelles organisations et schémas de santé ( exemple : la santé périnatale ).

Président : Henri Jean PHILIPPE

Gynécologue obstétricien

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier

Chef de Service de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Nantes

Siège social :

Faculté de Médecine de Nantes

1, rue Gaston Veil - BP 53508

44053 Nantes cedex 1

L’expérience de ces 2 ONG, décrites ci-dessus, en matière de connaissance de la chirurgie

essentielle et en matière de formation en PVD, permet de confirmer la pertinence du choix

effectué par le CHUA de ces ONG comme partenaires dans la mise en œuvre du PF.

3.3 Pertinence des méthodes de formation utilisées

3.3.1 Choix du lieu de formation

L’essentiel de la formation s’est déroulée à l’Hôpital Rema (Ruyigi), hôpital de l’association

Maison Shalom, de statut privé mais ouvert par contrat à la même population qu’un hôpital

public, à l’exception de deux séances opératoires et d’une journée d’atelier réalisés à l’hôpital

public de Ruyigi.

Le choix préférentiel de l’hôpital Rema était justifié par le fait qu’il représentait la seule

possibilité régionale d’y regrouper un aussi grand nombre de médecins et d’infirmiers et d’y

organiser correctement leur formation (nombre de salles d’opération et de salles de cours,

possibilité du repas de midi sur place, organisation d’un recrutement centralisé de patients

Vu l’expérience requise de la pratique de la chirurgie essentielle en PVD afin d’obtenir

une formation de qualité et vu la non-disponibilité du personnel du CHUA à cette

période, l’appel par le CHU d’Amiens à des associations spécialistes disposant de cette

expérience s’avère pertinent. Le profil des ONG recrutées correspond tout à fait aux

exigences requises.



pendant la durée de la formation, conditions de sécurité compatibles avec ce recrutement

centralisé). Les locaux de l’hôpital Rema sont neufs et parfaitement entretenus : bloc

opératoire disposant de 3 salles fonctionnelles ; 3 salles de réunions permettent de rassembler

simultanément les trois contingents de personnels à former. Ce choix a été entériné par le

ministère burundais de la Santé publique.

Commentaire : Un inconvénient relatif au choix de Rema est qu’il s’agit d’une structure

privée et en plus d’une qualité de logistique assez unique en PVD. En d’autres termes, la

réalité du terrain dans lequel doivent œuvrer les MD n’a pas été respectée. Néanmoins, ce

choix a été fait sciemment par l’équipe du PF car les autres structures de soins n’offrent

aucunement la possibilité de pouvoir organiser une formation d’une telle envergure avec

autant de participants. D’un autre côté, démontrer comment un hôpital peut être idéalement,

aussi bien en matière de structure et d’organisation que de gestion, même en PVD, peut

représenter une influence complémentaire sur les MD. Les organisateurs ont également, par

souci de respect de la réalité, transposé à quelques reprises la formation pratique au sein d’un

HD (HD de Ruyigi).

3.3.2 Recrutement des patients

Afin de renforcer le recrutement, en amont de la formation des messages ont été diffusés

annonçant à la population que les prix des opérations seront diminués. Le transport des

patients en ambulance jusqu’au lieu de la formation théorico-pratique a été financé par le PF.

Commentaire : Il va de soi qu’une formation en chirurgie requière des patients à opérer. La

caractéristique complémentaire de cette formation-ci est que l’objectif principal est « la

chirurgie d’urgence », en d’autres termes les pathologies de ces patients devraient être

implicitement des pathologies urgentes. La stratégie d’attirer des patients en les informant du

prix bon marché des interventions, ainsi que des facilités de transport, présente l’avantage de

pouvoir disposer de pathologies à opérer en démonstration, mais ne garantit aucunement la

présence de pathologies urgentes. Ceci s’est d’ailleurs confirmé (voir plus loin) : une seule

pathologie urgente s’est présentée (rétention sur « tête dernière - enfant mort »), en d’autres

termes durant 1 mois de présence de l’équipe de formateurs à Réma, 1 seule urgence s’est

présentée ! La fréquence des urgences dans les autres HD se révèle également faible (source :

rapports d’activités).

Alors comment garantir la disponibilité de pathologies urgentes pour une formation ?

Deux possibilités :

1) Rester suffisamment longtemps dans un HD (dans ce cas-ci, le personnel expatrié

enseignant ne disposant que d’un temps limité, cela s’avérait impossible)

2) Choisir un centre où beaucoup d’urgences se présentent (la capitale Bujumbura dispose

des hôpitaux universitaires recevant beaucoup d’urgences, mais le nombre d’autres

enseignés (internes, étudiants) représente un facteur inhibant).

En conclusion, 4 stratégies pourraient être envisagées :

1) Un chirurgien/gynécologue (national ou international) reste pour une longue période dans

HD, avec un programme d’enseignement et un cahier de charge bien défini.



2) La formation théorico-pratique a lieu avec les mêmes moyens, dont la télétransmission,

dans un centre universitaire à Bujumbura en incluant les autres types d’enseignés

(internes, étudiants) à côté des MD.

3) Les MD vont se former dans des centres de formation hors de la capitale, à condition que

de tels centres existent ou soient créés.

4) Créer un programme de formation national (voir scénario 3)

3.3.3 Stratégie et méthodes de formation

- Durée totale de la formation : 3 semaines de cours théorico-pratiques par GSF et FCS +

3 X 2 mois de formation pratique par l’ABUC au CHU de Bujumbura.

Commentaire : vu la brièveté de la période disponible pour la formation, les formateurs

eux-mêmes ont proposé qu’on la dénomme plutôt « initiation à la chirurgie essentielle ».

- Approche logistique : par groupe (1er groupe : 13 médecins + 7 infirmiers de bloc ; 2

ème

groupe : 13 médecins + 7 infirmiers anesthésistes)

- Méthodes utilisées pour l’enseignement théorique : basé sur référentiel, analyse de

situations cliniques et documents : documents multimédia, livret de poche (techniques

opératoires, soins pré- et post-opératoires), manuel de formation, fiches de compte-rendu

opératoire

Commentaire : il est regrettable qu’une évaluation de la matière acquise « avant-après »

n’ait pas été planifiée, cela aurait permis d’évaluer plus objectivement l’efficacité de la

formation. Une démarche de résolution de problèmes par approche algorithmique serait

peut-être plus appropriée pour ce type d’enseignement qui devrait donner des réponses

pratiques et standardisées à un nombre bien définis de questions thérapeutiques.

- Méthodes utilisées pour l’enseignement pratique :

par l’équipe française (GSF, FCS) : compagnonnage au bloc opératoire, film (sur

DVD) des interventions pratiquées

par l’équipe burundaise (ABUC) : participation aux activités journalières du bloc

- Durée de la formation :

par l’équipe française (GSF, FCS) : 2 semaines FCS + 1 semaine GSF par groupe

par l’équipe burundaise (ABUC) : 3 mois par groupe

Vu le temps court imparti à la formation, la combinaison formation théorique et formation

pratique 3 semaines/3mois et les méthodes didactiques utilisées (compagnonnage,

transmissions filmées simultanées, participation au bloc, appui multimédia) s’avèrent des

stratégies tout à fait appropriées en théorie. En pratique, le choix de regrouper la formation

théorico-pratique dans un centre où très peu d’urgences s’avèrent se présenter, représente

un handicap évident pour une formation en chirurgie d’urgence.



Chapitre IV : Evaluation de la cohérence du

programme de formation

4.1 Cohérence des activités programmées avec les objectifs fixés

4.1.1 Les objectifs fixés par le PF consistent en :

- l’initiation à la chirurgie d’urgence et à l’obstétrique d’urgence des médecins des 8

hôpitaux de district des provinces de Karuzi, Cankuzo, Ruyigi et Rutana

- la formation des infirmiers de blocs, des infirmiers anesthésistes et des infirmiers des

4.1.2 Les activités programmées:

Les activités programmées à l’origine ont été modifiées et adaptées à 2 reprises :

1) une première fois suite à la mission d’identification et

2) une deuxième fois suite à la survenue d’imprévus :

- les spécialistes burundais ont demandé une augmentation de salaires

- les enseignés ont demandé une augmentation du per diem

Les modifications ayant eu lieu sont représentées dans le tableau VI.

Tableau VI : Modifications stratégiques des activités du PF

PREVU A L’ORIGINE DANS LA

STRATEGIE

MODIFICATIONS

Adaptations suite à la mission

exploratoire

Formation exclusivement des MD Formation MD + inf. bloc opératoire + inf.

anesthésistes + inf. CS

Formation décentralisée dans chaque HD (1

semaine/HD) par experts internationaux + 1

mois de supervision

Formation centralisée

Supervision de 4 mois par 2 spécialistes

burundais dans les HD

Formation pratique de 2 X 3 mois à

Bujumbura (enseignants ABUC)

- Ingénieur logisticien présent durant toute la

formation théorico-pratique

- Recrutement d’un agent fiduciaire

Ajustements durant la mise en œuvre du

programme

Mission finale de restitution Mission finale de restitution annulée

Rémunération enseignants ABUC Augmentation du salaire

Per diem des enseignés Augmentation du per diem

- Prise en charge des repas des enseignés

6 enseignants internationaux 8 enseignants internationaux



Par conséquent et en résumé, les activités du PF :

- ont été planifiées dans un centre dans une des provinces ciblées par le programme

(Ruyigi)

- ont prévu une formation des infirmiers de blocs, des infirmiers anesthésistes et des

infirmiers des CS en complément à celle des MD

- ont ciblé une formation théorico-pratique (26 médecins à former prévus) avec contenu

adapté aux pathologies urgentes les plus fréquentes, qu’elles soient d’ordre obstétrical ou

chirurgical, et l’utilisation d’une télétransmission simultanée

- ont compris en complément un stage pratique à Bujumbura pour 16 médecins.

Pour tous les groupes de professionnels ciblés par la formation, la formation était donc prévue

exclusivement à Ruyigi, sauf pour les médecins qui devaient suivre une formation pratique

complémentaire à Bujumbura durant 3 mois.

Commentaire :

A. Sur la conception du projet.

L’objectif de l’action était de « former 26 MD à la prise en charge des pathologies urgentes

nécessitant un acte chirurgical ».

Deux options stratégiques se profilaient :

a) une formation décentralisée

b) une formation centralisée

Préalables :

- disposer d’un cahier de charge de formation bien défini pour l’enseignant et

l’enseigné

- disposer de temps à passer dans chaque HD, vu le faible nombre d’urgences s’y

présentant

Avantages :

- un nombre moins important d’enseignants est nécessaire (↓ coûts)

- l’enseigné est formé dans les mêmes conditions dans lesquelles il travaille

- l’enseigné dispose quasiment d’un professeur particulier

- le nombre de cas urgents servant à la formation sera plus élevé

- l’organisation du service peut en même temps être considérée dans la

formation

L’OPTION « FORMATION

DECENTRALISEE »



- les CS peuvent être compris dans la formation

- l’enseignement de la prise en charge des complications est automatique

- un appui spécialisé aux consultations peut avoir lieu, ce qui élargirait le champ

« résolution de problèmes »

Inconvénients :

- la standardisation de la formation est chose difficile

- gestion complexe : une supervision stricte des activités de formation est

indispensable

- l’hôtellerie des enseignants doit être organisée

Préalables :

- trouver un centre recevant suffisamment d’urgences en peu de temps

- trouver un centre disposant d’une capacité d’absorption d’un grand nombre de

participants en même temps

- trouver suffisamment d’enseignants expérimentés libres à la même période

(comme peu d’enseignants sont disponibles, le recrutement d’enseignants

internationaux est incontournable)

Avantages :

- la standardisation de la formation est plus aisée

- le nombre d’enseignants expérimentés pourrait promouvoir la qualité de

l’enseignement

- favorise les échanges entre enseignés

Inconvénients :

- l’enseigné n’est pas formé dans les mêmes conditions dans lesquelles il

travaille

- un nombre d’enseignants important est indispensable au même moment

nécessité de recruter des enseignants internationaux

- l’enseigné ne peut que partiellement prendre part à la pratique, vu le nombre

d’enseignés

- peu d’urgences disponibles pour la formation

- l’organisation du service n’est enseignée qu’en théorie

- l’enseignement de la prise en charge des complications est théorique

- les cas de « consultation » ne sont pas abordés, malgré qu’ils comportent

régulièrement des cas urgents.

L’OPTION « FORMATION

CENTRALISEE »



B. Sur la programmation des enseignés

Il ressort des chiffres ci-dessus (26 médecins sont prévus pour la formation théorico-pratique

et 16 médecins pour la formation pratique à Bujumbura) que 10 ne pourraient jamais suivre

cette formation pratique. En d’autres termes, 10 médecins n’auraient qu’une formation

incomplète.

Commentaire : aucune explication à cette discordance n’a pu être trouvée.

4.2 Cohérence des moyens humains et techniques avec les

activités programmées

4.2.1 Ressources humaines utilisées:

1) Coordination par le CHU d’Amiens : 1 délégué à la coopération internationale/1 chargé

de projets/1 secrétaire

2) Formation en obstétrique d’urgence : 2 gynécologues/1 sage-femme

3) Formation en chirurgie d’urgence : 2 chirurgiens FCS/3 médecins burundais de l’HD

de Rema/1 infirmière de bloc opératoire FCS/1 médecin anesthésiste du CHU d’Amiens/1

technicien CHU d’Amiens

4) Formation par l’ABUC : Personnel du CHU de Bujumbura

5) Agent fiduciaire

Commentaire : Le nombre d’enseignants qui figurent ci-dessus sont ceux qui ont

effectivement participé à la formation. Un gynécologue, 1 chirurgien et 1 sage-femme, qui

n’avaient pas été prévus à l’origine, ont été rajoutés en cours de programme, ainsi qu’un

agent fiduciaire. La charge de travail semble donc avoir été sous-estimée au début. L’absence

de représentant sur place, source de problèmes décrits plus haut, confirme cette sous-

estimation.

La programmation définitive des activités du PF a connu 2 phases :

-une première phase prévue : l’adaptation de la stratégie aux conclusions de la mission

exploratoire avec résultante majeure la décision de passer d’une formation décentralisée à

une formation centralisée. Cependant, après l’analyse théorique des 2 approches,

l’adéquation de cette décision ne s’avère pas évidente.

-une deuxième phase d’ajustement non prévue : due à un manque d’intégration des

spécialistes nationaux dans l’élaboration du projet et une sous-estimation de certaines

réalités (le taux standardisé du per diem).

La programmation présente une incohérence non expliquée : sur les 26 médecins seuls 16

ont été programmés pour la formation pratique à Bujumbura.



4.2.2 Moyens logistiques et techniques :

1) Formation centralisée à l’hôpital de Rema (centre bien outillé)

2) Liaison vidéo entre le bloc opératoire et la salle de cours

3) Appui logistique : véhicules, matériel d’ordinateur, matériel de bureau, matériel

chirurgical d’appui.

Ces moyens s’avèrent tout à fait cohérents avec les activités programmées.

Chapitre V: Evaluation de l’efficacité du programme

de formation et de son impact

5.1 Efficacité de l’organisation de la formation

5.1.1 Les sites de formation

a) La formation théorico-pratique a eu lieu à l’hôpital de Rema du 5 au 30 avril 2010,

comme prévu.

L’hôpital a permis de réunir le grand nombre de participants et d’abriter la formation,

grâce à ses 3 salles de réunions permettant de rassembler simultanément les trois

contingents de personnels à former et à ses 3 salles d’opération.

b) L’HD de Ruyigi (afin que les participants retrouvent des circonstances similaires à ceux

des HD dans lesquels ils travaillent)

c) La formation pratique s’est tenue dans les hôpitaux universitaires de Bujumbura d’août

2010 à janvier 2011.

Les ressources humaines ont dû inopinément être renforcées en cours de programme, la

charge de travail ayant été sous-estimée, ainsi que l’importance stratégique de certains

profils (représentant sur place).

Les moyens techniques mis à disposition sont tout à fait en concordance avec les activités

programmées.



