Article original

C’hirurgie 1998 ; 123 : 154-61 0 Elsevier, Paris

bentrations postopkratoires : prothbse intra- ou extrapkritonkale ?*

M Mathonnetl, S Antarieul, A Gainant’, PM Preux2, F Boutros:Toni2, P Cubertafondl ‘Service de chirurgie digestive, endocrinienne et g&&r-ale, ‘service de hiostatistiques et d’informatique mtdicale,

CHU Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges cedex, France

RESUME But de l’&ude : Cette etude retrospective portant sur les protheses en Dacron dans le traitement des eventrations abdominales postoperatoires a pour objet de comparer les resultats en fonction de I’implantation intra- ou extraperito- neale de la prothese, en vue de rechercher les indications respectives de chaque site d’implantation. MaWe/ el tit/Was : De janvier 1985 a d&embre 1996,172 patients (age moyen : 61,3 ans) ont ete trait& par un treillis de Dacron en situation extraperitoneale (n = 99) ou intraperitoneale (n = 73). Les resultats obtenus pour chaque site d’implantation ont ete compares par la methcde du x* et le test exact de Fisher. R&u/tats : II n’y a eu aucun de&s dans le groupe des protheses extraperitoneales et deux d&es dans celui des protheses intraperitoneales. La comparaison des resultats entre les malades ayant eu une prothese extraperitoneale et ceux ayant eu une prothese intraperitoneale n’a pas montre de difference significative, en ce qui concerne les complications parietales (infection : 2 % versus 2,7 %, dou- leurs : 9,l % versus 16,9 %), les troubles du transit intesti- nal secondaires (2 % versus 4,2 %) et le taux de recidive (4 % versus 56 %). Ces recidives furent secondaires a une infection parietale traitee par resection partielle du treillis (n = 2) ou a une d&insertion laterale de la prothese (n = 6). Conclusions : Dans le groupe avec prothese extraperito- t-&ale, il n’y a eu aucune mortalite postoperatoire et une morbidite faible, ce qui plaide en faveur de cette technique dans le traitement habitue1 des grandes eventrations. Dans le groupe avec prothese intraperitoneale, les complications parietales et g&t&ales furent identiques. Bien qu’il y eut deux d&es postoperatoires, les avantages de la voie intra- peritoneale nous la font reserver aux eventrations les plus graves chez les patients a haut risque chirurgical. 0 1998 Elsevier, Paris

*Communication faite & 1’Acadtmie nationale de chirurgie au cows de la sCance du 14 janvier 1998

bentration postopbratoire / prothkse / Dacron / complications postopbratoires

ABSTRACT Postoperative incisional hernia: intra- or extraperito- neal position of the mesh? Study aim: The aim of this retrospective study concerning the repair of postoperative incisional hernia using Dacron mesh was to compare results according to the extra- or intraperitoneal mesh position in order to assess the respec- tive indications of each option. Materials andmethods: From January 1985 to December 1996, 172 patients (mean age: 61.3 years) were operated on using Dacron mesh extraperitoneally (n = 99) or intra- peritoneally located (n = 73). For statistical analysis, both groups were compared using Chi square test or Fisher’s test. Results: There were no postoperative deaths in the group with extraperitoneal mesh and two postoperative deaths in the group with intraperitoneal mesh. There were no significant differences when results comparing parietal complications (sepsis: 2% vs 2.7%, pain: 9.1% vs 16.9%), secondary intestinal disorders (2% vs 4.2%) and recurrence rate (4% vs 5.6%) were assessed be- tween extraperitoneal and intraperitoneal mesh. Recurrences were related to parietal infection treated by partial removal of the mesh (n = 2) or to the lateral detachment of the mesh (n = 6). Conclusions: In the group of patients receiving extraperitoneal mesh there were no postoperative deaths and morbidity was low (this technique is generally used in the treatment of large incisional hernia). In the group of patients receiving intraperito- neal mesh, similar parietal and general complications were ob- served. But the risk of serious complications and postoperative death is higher; this technique must be limited to the most serious incisional hernia and to high risk patients. 0 1998 Elsevier, Paris

ventral hernia / mesh / Dacron / postoperative complications

gventrations postopkratoires et prothkse 155

Les grandes eventrations postoperatoires traitees par suture simple ont des taux de rkidives variant de 30 ?t 50 % [ 11. L’utilisation de materiel prothktique a per- mis de reduire ce taux B moins de 10 %, quelle que soit la technique utiliske [2]. Le site d’implantation prothktique fait toujours l’objet de dCbats entre parti- sans de prothese extrap&itonCale et partisans de pro- thkse intrapkritonkale. L’Ctude rktrospective d’une skrie personnelle de 172 opCrCs compare les rksultats obtenus avec les prothkses extra- et intraperitoneales et tente de definir les indications respectives de cha- que site d’implantation.

