Exemplles d’’antiibiiogrammes

Exemples dantibiogrammes chez les entrobactriesPr. A. PHILIPPON Facult de Mdecine Paris Descartes - Paris

Cystite chez une jeune femme, ECBU +: identification du germe en cours

E2

CMI CC Kanamycine K 0,5 S Gentamicine GM 0,5 S Tobramycine TM 0,5 S Ntilmicine NET 1 S Amikacine AN 1 S -----------------------------------------------------Acide nalidixique NA 2 S Pfloxacine PEF 0,5 S Ciprofloxacine CIP 0,12 S -----------------------------------------------------Colistine CS 2 S Sulfamides SSS 1 S Trimthoprime TMP 2 S Cotrimoxazole SXT SCMI en mg/L; CC, catgorie clinique

Aminosides

Quinolones FQ

Autres

QUESTION A CHOIX SIMPLE

A B C D E

E. coli P. mirabilis entrobactrie G2 entrobactrie G3 entrobactrie G4 A E. coli, germe le plus frquent dans la cystite (Lac +) Phnotype du groupe 1 (G1) P. mirabilis plus sensible CF Colistine (CS) sensible Odeur de choux, mobilit......

Rponse

Infection urinaire chez un patient de 72 ans , ECBU + , P . mirabilis

E3

AMC AMX PIP TZP TIC TCC MEC CF CXM FOX CTX CAZ FEP ATM IPM

CMI >16 2 16 2 16 2 1 4 0,5 2 0,03 0,12 0,06 0,06 1

CC R S I S S S I S S S S S S S S

CMI en mg/L; CC, catgorie clinique

Infection urinaire chez un patient de 72 ans , ECBU + , P . mirabilis


A B C D E

Phnotype sauvage Phnotype Pase Phnotype Pase haut niveau Phnotype BLSE Phnotype cphalosporinase

Rponse

B Phnotype pnicillinase (Pase) Interprtation R. Intrinsque: CS FT + voile

AUTRES Pases

P.mirabilis

E. coli

Infection broncho-pulmonaire chez une patiente de 65 ans

E4

K. pneumoniae

Infection broncho-pulmonaire chez une patiente de 65 ans

E4

K. pneumoniae

AMC AMX PIP TZP TIC TCC MEC CF CXM FOX CTX CAZ FEP ATM IPM

CMI 32 2 2 2 >64 2 0,12 2 0,5 2 0,03 0,12 0,06 0,06 1

CC R S S S R S S S S S S S S S

CMI en mg/L; CC, catgorie clinique


A B C D E

Phnotype sauvage Phnotype Pase Phnotype Pase haut niveau Phnotype BLSE Phnotype Cphalosporinase HP

Rponse

A Phnotype sauvage de type pnicillinase de bas niveau Entrobactrie du groupe 2 (G2) Interprtation (Pipracilline)

Prostatite chez un patient g de 75 ans (2 hmocultures)

E5

E. cloacae


A B C D E

Phnotype sauvage Phnotype Pase Phnotype Pase haut niveau Phnotype BLSE Phnotype Cphalosporinase HP

Rponse

A Phnotype sauvage (+ FQ) Cphalosporinase inductible Entrobactrie du groupe 3 (G3) Interprtation

Malade avec rsection prostatique, sorti dune clinique infection urinaire basse aprs quelques jours

E6

E. coli


A B C D E

Phnotype Pase Phnotype Pase haut niveau Phnotype BLSE Phnotype Cphalosporinase HP Phnotype Carbapnmase

Rponse

C Phnotype BLSE R aux C3G Synergie avec acide clavulanique Interprtation

Pass dinfections urinaires chez un malade prostatique de 80 ans

E7

E. coli


A B C D E

Phnotype Pase Phnotype Pase haut niveau Phnotype BLSE Phnotype Cphalosporinase HP Phnotype Carbapnmase

Rponse

A ou C Phnotype BLSE probable ? R aux C3G Synergie avec acide clavulanique Interprtation

ECHECS DE SYNERGIE DECELABLE 1/ Synergie existante mais non mesurable 2/ Synergie trop faible 3/ Pas de synergie

3a 2 1 2 3b

Mcanismes 1/ BLSE typique, expression trop forte 2/ + mcanisme (impermabilit, CMT) 3a/ + mcanisme (CASE HP, pCASE) 3b/ bactrie (P.mirabilis......)

SYNERGIE FAIBLE Refaire lantibiogramme en augmentant linoculum

ECHECS DE SYNERGIE: ANALYSE COMPLEMENTAIRE

1/ BLSE typique, expression trop forte 2/ + mcanisme (impermabilit, CMT, K. oxytoca) galerie adapte, nouvelle gamme, new C3G, inoculum, distance < 3 cm, disque combin......

E8Malade hmatologique sorti de lhpital ayant reu plusieurs cures dantibiotiques Coproculture + E. cloacae


A B C D E

Phnotype Pase haut niveau Phnotype BLSE Phnotype CASE HP Phnotype CASE HP + impermabilit Phnotype Carbapnmase

Rponse

C Phnotype Cphalosporinase HP R aux C3G Sensible aux C4G 0 Synergie avec acide clavulanique

E9Malade hmatologique qui tait sorti de lhpital aprs avoir reu plusieurs cures dantibiotiques Coproculture + E. cloacae (flore dominante)

Traitement FQ Aggravation Hospitalisation Sang +++E. cloacae


A B C D E


Rponse

D Phnotype Cphalosporinase HP + Impermabilit (slectionn par FQ) R aux C3G + imipnme 0 Synergie avec acide clavulanique