5.1.2 Les enseignants

a) La formation théorico-pratique à Rema :

Enseignants/Formateurs :

1 ingénieur biomédical (CHU Amiens) : Mr François Ducandas,

1 anesthésiste (CHU Amiens) : Dr Shabani Majaliwa,

2 gynécologues-obstétriciens (GSF) : Dr François Forveille, Dr Richard Matis

1 sage-femme (GSF) : Mme Marie Noëlle Neveu,

1 infirmière de bloc opératoire (FCS) : Mme Adrienne Ghibaudo,

2 chirurgiens (FCS) : Dr Xavier Pouliquen, Dr Philippe Sterkers

- Première session (2 semaines):

a été assurée par le Dr X. Pouliquen pour 17 médecins dont les 3 médecins résidents de

l’hôpital Rema parallèlement à la formation de 7 infirmiers anesthésistes assurée par le Dr

Shabani du CHU d’Amiens et à la formation GSF (la deuxième semaine).

- Deuxième session (2 semaines) :

a été assurée par le Dr P. Sterkers pour 16 médecins dont les 3 médecins résidents de

l’hôpital Rema, et par Me Adrienne Ghibaudo, cadre IBODE, pour 13 infirmiers de bloc

opératoire, parallèlement à la formation GSF.

La formation en gynécologie obstétrique a été réalisée en deux sessions de cinq jours chacune

et assurée par le Dr Richard Matis et Mme Marie-Noëlle Neveu, sage-femme.

Le Dr François Forveille a assuré la formation des infirmières des centres de santé aux

protocoles de références vers les hôpitaux de district pendant deux sessions de cinq jours

chacune.

Formateurs nationaux :

4 formateurs nationaux (3 médecins de Rema et un infirmier anesthésiste du CHU Kamenge).

Les médecins de l’hôpital Rema : Dr Thierry Mako et Dr Patrick Niriho.

Le Dr Majaliwa Shabani a formé les infirmiers anesthésistes pendant deux cessions d’une

semaine

L’ingénieur biomédical, Mr François Ducandas, a conçu un système de télétransmission

interactive entre la salle d’opération principale et la salle de cours.

A noter le nombre d’enseignants est plus élevé que prévu dans les termes de référence du PF.

Ont été rajoutés notamment 1 gynécologue, 1 chirurgien et 1 sage-femme.

Commentaire : Le tableau VII montre l’emploi de temps d’enseignement et de formation des

différents experts internationaux.



Tableau VII: Emploi du temps des experts internationaux

Enseignés Nombre

d’experts

Nombre de semaines de cours

MD : chirurgie 2 chirurgiens Groupe 1 Groupe 1 Groupe 2 Groupe 2

MD : gynéco/obstétrique 1 gynéco Groupe 2 Groupe 1

Inf bloc op 1 inf de bloc op

Inf anesthésistes 1 anesthésiste

Inf CS 1 gynéco + 1

sage-femme

Appui logistique 1 ing biomédical

Il en découle que théoriquement en termes d’efficacité et d’efficience:

- la formation en chirurgie aurait pu être donnée par un seul chirurgien

- la formation en gynéco/obstétrique et la formation des infirmiers CS auraient

pu être données par un seul gynéco (la fonction de la sage-femme n’est pas

claire).

Tout ceci à la condition que le gynécologue et le chirurgien puissent rester 1 mois.

b) La formation pratique à Bujumbura :

A été assurée par 6 chirurgiens/gynécologues de l’ABUC.

5.1.3 Les enseignés (liste voir annexe 5)

a) La formation théorico-pratique à Rema :

- 26 médecins des HD et 2 médecins de Rema

- 11 infirmiers issus des hôpitaux de Cankuso, Gisuru, Kinyinya, Rutana, Gihofi, hôpital

rural de Ruyigi et 3 infirmiers de l'hôpital de Rema

- 15 infirmiers anesthésistes répartis en 2 groupes.

- 94 infirmiers des CS dépendant des 8 hôpitaux de district, divisés en 2 sessions de 50%

Un nombre supérieur d’infirmiers de bloc opératoire et anesthésistes ont donc été formés que

prévu, respectivement 14 infirmiers de bloc opératoire au lieu de 7 et 15 infirmiers

anesthésistes au lieu de 7.

b) La formation pratique Bujumbura :

15 médecins, au lieu de 16 comme programmé, ont participé à la formation de

l’ABUC, dont 3 n’ont pas du tout pris part à la formation théorico-pratique à Rema. On peut

ainsi constater que sur les 26 médecins ayant pris part à la formation à Rema seul 12, càd

moins de 50%, ont pris part à la formation pratique à Bujumbura.



En conclusion, seuls 46% des médecins ont bénéficié d’une formation complète.

5.2 Efficacité de la coordination par le CHU d’Amiens

Le CHU d’Amiens a réagi à l’appel à propositions du bureau Santé Plus de l’Union

Européenne à Bujumbura en juin 2009, auquel a été répondu positivement.

Il a ensuite organisé :

- une mission d’identification avant le démarrage du programme

- le recrutement deux associations françaises disposant de ressources humaines sur le

territoire français : Gynécologies sans frontières (GSF) et Formation chirurgicale solidaire

(FCS)

- l’élaboration de la structure administrative et budgétaire du PF

5.2.1 Coordination et relations institutionnelles

La coordination a eu lieu à différents niveaux :

- Projet Santé Plus

- Institutions burundaises

- Institutions universitaires

- FCS et GSF

- Personnel médical des HD et des CS

- Site de formation de Rema

Par manque de représentant du CHU d’Amiens au Burundi, cette coordination s’est

principalement déroulée à distance.

La formation s’est déroulée, comme prévu, à l’hôpital de Rema. Un plus grand

nombre d’enseignants que programmé ont réalisé la formation. Du point de vue

efficacité et efficience, après analyse de l’emploi du temps, ce rajout d’enseignants se

révèle en théorie superflu. Près de la moitié des médecins HD n’ont pas bénéficié

d’une formation intégrale, notamment d’une formation théorique complétée d’une

formation pratique. Un plus grand nombre d’infirmiers de bloc opératoire et

d’infirmiers anesthésistes ont été formés que prévu.



Quelques problèmes sont survenus en matière de coordination, notamment à 3 niveaux :

1) dans l’approche d’intégration dans le PF des chirurgiens et gynécologues burundais

(ABUC), ce qui a nécessité différents réajustements aussi bien au plan organisationnel

qu’au plan budgétaire (voir « ajustements » plus haut). Ces problèmes résultent d’une

certaine déficience lors de l’identification, notamment le manque de prise en compte de

l’existant et l’incontournabilité évidente des acteurs nationaux dans le domaine précis du

PF.

2) dans l’approche d’allocation des per diems des enseignés, qui avaient été sous-estimés.

Cette omission a rendu difficile le début de la formation (source : rapports de mission

GSF/FCS). Il suffisait de consulter les taux de per diem officiels qui ont été standardisés

par les agences internationales.

3) le fait de ne pas avoir eu de coordonnateur sur place pour régler les problèmes à

composante logistique ou financière.

Aussi bien le responsable du projet Santé Plus que les praticiens français mobilisés par

GSF et FCS se sont plaints de l’absence de coordonnateur sur place. Les problèmes de

gestion administrative survenant régulièrement durant l’exécution du projet retombaient

notamment sur eux par manque de responsable organisationnel.

Extraits des rapports de mission :

« Cette absence de responsable unique a donné lieu à de gros malentendus et à des

défauts de communications entre toutes les parties prenantes du projet, notamment entre le

CHU d’Amiens, GSF, le CHU de Bujumbura, les autorités administratives sanitaires du

pays et la représentation du FED »

« Le démarrage du projet à Rema a été très difficile et a failli capoter en raison de

l’absence d’interlocuteur responsable unique, notamment pour les questions de per diem

pour lesquelles les experts formateurs n’étaient ni compétents ni missionnés. »

Durant la mission sur le terrain le chef de projet de Santé Plus s’est également plaint

d’avoir lui-même dû jouer en partie ce rôle par faute d’interlocuteur du CHU d’Amiens sur

place.

5.2.2 Centralisation des informations sur le déroulement du projet

Les informations ont été centralisées et ont permis de suivre en détail le déroulement du

projet. Ces informations se retrouvent dans les rubriques suivantes :

1. Coordination par le CHU d’Amiens :

Budget de l’action

Ajustement budgétaire

Contrat avec EUROPEAID (par l’intermédiaire de l’Ordonnateur national du FED)

2. Mission exploratoire :

Evaluation des HD

Rapport mission exploratoire

Rapport mission chirurgicale exploratoire

Rapport mission biomédicale exploratoire



3. Evaluation de la formation par les bénéficiaires

Grille d’évaluation

Rapport d’évaluation

4. Formation :

Chronogramme des activités de formation

Projet de programme de formation des personnels des hôpitaux de district à l’hôpital

Rema

Proposition d’avenant pour l’ajustement à la stratégie de formation

Protocoles de référence en urgence en chirurgie générale

Protocoles de référence en urgence en gynécologie-obstétrique

Rapport de mission du groupe Formation Chirurgicale Solidaire (FCS)

Livret d’activités de la faculté de Bujumbura

Rapport de Formation de la 1ère

équipe par l’ABUC

Rapport de Formation de la 2ème


Rapport sur la formation des médecins généralistes en chirurgie d’urgence

Rapport sur la formation des médecins généralistes en obstétrique

Rapport sur la formation des infirmiers de bloc opératoire

Rapport formation en anesthésie

5.2.3 Gestion administrative et financière

Le CHU d’Amiens a géré les différentes dépenses, dont les allocations sont les suivantes :

Dépenses :

Carburant pour transfert des patients : 1.515,00€

Location de véhicules : 2.600,00€

Mobilier, matériel d'ordinateur : 7.700,00€

Ordinateur portable : 1.000,00€

Imprimante : 300,00€

Vidéoprojecteur : 800,00€

Matériel vidéo de formation : 5.000,00€

Onduleurs : 600,00€

Fournitures de bureau 660,00€

5.2.4 Appui en matériel chirurgical et consommables

Les consommables et médicaments nécessaires à l’activité opératoire et pédagogique pendant

la durée de la formation ont été fournis par le CHU d’Amiens.

Une instrumentation de réserve (chirurgie viscérale) a été mise à disposition des formateurs

dans l’éventualité d’un excès d’activité opératoire par rapport aux possibilités instrumentales

de l’hôpital Rema.



Coût:

Matériel opératoire 16.000 €

Envoi du matériel 5.000 €

5.3 Efficacité de l’exécution des programmes de cours

Sans un certain nombre de patients à opérer en démonstration, l’efficacité du PF s’en serait

trouvée fortement diminuée. Le recrutement de patients a été encouragé par la diffusion à la

population d’informations concernant la tenue du PF et en annonçant que les prix des

opérations seront diminués.

5.3.1 Formation en obstétrique d’urgence des médecins généralistes et des

paramédicaux

Cours donnés par le Dr Richard Matis (GSF)/26 médecins répartis en 2 groupes.

Durée : 2X1 semaine.

5.3.1.1 Contenu de la formation théorique

- Technique de césarienne Cohen Starck

- Indications de césarienne

- Indications d’hystérectomie

- Indications de myomectomie

- Mortalité Maternelle

- CAT en cas de transfert pour :

Hémorragie du post partum

Stagnation du travail

HTA et grossesse

Le CHU d'Amiens a efficacement effectué le cycle de projet du programme.

Principalement à cause d’une méconnaissance de certaines réalités du terrain, la

coordination des relations institutionnelles a connu certains problèmes,:

1) dans l’approche d’intégration dans le PF des chirurgiens et gynécologues

burundais (ABUC),

2) dans l’approche d’allocation des per diems des enseignés,

3) le fait de ne pas avoir de coordonnateur sur place.

La centralisation des informations sur le déroulement du projet, la gestion

administrative, financière et l'appui logistique se sont bien déroulés.



Présentation du siège

Grossesse gémellaire

5.3.1.2 Formation pratique

Les gestes suivants ont été bien revus et maîtrisés :

- Les césariennes simples et itératives

- Les hystérectomies d’hémostase

- Les laparotomies pour GEU

- Les aspirations, les curetages pour fausses couches incomplètes

- Les épisiotomies et leur suture ainsi que les déchirures du périnée

- Les hémorragies de la délivrance.

Interventions chirurgicales de démonstration :

- 3 Myomectomies

- 3 promontofixation par laparotomie

- 1 hématocolpos par voie vaginale

- 1 cure de cystocèle par voie basse

- 1 cure de périnée complet compliqué négligé avec fistule recto vaginale par voie basse

- 1 masse latéro utérine (GEU ancienne)

- 1 césarienne pour rétention sur « tête dernière - enfant mort »

Constats :

- les cours théoriques, dont il est à noter que le contenu correspond fidèlement

aux besoins sur le terrain, ont été donnés comme prévu

- la formation pratique : une seule des 11 interventions s’est avérée être une

urgence ; en d’autres termes le contenu des cours théoriques n’a aucunement

pu être illustré par la pratique, élément pourtant indispensable pour une

formation en urgences obstétricales

- documents multimédia : seul le 2ème

groupe aurait reçu un CD contenant

quelques articles scientifiques (source : mission sur le terrain) ; l’évaluateur

n’a pas disposé du CD et son contenu n’a donc pas pu être évalué.

- aucun module écrit n’a été remis aux médecins ; ceci est regrettable car la

pérennité de la formation dépend justement de tels documents, en particulier

dans un PVD où les médecins ne disposent quasiment pas de livres médicaux,

sans parler de revues médicales auxquels ils n’ont pas accès. Des modules

sont pourtant facilement disponibles, même sur internet (OMS, MSF).

L’impératif de remise de documents durant la formation ne semble pas avoir

été clairement spécifié dans la convention entre le CHUA et les ONG.



5.3.2 Formation en chirurgie d’urgence des médecins généralistes et des

paramédicaux

Deux sessions de deux semaines de formation :

- Première session: assurée par le Dr X. Pouliquen pour 17 médecins dont les 3 médecins

résidents de l’hôpital Rema

- Deuxième session, assurée par le Dr P. Sterkers pour 16 médecins dont les 3 médecins

résidents de l’hôpital Rema

5.3.2.1 Contenu formation théorique chirurgie d’urgence

- Appendicite : diagnostic-prise en charge

- Péritonite : généralités-diagnostic –prise en charge

- Abcès : diagnostic – prise en charge

- Nodules sous-cutanés

- Occlusion : généralités -diagnostic –prise en charge

- Hernie étranglée : diagnostic –prise en charge

- Plaie abdominale : diagnostic –prise en charge

- Drainages : physiologie –conséquences pratiques

- Organisation générale de la dispense de soins pré et post opératoires

- Organisation de l’anesthésie chirurgicale d’urgence

- Mise en traction des fractures diaphysaires (avec plaidoyer insistant sur la confection sur

place d’attelles adaptées) (un plan de fabrication d’attelles de traction a été remis à

l’hôpital afin qu’elles puissent être fabriquées sur place)

- Hydrocèle, torsion du cordon spermatique, circoncision, cystotomie, cathétérisme sus

pubien, sondage urétral

- Bases de la chirurgie essentielle : laparotomie, sutures digestives, habillage et lavage des

mains, ateliers de nœuds.

5.3.2.2 Documents d’appui à la formation théorico-pratique

Deux manuels de pratique chirurgicale (« Chirurgie générale et viscérale » et « Tête-rachis-

membres »), adaptés aux conditions du projet Santé-Plus et composés par FCS à cet effet. Ces

deux manuels, couvrent l’essentiel des situations pratiques auxquels peuvent être confrontés

les médecins dans leurs hôpitaux, et ont été remis à chacun des médecins bénéficiaires pour

leur servir de référence. La totalité des matières ne pouvant être correctement traitée en cours

dans un délai de 15 jours, le choix des sujets a été réalisé en fonction des demandes des

médecins et de la correspondance avec l’activité opératoire assurée pendant la formation.

Protocoles de référence concernant les situations chirurgicales rencontrées dans les CS.

5.3.2.3 Formation pratique

Cours, entretiens, (dé)briefings, et ateliers (nœuds et ligatures) pour les médecins.