MAThRIEL ET MkTHODES

De janvier 1985 B decembre 1996, 172 patients ont CtC opCrCs d’eventration postoperatoire par inclusion de mate- riel prothktique. 11 s’agissait de 84 femmes et 88 hommes, d’&e moyen 6 1,3 ans ; trois patients avaient moins de 30 am et un plus de 90 ans (figure I).

L’eventration ttait mediane dans 75,6 % des cas, plus frequemment sus-ombilicale (58 cas). Vingt-six patients avaient une dehiscence a la fois sus- et sous-ombilicale (tableau I).

Tous les orifices d’eventration avaient un diamittre supe- rieur a 5 cm. La surface exacte de l’orifice parietal n’a pu &tre calculte que pour 79 patients. Celle-ci Ctait en moyenne de 88,7 cm2, la plus grande mesurant 706,8 cm2. Trente-six patients, soit 23 %, avaient une Cventration mul- ti-orificielle et 46 soit 30 % avaient deja ttt opCr&s de leur

-1

q prot.h&se intra-p&itonCale

Fig 1. Pyramide des gges

Tableau I. Sikge des Cventrations dans la s&e rapportte.

Nhre de patients %

Incision mediane 131 75.3 sus-ombilicale 59 34 sous-ombilicale 48 21,5 sus- et sous-ombilicale 24 13,s

(dont deux assocites g une Cventration des flancs)

Incision des flancs Mac Bumey flZUK

sous-costale

43 24.7 14 8.1 16 9,l 13 1,s

Cventration. Parmi ces demiers, cinq avaient eu une pro- these, resorbable chez quatre d’entre eux.

Tous les patients ont btntficie d’une preparation cutanee soigneuse. L’antibioprophylaxie par Cefoxitine@ (2 g in- traveineux a l’induction anesthesique) a ttt systtmatique.

Nous avons utilise exclusivement des treillis de Dacron : Mersilene ou Ersylene. Au-dessus de l’arcade de Douglas, les treillis extraperitoneaux ont CtC places en situation rC- tromusculaire et prefasciale (technique de Rives), et au- dessous de la ligne arquee, en situation preptritontale selon la technique de Stoppa. Les treillis intraperitontaux ont CtC places en avant des visckres lib&es de toutes adherences et proteges par le tablier Cpiplooi’que. En l’absence de grand Cpiploon chez un patient ayant subi une resection du colon droit et du colon transverse, des plaques de Seprafilm ont CtC utilisees comme barriere anti-adhesion. Darts tous les cas, la prothese a CtC fix&e soit par des agrafes (43,6 % des cas), soit par des points (56,4 % des cas) transfixant la to- talite de la paroi musculo-aponevrotique, regulibrement es- paces a la peripherie du treillis ainsi moderement tendu. Les espaces de decollement retroparietaux ont CtC sysdma- tiquement drain&

Dans le m&me temps ophatoire, ont CtC associees deux fois une cure de hemie hiatale selon la technique de Nissen, quatre fois une cholecystectomie pour lithiase symptoma- tique et deux fois une den-no-lipectomie.

En postophatoire, les hematomes et seromes ont Cte trai- t& par des soins locaux, les sepsis parietaux par dtbride- ment et Cventuellement resection de fragments protheti- ques sequestres.

Les indications des deux techniques de reparation pro- thetique ont CtC comparees selon 19 criteres et les rtsultats selon dix criteres. L’Ctat physiologique des patients a CtC Cvalue par la classification ASA [9]. Deux groupes ont ete retenus : ASA I et II d’une part, ASA III et IV d’autre part. Ont CtC consider& comme obeses tous les patients qui avaient un exds de poids dtpassant de 20 % leur poids

156 M Mathonnet et al

theorique calcult selon la formule de Lorentz : T- lOO- (T- 150) /2 chez la femme et T- lOO- (T- 150) / 4 chez l’homme.

La morbidite postoperatoire a inclus toutes les complica- tions w-venues au tours des 30 premiers jours postopera- toires, que le patient soit hospitali& ou non.

La comparaison des resultats a dtb faite par le test exact de Fisher ou le test du x2 selon les effectifs consid&&, la comparaison des moyennes par le test de l’ecart reduit.

RRSULTATS

Notre serie a comporte 99 protheses extraperitoneales (preperitoneales ou retromusculaires prefasciales) et 73 protheses intraperitoneales.

Trois eventrations Ctranglees ont CtC traitees d’ur- gence par treillis de Dacron. Chez deux operees, la perte de substance peritoneale a CtC comblee par une prothese resorbable d’acide polyglycolique (Dexon) ; ces patientes ont ete incluses dans le groupe des pro- theses intraperitoneales.

