EXPLORATION de la FONCTION VENTRICULAIRE …dermatod1.free.fr/Mednucl/Fonction-VG.pdf · Calcul de la Fraction d’Ejection FEV = ( VTD-VTS ) / VTD Principe : les volumes sont proportionnels

Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Tou

EXPLORATION de la FONCTION

VENTRICULAIRE GAUCHE par les

TECHNIQUES ISOTOPIQUES

Dr Eric OUHAYOUNService de Médecine Nucléaire - Pr J.P. Esquerré

CHU PurpanToulouse - France


Déterminants de la fonction VG

DC = Fc x VES

VES = VTD - VTS = VTD x FEV

FEV = (VTD - VTS)/ VTD

Quelques valeurs :DC : env 5 l/mn

VTD : env 100 mlFEV : 0,60 ± 0,05


Insuffisance Cardiaque


ICC : DVG SYSTOLIQUE

• Diagnostic :– signes congestifs + FEVG < 40 %

• Epidémiologie :– > 70 % des insuffisants cardiaques

• Etiologies :– insuffisance coronaire

– HTA

– myocardiopathie dilatée primitive


ICC : DVG DIASTOLIQUE

• Diagnostic :– signes congestifs + FEVG > 40 %

• Epidémiologie :– 30 % des insuffisants cardiaques– fréquente chez le sujet âgé, hypertendu, coronarien

• Etiologies :– insuffisance coronaire– RAO, HTA, MCH– diabète– amylose, hémochromatose


MYOCARDIOPATHIES DILATEES

Etiologies– Infections (virus, bactéries, mycoses)

– Alcool et autres toxiques (adriamycine, cyclophosphamide, stupéfiants...)

– Tachycardie (FA, TSV à cadence ventriculaire rapide)

– Infiltrations (BBS, hémochomatose, amylose, collagénose)

– RAA

– Déficiences nutritionnelles (thiamine, sélénium...)

– Endocrinopathies (diabète, dysthyroïdie...)

– Péripartum

– Autres (rares)


L'EXPLORATION DE LAFONCTION

TECHNIQUES


TRACEURS UTILISÉS

Technétium :énergie 140 keV, période 6 h, doses de 10 à 30 mCi

Marquage :Des hématies

(fixation du Tc sur l'hème après action des pyrophosphates)

Sestamibi (MIBI®) et Tetrofosmin (MYOVIEW®)


TECHNIQUE D'IMAGERIE

VENTRICULOGRAPHIE À L'ÉQUILIBRE

Après marquage des hématies au 99mTc

Acquisition synchronisée (7 mn ou 500 kcps/im)

2 incidences ( OAG-Face )

Cycle segmenté en 16 ou 24 images


Principe de la synchronisation


VENTRICULOGRAPHIE ÉQUILIBRE

0 30'

OAG FACE

Pyrophosphates IV 99mTc

Perchlorate Per OsAcquisition 500 kcps/imageCollimateur HR


Ventriculographie à l'équilibre (OAG)


O.A.G.

Aorte

OD

VD

OG

VG

FoieRate

AP


Ventriculographie OAG


Ventriculographie Face

Akinésie antéro apicale


TECHNIQUE D'IMAGERIE

VENTRICULOGRAPHIE AU PREMIER PASSAGE

DTPA 99mTc, MIBI, MYOVIEWAcquisition continue (30s) après injection d'un bolus

radioactif par voie jugulaire externe

1 incidence (Face) [2 sur nouvelles caméras]

Cycle composite reconstruit (pdt transit VG ou VD)


Ventriculographie au Premier Passage

Acquisition de face


Analyse des images

• Analyse qualitative :– Volumes ventriculaires

– Cinétique segmentaire

– Présence d’un éventuel épanchement péricardique

• Analyse quantitative :– Mesure de la Fraction d’Ejection Ventriculaire

– Analyse paramétriques (phase et amplitude)

– Quantification de la fonction diastolique

– Fraction(s) de régurgitation

– Approximation des volumes,calcul du débit


Analyse cinétique segmentaire

Face OAG


Analyse volumes ventriculaires

Face OAG


Principe du calcul de la FEV


Tracé de ROI pour calcul FEV

Diastole systole


Calcul de la Fraction d’Ejection

FEV = ( VTD-VTS ) / VTDPrincipe : les volumes sont proportionnels à l'activité

détectée (après correction du BDF)