Toujours centrés sur la pratique, ils ont été réalisés à raison de 2 ou 3 fois par jour en fonction

de l’activité opératoire.



Formation clinique au chevet des patients.

La densité cumulée de l’activité opératoire et de la formation théorique, ainsi que le nombre

des stagiaires, ne permettaient pas d’assurer de visites d’enseignement systématiques et

communes. Cet enseignement s’est donc déroulé au cas par cas et par petits groupes, en

fonction des opportunités de temps et de cas cliniques dans les unités d’hospitalisation et au

service des urgences.

L’activité opératoire a dépendu du recrutement s’étant présenté à l’hôpital Rema pendant la

période de formation, et des capacités du bloc opératoire. La priorité était donnée aux

interventions les plus simples ou pouvant servir d’illustration à des gestes opératoires de base

(installation, incision, hémostases, sutures…).

Pendant cette période d’un mois, répartis pour moitié sur les deux sessions de 15 jours, 63

actes opératoires ont été réalisés sur 57 opérés:

- 36 cures de hernies (27 communicantes ou hydrocèles chez l’enfant),

- 1 mastectomie,

- 2 cures d’ectopie testiculaire (associées à des hernies),

- 1 réfection de colostomie pour prolapsus (avec colectomie partielle),

- 1 hernie ombilicale,

- 7 hydrocèles de l’adulte,

- 2 goîtres (acceptés en début de session pour démonstration des gestes chirurgicaux de

base),

- 1 tumeur de l’ovaire,

- 11 kystes ou tumeurs des parties molles.

Il n’y a pas eu de mortalité post opératoire. Une seule complication a été observée :

tuméfaction du scrotum dans les suites d’une cure d’hydrocèle de l’adulte ayant entrainé une

ré-intervention exploratrice pour suspicion, non confirmée, de suppuration (infiltration simple

des enveloppes).

Par roulement, les médecins stagiaires se relayaient en salle d’opération à la fonction d’aide

ou de premier opérateur pour toutes les opérations ayant déjà été démontrées une première

fois (soit 45 fois environ)

Ces chiffres ne concernent que l’activité opératoire assurée par FCS. Les médecins et

infirmiers stagiaires ont également pu assister et participer aux interventions réalisées par le

Dr Thierry Mako, médecin permanent de l’hôpital Rema, qui assurait les interventions de ses

propres patients, portant le plus souvent sur les membres ou les parties molles. Le Dr Mako

suivait parallèlement la formation de FCS, mais a pu y participer également en tant que

formateur. Il a pu notamment faire, avec succès et de façon autonome, une démonstration

opératoire télétransmise sur un cas d’ostéomyélite du fémur.

5.3.2.4 Outils pédagogiques multimédia:

L’outil déterminant et original de cette formation a été un système de télétransmission

interactive entre la salle d’opération principale et la salle de cours, installé par l’ ingénieur

bio médical , ayant permis dans d’excellentes conditions techniques de n’exclure aucun

stagiaire de l’activité opératoire. Ce système requérait cependant la présence permanente en

salle d’opération de l’ingénieur (à défaut d’autre technicien disponible) pour la maintenance

du système et la télécommande de la caméra.



Un DVD en a résulté, montrant différentes techniques opératoires:

- Circoncision

- Hernie de l’enfant

- Hydrocèle de l’adulte

- Hernie simple de l’adulte

- Hernie : difficultés

5.3.2.5 Mesures indirectes de l’efficacité formation de la formation en gynéco-

obstétrique et en chirurgie d’urgence:

1) Appréciation de la qualité de la formation par les enseignés :

Elle a été réalisée par un questionnaire anonyme rendu par les stagiaires à la fin de leur

session (voir annexe 7). La satisfaction globale (formations FCS et GSF confondues,

organisation générale et formation elle-même confondues) a été notée sur les 19

questionnaires remplis : « nulle » = 0 ; « insuffisante »= 4 ; « passable » = 5 ; « bien » = 9 ; «

très bien » = 1. Dans le détail des critiques concernant la formation elle-même, n’apparaissent

que le manque de situations d’urgence, la trop courte durée de cette première phase du projet

et les per diems insuffisants.

2) Appréciation par les enseignants gynécologues : (source : rapport de mission)

L’impact de la formation est insuffisant.

5.3.2.6 Formation pratique à l’hôpital universitaire de Bujumbura : (ABUC)

(source : rapports de l’ABUC)

15 médecins ont participé à la formation de l’ABUC.

1) Déroulement des stages de formation

Tous les matins, les médecins stagiaires allaient en salle d’opération avec les différents

chirurgiens et gynéco obstétriciens des services concernés et ont pu participer aux gardes.

Chaque fin de semaine, un rapport était produit par les stagiaires et était envoyé au Directeur

général de la santé publique, au régisseur de Santé Plus, au Médecin Chef de District et au

Président de l’ABUC.

Constats :

- 62 interventions chirurgicales ont été pratiquées, mais aucune urgence chirurgicale

- Analyse du contenu des manuels : complets et particulièrement bien adaptés aux

conditions du terrain de la chirurgie d’urgence en PVD

- Analyse du contenu du DVD : très didactique, qualité remarquable des images, dommage

qu’il n’aborde pas les pathologies urgentes



2) Les Gestes appris

Le réapprentissage et la révision permanente des gestes d’asepsie avant, pendant et après les

interventions : le lavage des mains, l’habillage, la préparation du site opératoire, la pose des

champs opératoires. Les gestes chirurgicaux de base ont été maitrisé en général par tous :

l’hémostase, les ligatures, les sutures, les dissections des différents plans, les incisions

d’abcès, les voies d’abord de chaque intervention réalisée.

3) La pratique de la chirurgie

Les interventions courantes ont été réalisées avec l’assistance des opérateurs habituels :

hernie inguinale, hydrocèle vaginale, circoncision.

Les laparotomies pour abdomen aigu : occlusion, péritonite, exploration péritonéale, toilette

péritonéale, drainage et fermeture pariétale.

NB : tout geste non maîtrisé ou compliqué doit faire l’objet d’un transfert avec contact

préalable avec le chirurgien ou hôpital de référence.

Les immobilisations par traction trans-tibiale, plâtres, parage des plaies souillées ont été

revues. La réduction des différentes fractures vues en urgence.

L’ablation du matériel d’ostéosynthèse, notamment l’ablation des vis, des broches et des

plaques vissées a été bien comprise et certains des apprenants ont pu la pratiquer.

Appréciation de la formation à Bujumbura par les enseignés :

Extrait du rapport :

« A la fin des trois mois de stage, une réunion d’évaluation avec leurs formateurs a pu se tenir

et le constat général est que cette formation était nécessaire et utile.

La période de trois mois semble courte, mais relativement suffisante pour les soins

chirurgicaux et obstétricaux d’urgence. »

A noter qu’il est regrettable que cette évaluation ne soit basée que sur une simple réunion,

sans utilisation de grilles d’évaluation comme ce fut le cas avec la formation à Rema.

5.3.3 Enseignement des infirmiers de bloc opératoire

Les infirmier(ères) de bloc, réparti(e)s en deux groupes ont reçu une formation d’une semaine

par Mme Adrienne Ghibaudo, IBODE.

11 infirmiers issus des hôpitaux de Cankuso, Gisuru, Kinyinya, Rutana, Gihofi, hôpital rural

de Ruyigi et 3 infirmiers de l'hôpital de Rema, ont suivi la formation.

Constats :

- Un accent a été mis sur la prise en charge de la traumatologie, ce qui n’a quasiment

pas été le cas durant la formation à Rema

- Les interviews sur le terrain ont révélé une satisfaction des médecins formés par

rapport à la formation par l’ABUC, mais le fait qu’il y avait trop d’autres stagiaires

(résidents et étudiants en médecine) ne leur a laissé l’occasion de ne faire aucune

intervention ou une à deux seulement. A l’hôpital militaire ils avaient plus l’occasion

de pouvoir opérer.



5.3.3.1 Contenu de la formation, thématiques abordées :

- Stérilisation des dispositifs médicaux, importance de la pré-désinfection et de la qualité du

lavage avant stérilisation, utilisation correcte des appareils de stérilisation (autoclaves à

vapeur) à leur disposition (respect des phases et des temps), bonne utilisation des boites de

stérilisation à leur disposition (boites pour autoclave)

- Entretien des salles d'opération entre deux interventions et en fin de journée, importance

de l'encadrement par les infirmiers des personnels chargés de ces tâches

- Notions de circuits et tenues en bloc opératoire

- Le rôle de l'infirmier de salle d'opération

- Précautions VIH

- Lavage chirurgical des mains et habillage stérile

- Préparation cutanée de l'opéré

- Préparation des tables d'instruments

- Utilisation du bistouri électrique, précautions à prendre

- Matériel de suture : types de ligatures et d'aiguilles, indications

- Les catégories d'instruments et leur utilisation/ composition d'une boite de hernie/

composition d'une boite de laparotomie/ instruments spécifiques pour la gynécologie

- Rôle de l'infirmier de bloc opératoire pour les hernies, les laparotomies, les interventions

sur l'appareil génital féminin, les sutures intestinales.

- Vidéotransmission d'interventions : hernie, cure d'hydrocèle, fistule recto-vaginale,

tumeur de l'ovaire, myomectomie

5.3.3.2 Méthodes pédagogiques:

- Cours théoriques

- Ateliers pratiques

- Discussions interactives à partir des interventions

- Séances accompagnées en salle d'opération pour les plus novices et vidéo-transmission

Une journée d'ateliers pratiques à la demande des stagiaires à l'hôpital rural de Ruyigi pour

être dans les conditions de travail qui sont plus proches de leur quotidien, en effet l'hôpital de

Rema est une exception en comparaison des conditions environnementales des autres

hôpitaux périphériques.

Support pédagogique :

Vidéotransmission et manuel pour infirmiers de bloc opératoire en conditions de précarité.

Constat: L’analyse du manuel révèle un contenu des plus adapté aux réalités du

terrain.



5.3.4 Formation des infirmiers anesthésistes

Le Dr Majaliwa Shabani a formé les infirmiers anesthésistes pendant deux cessions d’une

semaine.

15 infirmiers anesthésistes répartis en 2 groupes (3 seulement avaient eu une formation

d’infirmier anesthésiste à l’Institut Nationale de Santé Publique).

5.3.4.1 Formation théorique :

La formation était centrée sur trois points essentiels à savoir :

- L’éthique en anesthésie réanimation et les droits des malades.

- La sécurité élémentaire en anesthésie au bloc opératoire (intérêt de la check-list)

- La technique de l’intubation orotrachéale, de la mise en place d’un masque laryngé et

la rachianesthésie.

5.3.4.2 Formation pratique :

37 Anesthésies Générales associées à :

- Intubation orotrachéale : 13

- Bloc caudal : 4

- Bloc ilio-inguinal et ilio-hypogastrique : 5

- Masque laryngé : 4

- Bloc pudendal : 3

- Rachianesthésie : 26

5.3.4.3 Efficacité évaluée par l’enseignant :

La formation théorico pratique s’est déroulée à l’hôpital REMA à Ruyigi qui dispose d’un

équipement pour la pratique de l’anesthésie en toute sécurité. Cet environnement est loin de

la réalité des conditions auxquelles sont confrontés les infirmiers des hôpitaux de districts

dans leur exercice quotidien de l’anesthésie

On peut regretter qu’elle n’ait pas assez porté sur la rachi-anesthésie et sur l’anesthésie à la

kétamine, seules méthodes utilisables pour l’instant dans les HD de la région.

L’impact de la formation sur les participants est assez limité selon l’enseignant. Deux facteurs

y influent : la durée très brève de la formation et l’absence de formation pratique secondaire, à

l’exemple des médecins.

5.3.5 Formation des infirmiers des CS

94 infirmiers des CS dépendant des 8 hôpitaux de district, divisés en 2 sessions de 50%.

Le Dr François Forveille a assuré la formation des infirmiers(ères) des centres de santé aux

protocoles de références vers les hôpitaux de district pendant deux sessions de cinq jours

chacune.



Les personnels des 87 centres de santé ont été formés à :

1) Poser un « pré-diagnostic »

2) Effectuer une priorisation des patient(e)s selon la pathologie

3) Avertir l’HD pour obtenir une évacuation par ambulance

4) A envoyer les ambulances en priorité suivant l’urgence des complications, grâce aux

protocoles de référence mis en place

5) Assurer le transport par ambulance pour le retour à domicile des femmes accouchées et

des nouveaux nés

5.3.5.1 Pathologies abordées :

- Mortalité maternelle : étiologies et prévention

- Examen clinique en obstétrique

- Accouchement

- Présentations dystociques

- Pathologies de la grossesse

- Avortements

- Hémorragies de la grossesse et du post partum

- Infections et grossesse - Hygiène

- Soins du nouveau-né

- CAT et protocole de référence en cas de :

Hémorragie du post partum

Stagnation du travail

Hypertension Artérielle – Eclampsie

Présentation du siège

Grossesse gémellaire

5.3.5.2 Evaluation de l’efficacité de la formation par l’enseignant : (source : rapport de

mission)

- Impact satisfaisant pour une période si courte de formation de 5 jours

- Messages sur la prévention de la mortalité maternelle très bien perçus et acceptés

- Méthode pédagogique pertinente :

Partant de leurs acquis et de leurs pratiques

Les faisant travailler sur les améliorations

Interactive : ce sont les infirmiers qui finalement ont produit la fiche de synthèse des

protocoles de références par leurs réflexions et leur travail.



Chapitre VI : Evaluation de l’efficience du


6.1 Sites de formation

1) Hôpital de Rema du 5 au 30 avril 2010

2) L’HD de Ruyigi

3) Les hôpitaux universitaires de Bujumbura d’août 2010 à janvier 2011.

L’utilisation de ces locaux n’a pas eu de coût financier.

6.2 Coûts des enseignants

6.2.1 Enseignants de la formation à Rema:

- Salaires :

Chirurgien : 7.500,00€/mois, 1,5 mois = 11.250,00€

Obstétricien : 7.500,00€/mois, 1,5 mois = 11.250,00€

Anesthésiste : 7.500,00€/mois, 0,5 mois = 3.750,00€

Infirmier de bloc opératoire : 5.000,00€/mois, 0,5 mois = 2.500,00€

Logisticien: 3.783,00€/mois, 1,5 mois = 5.674,50€

Total des salaires 34 424,00€

Les cours théoriques de toutes les formations ont été donnés comme prévu avec un

contenu correspondant à celui déterminé pour pallier aux besoins identifiés.

Seuls les enseignants en chirurgie et en gestion du bloc opératoire ont produit un

manuel de formation. Les référentiels destinés aux infirmiers des CS ont bien été

élaborés.

En ce qui concerne la formation pratique, le fait de n'avoir pas eu de cas urgents à

opérer a empiété sur l'efficacité de la formation qui précisément est une formation

en urgences obstétricales et chirurgicales. Une projection simultanée des

interventions a permis aux participants de pouvoir visionner les opérations à

distance. Les formateurs en chirurgie ont ainsi produit un DVD contenant les

images les plus pertinentes pour l'enseignement. Dommage que les autres

formateurs n’aient pas également utilisé ce matériel performant.

La formation pratique à Bujumbura par l'ABUC a été appréciée par les

enseignants et les enseignés, mais ces derniers n'ont presque pas pu opérer vu le

surnombre d'encadrés.

La formation à Rema a en général été également bien appréciée par les enseignés.

Les enseignants, par contre, à l'exception de la formation pour les infirmiers des

CS, en particulier les gynécologues et l'anesthésiste se sont déclarés plutôt déçus

par le faible impact ressenti de la formation. Il est regrettable qu'un test de

connaissances comparatif n'aie pas été effectué avant et juste après la formation,

cela aurait permis d'objectiver ce qui en fait ne sont que des impressions.