Le choix du site prothetique n’a pas CtC influence par l’age, le sexe, l’obesite, I’existence d’une insuffi- sance respiratoire, la prise d’un anticoagulant, la sur- face de la breche parietale, le caractere recidivant de l’eventration (tableau II). Les patients classes ASA III et IV ont eu plus souvent une prothese intraperito- neale. Nous avons de preference utilise une prothese intraperitoneale dans les eventrations pluri-orificiel- les : 32,7 % versus 17 % (p = 0,02) et une prothese extraperitoneale lorsqu’une hernie Ctait associee : lo,.5 % versus 1 % (p = 0,006). Les Cventrations me- dianes sus-ombilicales de plus de 15 cm de diametre ont Cd plus frequemment traitees par prothese intra- peritoneale (58,3 % versus 416 %) et celles des flancs par prothese preperitoneale (69,l % versus 30,9 %).

Les protheses intraperitoneales ont CtC de plus grande taille et plus souvent agrafees que les extrape- ritoneales : respectivement 1 200 cm2 versus 742 cm2 (p = 0,OOOl) et 63 % versus 29 % (p = 0,OOOl) (tableau III>. La duree moyenne d’intervention et la duke d’hospitalisation n’ont pas Cte significative- ment differentes. Nous avons place plus de drains as- pires dans les decollements parietaux des prothbses extraperitoneales : 2,6 versus 2 (p < 0,05), avec un volume de liquide aspire semblable au tours des pre- miers jours postoperatoires.

Deux operes sont d&Cd& dans le groupe des pro- theses intraperitoneales. 11 s’agissait d’eventrations

Tableau II. Cure d’Cventrations abdominales par PEP ou PIP. Comparaison des indications opkratoires.

Age (annkes) Sexe ASA l-2 (%) ASA 3-4 (%) Insuffisance respiratoire ObCsitC Traitement anticoagulant

Surface Cventration (cm2) fiventration

multi-orificielle (%)

PEP PIP P

61.5 60,9 ns 46H/53F 38H/35F ns 57,8 42,2 37,2 62,3 0.03 25 27 ns 45 62 ns 13 12 ns

78,8 102,6 ns 17 32,7 0.02

Collet > 15 cm (%) 41,6 58,3 0,03 Hemie associke (%) 10,5 I 0,006 l+cidive (%) 32 26,2 ns Eventration des flancs (%) 69,1 30,9 0,03

PEP : prothkse extrapkritonkale ; PIP : prothkse intrapkritonkale.

Tableau III. Cure d’kventrations abdominales par PEP ou PIP. Comparaison des techniques optratoires.

PEP PIP P

Taille de la prothkse (cm2) 742,7 1 199,6 < 0,OOOl Fixation par agrafes (%) 29,2 63 < 0.0001 Fixation par points (%) 73,4 50,6 0,002 Durke de l’intervention (min) 103,6 k 51 102.1 k 52 ns Nombre de drains z7 2 04 QuantitC drain&e B j 1 (mL) 166,8 211,7 ns

PEP : prothtse extraptritonkale ; PIP : prothkse intrapkritonkale.

majeures de plus de 15 cm de diametre. Un homme age de 69 ans, classe ASA I, est d&de au 2” jour d’une pneumopathie par inhalation ; une femme de 72 ans, classee ASA III, est deckdee au 12” jour d’une peritonite resultant d’une autocontamination par der- matose surinfectee insuffisamment controlee. 11 n’y a eu aucun decks postoperatoire dans le groupe des pro- theses extraperitoneales.

Les suites postoperatoires immediates ont CtC sim- ples pour 65,6 % des protheses extraperitoneales et 61,6 % des protheses intraperitoneales (NS) (tableau IV). Les complications parietales : des- unions cutanees, seromes, hematomes ont etC a peu pres equivalentes dans les deux groupes, sans diffe- rence significative ; deux hematomes ont necessite une evacuation chirurgicale. Les complications intra- abdominales rapportees ne sont survenues qu’apres mise en place d’une prothese intra-abdominale ; il s’est agi d’une occlusion ayant impose une reinter- vention au 8’ jour postoperatoire et d’une peritonite fatale deja mention&e.

gventrations postoperatoires et prothese 157

Tableau IV. Cure d’eventrations abdominales par PEP ou PIP. Tableau V. Cure d’eventrations abdominales par PEP ou PIP. Complications postoperatoires. Resultats a distance.

PEP PIP P

n=99 7@ n = 73 I%)

Suites simples 65 65.6 45 61.6 ns Duke moyenne

de sejour (jours) 13 12.7 ns Complications parietales

hematome, serome, retard de cicatrisation 18 18,l 9 12,3 ns

n&rose cutanee 0 1 1,4 ns sepsis supetficiel 2 2 2 2,7 ns douieurs parietales 2 2 1 1,4 ns

Complications abdominales

pkitonite 0 1 I,4 ns occlusionkub-occlusion 0 1 1,4 ns

Complications generales pulmonaires 4 4 7 9.5 nb autres 8 8,1 7 9.5 ns

Complications pulmonaires = pneumopathie necessitant ou non une ventilation assistee, ventilation assist&e programmee. Cpanchement pleural. PEP : prothese extraperitoneale ; PIP : prothbse intraperito- kale.

