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Université Joseph Fourier Année Universitaire 2013/2014

FACULTE DE MEDECINE 38700 LA TRONCHE

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EXAMEN – Deuxième Année des Etudes Médicales

1ère SESSION

UE 2 : Anatomo-pathologie générale - Imagerie - Pharmacologie

Lundi 4 novembre 2013 – 9h à 12h

Durée 180 minutes

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ANATOMIE PATHOLOGIQUE - Prs E. BRAMBILLA et S. LANTUEJOUL Question rédactionnelle

Citer les 5 étapes de l’histoire naturelle des cancers ; décrire plus en détail les deux dernières étapes qui

caractérisent les tumeurs malignes.

• Transformation cancéreuse d’une cellule

• Expansion clonale

• Croissance sous forme d’une masse détectable cliniquement

• Envahissement loco-régional :

• Infiltration et destruction des tissus adjacents

• Encapsulation limitée: franchissement le plus souvent

• Pas de plan de clivage chirurgical

• Pas de respect des barrières anatomiques

• Dissémination métastatique :

• Essaimage vasculaire = dissémination hématogène ou lymphatique : métastases viscérales ou

ganglionnaires

• Essaimage par geste op. ou biopsie

• Propagation cavités séreuses ou conduit naturel

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Questions à choix multiples

1 - Parmi les propositions suivantes quelles sont celles qui sont caractéristiques des fonctions

lysosomiales :

A � Synthèse des protéines

B X Fonction catabolique

C X Rôle de stockage

D � Synthèse d’ATP

E X Rôle dans la phagocytose

2 - Parmi les propositions suivantes quelles sont celles qui s’appliquent à l’hypertrophie cellulaire et

tissulaire :

A X L’augmentation des activités métaboliques et de synthèse protéique

B � L’apoptose

C X La régénération compensatrice

D � La métaplasie

E X La sollicitation par des facteurs de croissance ou mécaniques

3 - Parmi les propositions suivantes quelles sont celles qui caractérisent l’inflammation commune à sa

phase vasculo-exsudative :

A X La congestion vasculaire active

B � L’afflux de polynucléaires

C X Le relargage de protéines vaso-actives par dégranulation cellulaire

D X L’œdème

E � Le chimiotactisme

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4 - Parmi les propositions suivantes quelles sont celles qui précèdent la phase productive de

l’inflammation :

A X La diapédèse leucocytaire

B X L’adhérence des cellules circulantes aux cellules endothéliales

C � La vasoconstriction

D X L’augmentation de l’expression de ligands endothéliaux

E � La nécrose

5 - Parmi les conditions suivantes quelles sont celles qui correspondent à l’apoptose :

A � Rupture des membranes cellulaires

B X Margination et condensation de la chromatine

C � Gonflement de grande amplitude des mitochondries

D X Séparation en corps apoptotiques

E � Afflux de cellules inflammatoires

6 - Parmi les propositions suivantes quelles sont celles qui correspondent à la fibrose mutilante

irréversible :

A � Fibrose systématisée respectant la charpente conjonctive normale

B X Cirrhose hépatique

C � Edification d’un bourgeon charnu

D X Perte des fonctions de l’organe

E X Cicatrisation d’un infarctus du myocarde

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IMAGERIE 1 - Pr JP. VUILLEZ 1 - Pourquoi ne peut-on pas éliminer complètement le rayonnement diffusé lorsque on réalise une

scintigraphie et comment le limiter au mieux :

Le rayonnement diffusé est une conséquence inévitable de la réalisation d’un examen scintigraphique, puisque l’information est générée à l’intérieur même du patient par les désintégrations radioactives du radionucléide constitutif du médicament radiopharmaceutique injecté ou administré. En effet les tissus sont essentiellement composés d’eau et sont un milieu très propice à la diffusion Compton. De ce fait, parviennent au détecteur outre des photons primaires ayant l’énergie du pic photo-électrique, des photons diffusés d’énergie très variable et pour certains très proches de la valeur du pic. La résolution en énergie des caméras (que ce soit en monophotonique ou en TEP) étant relativement médiocre (de l’ordre de 10 %), il n’est pas possible d’éliminer complètement le rayonnement diffusé (non informatif) dans les images. On peut le réduire au maximum en s’assurant que la spectrométrie du détecteur est correctement réglée, et en choisissant bien la fenêtre de détection en énergie. Il existe des méthodes de correction par calcul, mais qui sont toutes sujettes à des erreurs (pas de méthode exacte), la plus robuste étant encore la méthode de soustraction par double fenêtre de Jaszack).