- Per diem :

Mission initiale:

1 administrateur logisticien pendant 8 jours,

1 chirurgien, 1 obstétricien, 1 technicien biomédical pendant 12 jours

Per diem : 100€/j Total= 4.400,00€

Formation théorico-pratique en chirurgie :

2 chirurgiens et 1 IBODE pendant 2 semaines chacun,

1 anesthésiste et un technicien biomédical pendant 1 mois

Per diem : 80€/j Total = 8.400,00€

Formation théorico-pratique en obstétrique d'urgence :

1 gynécologue pendant 2 semaines

Per diem : 80€/j Total = 1.200,00€

Formation théorico-pratique en chirurgie :

12 assistants burundais pendant 1 mois

Per diem : 10€/j Total = 4.000,00€

Formation théorico-pratique aux protocoles de référence :

1 gynécologue pendant 2 semaines

Per diem : 80€/j Total= 1.200,00€ .

Total des per diems 19 200€

Voyages internationaux : 12.100,00€

Constats :

Les salaires d’1 chirurgien, d’1 gynécologue et de la sage-femme n’ont pas été pris en charge

par le PF, mais par les ONG. Par contre, tous les vols par avion ont été payés par le PF, sauf

celui de la sage-femme.

6.2.2 Enseignants de la formation pratique Bujumbura :

6 chirurgiens/gynécologues ABUC

Coûts total : 18 000 € (3.000 € par mois, 2 X 3 mois)

COUT DES ENSEIGNANTS = 83 724€



6.3 Coûts des enseignés

Formation théorico-pratique en chirurgie et obstétrique d'urgence pendant 1 mois

Per diem : 10,00€/j Total = 7.200,00€

Formation théorico-pratique aux protocoles de références pendant 2 semaines

Per diem : 10,00€/j Total = 5.050,00€

Repas des participants

Per diem : 4,00€/j Total = 5.440,00€

___________________________________________________________________

Coût total = 17.690€

6.4 Coûts de la coordination et de l’administration

Coordinateur de projet basé au CHU d'Amiens :

378,30€/ mois pendant 15 mois = 5.674,50€

Coordinateur technique basé à GSF :

350,00€/ mois pendant 15 mois = 5.250,00€

Agent fiduciaire sur place= 5.000,00€

_________________________________________________________

Coût total = 15.924,50€

6.5 Coûts de l’appui en matériel et consommables

Matériel chirurgical : 21 000€

Matériel de bureau et ordinateurs (voir ci-dessus) : 10 460€

Matériel vidéo : 5 600€

______________________________________________________

Total : 37.460€

COÛT DES ENSEIGNES = 17.690€

COÛT DE L’ADMINISTRATION = 15.924,50€

COÛT DU MATERIEL = 37.460€



6.6 Divers

La répartition des différentes dépenses dans l’exécution du programme sont représentées dans

la figure 6.

Figure 6: Répartition des dépenses réalisées

GRAND TOTAL = 164.111€

DIVERS = 9.313€

146 étudiants ont pris part à la formation

Coût de la formation par type d’enseigné:

Médecin de district = 3 391€

Infirmier de bloc opératoire = 2 191€

Infirmier anesthésiste = 1 948€

Infirmier CS = 311€



Chapitre VII : Evaluation de l’impact du


La mesure de l’impact de la formation a été un des objectifs majeurs de la mission sur le

terrain. Comme déjà mentionné dans la description des limites de l’évaluation, il est irréaliste

de mesurer un tel impact de façon précise dans un temps aussi court.

Par contre, la réflexion suivante aidera à se situer dans la complexité de la mesure de l’impact

d’une action.

C

100%

x

y

0%

F

Figure 7: Le niveau de connaissances en fonction de la formation

C = les connaissances théoriques et pratiques

F = les efforts de formation

X = les besoins en formation constatés

Y = l’augmentation des connaissances grâce à la formation

146 étudiants ont pris part à la formation. Le coût des enseignants

représente la moitié des dépenses totales du programme de formation. Plus

d’enseignants ont pris part à la formation que programmé, notamment un

chirurgien, un gynécologue et une sage-femme. Leur salaire n’a pas été pris

en charge par le PF, mais par leurs ONG respectives. Par contre, tous les

vols par avion ont été payés par le PF, sauf celui de la sage-femme.



Le but de mesurer le degré d’impact de la formation, consiste à obtenir des informations qui

pourront argumenter une réponse à la question suivante : l’action a-t-elle eu une influence et

des conséquences telles qu’on peut conclure qu’elle valait la peine d’être menée et

renouvelée si nécessaire ?

Tout tourne en fait autour de la valeur « y » (voir figure 7), qui représente l’amélioration des

connaissances suite à la formation et de la valeur « x » qui représente les besoins en

connaissance pour obtenir un niveau de formation de 90%, qui hypothétiquement serait le

niveau de connaissance pour faire fonctionner un HD de façon optimale. La valeur y/x serait

donc la mesure de l’efficacité et d’impact de la formation sur les connaissances avec un

maximum qui serait égal à « 1 ».

Une formation d’aussi courte durée que celle-ci ne pourrait aucunement ambitionner

d’atteindre la valeur « 1 ».

L’objectif de la mission est donc d’essayer d’obtenir une idée approximative de cette valeur et

surtout d’en déduire si le degré d’investissement en valait la peine pour obtenir l’impact

mesuré, en d’autres termes est-ce que le coût (humain et financier) pour obtenir

l’amélioration « y » en valait la peine ?

Une question restera ouverte : quelle doit être la valeur de y/x pour pouvoir déclarer

qu’une action en valait la peine ?

La mission sur le terrain a essayé d’obtenir une certaine représentation de l’impact de la

formation en analysant les effets à 2 niveaux:

1) L’influence directe que la formation a eue sur les enseignés

2) Les effets indirects qu’elle a eus à d’autres niveaux, qu’ils soient structurels, fonctionnels

ou décisionnels

7.1 Influence directe de la formation sur les enseignés

7.1.1 Situation actuelle des MD dans les HD

Afin d’évaluer l’impact de la formation sur les MD, les 8 HD ont été visités et des interviews

partiellement dirigés (voir pour les questions annexe …) ont été effectués avec les médecins

présents. Dans 2 HD nous n’avons pas trouvé de médecins présents, car l’heure de la visite

était en dehors des heures de travail. Dans les 6 autres HD, nous avons rencontrés et

interviewé 11 médecins, dont le nombre de MD suivant avaient suivi :

- La formation complète : 3

- Une formation partielle :

Formation théorique à Ruyigi : 3

Formation pratique à Bujumbura : 3

- Pas de formation : 2



Nous avons fait le constat que sur les 26 médecins qui avaient suivi la formation, 11 ne sont

plus à leur poste d’origine, soit 42%.

Les MD s’avèrent tous très jeunes, sortant récemment de l’université, donnant l’impression

d’un grand enthousiasme, d’un esprit d’entreprise considérable et d’une grande assiduité. La

volonté d’absolument vouloir aider les patients et l’empathie envers eux est frappante. Ils

déclarent que si eux n’arrivent pas à résoudre le problème urgent du patient, ce dernier s’en

retourne généralement à la maison, car il ne peut prendre en charge les frais d’un transfert. La

continuité des soins est toujours garantie.

Une instabilité considérable est notée en matière d’affectation : bon nombre de médecins HD

sont partis, principalement à cause de l’arrêt de l’octroi de la prime conditionnelle Santé Plus*

(à L’HD de Rutana, par exemple, le médecin est tout seul actuellement)

*La prime est appelée « conditionnelle », car elle n’est attribuée qu’après évaluation des activités du MD par différents niveau d’autorité. Pour information les salaires sont

- Résidents : 400 000 FBu/mois (241€), 2500 FBu/garde (1,5€)

- Médecins de district : 430 000/mois (260€) (avaient en plus 500 000 FBu, soit 301€, de prime/mois du projet

Santé Plus)

Beaucoup déclarent vouloir rester médecin de district et en faire leur métier définitif, à

condition que certaines conditions, entre autres de rémunération, soient améliorées.

7.1.2 Utilisation des outils de formation reçus

Les 6 MD ayant suivi la formation à Rema déclarent utiliser les manuels reçus, mais n’ont pas

encore visionné à nouveau le DVD : ils ne disposent pas d’ordinateur personnel et

l’ordinateur de l’hôpital est difficile d’accès.

7.1.3 Impact de la formation sur les connaissances théoriques

Comme déjà dit plus haut, l’idéal aurait été de mesurer l’impact de la formation théorique en

faisant passer aux participants un test mesurant les connaissances théoriques avant la

formation et juste après.

Le consultant a essayé d’obtenir une certaine idée en posant des questions (voir annexe 3) sur

la théorie en allant de questions de diagnostic et de théorie sur des sujets fréquents vers des

questions plus approfondies, afin d’apprécier la profondeur de certaines connaissances.

Il va de soi que l’image ainsi formée ne sera que très floue et non valable sur le plan

statistique. Malgré tout, une certaine impression peut ainsi être obtenue et le fait de pouvoir

comparer les réponses à celles des 5 médecins n’ayant pas participé à la formation à Rema

peut constituer un élément comparatif. A noter que parmi les 5 MD n’ayant pas suivi la

formation à Rema, il y en a 3 qui ont suivi la formation pratique à Bujumbura, ce qui a

également pu influer indirectement de façon positive sur les connaissances théoriques.



Pour mémoire, les questions étaient

1) Quelles causes connaissez-vous qui peuvent donner une tuméfaction au niveau inguino-

scrotal ?

2) Quels types de hernie inguinale connaissez-vous ?

3) Qu’est une hernie par glissement ?

4) En quoi consiste la cure selon Bassini ?

5) Lors de la fermeture de la paroi abdominale, faut-il suturer le péritoine ?

6) Quelle est la différence entre une cure d’hydrocèle chez un enfant et chez un adulte ?

7) Dans la cure de hernie de l’enfant, faut-il pratiquer une cure selon Bassini ou non ?

8) Votre attitude devant une rétention sur tête dernière et enfant mort

9) Indications de césarienne ?

10) CAT en cas de présentation du siège ?

Les résultats du test sont affichés dans le tableau VIII.

Tableau VIII: Résultats du test d’évaluation des connaissances théoriques chez les MD

Question 6 MD formés à Rema 5 MD non formés à Rema

/10 /10

1 7 4

2 7 5

3 4 0

4 2 0

5 0 0

6 8 2

7 8 2

8 8 6

9 8 8

10 8 6

Total 60/100 33/100

Bien que le niveau des connaissances théoriques ne semble pas optimal, une différence nette

se profile entre les médecins ayant suivi la formation à Rema et ceux qui ne l’ont pas suivie.

La connaissance théorique des pathologies semble assez correcte, mais la mise en pratique

présente des lacunes. Il existe donc un besoin de formation plutôt par études de cas, par études

de scénarios (à l’aide d’analyses algorithmiques p. ex.), par l’élaboration d’arbres

décisionnels, par l’élaboration de référentiels thérapeutiques basés sur la résolution de

problèmes.

On ressent une énorme demande de réponse à de nombreuses questions de résolution de

problème de la part des médecins.



7.1.4 Impact de la formation sur la pratique et sur les activités :

En dehors des médecins, seule une infirmière de bloc a été interviewée et 2 infirmiers de CS,

dont un seulement avait suivi la formation à Rema. Cela a été fait sciemment, d’abord pour

des problèmes de temps, ensuite parce que la formation du personnel paramédical était

complémentaire à celle des MD et visait principalement la qualité de l’appui fourni par ce

personnel aux MD. Ainsi, l’indicateur utilisé à cette fin a été l’impact ressenti par les MD en

matière de changements au niveau du bloc opératoire (tenue du bloc et anesthésie) et au

niveau de la qualité de prise en charge primaire au niveau des CS et des transferts.

Activités opératoires :

Durant les différentes visites aucun médecin n’était en train d’opérer, la technicité n’a donc

aucune fois pu être évaluée.

Les 2 médecins n’ayant pas reçu de formation, n’opèrent pas du tout.

9 médecins sur les 11 ont suivi ou la formation dans son intégralité ou une partie de la

formation (4 de ces médecins avaient également déjà suivi la formation du PNSR) .

L’impact de la formation sur leurs activités opératoires est très variable, allant de peu

d’impact (2), à la pratique d’interventions qu’ils n’osaient pas entreprendre avant (5),

jusqu’au démarrage des activités opératoires grâce à la formation, p. ex.à l’HD de Murore où

l’on n’opérait pas avant la formation (2). Une amélioration sensible dans les activités

opératoires a donc eu lieu.

En ce qui concerne la traumatologie, par contre, aucun progrès n’a été relevé. Les MD

continuent à ne traiter que les fractures sans déplacement. Les interviews font apparaître que

les connaissances en matière de prise en charge des fractures sont pauvres.

Appui par le personnel paramédical :

1) Infirmiers du bloc opératoire : une meilleure organisation du bloc opératoire a été

ressentie par les MD

2) Infirmiers anesthésistes :

Meilleure réanimation du patient

Moins d’accidents d’inhalation

Suivi continu des paramètres vitaux durant l’anesthésie

3) Infirmiers CS : transferts plus pertinents et meilleure prise en charge initiale du patient

Une nette amélioration est donc notée en matière de qualité d’appui par le personnel

paramédical.

7.2 Influence indirecte du programme sur d’autres acteurs

- Le Projet Santé Plus : Le projet Santé Plus a soumissionné la formation des MD au CHU d’Amiens.

L’origine de la demande fut le fait que temporairement la PNSR, actif dans la formation des

MD à la césarienne, a connu une rupture de financement par l’UNFPA. Le projet Santé Plus

est ainsi intervenu financièrement, mais également en organisant une formation qui, vu les



besoins ressentis au niveau HD, ne se limite pas à l’obstétrique d’urgence, mais prendrait

également en compte la chirurgie d’urgence.

Le projet Santé Plus s’est entre temps terminé, mais un autre projet de plus grande ampleur

même, prend la relève dans le cadre Xe FED démarré : Projet d’Appui à la Politique

Sectorielle de la Santé au Burundi (PASSBU) (budget : 25 millions d’Euros), dont les

activités s’étendront sur 8 provinces. Un des objectifs de ce nouveau projet est l’appui à la

formation à la chirurgie de district. Suite à l’expérience concluante des activités de formation,

le chef de projet propose que les activités de formation soient une des activités du nouveau

projet.

- Le FED : Le chargé de programme à l’Union Européenne a été rencontré et après présentation de la

formation qui a eu lieu (il n’était pas encore au Burundi à ce moment), il s’est déclaré tout à

fait favorable à soutenir la formation des MD en chirurgie d’urgence.

- Le MSPLS : Le Directeur Général de la Santé Publique, ancien médecin de district lui-même, se déclare

tout à fait preneur de continuer l’action de former les MD.

- Le PNSR : Le directeur du Programme National de Santé de la Reproduction (PNSR) se dit tout à fait

disposé à intégrer le PNSR dans un programme de formation éventuel. Actuellement le PNSR

organise 3 formations à la césarienne par an d’une durée de 3 mois par formation. Les primes

allouées au enseignés sont 400 000 FBu/mois (241€).

- L’ABUC : En dehors des problèmes de diplomatie et de manque d’intégration dans les décisions qui ont

surgi au début avec le CHU d’Amiens, le doyen de la faculté de médecine de Bujumbura et le

chef de département de chirurgie au CHU de Bujumbura ont déclaré avoir été favorablement

surpris par la formation et sont disposés à soutenir d’autres formations de MD.

- La CTB : Les 2 experts du Programme Appui Institutionnel au Secteur de la Santé

(PAISS)/(Coopération Technique Belge) sont tout à fait convaincus de la nécessité de la

formation et disposés à, de leur côté, appuyer de telles formations dans le futur.

Conclusion : La formation a, auprès des différentes institutions, suscité un enthousiasme

certain et une disposition d’appui à d’autres formations éventuelles, mais plutôt intégrées dans

une stratégie nationale de formation des MD.



CHAPITRE VIII : Evaluation du positionnement du

CHU d’Amiens

8.1 Pertinence du positionnement du CHU dans le projet

8.1.1 Pertinence du positionnement du CHU d’Amiens en tant que maître

d’œuvre d’un projet de coopération au développement et en tant que

coordonnateur de partenaires associatifs

Un CHU français a-t-il vocation d’intervenir en matière de coopération au

développement ?