PEP PIP P

n = 99 7c n=7/ 70

Suites simples 78 78.7 47 66,l 0.03

Complications parittales htmatome, serome,

retard de cicatrisation 1 1 3 4.2 ns sepsis superficiel 4 4 0 ns douleurs par&ales 9 9,l 12 16,9 ns recidives 4 4 4 5.6 ns

Complications abdominales

occlusion/sub-occlusion 2 2 3 4.2 ns

Complications g&r&ales pulmonaires 0 0 autres 1 I 2 2.8 ns

90 % des patients suivis a I an/suivi maximum = 10 ans. PEP : prothese extraperitoneale ; PIP : prothese intraperitontale.

Quatre-vingt-dix pour cent des patients ont ete re- vus au tours de la premiere annee. Le recul maximum des controles a CtC de 10 ans.

A distance, les resultats ont CtC satisfaisants pour 78,7 % des protheses extraperitoneales (tableau r/? et 66,l % des protheses intraperitoneales (p = 0,03) mais ces deux groupes ne sont pas cornparables : les protheses intraperitoneales ont CtC plus souvent utili- sees chez des operes classes ASA III et IV, dans les Cventrations pluri-orificielles : 47 % versus 19 % (p = 0,OOOS) ou d’un diametre supkieur a 15 cm : 71 % versus 10 % (p = 0,005). Les resultats ont CtC statistiquement cornparables pour les protheses extra- peritoneales et intraperitoneales en ce qui conceme la morbidite parietale : le taux des sepsis (2 % versus 2,7 %), les douleurs park&tales (9,l % versus 16,9 %), ou les troubles secondaires du transit intestinal (2 % versus 4,2 %).

d’echec a CtC identique : trois d&insertions asepti- ques et un sepsis, Soulignons qu’il n’y a eu aucun cas de fistule digestive ou migration prothetique dans un organe creux dans la serie rapportee.

DISCUSSION

Quatre sites d’implantation prothetique sont theori- quement utilisables pour les cures chirurgicales d’eventration abdominale. En pratique, le site extra- peritoneal (retromusculaire ou preperitoneal) de- meure preferentiel. En 1990, Chevrel et Flament sou- lignaient que ce site Ctait choisi dans 25 a 75 % des cas par les chirurgiens franGais, alors que le site intra- peritoneal Ctait utilise par moins de 5 % des opera- teurs [2].

Les protheses extrapCritonCales Les recidives, au nombre de quatre dans chaque

groupe, sont survenues au tours de la premiere annee postoperatoire. Les quatre operes qui ont recidive apres prothese intraperitoneale etaient obeses et in- suffisants respiratoires ; trois d’entre eux ont recidive par d&insertion du treillis, le quatrieme apres sepsis et n&rose parietale &endue ayant oblige a resequer partiellement la prothese. Dans le groupe des prothe- ses extraperitoneales, la repartition des causes

Ce sont les plus utilisees, car elles cornportent peu de risques et n’entrainent pas de complications mettant la vie en danger. En revanche, elles ne sont pas exemptes de complications parietales. Le taux de sep- sis periprothetique superficiel varie de 8 a 27 % [ 1,3, 13, 151 ; la resection des fragments de prothese expo- see, associee aux soins locaux permet d’obtenir la cicatrisation parietale [2]. Quatre facteurs semblent

158 M Mathonnet et al

favoriser la survenue d’infection parietale : l’associa- tion d’un geste septique, des antecedents de sepsis par-i&al, l’utilisation de bourdonnets, le nombre de drains [ 11. Le taux de recidive varie de 35 a 18,5 % selon les series [2]. Ces recidives sont rarement dues a une rupture prothetique (trois cas settlement sur pro- these de Dacron pour Rath et al [ 161; elles sont le plus souvent provoquees par une erreur technique : treillis de dimensions insuffisantes ou ma1 fix& dissection parietale delabrante, sepsis ou hematome postopera- toire qui peuvent obliger a la resection des fragments prothetiques [ 11.

Les prothbes intrapCritonCales

Elles ont CtC utilisees dans certaines series [5, 8, lo]. Les avantages de cette technique reposent sur l’ab- sence de decollements parietaux qui simplifie le po- sitionnement du treillis, minimise les risques hemor- ragiques et permet de reduire le nombre des drains, ce qui contribuerait a diminuer le risque septique [ 11. De plus, la situation intraperitoneale permet l’etale- ment de treillis de grande taille couvrant largement les orifices parietaux. La mortalite postoperatoire rapportee est faible [8], les sepsis superficiels sur- viennent dans 4 a 5 % des cas et sont accessibles a des soins locaux [6, 71. Les resultats sont stables dans le temps avec un taux de recidives inferieur a 5 %. Les detracteurs des protheses intraperitoneales insistent sur le risque de sepsis periprothetique profond et le risque d’adherences des visceres abdominaux au con- tact du treillis [2] qui seraient responsables de trou- bles du transit, d’occlusion ou subocclusion, de fistule digestive, de peritonite [ 1, 1 l] et mCme de migration prothetique dans les organes creux [2, 121. Tous ces accidents peuvent etre gaves et sont a l’origine d’une mortalite non negligeable.