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IMAGERIE 2 - Pr F. ESTEVE

Les gradients de champ magnétique en IRM

1 - Faire un schéma représentant le champ magnétique dans le tunnel d’une machine clinique d’IRM en présence d’un gradient permettant de sélectionner une coupe.

-Ajouté au champ principal B0, le gradient en Z permet de réaliser une variation linéaire de la valeur du champ magnétique dans la direction z (direction de B0) et direction de l’axe du tunnel.

-La direction du gradient permet de repérer (marquer, positionner) les niveaux de coupe dans la direction de l’axe du tunnel (coupe anatomique transverse ou axiale)

2- Que doit-on faire pour sélectionner (et exciter) une coupe donnée d’un patient installé dans la machine ?

-Appliquer un gradient en Z dans l’axe de B0 : gradient de sélection de tranche (ou de coupe). -Choisir la fréquence de résonance de la coupe que l’on veut imager -Cette fréquence est déterminée par la fréquence de Larmor et -dépend du rapport gyromagnétique du proton et du champ magnétique local -Exciter la coupe avec cette fréquence en créant dans une bobine une impulsion excitatrice à la fréquence de résonnance -pas d’excitation des autres protons

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3 - Expliquer brièvement le rôle des autres gradients dans l’acquisition du signal de résonance magnétique en exploration clinique IRM.

-Tout d’abord on applique un gradient de sélection de coupe quoi détermine une tranche (un volume) examiné.(non noté) -A l’intérieur de ce volume, la position de chaque point sera codée verticalement et horizontalement par l’application d’un gradient de codage par la phase (GCP), et d’un gradient de codage par la fréquence (GCF). -Le gradient de codage de phase (GCP) intervient de façon limitée dans le temps, il modifie les fréquences de précession des spins, ce qui induit un décalage des phases, lequel persiste à son interruption, avec pour conséquence une précession de tous les protons à la même fréquence mais avec des phases modifiées. -Pour obtenir une image, il est nécessaire de multiplier les acquisitions avec des décalages de phase différents, incrémentés régulièrement -La dernière étape du codage spatial consiste à appliquer, pendant le recueil du signal, un gradient de codage par la fréquence, selon la dernière direction. Il modifie les fréquences de précession dans la direction horizontale pendant toute la durée de son application.

4 - Quelle est l’origine du bruit au cours de la réalisation d’un examen d’IRM ?

-Le bruit est issu de la mise sous tension (rapide) des bobines de gradient qui émettent alors une vibration sonore importante.

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Sujet Imagerie numérique et traitement des images

1 - Définition et intérêt du filtre médian

-Dans une fenêtre donnée de l’image, on trie les valeurs en ordre croissant d’intensité -Si la fenêtre contient un nombre impair de pixels, on remplace le pixel central par la valeur médiane des pixels -Si on choisit une grille à nombre pair de pixels, on remplace le pixel central par la moyenne des deux valeurs médianes -On réitère l’opération autant de fois qu’il est possible de placer la grille (le filtre) sur l’image -Ceci évite des pixels d’intensité trop différente du voisinage: lissage et suppression/limitation des artéfacts

2 - Donner la définition de l’espace réciproque ou espace K.

-L’espace des fréquences est centré sur la fréquence nulle (0,0) -Chaque fréquence spatiale est représentée par 2 points symétriques par rapport au centre (0,0) -Les coordonnées dans l’espace K peuvent être décrites de la façon suivante: Lorsqu’on se déplace dans l’image: horizontalement, une variation périodique (fréquence) du signal est observée appelée kx Verticalement, une variation périodique (fréquence) du signal est observée appelée ky Dans l’espace K ou espace réciproque Le vecteur de composantes (kx, ky) détermine un point de l’espace K Le vecteur de composantes (-kx, -ky) détermine le symétrique du point précédent Ce couple de point de l’espace K représente une et une seule fréquence spatiale Plus le motif image est de fréquence spatiale élevée, plus le point s’éloigne du centre de l’espace k dans la direction perpendiculaire au motif image

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3 - Décrire ou dessiner un motif périodique du plan de haute fréquence et donner sa représentation dans l’espace réciproque ou espace K

Un exemple parmi bien d’autres

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PHARMACOLOGIE - Pr F. STANKE-LABESQUE

Madame X, 30 ans, est traitée depuis janvier 2011 par phénobarbital 200 mg par jour par voie orale.