Mission des CHU français

Les CHU ont pour triple mission de dispenser des soins aux malades, d’assurer la formation,

initiale et continue, des professionnels de santé et de participer à la politique nationale en

matière de recherche scientifique. Depuis 1991, ces missions peuvent s’organiser dans un

cadre international. 20 ans plus tard, la présence des CHU français à l’international est une

L’impact de la formation a été recherché à 2 niveaux:

1) L’influence directe de la formation sur les enseignés :

Une instabilité importante est notée chez les MD: 42% des médecins formés ne

sont plus à leur poste d'origine. De nombreux MD n’ont suivi qu’une partie de la

formation. Le test de connaissances révèle une différence nette entre les médecins

ayant suivi la formation à Rema et ceux qui ne l’ont pas suivie. La connaissance

théorique des pathologies semble assez correcte, mais la mise en pratique présente

des lacunes. Une amélioration sensible dans les activités opératoires est notée.

Aucun progrès n’a été relevé par rapport à la traumatologie. Une nette

amélioration est notée en matière de la qualité de l’appui fourni par le personnel

paramédical.

2) Effets indirects à d’autres niveaux:

La formation a, auprès des différentes institutions, suscité un enthousiasme certain

et une disposition d’appui à d’autres formations éventuelles, mais qui devraient

être plutôt intégrées dans une stratégie nationale de formation des MD.

Conclusion : La formation semble n’avoir apporté qu’une légère amélioration des

connaissances théoriques et pratiques chez les MD avec une influence certaine sur

les activités des HD, système de référence inclus, et sur la qualité de l’appui par les

personnels paramédicaux. Différentes structures institutionnelles, nationales et

internationales se déclarent intéressées par d’autres formations éventuelles dans le

futur. Quant à la valeur « y/x », afin de pouvoir l’évaluer correctement, un plus

grand nombre d’indicateurs objectivement vérifiables est indispensable. Ceci

exigerait une évaluation spécifique de beaucoup plus longue durée.



réalité tangible. Ils participent activement à la politique étrangère de la France en matière

d’aide publique au développement et de recherche, et font rayonner l’expertise et le savoir-

faire français en matière médicale à travers le monde.

Mission de coopération internationale du CHU d’Amiens

Depuis 2002, le CHU d’Amiens s’est impliqué fortement dans des projets de coopération

internationale, à travers de nombreux partenariats signés avec des hôpitaux du monde entier.

Le choix du CHU a été dès l’origine la création de partenariats pérennes, afin de mener des

actions durables, en Europe et dans le reste du monde.

Le CHU a choisi de privilégier deux axes d’action : la coopération dans le domaine de la

recherche scientifique de haut niveau et la solidarité internationale, avec des actions de type

humanitaire et de développement.

a) La coopération scientifique de haut niveau est un axe majeur que souhaite développer le

CHU d’Amiens. Il permet d’approfondir l’expertise du CHU dans les domaines où il excelle,

en mutualisant les connaissances.

b) La solidarité internationale s’exprime principalement auprès des pays en développement.

Il s’agit de partenariats avec des hôpitaux locaux dans le but d’aider les personnels médical,

soignant, technique et administratif à améliorer l’offre et la qualité des soins proposés. Le

CHU a placé son action dans le cadre des Objectifs du Millénaire du Développement, et

travaille ainsi plus spécifiquement auprès de ses partenaires sur des projets visant à réduire la

mortalité infantile, à améliorer la santé maternelle et à combattre le sida, le paludisme et

autres maladies endémiques.

A travers ses projets de coopération internationale hospitalière, le CHU a plusieurs

ambitions :

- renforcer l’excellence des équipes amiénoises en leur permettant de collaborer avec des

équipes de haut niveau étrangères

- aider les hôpitaux partenaires des pays en développement à s’affirmer localement et à

développer une offre de soin de qualité

- offrir à ses équipes l’opportunité de vivre une expérience humaine enrichissante en étant

en contact avec des collègues étrangers, en s’ouvrant à d’autres cultures et en s’intéressant à

des environnements sanitaires parfois très différents du contexte amiénois

- faire rayonner le CHU à l’international pour renforcer sur le long terme son attractivité

auprès des étudiants et des praticiens étrangers.

Le CHU d’Amiens a-t-il vocation à jouer le rôle de coordonnateur de partenaires

associatifs ?

La mission de solidarité internationale sous forme d’exécution de projets en pays en voie de

développement que le CHU d’Amiens ambitionne, requière qu’il joue un rôle important de

coordonnateur entre les différents acteurs aussi bien en France que dans les pays partenaires,

aussi bien institutionnels que sur le terrain.



La politique de coopération des grands bailleurs de fonds internationaux a, ces dernières

années, tendance à ne plus intervenir directement sur le terrain, mais plutôt à jouer un rôle de

conseiller au niveau institutionnel et financier.

La même tendance se retrouve dans le secteur de la santé. Des projets d’appui aux activités

curatives et à la formation des personnels de santé sont devenus rares et laissés aux

institutions nationales et au bon vouloir d’ONG. Les institutions nationales sont généralement

déjà débordées par différentes priorités et confrontées à un manque de personnel et de moyens

financiers. Les ONG, elles, agissent généralement plus localement, de façon disparate, parfois

peu planifiée et pas toujours avec un contrôle sur la qualité.

Un certain vide s’est ainsi créé dans la coopération au développement en matière de besoins

souvent considérables.

Le nouveau rôle auquel les CHU français, dont le CHUA, souscrivent actuellement,

notamment la solidarité internationale, pourrait pertinemment combler ce vide, de plus que ce

besoin correspond tout à fait aux vocations originelles d’un CHU : les soins de qualité et

l’enseignement.

Le CHU d’Amiens dispose-t-il des ressources humaines afin de gérer la maîtrise d’un

projet de coopération ?

Les projets de coopération internationale du CHU d’Amiens sont menés par la Délégation à la

coopération internationale. Rattachée à la direction générale, elle est composée de trois

agents: le délégué à la coopération internationale, un chargé de projets et une secrétaire. Elle

assure le suivi administratif des projets et mobilise les agents du CHU en fonction de leur

expertise : médecins, soignants, techniciens, administratifs.

Au cours de l’évaluation, par contre, l’implication du personnel médical universitaire du

CHUA ne s’est pas clairement manifestée dans la mise en œuvre du PF:

- comme seul personnel du CHUA ont participé au PF : un ingénieur biomédical (à la

retraite) et un anesthésiste (burundais, en formation)

- un appel a dû être fait à des ONG (FCS et GSF), aucun gynécologue ou chirurgien du

CHUA n’étant disponible

Le CHU d’Amiens dispose-t-il de l’expérience requise afin de gérer la maîtrise d’un

projet de coopération ?

Le CHU d’Amiens a une pratique très professionnalisée de l’évaluation et de la certification

dans l’ensemble des domaines liés aux soins et au management.

Dans le domaine de la coopération internationale, la pratique est cependant en cours de

développement. Aucune évaluation finale n’a jusqu’à ce jour été réalisée. Le projet au

Burundi est en effet le premier à se terminer.

A noter que la maîtrise d’un projet de coopération médicale comporte 2 grands volets :

1) un volet administratif, comprenant la gestion du projet

2) un volet technique de mise en œuvre du projet



La qualité de l’implémentation de ces 2 volets sera analysée plus loin. Mais, même au cas où

l’expérience du CHUA s’avère imparfaite à cause de ce manque de recul, l’importance de

l’enjeu et de tels projets est telle, qu’il faut absolument continuer dans cette direction selon

les résolutions prises par le CHUA en matière de coopération au développement.

L’expérience se façonnera au fur et à mesure selon une courbe d’apprentissage avec la mise

en œuvre d’autres projets. Une capitalisation systématique des connaissances à l’aide de

rapports sur l’expérience acquise et des démarches évaluatives, s’y avèrent indispensables.

8.1.2 Pertinence du positionnement du CHU dans la mise en œuvre du

projet

Comment l’exécution du programme était-elle organisée ?

La délégation à la coopération internationale du CHU d'Amiens coordonnait le projet en

exécutant les fonctions suivantes :

- Coordinateur du projet : centraliser les informations relatives au déroulement du projet et

la gestion administrative et financière du projet,

- Responsable des commandes de matériel et consommables nécessaires à la

réalisation du projet,

- Responsable des relations institutionnelles avec le Bureau Santé Plus et avec

les partenaires français et burundais.

Le CHU d’Amiens avait signé des conventions de collaboration avec trois partenaires pour la

durée du projet, dans le cadre de la subvention européenne :

1) Gynécologie sans Frontières (GSF)

2) Formation chirurgicale solidaire (FCS)

sont deux associations françaises responsables respectivement de la formation en obstétrique

d’urgence et en chirurgie essentielle.

3) L’Association burundaise des chirurgiens (ABUC)

Vu la mission de solidarité internationale que le CHU d’Amiens s’est fixée et les exigences,

en terme de coordination de partenaires associatifs, que celle-ci entraîne, son positionnement

en tant que maître d’œuvre d’un projet en pays en développement s’avère pertinent. De plus

qu’un énorme besoin existe actuellement en matière de formation dans le domaine médical

causé par une certaine désaffection en la matière de la part des grands bailleurs de fonds.

L’implication du personnel médical universitaire du CHUA, par contre, n’apparait pas

clairement. Le manque d’expérience du CHU d’Amiens dans le domaine de

l’implémentation de tels projets pourrait éventuellement se révéler préjudiciable, mais ne

peut constituer un obstacle aux objectifs de coopération au développement que le CHUA

désire atteindre.



Les praticiens français mobilisés par GSF et FCS étaient chargés de la réalisation de la

formation théorique des 26 médecins burundais ainsi que du personnel infirmier de maternité

et des 87 personnels des centres de santé.

Gynécologie sans Frontières (GSF) était chargée de :

- la définition du contenu des formations théoriques en gynécologie-obstétrique,

- la formation théorique des 26 médecins,

Formation chirurgicale solidaire (FCS) était chargée de :

- la définition du contenu des formations théoriques en chirurgie,

- la formation théorique des 26 médecins

L’Association burundaise des chirurgiens (ABUC) était chargée de :

- la formation pratique des 26 médecins à l’hôpital universitaire de Bujumbura.

Quels sont les atouts pour un projet de formation médicale d’avoir un CHU français

comme maître d’œuvre ?

1) Label de qualité :

- Approche scientifique à toutes les étapes du cycle de projet

- Ressources humaines de niveau universitaire ou ayant été recrutées selon des normes

strictes de sélection

- Gestion administrative professionnelle

- Contrôle de qualité des documents produits (modules, référentiels, …)

2) Disponibilité d’expertises multiples :

- Appui en ressources humaines complémentaire polyvalent : anesthésiste, infirmière de

bloc opératoire, sage-femme, technicien biomédical

- Didactique médicale (pédagogie médicale), expertise en formations (formation de

formateurs, organisation des soins, organisation du bloc opératoire, …)

3) Moyens logistiques conséquents :

Matériel de télétransmission, matériel de bloc opératoire, …

4) Expertise internationale : échanges interuniversitaires

Les CHUA a-t-il répondu à tous ces critères assurant le positionnement d’un CHU ?

1) Label de qualité :

- l’approche scientifique à tous les niveaux du cycle de projet a été respectée,

- l’implication des ressources humaines du CHUA s’avère très limitée (voir plus haut) ;

les ONG recrutées (GSF et FCS) disposent d’une renommée reconnue en formation

médicale.



- gestion administrative professionnelle : disponibilité d’une cellule de coopération

internationale conséquente ; le fait de ne pas avoir eu de représentant sur place a été

source de problèmes

- le contrôle de qualité des documents produits (modules, référentiels, …) : leur

production obligatoire n’a pas été clairement spécifiée dans les accords entre le CHUA

et les ONG avec comme résultat que certains ont effectivement produit des documents

et d’autres non (voir plus haut). La qualité des documents n’a pas été débattue avec le

personnel médical du CHUA.

2) Disponibilité d’expertises multiples :

- Appui en ressources humaines complémentaire polyvalent : seul l’anesthésiste

(burundais) et le technicien biomédical (retraité) étaient du CHUA

- Les possibilités de didactique médicale (pédagogie médicale) et d’expertise de

formations (formation de formateurs) n’ont pas été mobilisées ; l’enseignement en

organisation des soins et du bloc opératoire a été effectué par les ONG

3) Moyens logistiques conséquents : le matériel de télétransmission et le matériel de bloc

opératoire ont été assuré par le CHUA

4) Expertise internationale : les échanges interuniversitaires ont eu lieu sur base de formation

de spécialistes burundais au CHUA, mais pas en matière d’appuis spécifiques au CHU de

Bujumbura.

La pertinence du positionnement du CHU d’Amiens dans la mise en œuvre d’un tel projet de

formation médicale est évidente à condition de remplir toutes les conditions que doit jouer un

CHU dans cette matière. Certains de ces préalables n’ont, par contre, pas été respectés :

-l’implication du personnel médical du CHUA dans le projet n’apparaît pas,

-par manque de représentant sur place la gestion du projet s’est avérée problématique à

plusieurs reprises,

-les prérequis touchant au recrutement des ONG ont été incomplets (production de documents

didactiques),

-un contrôle de qualité de la formation et des documents produits n’a pas été effectué par le

CHUA,

-les capacités en formation de formateurs du CHUA n’ont pas été utilisées.

En conclusion, le CHUA n’a pas joué à cent pour cent son rôle planifié de gestionnaire,

permettant aux techniciens formateurs de pouvoir exclusivement se consacrer à leur fonction

d’enseignement.



8.2 Pertinence de l’engagement du CHU d’Amiens au Burundi au

regard de ses autres pays d’intervention et de sa stratégie globale

Les autres pays d’intervention du CHU d’Amiens sont :

dans le cadre de la

- coopération scientifique de haut niveau : Angleterre, Chine

- solidarité internationale : Haïti, République Centrafricaine

Le budget global de la coopération internationale du CHU d’Amiens, hors valorisation des

salaires des experts mobilisés sur le terrain, et hors valorisation de la perte d’activité

engendrée par leurs absences, devrait être de 750 000EUR en 2011.

En 2010, le budget était de 479 000EUR répartis comme suit :

- 459 000EUR pour Haïti ;

- 99 000EUR pour le Burundi ;

- 53 000EUR pour l’Angleterre ;

- 50 000EUR pour la République centrafricaine ;

- 19 000EUR pour la Chine ;

- 70 000EUR de coûts de support.

Figure 3 : Répartition du budget de la coopération internationale du CH d’Amiens

Le Burundi est ainsi le 2ème

bénéficiaire de la coopération internationale du CHU d’Amiens

(20% du budget total), après Haïti.

La stratégie globale du CHU d’Amiens de solidarité internationale s’exprime auprès des

pays en développement. Il s’agit de partenariats avec des hôpitaux locaux dans le but d’aider

les personnels médical, soignant, technique et administratif à améliorer l’offre et la qualité des

soins proposés. Depuis 2008, la politique de coopération internationale du CHU d’Amiens



s’est convertie de l’accueil de patients et envoi de délégations médicales et soignantes sur des

missions courtes, en le développement de véritables projets de coopération.

Affinités existantes avec le Burundi :

Des relations de coopération existaient déjà avec le Burundi : le CHU d’Amiens est présent au

Burundi depuis juin 2008 dans le cadre de la signature d’une convention avec la Faculté de

médecine de Bujumbura et le Ministère de l’Education Nationale et de la Recherche

Scientifique.

Le CHU d’Amiens, le Ministère et la Faculté avaient décidé de collaborer afin de permettre:

- à des médecins, ressortissants burundais, en voie de spécialisation dans le domaine de

l’anesthésie d’être accueillis dans des emplois de « faisant fonction d'interne» (FFI) pour

participer aux activités cliniques de services hospitalo-universitaires du CHU d’Amiens avec

les responsabilités cliniques et thérapeutiques qui y sont liées

- à ces praticiens d'acquérir ainsi une formation théorique et pratique dans le domaine de

l’anesthésie, au sein d'une structure hospitalo-universitaire française pendant une période

donnée.