Dans notre etude, la morbidite globale a CtC signi- ficativement plus Clevee pour les protheses intraperi- todales, mais leur tolerance et leurs resultats a court et long terme sont cornparables a ceux des protheses extraperitoneales. A la suite des travaux rapport& [5- 71, la mise en balance des avantages techniques et des risques visceraux nous avait fait reserver les prothe- ses intraperitoneales aux patients a mauvais risque chirurgical ayant une Cventration majeure. Deux ope- res sont d&Cd& apres la mise en place de protheses intraperitodales : l’un de pneumopathie d’inhala- tion, l’autre de cause imputable au treillis lui-meme

(peritonite avec choc septique). La crainte de compli- cation septique profonde potentiellement dramatique impose de ne jamais utiliser de treillis non resorbable s’il existe un risque septique : nous avons une fois ma1 apprecie ce risque. Le risque adherentiel n’est peut- etre gdre major& par la mise en place de materiel prothetique dans le peritoine [6-8, lo]. Toutefois, il nous semble indispensable de proteger les visceres par le tablier Cpiploo’ique [ 171 ou, si celui-ci est defi- cient, par des membranes de Seprafilm ; ces membra- nes, resorbables en 28 jours, semblent diminuer de facon significative les adherences visceroparietales [ 181 ; leur temps de resorption correspond au temps d’inclusion du treillis de Dacron dans la paroi et a sa peritonisation [6, 11, 161.

Le tulle de Dacron est rest6 pour nous le materiau de choix. Responsable d’une reaction inflammatoire mod&e, il est bien tolerC. Meme si elle reste infe- rieure a celle du polypropylene, sa resistance est sa- tisfaisante, stable dans le temps, due a une activite fibroblastique intense et reguliere presente des le deuxieme mois [ 161. Les qualites d’une prothese pa- rietale ont CtC definies d&s 1977 [lo] : non toxique, durable, flexible et resistante. L’incorporation du bio- materiau par les tissus de l’hote doit &tre complete [ll]. Le Dacron et le polypropylene sont les deux materiaux qui repondent le mieux a ces criteres. Le probleme des adherences visceroprothetiques n’a pour l’instant pas CtC resolu : aucun composite asso- ciant materiau resorbable et non resorbable n’a fait la preuve de son efficacite ni experimentale ni surtout clinique [ll, 19,201.

Peu d’auteurs ont compare pour un mCme materiau les deux sites d’implantation intra- et extraperito- neaux. En ce qui conceme le polytetrafluoroetylene expanse [21], la tolerance et les resultats parietaux sont cornparables, mais le risque septique est plus im- portant si la prothese est placee au contact des visce- res. Ce risque est indeniable et peut avoir de graves consequences.

En conclusion, la mise en place extraperitoneale des treillis de Dacron dans la paroi demeure la technique de choix pour la cure des grandes eventrations abdo- minales postoperatoires car elle a le plus souvent des suites operatoires simples et ne donne pas de compli- cations graves. La mise en place intraperitoneale des treillis de Dacron n’imposant pas de decollements pa- rietaux longs et hemorragiques a des avantages sur le plan technique mais expose a des complications plus

graves ; elle ne doit cependant pas Ctre condamnke mais rCservCe aux bentrations les plus graves, t&s volumineuses, multi-orificielles, rCcidivCes et aux su- jets B haut risque ne pouvant faire les frais d’une in- tervention de longue duke.

utilisees dam la reparation de la paroi abdominale. Etude critique experimentale. J Chir 1977 ; 113 : 85-100

11 Amid K, Shulman G, Lichtenstein L, Sostrin S, Young J, Haka- kha M. Evaluation preliminaire de materiels composites pour la reparation des tventrations. Ann Chir 1995 ; 49 : 539-43

12 De Guzman LJ, Nyhus LM, Yared G, Schlesinger PK. Colocu- taneous fistula formation following polypropylene mesh place- ment for repair of a ventral hernia: diagnosis bv colonosconv. Endoscopy i995 ; 27 : 459-61

I*

13 Cubertafond P. Sava P. Gainant A. Ueazzi M. Cure chirureicale des tventrations postoperatoires par plaque prothetique. Ciirur- gie 1989 ; 115 : 66-71

RhFhRENCES

1 Louis D, Stoppa R, Henry P, Verhaeghe P. Les eventrations post- operatoires. A propos de 247 cas open%. JChir 1985 ; 122 : 523-7

2 Chevrel JP. Flament JB. Les eventrations de la oaroi abdomina- les. Monoiraphie du 92e Congr& frarqais de ‘chirurgie, Paris, 1990