Ses antécédents médicaux sont : un épisode dépressif de février 2005 à octobre 2005 consécutif à un deuil, la

survenue d’une thrombose veineuse profonde en août 2010, et un asthme traité par Salbutamol administrée

sous forme de poudre pour inhalation à chaque crise.

Le 23 décembre 2012, elle se rend à Los Angeles pour passer les vacances de Noël. Du fait de ses antécédents

de thrombose veineuse profonde, un traitement par warfarine (un anticoagulant métabolisé en métabolite inactif

par le cytochrome P450 2C9) à la posologie 5 mg/j est initié le 15 décembre 2009.

Durant le voyage, ses jambes enflent, deviennent rouges et chaudes. Arrivée à Los Angles, elle consulte un

médecin qui pose le diagnostic d’une thrombose veineuse. Un traitement par un autre anti-coagulant, l’héparine,

est mis en place par voie intra-veineuse.

1 - Indiquer le mécanisme d’action du phénobarbital

Fixation sur un site de liaison du récepteur GABAA du SNC (autre que celui du GABA) ce qui provoque une prolongation de l’ouverture du canal Cl, une dépolarisation et donc une inhibition.

2 - A quelle classe pharmacologique appartient le phénobarbital ?

Barbituriques

3 - Quelle est l’indication du phénobarbital ?

Traitement de l’épilepsie (de 2ème intention)

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4 - Proposer une explication pharmacocinétique à l’inefficacité du traitement par warfarine

La warfarine est substrat du CytP4502C9 et est biotransformée en métabolite inactif. Le phénobarbital est un inducteur enzymatique donc augmente la biotransformation de la warfarine en métabolite inactif, et donc diminue son efficacité

5 - Indiquer pourquoi le salbutamol est administré sous cette forme galénique

Pour avoir un effet local, rapide, limiter les effets systémiques et l’effet de 1er passage hépatique

6 - Indiquer 2 effets indésirables possibles du salbutamol.

Tachycardie

hyperglycémie

7 - Citer les différentes options stratégiques du traitement pharmacologique de l’asthme.

Glucocorticoïdes

Beta 2 mimétiques

Antagonistes muscariniques

Antagonistes des récepteurs aux Cystéinyl leukotriènes

Ac monoclonal anti IgE

Methyl Xanthines, chromones

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8 - Citer 2 classes pharmacologiques de médicaments antidépresseurs. Expliquer le mécanisme d’action

Anti-dépresseurs tricycliques : inhibition de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine.

Inhibiteurs des mono amines oxydases : inhibition de la dégradation de noradrénaline. Ces 2 mécanismes provoquent une augmentation de la concentration de Noradrénaline dans la fente synaptique et donc une stimulation sympathique

En Février 2013, l’épisode thrombotique est résolu, et tout traitement anti-coagulant arrêté. Madame X a un projet

de grossesse.

9 - Citer les principales modifications pharmacocinétiques observées au cours de la grossesse, et les

conséquences éventuelles en termes d’adaptation posologique des médicaments à marge thérapeutique

étroite

• Parfois diminution de l’absorption mais phénomène inconstant

• Augmentation du volume de distribution

• Augmentation de la clairance rénale

• Pour les médicaments à marge thérapeutique étroite : parfois nécessité

D’augmenter la posologie pendant la grossesse et de la baisser au post partum

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GENERAL SEMIOLOGY - Pr JP. BAGUET et Mme C. BIROS

English question

1 - What is the difference between a functional sign and a physical sign?

- Functional sign: “subjective”, as described by the patient

- Physical sign: “objective”, as found by the doctor

2 - What are the attributes characterizing a pain?

- Localization

- Irradiation

- Type

- Intensity/severity

- Chronology

- Situations and triggering factors

- Improving and worsening factors

- Associated manifestations