Le CHU d’Amiens a ainsi formé deux médecins anesthésistes burundais, ainsi qu’un

chirurgien orthopédiste venu au CHU à la demande du Ministère de l’Education Nationale et

de la Recherche à Amiens.

A la demande de ces médecins burundais à Amiens, le CHU a étudié l’opportunité de

démarrer des programmes plus structurels avec le Burundi. L’occasion s’est présentée avec la

proposition du programme Santé Plus d’exécuter un programme de formation.

Le CHU d’Amiens s’est ainsi inscrit dans le cadre d’EUROPEAID* comme maître d’œuvre

du programme.

* EuropeAid : Direction Générale de l’Union européenne chargée de transformer les politiques d’aide au développement

définie par la Commission en projets concrets sur le terrain.

Besoins spécifiques médicaux du Burundi auxquels le CHUA pourrait pertinemment

répondre :

Les besoins généraux du Burundi dans le secteur de la santé ont déjà été mentionnés plus

haut.

Le CHUA n’a pas l’ambition de vouloir se substituer aux agences de développement

internationales, mais désire développer de véritables projets de coopération, basés

principalement sur la formation médicale.

Au Burundi, les médecins sortant de l’université ne sont pas en mesure de prendre en charge

les pathologies demandant un acte chirurgical, les infirmiers de bloc opératoire et

anesthésistes ne disposent que d’une formation très basique. Cette situation mène à une

absence ou une prise en charge de pauvre qualité des urgences chirurgicales et obstétricales en

dehors des grandes villes. Le nombre de spécialistes nationaux pouvant pallier à ce manque de



formation est extrêmement faible. Ceci ne permet pas d’envisager des programmes de

formation sans une aide extérieure. C’est donc à ce niveau que le CHUA pourrait répondre de

façon pertinente, ce qui d’ailleurs a eu lieu avec ce programme-ci de formation.

8.3 Cohérence du choix d’effectuer la réalisation de

l’identification des besoins à l’aide d’une mission commune avec

les ONG partenaires

Vu la non-disponibilité des propres chirurgiens et gynécologues du CHU d’Amiens pour

l’exécution de la formation, un appel a été fait à des ONG (FCS et GSF) chevronnées dans la

pratique de la chirurgie essentielle en PVD. Dans le cadre du cycle de projet (voir figure 4),

commençant classiquement par une mission d’identification, le choix de faire participer les

futurs enseignants/formateurs s’avère tout à fait pertinent, même indispensable afin

d’identifier les besoins qui définiront la planification de toute la formation. Cette mission a eu

lieu du 22/11 au 12/12/09 avant le démarrage du programme. Celle-ci a ainsi permis de

cerner la situation à plusieurs niveaux, notamment avoir une idée du niveau de formation des

futurs enseignés et des conditions de travail dans lequel ils se trouvent.

Le fait d’avoir été appuyé par ces ONG, habituées à la pratique médico-chirurgicale propre

aux PVD, a permis au CHU d’Amiens de disposer de spécialistes expérimentés en la matière

et par conséquent d’obtenir un jugement très réaliste lors de l’identification des besoins.

Vu les besoins importants du Burundi en aide médicale et, en particulier, en

formation, les affinités déjà existantes et le manque de formateurs sur place, le choix

du Burundi, comme pays à appuyer par le CHU d’Amiens, s’avère tout à fait

pertinent.



Figure 4 : Le cycle de projet

Le choix du CHU d’Amiens d’effectuer la réalisation de l’identification des besoins à

l’aide d’une mission commune avec les ONG partenaires, lui a permis de disposer d’une

expérience spécialisée dans le domaine de la pratique de la chirurgie et de la gynécologie

en PVD.



TROISIEME PARTIE : CONCLUSIONS,

RECOMMANDATIONS ET SCENARII

Chapitre I : Conclusions

1.1 Conclusions sur l’atteinte des objectifs

Si l’on tient compte du degré d’atteinte des objectifs du PF, notamment la formation des MD,

des infirmiers de bloc opératoire, des infirmiers anesthésistes et des infirmiers CS, on peut

affirmer que les objectifs ont été atteints, car la formation a été donnée de façon

professionnelle et elle s’est tenue selon la stratégie prévue.

Si l’on considère l’impact de la formation, par contre, les résultats s’avèrent plus mitigés. Il a

été constaté qu’après un peu plus d’un an, 42% des médecins formés ne sont plus à leur poste

d'origine et que l’impact de la formation sur les activités opératoires est très variable, allant de

peu d’impact, à la pratique de certaines interventions qu’ils n’osaient entreprendre

auparavant, jusqu’au démarrage des activités opératoires dans un HD grâce à la formation. Il

s’avère difficile d’évaluer l’impact de la formation théorique sur les connaissances. Elle n’a

notamment pu se faire qu’en différé (plus d’un an plus tard durant la mission d’évaluation),

vu l’absence d’évaluation directement après la formation. De meilleures connaissances

théoriques semblent néanmoins se profiler chez les médecins ayant suivi la formation,

comparé à ceux qui ne l’ont pas suivie. En se basant sur les dires des MD, la formation a eu

un impact sensible sur le personnel infirmier d’appui.

Certains facteurs, parmi tant d’autres, ont probablement contribué à ce résultat mitigé chez

les MD:

1) L’ambition des objectifs visés : en acceptant la mission de former des médecins

généralistes à la chirurgie d’urgence en quelques semaines, le CHUA s’est attaqué à un

problème d’envergure. Il est notamment très difficile, sinon impossible, d’atteindre un tel

résultat en aussi peu de temps, vu la complexité de l’entité « prise en charge

chirurgicale », même si on ne se limite qu’aux urgences.

2) Les conditions de travail des enseignés : infrastructure des HD, personnel d’appui peu

formé, pathologies urgentes souvent déjà très évoluées et donc complexes, ne disposent

pas de documents techniques qui pourraient servir à une certaine « auto-formation

continue » (livres, revues médicales, ordinateur, …).

3) La forte mobilité des MD suite au peu d’attrait que présente le métier de « médecin de

district ». Ce facteur est cause d’une déperdition considérable de l’investissement en

connaissances par le PF.

4) L’absence de pathologies urgentes à démontrer durant la formation à Réma



1.2 Conclusions sur la stratégie utilisée et sur la mise en œuvre

du programme

La mission exploratoire a été extensive dans l’élaboration de l’état de lieu dans les HD et des

besoins en formation du personnel. Elle n’a, par contre, pas utilisé de canevas standardisé.

Des constatations peu structurées et trop basées sur des impressions en ont découlé.

L’inclusion du personnel infirmier d’appui (infirmiers de bloc opératoire, infirmiers

anesthésistes, infirmiers des CS) s’avère judicieuse et permet d’obtenir des équipes

harmonisées en matière de capacités.

Vu l’impact du PF constaté, il n’est pas sûr que le choix d’une « formation centralisée » ait

été l’option la plus indiquée, vu son caractère ponctuel, sans parler de son coût supérieur.

Cette option a également requis le recrutement d’ONG françaises, à cause du nombre

d’enseignants nécessaire à un même moment, les formateurs nationaux étant trop peu

nombreux. L’expérience considérable, par contre, de ces ONG en enseignement en

obstétrique et chirurgie essentielle, a assuré une qualité d’enseignement de haut niveau avec

des moyens techniques (télétransmission) remarquables et une production de documents

didactiques (modules écrits de chirurgie, référentiels, DVD, …). Le fait que toutes les

disciplines n’aient pas produit de tels documents est dû à un manque de spécification dans la

convention entre le CHUA et les ONG d’un impératif de production de documents

pérennisant la formation.

Le degré de collaboration entre enseignants internationaux et enseignants universitaires

burundais a été faible, aussi bien au stade d’identification du projet qu’au stade de son

exécution. Ceci porte préjudice à la pérennisation du PF, vu la non-appropriation de l’action

par les formateurs nationaux.

Le choix de faire une formation théorico-pratique sur les urgences dans un lieu où la

fréquence d’urgences chirurgicales et obstétricales est très faible, est difficile à justifier.

La programmation aurait pu mieux se faire. La programmation de la formation théorico-

pratique à Réma a été efficacement élaborée pour les enseignés, mais en ce qui concerne les

enseignants, un gynécologue, un chirurgien et une sage-femme ont dû être rajoutés. La

programmation couvrant les 2 formations, à Réma et à Bujumbura, n’a également pas été

correctement effectuée. Moins de médecins ont, notamment, été programmés pour la

formation pratique à Bujumbura avec comme conséquence que tous les médecins n’ont pas

reçu une formation complète.

Malgré les besoins énormes, la prise en charge traumatologie a été trop peu abordée dans le

PF.



1.3 Conclusions sur le rôle du CHUA :

Le CHUA aurait plus pleinement pu jouer son rôle de CHU, c’est-à-dire son rôle d’entité

universitaire.

En souscrivant à l’appel d’offre lancé par le projet Santé Plus/Europeaid, le CHUA a eu

l’opportunité de s’introduire dans un domaine où un besoin bien identifié existe dans la

majorité des PVD, notamment la problématique de la prise en charge des pathologies

obstétricales et chirurgicales les plus fréquentes, en d’autres termes « la chirurgie

essentielle ». Le fait d’avoir choisi un CHU pour la réalisation du programme sous-entendait

que le CHUA, en tant que CHU, joue un double rôle, notamment la gestion du programme,

mais surtout un rôle d’appui technique scientifique au programme.

En dehors de certains problèmes d’intégration dans l’existant et de sous-estimation de la

problématique d’une gestion exclusivement à distance, dus probablement à un manque

d’expérience, la première fonction, notamment la gestion du programme (respect du cycle de

projet, organisation de la mise en œuvre, gestion financière, …) a été correctement exécutée.

En ce qui concerne le deuxième rôle, notamment l’appui scientifique, un manque apparent

d’implication du personnel universitaire médical s’est profilé, ainsi que la non-utilisation des

moyens d’appui didactiques dont disposent un CHU. Cet appui aurait pu être élargi par le

développement d’une collaboration avec le CHU de Bujumbura, en particulier en vue d’un

appui plus continu à l’avenir en matière de formation.

Conclusion générale : La formation s’est avérée avoir été plus une « initiation à la chirurgie d’urgence » qu’une

« formation » au sens stricte du terme, c’est-à-dire avoir formé des personnels afin qu’ils

sachent efficacement prendre en charge les urgences obstétricales et chirurgicales au sein des

HD, aussi bien au plan théorique que pratique.

Malgré tout, un impact sensible s’en est fait ressentir sur le terrain et une sensibilisation a eu

lieu auprès des institutions nationales. Celles-ci se déclarent être prêtes à appuyer toute

politique de formation visant la prise en charge des urgences obstétricales et chirurgicales au

niveau HD, à condition qu’elle présente une amplitude plus nationale.



Chapitre II : Recommandations

Les recommandations suivantes sont faites en se basant sur les constatations citées plus haut,

tout en étant bien conscient de la complexité de la tâche à laquelle les acteurs du programme

de formation ont été confrontés.

2.1 Le programme de formation

2.1.1 Le concept « former »

Il s’agit d’un joli terme sur papier, mais en pratique, et particulièrement en chirurgie, ce terme

peut avoir beaucoup de conséquences et de répercussions sur le terrain. Le fait d’avoir

« formé un médecin à la chirurgie » correspond-il à des objectifs de formation qui ont été

atteints ou à l’impact qu’a eue la formation sur la pratique de la chirurgie dans son entièreté,

notamment les aspects « diagnostic », « résolution de problème » et « qualité de l’acte

opératoire » ?

Si l’on ne prend en considération que la première définition du terme « former », notamment

exclusivement l’atteinte des objectifs de formation, on peut déclarer que le PF a réussi à

« former ». Vu le peu de temps imparti à l’initiation à la pratique de la chirurgie à Rema (15

jours par bénéficiaire), la stratégie bien réfléchie et les activités de formation exécutées de

façon très professionnelle, il est difficile de mieux faire.

Si, par contre, on analyse le terme « former » dans son sens plus large, comme décrit ci-

dessus, à ce moment le programme de formation s’est révélé moins efficace, même en

ignorant le fait qu’il n’y a quasiment pas eu d’urgences pour la période d’initiation. Ceci ne

peut être un reproche mais plutôt une fatalité : même au niveau des HD les urgences ne sont

pas fréquentes et s’avèrent très espacées dans le temps. Il faudrait donc beaucoup plus de

temps pour obtenir un nombre acceptable d’urgences. Ce facteur a été en partie compensé par

le stage à Bujumbura.

D’un autre côté, on peut avoir le meilleur enseignant avec le meilleur cours, ce qui compte est

ce que l’enseigné en retient, et dans notre cas de « chirurgie », aussi bien au plan théorique

que pratique.

Dans ce cas spécifique, une stratégie d’enseignement théorico-pratique serait donc conseillée

tout au long de la formation et pas seulement lors de l’initiation, en évitant une répétition du

cursus reçu à la faculté de médecine. Elle devrait plutôt être caractérisée par des cours et

discussions centrés sur la pratique et le contexte des HD où elle sera exercée, par un

apprentissage interactif d’études de cas cliniques, l’étude de scénarios (par analyse

algorithmique p. ex.), l’élaboration d’arbres décisionnels et de référentiels thérapeutiques

basés sur la résolution de problèmes. Elle devrait viser les compétences requises (approche

par compétences).



2.1.2 L’identification du lieu de formation

Une formation théorico-pratique en chirurgie d’urgence courte, comme ce fut le cas avec le

PF, ne peut se tenir que dans un centre recevant beaucoup d’urgences, afin d’obtenir du

matériel de démonstration. En dehors de Bujumbura, de tels lieux ne semblent pas exister

pour l’instant au Burundi. Faire la formation dans les hôpitaux de Bujumbura semble donc

pour le moment la seule issue, quitte à inclure dans la formation pratique les étudiants et les

internes. Ceci serait possible grâce à la stratégie de télétransmission.

2.1.3 L’identification des besoins durant la mission exploratoire

Vu le manque de structuration observée dans les rapports d’états de lieu et des besoins, il est

conseillé d’élaborer à l’avance des canevas et des grilles d’observation qui auront pour

objectif de standardiser les données.

2.1.4 La programmation de la formation

Afin d’éviter que certains médecins n’aient qu’une formation fragmentaire et que des

enseignants doivent être rajoutés à la dernière minute, la programmation mérite une attention

plus détaillée.

2.1.5 L’efficience et l’efficacité dans la production de documents par les

enseignants

Les possibilités de production de document multimédia, grâce à la disponibilité d’un matériel

de qualité et du personnel nécessaire, ont été sous-utilisées : seuls les enseignants en

chirurgie ont produit un DVD.

En dehors des référentiels, seuls les chirurgiens et l’infirmière en gestion du bloc opératoire

ont produit un manuel de formation.

Il est important de souligner que les MD ne disposent quasiment pas de livres médicaux, pour

ne pas parler d’abonnement aux revues médicales.

Delà qu’il est fortement conseillé de laisser un maximum de documents après une formation.

Cet objectif pourrait être atteint en rajoutant à la convention entre le CHUA et les ONG une

clausule exigeant la production de documents didactiques.

2.1.6 Les indicateurs de performance de la formation

Il est recommandé d’effectuer un test de connaissance comparatif (avant et après la

formation). Ceci n’a pas été fait. Cela aurait notamment permis d’obtenir une meilleure idée

de l’impact de la formation, sur les connaissances théoriques du moins. Ceci s’est révélé

difficile durant la mission d’évaluation vu la dispersion des médecins formés et le temps passé

depuis la formation.



2.1.7 La formation pratique à Bujumbura

Les MD n’ont presque pas pu opérer vu le surnombre d'encadrés. Il serait donc indiqué pour

des actions futures du même type, d’identifier des « centres » avec moins d’apprenants et où

une formation pratique serait possible.

2.1.8 La formation en traumatologie

Un besoin énorme existe en matière de prise en charge des urgences traumatologiques.

Il est indiqué lors de formations ultérieures de mettre davantage l’accent sur la

traumatologie, en particulier sur les traitements orthopédiques (réduction des fractures,

critères d’acceptabilité des déplacements, mise en traction).