3 Stoopa RE. Treatment of complicated groin and incisional her- nias.&World J Surg 1989 ; 13 : 545-54 -

4 Bourgeon R. Borelli JP. Lanfranchi JP. Utilisation des moth&es de M&silene dans le traitement des Cventrations postop&atoires. Ann Chir 1972 ; 26 : 541-5

5 Adloff M, Amaud JP. Surgical management of large incisional hernias by an intra-peritoneal mersilene mesh and an aponevrotic graft. Surg Gynecol Ohstet 1987 ; 165 : 204-5

6 Amaud JP, Cervi C, Tuech JJ, Cattan F. Surgical treatment of post-operative incisional hernias by intra-oetitoneal insertion of a Dacron mesh; a report on 220 cases. Heinia 1997 ; 1 : 97-9

7 Beaulieux J, Naouri A. Janodv P, Ducerf C. Pouvet M. Traitement des grandes Cventrations de la paroi abdominal; par prothbse non resorbable intraneritoneale fix&e oar aerafes mttalliaues. Lvon Chir 1988 ; 84 :‘113-6

. L L d

8 Becouam G, Szmil E, Leroux C, Amaud JP. Cure chirurgicale des Cventrations postoperatoires par implantation d’un treillis de Dacron intraptritodal. A propos de 160 cas. J Chir 1996 ; 133 : 229-32

9 Menke H. Klein A, John KD, Junginger T. Predictive value of ASA classification for the assessment of the perioperative risk. Int Surg 1993 ; 78 : 266-70

10 Amaud JP. Eloy R, Weill-Bousson M, Grenier JF. Adloff M. Resistance et tolerance biologique de six protheses << inertes >>

14 MacLanahan D, King LT, Weems C, Novotney M, Gibson K. Retrorectus prosthetic mesh repair of midline abdominal hernia. Am J Surg 1997 ; 173 : 445-9

15 Temudom T, Siadati M, Sarr MG. Repair of complex giant or recurrent ventral hernias by using tension-free intraparietal pros- thetic mesh (Stoppa technique): lessons learned from our initial experience (50 patients). Surge? 1996 ; 120 : 738-44

16 Rath AM, Zhang J, Amouroux J, Chevrel JP. Les protheses pa- &tales abdominales. Etude biomecanique et histologique. Chi- rurgie 1996 ; 121 : 253-65

17 Celdran A, Garcia-Urena MA, Bazire P, Marijuan JL. The use of omentum in mesh repair of ventral hernias. Am J Surg 1996 ; 62 : 443-5

18 Becker MJ, Dayton MT, Fazio VW, Beck DE, Stycker SJ, Wexner SD et al. Prevention of post-operative abdominal adhe- sions by a sodium hyaluronate-based bioresorbable membrane: a prospective, randomized, double-blind multicenter study. J Am Coil Surg 1996 ; 183 : 297-306

19 Christoforoni PM, Kim YB, Preys 2. Lay RY. Montz FJ. Adhe- sion formation after incisional hernia repair: a randomized por- cine trial. Am Surg 1996 ; 62 : 935-S

20 Soler M, Verhaeghe P, Essomba A, Sevestre H, Stoppa R. Le traitement des Cventrations postoperatoires par prothese compo- see (polyester-polyglactine). Ann Chir 1993 ; 47 : 598-608

21 Gillion JF, Begin GF, Marecos C, Fourtanier G. Expanded poly- tretrafluoroethylene patches used in the intraperitoneal or extra- peritoneal position of incisional hernias of the anterolateral ab- dominal wall. Am JSurg 1997 ; 174 : 16-9

Eventrations postoperatoires et prothese 159

DISCUSSION

R Stoppa - MalgrC l’estime et l’amitie que j’ai pour l’orateur et l’equipe a laquelle elle appartient, je reste tres reserve sur la pro- position de mettre dans la cavite peritoneale, en arriere de la paroi, du tulle synthetique non resorbable pour reparer une eventration chez un opCrC fragile. Ptriodiquement, depuis que mon maitre RenC Bourgeon a employe le tulle de nylon en 1955, renait la m&me demarche, aujourd’hui avec le Dacron, pour simplifier la reparation parietale des grandes Cventrations, souvent complexes, il faut le reconnaitre. Je peux rappeler les noms de Baulieux (1988), Cuilleret (1994), Amaud (1976 et 1996) entre autres. L’intention est bonne mais << la nature ignore nos intentions >> (Leriche). Tant que ne sera pas trouvee une bar&e anti-adhe- sion, lorsque l’epiploon (difficile a utiliser) n’est pas disponible pour stparer le corps &ranger des visceres abdominaux, cette technique comporte des risques importants, pour deux raisons : l’incorporation du tulle synthetique (indispensable a son effica- cite) et le fait que toute complication periprothetique (serome,