FEV = (kN roi TD - kN roi TS) / kN roi TDPas de calcul de volume direct : k est inconnuPas d’hypothèses ni de modèles géométriques =

MÉTHODE DE RÉFÉRENCE


Calcul de la Fraction de Régurgitation

DC (VG) = DC (VG) VES (VG) = VS (VD)FR = VES (VG) / VES (VD)

(kN roi TDG - kN roi TSG)FR = ________________________________________

(kN roi TDD - kN roi TSD)

FR > 1 … à l’état normal (1,1 à 1,2)Si IM ou IAo >>1, si IT < 1


Images Paramétriques

• Calcul sur un ensemble de pixels : f(volume Vg)/t• Modélisation de la variation d’une série de pixels par la

transformée de Fourier :– Amplitude de variation de volume– Décalage temporel de la variation (phase)

• Représentation du paramètre sur une image


Analyse de la fonction diastolique

CourbeVolume VG /Temps


Images Paramétriques

Amplitude Phase

Histogrammede phaseImage brute


Analyse spatiale contraction VG


Exemple Examen Normal

ImagesParamétriquesAmplitude et

phase

CourbeVolume Vg/temps Image systoliqu

et ROIs

ImagesParamétriques

FEV


Apport images paramétriques


Simulation Résection Anévrysme


Analyse temporelle contraction (1)





Normal IVG stimulation multisite


TOMOGRAPHIE SYNCHRONISEE

• Utilisation d'un traceur de PERFUSION• Acquisition de la tomographie synchronisée

avec le cycle cardiaque (8 ou 12 images parcycle)

• Obtention de 8 à 12 jeux de coupes puisreconstruction volumique.

• Extraction automatique de contours pourcalcul de volumes puis de FEV.

• Analyse de la cinétique segmentaire et del'épaississement myocardique


Tomographie synchronisée, pseudo 3D


Quantification GSPECT(Adac)


IMAGES PARAMETRIQUES (contraction)


Tomographie synchronisée

• Bonne corrélation avec les autres méthodes.• Problème de la détection des contours sur des

coeurs pathologiques.• Incertitude sur le plan des valves donc sur la

determination des volumes.• Interêt dans la possibilité d'obtention de la

fonction VG de REPOS en même temps que latomographie de perfusion


Angiographie VG iodée

• 1er temps de lacoronarographie

• Injection d’iode +++• Vue planaire• 1 incidence par injection• Calcul par méthodes

géométriques• Surestimation FEV fréquente


ECHOGRAPHIE

• Nécessité de "modèles géométriques"– Erreurs sur les coeurs a FEV altérées, ou avec

anévrysmes.– Difficultés sur l'obtention des incidences adéquates– Problèmes des "fenêtres" échographiques– Temps de réalisation

• Utilisée sous stress pour l'analyse de lacinétique segmentaire chez le coronarien


IRM

• Non invasif• Séquences rapides en

écho de gradient• Coupes PA jointives• Mesure très fiable• Mais très long à

réaliser et disponibilitéfaible


Exemples de modéles de volume

IRM, Gated SPECT Echographie, Angiographie


AVANTAGES des Techniques isotopiques

• Rapidité de réalisation (15 mn)• REPRODUCTIBILITE• Fiabilité (pas de modélisation géométrique)• Irradiation faible (vs angiographie)• Analyse de la cinétique segmentaire• Etudes à l'EFFORT


APPLICATIONS : AU REPOS

• Bilan post IDM et suivi• Bilan et suivi des cardiopathies non ischémiques• Bilan pré-thérapeutique et suivi des

chimiothérapies cardiotoxiques• Etude du VD (dysplasie, IDM)• Etudes pédiatriques (en particulier myopathes)• Possibilités de couplage avec la scintigraphie de

perfusion grâce aux acquisitions synchronisées.


APPLICATIONS : A L'EFFORT

• Diagnostic des cardiopathiesischémiques en ASSOCIATION avecla tomoscintigraphie de PERFUSION.