2.1.9 Une formation en échographie

Vu l’efficacité prouvée de l’échographie dans la pratique médicale au niveau HD, un des

participants a recommandé d’inclure à la formation une formation en échographie (les

gynécologues étant tout de même disponibles sur place).

2.1.10 Quelques recommandations supplémentaires formulées par les

enseignants :

« Etre plus clair sur les objectifs au départ : ne pas laisser confondre initiation chirurgicale

(qui peut être courte mais doit alors être annoncée comme telle) avec l’essentiel de la

formation, pratique, qui doit s’étaler sur plusieurs mois avec des rappels annuels (on ne forme

pas un chirurgien en quelques semaines) »

« Ce projet n’a de sens que s’il est le début d’un projet plus durable. La formation doit donc

se poursuivre, non seulement dans les mois qui viennent sous la forme de l’encadrement

pratique par les soins des experts burundais, mais encore dans les années qui viennent. »

« Une éducation médicale est absolument nécessaire sur :

- La santé de la femme

- Les indications intempestives d’hystérectomies, de myomectomies

- La prévention des prolapsus

- La prise en charge et la référence des femmes fistuleuses, des femmes porteuses de

- prolapsus

- Les soins post opératoires

- La surveillance chirurgicale

- L’asepsie de base en chirurgie »



« Recommandations en anesthésie :

- Renforcer les équipes d’infirmiers de districts par des infirmiers formés actuellement à

l’INSP.

- Appuyer la formation des infirmiers anesthésistes au niveau de l’INSP.

- Mettre en œuvre des mesures d’accompagnement à l’endroit des jeunes infirmiers

anesthésistes issus de l’INSP travaillant dans les hôpitaux de districts, afin qu’ils puissent

mettre en pratiques leurs connaissances, et améliorer ainsi le niveau global d’anesthésie en

milieu rural. »

- Mettre l’accent dans la formation sur la sécurisation des anesthésies à la kétamine, sur

l’apprentissage de la rachianesthésie et sur les conduites à tenir avant et après l’anesthésie.

« Pour les infirmiers des CS :

Un suivi en compagnonnage sur le terrain semble indispensable en complément de la

formation de groupe. »

2.2 L’instabilité du personnel médical

Une stabilisation du personnel médical est indispensable pour le bon fonctionnement des

structures. Faire un métier reconnu de la médecine et de la chirurgie de district, certifié par un

diplôme, avec des incitants attractifs, pourraient stabiliser le personnel dans leur HD respectif.

2.3 Le rôle du CHU d’Amiens

2.3.1 Dans la coopération au développement

Comme décrit plus haut, un vide s’est créé dans la coopération au développement en matière

de réponse aux besoins en formation dans le secteur de la santé.

Le nouveau rôle auquel les CHU français souscrivent actuellement, notamment la solidarité

internationale, pourrait pertinemment combler ce vide, de plus que ce besoin correspond tout

à fait aux vocations originelles d’un CHU : les soins de qualité et l’enseignement.

Il est donc recommandé au CHUA d’identifier des programmes de formation existants dans

des PVD, ayant de préférence un caractère national, et d’en identifier les besoins auxquels

son expertise pourrait répondre, quitte à appuyer la création de tels programmes.

2.3.2 En tant que CHU

En dehors du rôle de gestionnaire de projet, il est également attendu d’un CHU qu’il joue un

rôle d’appui scientifique dans la mise en œuvre d’un projet de coopération, en utilisant au

maximum le potentiel technique universitaire dont il dispose, aussi bien au plan ressources

humaines que techniques. Une relation continue basée sur des échanges scientifiques avec les

institutions universitaires nationales du pays assisté, ne peut que favoriser l’efficacité de ses

actions de coopération.



2.3.3 En tant que coordonnateur de partenaires associatifs

2.3.3.1 L’identification des priorités

Les problèmes qui ont surgi pendant l’exécution du programme (voir 5.2.1) sont dus à un

certain manque de discernement d’éléments prioritaires lors de l’identification, notamment

l’importance de l’intégration du projet dans l’existant.

Il est donc recommandé

- de dorénavant tenir compte de ce facteur « intégration » : une intégration dans un

programme national existant ou au cas où une telle formation n’existerait pas, coopérer

avec toutes les structures institutionnelles importantes dans le secteur concerné, en évitant

d’en omettre aucune.

- de s’informer d’avance sur les tarifs des per diem en vigueur dans le pays

- d’inclure éventuellement dans la mission d’évaluation automatiquement un professionnel

de l’évaluation

2.3.3.2 Le fait de ne pas avoir eu de coordonnateur sur place

a posé des problèmes de gestion. Tout en étant conscient des limitations dictées par le budget

disponible, il est indispensable de prioriser les dépenses (principe des coûts d’opportunité).

Un coordinateur sur place s’avère à l’avenir indispensable, quitte à limiter sa présence aux

phases critiques du projet.

2.3.3.3 L’appropriation du programme par les institutions burundaises

Afin d’augmenter les chances de pérennité de toute action d’aide au développement, il est

indispensable que l’action soit appropriée par les autorités et les structures nationales, en

particulier de niveau décisionnel. Cela ne peut être obtenu que par l’implication de ces

dernières dans toutes les phases du programme.



Chapitre III :

Propositions de scenarii

Avant d’élaborer des scénarios différents ayant pour objectif l’amélioration de la prise en

charge des urgences chirurgicales au niveau des hôpitaux de district, une analyse de la

situation actuelle est indispensable. La méthode SEPO peut s’y avérer un outil utile.

3.1 Analyse SEPO de la situation actuelle

- Succès/points forts :

Médecins dans les districts très motivés, avides de connaissance

Ressources humaines nombreuses (± 100 médecins sortent par an des facultés de

médecine)

Savent généralement faire des césariennes, ont donc déjà une « main chirurgicale »

Autorités burundaises (MSPLS, MES, Faculté de médecine, ABUC) favorables à

l’amélioration de la situation

Programmes de coopération disposés à appuyer cette amélioration

La prime conditionnelle allouée par le projet « Santé Plus » semble déjà un incitant de

stabilisation suffisant

- Echecs/points faibles:

Grande mobilité du personnel médical

Nombre restreint de formateurs potentiels

Salaires peu attrayants

Absence de matériel d’appui scientifique (livres, ordinateurs)

Absence de matériel de prise en charge de certaines pathologies (p. ex. le matériel de

traction)

Population de patients économiquement très pauvre (système de prime à la

performance peu rémunérateur)

- Potentialités/opportunités:

Possibilité de professionnaliser la médecine de district et de stabiliser le personnel

Sélection possible parmi les médecins sortant de la faculté de médecine

Elaboration d’un programme national de formation en chirurgie de district sous l’égide

de la faculté de médecine de Bujumbura

Appuis et échanges éventuels par et avec des facultés de médecine étrangères (p. ex.

le CHU d’Amiens)

Amélioration du matériel de prise en charge dans les HD (p. ex. une meilleure

connaissance de la prise en charge orthopédique des fractures mènera à la commande

ou à la confection sur place de matériel de traction)

Diminution du nombre de références

Les médecins formés pourront devenir à leur tour formateurs, tant pour leurs jeunes

collègues et infirmiers que pour les infirmiers des CS



- Obstacles /Menaces :

Le médecin formé quitte prématurément son HD, ne compensant pas l’investissement

de la formation

Fuite des médecins vers l’étranger, une fois formés

Appui par des formations disparates non officielles, menaçant la standardisation de la

stratégie de formation

3.2 Les différents scénarii possibles

3.2.1 Scénario 1 : Laisser la situation telle qu’elle est actuellement, en d’autres termes

certains médecins de district savent faire des césariennes, mais la prise en charge de la

chirurgie d’urgence reste déficiente.

3.2.2 Scénario 2 : Essayer de remédier à cette situation en organisant des formations

disparates, non ponctuelles, non nationales, sans standardisation des stratégies didactiques.

Il est évident que ces 2 scénarios n’apportent que peu de changement à la situation actuelle

et n’auront que peu d’impact sur l’amélioration de la prise en charge des patients au niveau

district, sauf évidemment si, de ces formations disparates, émergent des formateurs locaux

pouvant alors être intégrés dans un plan national et favorisant la mise en place de ce dernier.

Voilà pourquoi un troisième scénario est proposé.

3.2.3 Scénarios 3 : Elaborer une stratégie de formation nationale, visant un certificat en

chirurgie essentielle au niveau hôpital de district. La formation en médecine de district,

devrait comprendre en parallèle une formation en anesthésie pour les infirmiers anesthésistes

et des cours centrés sur l’organisation du bloc opératoire pour les infirmiers de bloc

opératoire.

3.3 Le scénario 3: Diplôme en capacité de chirurgie de district

3.3.1 Objectif

Elaborer une stratégie de formation nationale, visant un certificat ou diplôme en capacité

chirurgicale de district (CCD). Il s’agirait d’un diplôme postuniversitaire.

3.3.2 Groupes-cible de la formation

Non seulement les médecins de district mais toute l’équipe devant prendre en charge la

chirurgie essentielle de district.



La formation devrait donc comprendre :

- une formation pour les médecins de district

- une formation en anesthésie pour les infirmiers anesthésistes

- une formation centrée sur l’organisation du bloc opératoire pour les infirmiers de bloc

opératoire.

3.3.3 Structure de la formation :

Elle comprendrait 2 volets, un volet de formation théorique et un volet de formation pratique.

1) Gestion de la formation : la faculté de médecine de Bujumbura

2) Mode de recrutement des candidats : Le recrutement des candidats aurait lieu parmi les

médecins déjà sur le terrain depuis au moins une année. Le motif de ce recrutement différé

est que l’expérience déjà acquise par le futur enseigné, après avoir passé un certain temps

au sein d’un hôpital de district (HD), résulte en une certaine curiosité et un besoin de

réponse à des cas cliniques précis auxquels, par manque de feed-back, il n’a pas encore pu

obtenir de réponse. Ceci n’est pas le cas avec l’étudiant sortant directement de la faculté

de médecine. Ce délai permettrait aussi l’exclusion « naturelle » de médecins non motivés

pour la chirurgie.

3) Nombre de candidats par formation : le nombre d’enseignés affectés dans les centres de

formation pratique ne devrait pas

lors de leur affectation dans les centres de formation pratiques, mettre en péril le bon

fonctionnement des structures de soins où ils travaillent (HD) : des médecins

fraichement sortis de l’université pourraient les remplacer pour la durée de leur

formation ; ces derniers pourraient ultérieurement également suivre la formation après

avoir passé au moins une année dans un HD.

lors de la formation théorique, mettre en péril le bon fonctionnement des structures

où ils suivent la formation pratique

4) Identification des formateurs : la faculté de médecine de Bujumbura aurait à identifier les

formateurs potentiels après avoir identifié les critères de profil nécessaire.

5) Identification du lieu de formation théorique :

Le site de cette formation théorique devra être identifié, mais devrait de préférence

remplir les conditions suivantes :

Ne pas être situé à Bujumbura (ceci pour que les enseignants ne soient pas dérangés et

puissent se concentrer sur la formation en cours)

Etre facile d’accès à partir de la capitale Bujumbura

Disposer de locaux adaptés et de l’équipement d’enseignement nécessaire



Permettre l’hébergement des participants

6) Identification des lieux de formation pratique :

La formation pratique ne devrait de préférence pas se dérouler au sein des lieux de stage

des résidents et des étudiants à Bujumbura. L’expérience vécue lors de la formation,

organisée par le CHU d’Amiens (pour le projet Santé Plus) et l’ABUC, a démontré que la

situation dans ces lieux de stage est caractérisée par un nombre considérable de stagiaires.

Ceci rendrait difficile et contre-productif le rajout d’une formation supplémentaire. Les

futurs lieux de stage devraient remplir les conditions suivantes :

Présence d’au moins un chirurgien chevronné, disposé à enseigner la chirurgie

essentielle

Nombre suffisant de pathologies urgentes

Présence d’un dispositif de matériel chirurgical correct

7) Durée de la formation : une période de 12 mois, dont 2 à 3 semaines de formation

théorique, permettrait à l’enseigné d’aborder toutes les pathologies comprises dans la

chirurgie essentielle de district.

8) Stratégie de l’enseignement théorique : la formation théorique ne devrait pas être une

répétition du cursus reçu à la faculté durant la formation de médecin. Elle devrait être

caractérisée par des cours et discussions centrés sur la pratique et le contexte des HD où

elle sera exercée, un apprentissage interactif d’études de cas cliniques, l’étude de

scénarios (par analyse algorithmique p. ex.), l’élaboration d’arbres décisionnels et de

référentiels thérapeutiques basés sur la résolution de problèmes. Elle devrait viser les

compétences requises (approche par compétences).

Chaque promotion serait divisée en plusieurs groupes qui suivraient à tour de rôle une

seule fois la formation théorique. Vu qu’il y a plusieurs groupes, il faudra répéter la même

formation théorique durant la même année, à raison de 3 à 4 par an. Ceci éviterait que la

formation théorique empiète sur le bon déroulement des soins dans les différentes

structures et permettrait aussi des facilités du point de vue didactique. Il serait

indispensable que chaque séance de formation théorique soit aussi identique que possible

aux autres, en d’autres termes une standardisation s’avèrerait nécessaire, en particulier en

matière de stratégie d’enseignement et de contenu.

9) Stratégie de l’enseignement pratique : l’enseignement pratique aurait lieu au sein des

centres de formation par au moins un chirurgien identifié par la faculté de médecine de

Bujumbura.



10) Contenu de la formation théorique : devra être identifié par la faculté de médecine de

Bujumbura et basé sur les pathologies chirurgicales et obstétricales urgentes les plus

fréquemment rencontrées au sein des HD.

11) Contenu de la formation pratique : un paquet minimum d’interventions chirurgicales à

pratiquer par l’enseigné devra être élaboré.

12) Partenariats : l’ampleur et les coûts des différentes formations prévues représenteront une

charge complémentaire considérable pour la faculté de médecine de Bujumbura.

Différents partenariats pourraient ainsi être envisagés à différents niveaux afin d’appuyer

la faculté:

Organisations déjà actives dans le domaine de la formation (PNSR, …)

Organisations internationales d’aide au développement (FED - PASSBU, CTB, …)

CHU français (CHU d’Amiens, …) : pourrait offrir un appui en matière de

Didactique médicale (formations de formateur)

Organisation des soins

Organisation du bloc opératoire

Formation en anesthésie

Contrôle de qualité des documents produits (modules, référentiels, …)

ONG avec expérience en formation et enseignement de la chirurgie essentielle

(Formation Chirurgicale Solidaire ,Gynécologie Sans Frontières, …)

La figure 8 schématise l’interaction entre les différents acteurs de la formation.

Le médecin sortant de la faculté de médecine qui opterait pour le métier de « médecin de

district » irait travailler dans un HD.

Au cas où le nombre de médecins se présentant serait supérieur au nombre de places

disponibles, un examen d’entrée pourrait être envisagé.

Il faudra que le médecin sortant tout juste de l’université, travaille pendant au moins 1 an

avant de pouvoir intégrer la formation.

Les médecins déjà en poste depuis au moins 1 an, seraient prioritaires pour suivre la

formation. Ils seraient affectés dans un centre de formation pratique (CFP) et y travailleraient

sous la supervision d’un chirurgien/gynécologue.

Le formateur à son tour aura l’occasion de suivre des cours de formation de formateurs. Il sera

chargé d’enseigner et de faire effectuer les différents actes chirurgicaux indispensables pour

l’obtention du diplôme par l’enseigné (nature des actes et leur quantité encore à définir).



A des périodes régulières, des formations théoriques seront organisées dans un centre de

formation théorique (CFT). Les médecins en train de suivre la formation pratique y

participeront à tour de rôle, afin de ne pas désemplir les centres de formation pratiques et

porter préjudice à leur fonctionnement.

Une fois la formation terminée (durée à définir), le médecin qui aura suivi la formation

pratique et la formation théorique, obtiendra son diplôme de « Capacitaire en Chirurgie de

District » (CCD) et rejoindra son HD d’origine. A son tour il y jouera le rôle de formateur

pour les médecins récemment sortis de l’université.