hematome, sepsis) se deroule dans la cavid peritoneale et non dans les plans parittaux. Ce qui rend difficile l’invention d’un materiau anti-adhesion efficace, c’est qu’il doit satisfaire a deux exigences contradictoires : il doit empecher le contact des visce- res avec le tulle synthetique, mais aussi ne pas getter l’incorpora- tion rapide de la prothese (gage de son efficacite). Dans la tech- nique qui nous est proposee aujourd’hui consistant a placer un corps &ranger macroporeux << nu P dans la cavite peritodale, les visceres participent obligatoirement a l’incotporation du materiel &ranger. De 18, les risques potentiels lies aux mecanismes tlt- mentaires de l’exclusion : secretion de cytokines pro-inflamma- toires, fibrogenese, constitution d’une strate complexe (le bio- film) a laquelle participent les visceres. Mais plus encore que la logique formee aux front&es communes entre chirurgie et bio- logie, c’est l’experience clinique qui nous fait craindre les com- plications graves que sont une occlusion postoperatoire, une pe- ritonite, une migration intraviscerale parfois tres tardive des

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prothbses intraperitoneales. Now avow personnellement observe une migration dans l’estomac, deux darts le grele, une dans la vessie. Je peux titer aussi les observations desastreuses de Drouart et Dufilho, Rives et Flament, celles du rapport de Chevrel et Flament, ou du livre de Burdavid. M&me en acceptant d’aller dans le sens des auteurs, je pense qu’il sera important de formuler les contre-indications a la prothese intraperitoneale : Cpiploon non utilisable, adhesiolyse laborieuse ou &endue avec deperito- nisation d’anses, difficult6 de la fixation peripherique soigneuse de la piece. Je voudrais enfin indiquer une simplification possible de la reparation prothetique des grandes Cventrations, qui ne fait pas courir les risques induits par le corps &ranger intraperitoneal : c’est la methode de Chevrel qui utilise une grande piece de tulle non resorbable pre-musculo-aponevrotique apres fermeture de l’abdomen en s’aidant Cventuellement d’une aponevroplastie de la gaine anterieure des droits, du type Welti et Eudel. Je reconnais que le procede de Chevrel oblige a un clivage pre-aponevrotique assez etendu qui reclame une hemostase soigneuse ; mais en com- pensation, la fixation de la prothtse, superficielle, est facile et rapide.

M Mathonnet - J’ai CtC t&s touchee des commentaires que vous avez bien voulu formuler sur ce travail. Je vous en remercie. Notre etude retrospective nous a permis de revoir les resultats des cures d’eventrations majeures effect&es par voies intraparietale ou in- traperitoneale. Les treillis extraperitoneaux retromusculaires pre- faciaux ou preperitoneaux, selon votre technique, est pour nous la technique de choix. Le contact des visceres avec un tulle syn- thetique peut Ctre responsable de complications graves bien que nous n’en ayons pas eu dans notre experience. Lorsque nous avons dO placer de necessite un treillis en intraperitoneal, chez des patients a haut risque physiologique et a Cventration majeure multi-orificielle, nous avons toujours pris soin de proteger les viscbres par le grand epiploon ou, si celui-ci Ctait deficient, par une prothese resorbable type Dexon ou des plaques de Seprafilm.

JP Arnaud - Je felicite Madame Mathonnet pour sa communi- cation et co&me l’int&&t de la situation intraperitoneale pour la mise en place des protheses dans la reparation des grandes pertes de substance abdominale. Dans une etude portant sur pres de 200 patients, nous avons et6 amen6 a huit reprises a reintervenir et nous n’avons pas observe plus d’adherences qu’aprbs une lapa- rotomie saris inclusion de materiel prothetique. Les rksultats ont et6 confirm& sur le plan experimental.

M Mathonnet - Nous n’avons pas eu a reintervenir chez les patients qui avaient bCnCficiC d’une prothese intraperitoneale. Nous n’avons done pas pu constater l’absence d’adherence pro- thetique.

M Vankemmel - Ce travail est tres interessant car il comporte une evaluation comparative entre protheses intraparietales et in- traperitoneales. Ainsi l’analyse des resultats obtenus permet de faire reculer I’anatheme qui, en depit des travaux de Adloff, Ar- naud. Baulieux, Burgard, etc, persiste a l’encontre des protheses intraperitoneales. Ce positionnement intraperitoneal de realisa-

tion plus aisle reduit, voire supprime toute necessite de clivage musculo-aponevrotique. I1 en resulte une moindre morbidite pa- &tale postoperatoire prtcoce et un moindre risque de contami- nation septique. Personnellement, je suis resolument partisan de l’abord video-endoscopique (J Calio Chir 1996 ; 17 : 62-9) darts la cure de la majorite des Cventrations. Apres realisation d’une adhesiolyse. aussi complete que possible, nous realisons une pa- rietorraphie aux fils non resorbables (en percutane, a I’aiguille endo-close) et, darts un tiers des cas (11 cas sur 32), nous y asso- cions une parittoplastie comportant I’application, centree sur le site de la parietorraphie, d’un treillis synthetique, finement teflone sur ses mailles et qui sera simplement stabilist en peripherie par quelques fils resorbables passes en percutane (et non par agra- fage). Ainsi, la prothbse maintenue par la pression abdominale. selon les principes de la loi de Pascal, sera precocement colonisee, a travers ses mailles, par le mesotheliium du peritoine parietal, assurant dts lors la stabilisation prothetique.