E10

Cancer du colon, diarrhe sous antibiotique coproculture +

Salmonella enterica


A B C D E

Phnotype Pase haut niveau Phnotype BLSE Phnotype CASE Phnotype CASE HP + impermabilit Phnotype Carbapnmase

Rponse

C Phnotype Cphalosporinase (HP) chez une entrobactrie G1 rsistance plasmidique R aux C3G Sensible aux C4G 0 Synergie avec acide clavulanique

Septicmie point de dpart pulmonaire, malade en ranimation

E11 K. oxytoca


A B C D E


Rponse

B Phnotype BLSE (HP) chez une entrobactrie G2 rsistance chromosomique R variable aux C3G (Ceftriaxone R, CAZ S Synergie variable avec acide clavulanique

Rgles de lecture interprtative (1) Interprter I les rsultats S (faible expression de la rsistance naturelle) dans les cas suivants : a Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Citrobacter koseri et Escherichia hermannii, S aux amino- et/ou aux carboxy- et/ou aux urido-pnicillines. b Enterobacter cloacae, Enterobacter aerogenes, Citrobacter freundii, Serratia marcescens, Morganella morganii, Providencia rettgeri, Providencia stuartii et Hafnia alvei, S aux aminopnicillines et/ou aux cphalosporines de premire gnration et/ou lassociation amoxicilline + acide clavulanique et ampicilline + sulbactam. c Proteus vulgaris et Proteus penneri, S aux amino-pnicillines et/ou aux cphalosporines de premire gnration. (2) Interprter I un rsultat S aux carboxy- et/ou aux uridopnicillines chez Proteus mirabilis R aux amino-pnicillines. (3) Interprter I un rsultat S aux urido-pnicillines chez toute entrobactrie I ou R aux carboxy-pnicillines.

(4) Interprter I un rsultat S toutes les cphalosporines sauf cfpime et cefpirome si la souche est catgorise I ou R cfotaxime et/ou ceftriaxone et/ou ceftazidime et/ou aztronam en labsence de synergie entre ces molcules et lacide clavulanique (en pratique : disque damoxicilline + acide clavulanique = AMC). Ce phnotype est vocateur dune cphalosporinase chromosomique hyperproduite (entrobactrie du groupe III et E. coli) ou dune cphalosporinase plasmidique (toutes espces dentrobactries). La ralisation d'un antibiogramme standard sur glose Mueller-Hinton additionne de 250 mg/L de cloxacilline (inhibiteur de cphalosporinases) permet de vrier que la rsistance observe est bien lie ce type de mcanisme (restauration de la sensibilit aux molcules prcites en labsence de tout autre mcanisme de rsistance aux btalactamines) et de dtecter une ventuelle bta-lactamase spectre largi associe qui aurait t masque par une hyperproduction de cphalosporinase (voir remarque 5a).

(5) Interprter I un rsultat S toutes les cphalosporines sauf les cphamycines (cfoxitine et cfottan) et laztronam en prsence d'une synergie signicative entre au moins l'une des cphalosporines de 3me gnration (C3G) ou l'aztronam et AMC. Ce phnotype est vocateur dune b-lactamase spectre largi (BLSE). a) Cette synergie signicative (typiquement "en bouchon de champagne") est habituellement visible sur l'antibiogramme standard o les disques sont distants de 30 mm (centre centre). Toutefois, chez les souches rsistantes haut niveau aux btalactamines (souches cumulant plusieurs mcanismes de rsistance, dont l'hyperproduction de cphalosporinase), la dtection d'une BLSE est facilite par la recherche d'une synergie entre des disques de cfpime ou cefpirome et dAMC, que l'on peut rapprocher, et/ou la ralisation d'un antibiogramme standard (comprenant ventuellement des disques de C3G + AMC, voir remarque 5d) sur glose MuellerHinton additionne de 250 mg/L de cloxacilline. Chez certaines espces intrinsquement trs sensibles aux bta-lactamines (P. mirabilis, P. vulgaris, P. penneri, P. stuartii et P. rettgeri), les BLSE s'expriment bas niveau. Leur dtection est facilite par la recherche d'une synergie entre les C3G ou l'aztronam et AMC avec des disques placs une distance de 40-45 mm, ou comme indiqu dans la remarque 5b.

b) La prsence d'une BLSE peut tre conrme en quantiant la synergie soit par un antibiogramme comportant des disques de cfotaxime, ceftazidime et cfpime simples et combins l'acide clavulanique, soit par la mesure de la CMI de ces molcules testes seules ou associes lacide clavulanique. Une synergie signicative est dnie comme l'augmentation de 5 mm du diamtre de la zone d'inhibition ou la diminution dau moins 3 dilutions de la CMI en prsence d'acide clavulanique. Cette synergie signicative tmoigne de la prsence de BLSE et permet de distinguer ces enzymes de certaines pnicillinases plasmidiques (OXA-1/30, SHV-1). Une synergie non signicative exclut a priori la prsence dune BLSE et la lecture interprtative associe ce mcanisme. c) Chez K. oxytoca, un test de synergie positif (image "en entonnoir") avec l'aztronam et/ou la ceftriaxone, mais ngatif avec la ceftazidime, voque une hyperproduction de la bta-lactamase naturelle chromosomique. Interprter I les seuls rsultats S associs une synergie. d) Chez P. vulgaris et P. penneri, un test de synergie positif voque une hyperproduction de la bta-lactamase naturelle chromosomique et beaucoup plus rarement la prsence d'une BLSE, surtout sil ny a pas de rsistance acquise aux autres familles dantibiotiques

EntrobactriesVariations des phnotypes de rsistance naturelle Banque

www.microbes-edu.org

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