Lorsque le cycle de formation décrit aura connu une certaine durée, les « jeunes médecins »

auront déjà eu une base de formation par les CCD avant d’intégrer les centres de formation.

Comme il s’agirait d’une formation postuniversitaire, la formation serait gérée par la faculté

de médecine.

Elle pourrait se faire appuyer financièrement et en matière de formation et d’organisation par

les différents structures représentées dans la figure 8.

Deux formations parallèles se tiendraient : une formation pour les infirmiers du bloc

opératoire et une formation pour les infirmiers anesthésistes.



Figure 8 : Interactions entre les différents acteurs et structures de la formation

CCD



Bibliographie

1. Rapport de la mise en œuvre du financement basé sur la performance au Burundi

(Avril 2010- Mars 2011)

2. Plan national de développement sanitaire 2011-2015

Annexes

Annexe 1

DOCUMENTS CONSULTES

1. Rapport de mission exploratoire

2. Rapport de mission chirurgicale exploratoire

3. Rapport de mission biomédicale exploratoire

4. Grille d’évaluation des bénéficiaires

5. Rapport d’évaluation des bénéficiaires

6. Chronogramme des activités de formation

7. Projet de programme de formation des personnels des hôpitaux de district à l’hôpital

Rema

8. Proposition d’avenant pour l’ajustement à la stratégie de formation

9. Protocoles de référence en urgence en chirurgie générale

10. Protocoles de référence en urgence en gynécologie-obstétrique

11. Rapport de mission du groupe Formation Chirurgicale Solidaire (FCS)

12. Livret d’activités de la faculté de Bujumbura

13. Rapport de Formation de la 1ère


14. Rapport de Formation de la 2ème


15. Rapport sur la formation des médecins généralistes en chirurgie d’urgence

16. Rapport sur la formation des médecins généralistes en obstétrique

17. Rapport sur la formation des infirmiers de bloc opératoire

18. Rapport sur la formation en anesthésie

19 Budget de l’action

20 Ajustement budgétaire

21. Contrat avec EUROPEAID

22. Evaluation des HD

23. Contrat de Subvention entre le Projet LLRD Santé Plus et le CHU d’Amiens

24. Manuel de chirurgie : Pratique chirurgicale pour médecins isolés (Pouliquen X.)

Volume I

25. Manuel de chirurgie : Pratique chirurgicale pour médecins isolés (Pouliquen X.)

Volume II

26. Manuel de soins infirmiers en bloc opératoire pour les centres de santé

27. DVD de formation (Pouliquen X.)



Annexe 2

LISTE DES PERSONNES RENCONTREES (par ordre alphabétique)

BIGIRIMANA Stany, Dr, médecin directeur HD de Murore

BIGIRINDAVYI Dismas, Dr, médecin directeur HD de Cankuzo

CREPIN Pascal, Dr, chargé de programme à l’Union Européenne

GAHUNGU Georges, Dr, directeur du PNSR

HACIMANA James, infirmer CS de Nyuro

HATUNGIMANA Nicolas, Dr, Médecin Directeur de l’HD de Butezi

HATUNGIMANA Zacharie, Dr, médecin consultant, HD de Buhiga

KARAYUBA Richard, Prof, Chef de département de Chirurgie au CHU de Bujumbura

MAHAMAN SANI Abdoulaye, Dr, assistant technique PAISS, CTB, Kirundo

MAHENEHENE Barnabé, Directeur des ressources humaines, MSP/LCS

MAKO Thierry, Dr, médecin-encadreur de la formation, Hôpital Shalom (Ruyigi)

MIYE Hamidou, Dr, assistant technique PAISS/CTB, appui au MSP/LCS

NADAYISABA Gabriel, Prof, Doyen de la faculté de médecine de Bujumbura.

NDAYIHERE Pierre-Claver, Dr, médecin consultant, HD de Buhiga

NDAYIRAQIJE Jean-Baptiste, Dr, Médecin consultant de l’HD de Butezi

NDAYISABA Dismas, Dr, médecin chef de district HD de Cankuzo

NDAYISENGA Valérie, infirmière de bloc opératoire, HD de Kinynya

NDIRAHISHA Eugène, Dr, cardiologue, Directeur du CHR de Ngozi

NGIRIGI Liboire, Dr, Directeur Général de la Santé Publique

NIJIMBERE Richard, Coordinateur-Adjoint Hôpital Shalom (Ruyigi)

NIYONGABO Révérin, Dr, Directeur des soins/CHU Kamenge

NIZIRIBIYIMANA Emmanuel, Dr, Médecin consultant de l’HD de Butezi

NKURUNZIZA Jean Bosco, infirmier CS de Nyuro

NSENGIYUMVA Georges, Dr, Chef du projet Santé Plus

NSHMIRIMANA Jean-Claude, Dr, médecin directeur, HD de Rutana

NTEZIRIBA Protais, Directeur Général du Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la

Recherche Scientifique

NYONKURU Jacques, Dr, médecin consultant HD de Murore

NZAMBIMANA Marc, Dr, médecin consultant, HD de Kinynya

POULIQUEN Xavier, Dr, chirurgien, enseignant/formateur FCS

RUKERATABARO Augustin, Dr, Chirurgien, CHR de Ngozi

SINDAYIGANA Antoine,Dr, Directeur provincial Rutana

LISTE DES PERSONNES CONSULTEES (par courriel)

GRODOS Daniel, Dr, expert Projet Santé Plus (a entre-temps quitté le Burundi)

MOREELS Reginald, Dr, chirurgien, conseiller au MSPLS, CTB, ancien ministre de la

coopération belge



Annexe 3 QUESTIONNAIRE “MEDECINS FORMES”

1. Questions touchant à certains principes de la formation :

Que pensez-vous de:

1.1 Une formation tout autant théorique que pratique est-elle nécessaire pour améliorer le

niveau de formation des médecins généralistes ?

1.2 La formation doit-elle également inclure les personnels paramédicaux travaillant au

bloc opératoire ?

1.3 Pour être parfaitement assimilée la formation doit-elle être pratiquée à la fois par des

experts français et des experts burundais ?

1.4 Y a-t-il eu adéquation des compétences du CHU d’Amiens afin de répondre aux

besoins des médecins burundais ?

2. Questions sur la carrière de MD :

2.1 Quel fut l’impact de la formation sur vos conditions de travail et sur les activités

hospitalières?

2.2 Il y a tendance à ce que les jeunes médecins quittent au plus tôt l’HD. Quels sont les

incitants qui vous feraient rester, quitte à embrasser une carrière de « médecin de

district » ?

3. Stage au CHU de Bujumbura : Liste des interventions pratiquées ou assistées

4. Rapport d’activités chirurgicales avant formation – après formation

5. Avis sur l’impact de la formation sur la performance du personnel des CS :

Les personnels des 87 centres de santé sont formés : avez-vous vu la différence avec la

situation avant la formation ? Peuvent-ils mieux

5.1 poser un « pré-diagnostic »,

5.2 effectuer une priorisation des patient(e)s selon la pathologie

5.3 avertir l’HD pour obtenir une évacuation par ambulance,

5.4 envoyer les ambulances en priorité suivant l’urgence des complications, grâce

aux protocoles de référence mis en place

5.5 le transport par ambulance pour le retour à domicile des femmes accouchées et

des nouveaux nés est-il assuré ?

6. Test :

1) Quelles causes connaissez-vous qui peuvent donner une tuméfaction au niveau

inguino-scrotal ?

2) Quels types de hernie inguinale connaissez-vous ?

3) Qu’est une hernie par glissement ?

4) En quoi consiste la cure selon Bassini ?

5) Lors de la fermeture de la paroi abdominale, faut-il suturer le péritoine ?

6) Quelle est la différence entre une cure d’hydrocèle chez un enfant et chez un

adulte ?

7) Dans la cure de hernie de l’enfant, faut-il pratiquer une cure selon Bassini ou

non ?

8) Votre attitude devant une rétention sur tête dernière et enfant mort +++

9) Indications de césarienne ?

10) CAT en cas de présentation du siège ?



Annexe 4

LISTE DES ENSEIGNANTS/FORMATEURS

Mr François Ducandas, ingénieur biomédical (CHU Amiens)

Dr François Forveille, gynécologue obstétriciens (GSF)

Mme Adrienne Ghibaudo, infirmière de Bloc opératoire (FCS)

Dr Shabani Majaliwa, anesthésiste (CHU Amiens)

Dr Richard Matis, gynécologue obstétricien (GSF)

Dr Xavier Pouliquen, chirurgien (FCS)

Dr Philippe Sterkers, chirurgien (FCS)

Mme Marie Noëlle Neveu, sage-femme (GSF)



Annexe 5

LISTE DES PARTICIPANTS A LA FORMATION

Médecins

1. Formation théorique à Rema



2. Formation pratique à Bujumbura (ABUC)

1ère

équipe

Période de Formation : Août-Septembre-Octobre 2010

Médecins Formés:

BUHIGA : Dr Zacharie HATUNGIMANA

BUTEZI : Dr Jean Claude NAHISHAKIYE

CANKUZO : Dr Evode NIMBONA

BUHIGA : Dr Dieudonné MANIRAKIZA

KINYINYA : Dr Jean Claude MBONICURA

MURORE : Dr Jacques NIYONKURU

RUTANA : Dr Jean Claude NSHIMIRIMANA (n’a pas participé à Rema)

RUYIGI : Dr Athanase YAMUREMYE

2ème équipe

Période de Formation : Novembre-Décembre 2010 & Janvier 2011

Médecins formés:

BUTEZI : Dr Nicolas HATUNGIMANA

CANKUZO : Dr Gilbert NGENDAKURIYO

GIHOFI : Dr Zacharie NDIZEYE

KINYINYA : Dr Marc NZAMBIMANA (n’a pas participé à Rema)

MURORE : Dr Dismas BIGIRINDAVYI (n’a pas participé à Rema)

RUTANA : Dr Benjamin MASHUKANO

RUYIGI : Dr Isidore NTIHARIRIZWA



Infirmiers anesthésistes et de bloc opératoire



Infirmiers de Centres de Santé





Annexe 6

EVALUATION DE LA FORMATION PAR LES BENEFICIAIRES

1) Evaluation par les médecins:

- Préparation de cette formation, et concernant votre information préalable (problèmes de

per diem exclus)

Groupe 1 : 20% Bien à T bien

Groupe 2 : 10%

- Le contenu de la formation correspond-il à vos besoins :


Groupe 2 : 40%

- La méthode pédagogique est-elle adaptée à votre attente :


Groupe 2 : 60%

- Vous pensez que cette formation va vous permettre d’améliorer votre pratique ou de

vous sentir mieux armé dans votre exercice habituel :


Groupe 2 : 30%

- Les moyens techniques mis en œuvre (transmission vidéo) ont-ils apporté un bénéfice

à l’efficacité de la formation


Groupe 2 : 90%

- Votre appréciation globale :


Groupe 2 : 40%

Commentaires :

Organisation :

- Temps court pour la formation

- La date d'arrivée à l'Hal Rema n’a été communiquée qu’1 jour avant

- L'organisation était floue (pas de communication)

- Les moyens logistiques étaient défavorables

- Per diem ou frais de subsistance minables

- Mauvaises conditions de logement

Durée de la formation :

- Le délai réparti pour la formation est court.

Qualité de la formation :

- Insuffisance du nombre de cas

- La formation pour les médecins qui travaillent au niveau périphérique est adaptée et

reste à encourager

- La transmission vidéo permet à tout le monde d'apprendre le plus rapidement possible

- Du côté anesthésie et réanimation les équipements utilisés ne sont pas disponibles dans

les hôpitaux de district



- L'objectif de la formation pour moi n'a pas été atteint car nous n'avons eu aucun cas

d'urgence comme pathologie à assister mais la formation a été bénéfique car je peux

me débrouiller dans la hernie inguinale non compliqué et l'hydrocèle inguinale

- Plusieurs pathologies n'ont pas été vues (manque de cas) d'où l'objet pour moi n'est pas

atteint.

Propositions :

Organisation :

- Loger tous les participants dans un même hôtel ; ce qui faciliterait la gestion du temps.

- Assurer le déplacement des participants à la formation

- Donner un per diem raisonnable qui puisse permettre de vivre pendant toute la durée

du stage et le donner au début (en partie) pour permettre une bonne continuation de

l'activité

- Bien informer à l’avance de la tenue de la formation

- Recruter à l'avance les cas à opérer.


- Augmenter la durée de la formation et organiser ultérieurement les stages pratiques


- Faire la formation dans un hôpital avec plus de cas et surtout plus d’urgences. Il est

proposé un hôpital de Bujumbura

- Préparation des formations concernant les échographies

- Il faut favoriser la pratique (amener beaucoup de formateurs et beaucoup de cas)

- Il faut organiser une autre session de formation pour permettre l'approfondissement

des connaissances tirées de cette formation

- Poursuivre la formation des médecins dans leurs hôpitaux d'origine ou à l'hôpital

Rema

- Donner beaucoup plus de chance aux médecins de pratiquer sous votre assistance

- Refaire la formation pour essayer de retrouver d'autres pathologies car nous n'avons vu

que 2 principales pathologies (hernie, hydrocèle)

2) Evaluation par les infirmiers de bloc opératoire

- Préparation de cette formation et l’information préalable (problèmes

de per diem exclus) : 80 % Bien à T bien

- Accueil à l’Hôpital Rema, organisation matérielle : 100% Bien à T bien

- Le contenu de la formation correspond-il à vos besoins : 100% Bien à T bien

- La méthode pédagogique est-elle adaptée à votre attente : 90 % Bien à T bien

- Vous pensez que cette formation va vous permettre d’améliorer votre pratique ou de

vous sentir mieux armé dans votre exercice habituel : 100% Bien à T bien

- Les moyens techniques mis en œuvre (transmission vidéo) ont-ils apporté un bénéfice

à l’efficacité de la formation : 100% Bien à T bien

- Votre appréciation globale : 100% Bien à T bien



Commentaires :

Organisation :

- Il faut que la prochaine fois il y ait un per diem suffisant, ça nous a été difficile de

vivre avec le per diem donné.

- Chercher aussi des matériaux suffisants comme cahier-stylo.


- durée était très courte par rapport au contenu de la formation et aussi à nos besoins.


- Les formateurs sont excellents

- Le bloc est toujours occupé alors que nous avons besoin de faire des pratiques.

- Cette formation a été intéressante mais le problème ce n'est pas pour les hôpitaux qui

disposent tous les matériaux qu'on a vus par ex. : bistouri électrique sinon on va

pratiquer ce qu'on a vu et on va améliorer d'avantage.

Pertinence de la formation :

- Cette formation combien importante se réalise, je dirais tardivement compte-tenu que

les pratiques qu'on fait se transmet infirmier à infirmier pour commencer à travailler au

bloc.

- J'ai beaucoup apprécié les deux derniers jours car on a bénéficié un peu de théorie sur

les pathologies chirurgicales. Ceci parce que nous sommes appelé à opérer ensemble

avec les médecins généralistes

- Maintenant on est enrichi, on est assuré, on est à l'aise

- Puisqu'on a partagé l'expérience des prestations avec d'autres infirmiers de bloc des

hôpitaux de la région.

Propositions :

Organisation :

- Il faut aussi améliorer la préparation.

- Si possible améliorer le per diem parce que les hôtels et restaurants sont très chers

(donner 16.000 FBu alors que l'hôtel petit-déjeuner et repas du soir coutent au total

plus de 20.000 FBu c'est à corriger)


- continuer à organiser les formations, comme çà on va connaitre tout d'avantage


- Il faut aussi former les instrumentistes envers PTME parce qu’au bloc il y a beaucoup

de risque de transmission VIH et hépatite.

Pertinence de la formation :

- Il faut que cette formation puisse continuer si possible afin que d'autres puissent en

bénéficier

- Il faut augmenter les formations parce que l'instrumentiste est un élément très

important de l'hôpital

- Rendre disponible tous les matériaux nécessaires dans tous les hôpitaux

- On aimerait que vous preniez le temps de venir nous rendre visite dans nos hôpitaux

pour voir mis en pratique ce qu'on a appris dans cette formation.