M Mathonnet - Nous n’avons aucune experience des cures d’bventration par ccelioscopie. Cette technique parait de realisa- tion delicate des lors qu’il s’agit d’kentrations abdominales ma- jeures.

C Gautier-Benoit - Cette tres belle serie qui vient de nous Ctre presentee ne doit pas occulter que si les complications des pro- theses intraperitoneales sont rares, elles sont graves. Elles sont de deux ordres : 1) des fistules de l’intestin grele de traitement dif- ficile par ulceration du grele sur la prothese ; 2) de serieuses dif- ficult& de dissection si I’on doit reintervenir pour faire une lapa- rotomie a travers la prothese. I1 me semble done que les avantages de la prothese intraperitoneale ne sont pas tels qu’ils incitent a courir ces risques.

M Mathonnet - Nous sommes tout a fait conscients des compli- cations graves que peuvent entrainer les protheses intraperitonea- les. Nous n’en avons eu pour I’instant aucune. La mise en place de protheses intraperitoneales reste pour nous une indication de necessite que nous reservons aux cas les plus difficiles, aux Cven- trations a t&s haut risque de recidive.

Y Chapuis - Apres une communication si Claire et si bien docu- mentee, j’ai quelques scrupules a faire remarquer a Madame Ma- thonnet combien deux schemas nous auraient permis de bien voir le site de l’une ou I’autre des protheses intraparittales. Quelle &endue leur donner lateralement, ou se situe leur fixation par rapport aux filets nerveux de la paroi laterale de I’abdomen ? Autre observation : C Gautier-Benoit vient de nous rappeler le risque d’ulceration de I’intestin sur la prothese intraperitoneale, a I’origine d’abces ou de peritonite, complication grave et de traitement difficile, qui illustre bien le danger de I’absence d’in- terposition avec le tube digestif dans ce type de prothese et dont je viens d’observer deux cas. Je souhaite vous poser deux ques- tions : 1) si j’ai bien compris vous avez dans votre experience, interpose en cas de prothese intrapCritonCale entre I’intestin et la prothese, soit l’epiploon, soit une prothese resorbable. Que de- vient cette prothese ? Realise-t-elle un barrage suffisant ? 2) vous

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avez rbervt la prothkse intrapCritonCale aux opCrCs 2 risque, c’est-&dire aux patients class&s ASA III. Or, la durke opkratoire dans les deux groupes a 6tC voisine. Dans ces conditions, oh se situe I’avantage de la prothkse intrapkitonkale ‘?

M Mathonnet - En ce qui concerne la fixation latkrale des pro- thttses par agrafes ou points : en prkpCritonCa1, nous arr&ons notre dissection & 1’Cmergence des nerfs intercostaux et fixons les pro- thkses g leur pCriphCrie en veillant a ne pas 1Cser les nerfs ; la voie intrapCritontale nous permet d’aller bien au-de18 de l’kmergence des filets nerveux de la paroi la&ale de l’abdomen et now fixons ces prothtses au plan musculo-aponCvrotique k travers le p&i- toine pariktal. Dans le groupe des prothkses intrapkritontales, trois patients avaient un grand Cpiploon deficient. Les viscbes ont CtC protkgCs deux fois par Ctalement d’un treillis rksorbable de Dexon, une fois par SCprafilm. Nous n’avons rkopCrC aucun de ces patients ; nous n’avons done pas pu juger si ce barrage Ctait

suffisant. Toutefois, aucun malade ne s’est plaint dans les suites opkratoires de douleurs ou troubles du transit. Le site intraptrito- nCal est g l’tvidence un site & risque. Nous avons placC plus fr& quemment des prothkses intrapCritonCales chez les patients clas- SCS ASA III. Ces patients avaient Cgalement et ce, de fagon statistiquement significative, un dtficit pariCta1 plus important. Dans ce groupe & haut risque physiologique et pa&al, le site intrapCritonCal permettait la mise en place de prothkses de plus grand taille couvrant largement l’ensemble des orifices dkficients sans dissection pariktale, ce qui ne contribuait pas 2 rallonger la duke d’intervention.

En conclusion - Le site extrapCritonCa1 reste pour nous le site de choix pour waiter les volumineuses kventrations abdominales. La mise en place de prothkse intrapCritonCale, telle que nous l’avons pratiquke jusqu’?i prksent sans complication majeure, est une in- dication de nCcessitC pour traiter les cas les plus complexes.