• Elements pronostiques.• Evaluation et suivi des cardiopathiesvalvulaires en particulier aortiques(décision d’opérabilité).


EXPLORATION de la FONCTION VGà l'EFFORT

• Utilisation du premier passage– Exploration à l'acmé de l'effort

– Possibilité d'utiliser le MIBI

– Couplage avec les études de perfusion

– Chez le coronarien

• Utilisation de l'équilibre– Exploration à différents paliers

– Durée d'imagerie "longue" : environ 3 mn

– Chez le valvulaire


MIBI REPOS / STRESS + 1er PASSAGE

0 +1H variable +4' +15'

TOMO TOMO

MIBI 10 mCi

Effort

MIBI 30 mCi

PP Pers PP


Exemple d'examen normal


Evolution de la FEV à l'effort


LE PREMIER PASSAGE À L'EFFORT

VALEUR DIAGNOSTIQUE


CONSEQUENCES FONCTIONNELLESDE L'ISCHÉMIE MYOCARDIQUE

Apparition ou aggravation d'une anomalierégionale de contraction du VG

Dilatation cavitaire

Chute de la fraction d'éjection


Ischémie antérieure


Patient tritronculaire ...


Perfusion normale


Fonction VG anormale


Détection Globale (ischémie ± nécrose)

77

8781

0

25

50

75

100

% d

étec

tion

EE PerfusionFonction

TechniqueOuhayoun, ICNC3, 19


LE PREMIER PASSAGE À L'EFFORT

VALEUR PRONOSTIQUE


COMPARAISON TRAITEMENTMEDICAL vs PONTAGE

JONES et al (1983) - 278 patients - suivi 3 ans

Pour les patients traités médicalement, le taux de survie à troians est significativement plus bas chez ceux qui baissent leurFEV à l'effort.

Parmi les variables cliniques et objectives étudiées, dont lesdonnées de la coronarographie, la chute de la FEV à l'effort estle paramètre qui identifie le mieux les patients qui serontaméliorés par le pontage.


VALEUR PRÉDICTIVE FEV EFFORTPRYOR et al (1984) - 386 patients

La FEV à l'effort est le paramètre le mieux corrélé à lasurvenue de complications cardiaques futures

Il existe bien sur une forte corrélation entre les donnéescoronarographiques et l'évolution de la maladie

Mais même en classant les patients en fonction de la sévéritdes lésions anatomiques, la FEV d'effort reste un puissantparamètre pronostique


Valeur pronostique de la variation de FEV


Utilisation pratique• Cet examen représente donc un CONCENTRE

de l'exploration non invasive des coronariens qui comprend :

– Les paramètres issus de l'EE (sous décalage ST,charge maximale, Fc max)

– Les anomalies de perfusion, (étendue, intensité,réversibilité et localisation)

– La mesure de la charge ischémique globaleavec la FEV à l'effort

– L'état fonctionnel basal avec la FEV au repos


Chez le valvulaire

• Mettre en évidence une altération de la réserve

contractile du VG

• Et éventuellement du VD (atteintes mitrales)

• Décider du moment du remplacement valvulaire

chez le patient asymptomatique


Insuffisance aortique chronique

• Adaptation par dilatation et hyperkinésie

• Evolution vers une augmentation de la dilatation etune chute de la FEV

• La FEV à l'effort pourrait aider à mettre en évidenceune dysfonction ventriculaire gauche latente

• Prédiction du résultat du remplacement valvulaire etindividualisation des patients à risque.


Utilité

• La fraction d'éjection d'effort est un des argumentspouvant aider à choisir le moment du remplacementvalvulaire

• Ne peut prédire totalement le bénéfice chirurgical

• Permet le suivi après chirurgie pour individualiser lespatients à risque (Borer 1991)

• L'évolution des volumes et de la FEV sous stimulationpharmacologique pourrait apporter des éléments utiles


Utilisation pratiqueLa ventriculographie isotopique d'effort

– Est un moyen "simple" fiable et reproductibled'exploration de la FEV à l'effort

– N'oblige pas à se contenter d'un stresspharmacologique

– A une utilité limitée dans les valvulopathies

– Peut être couplée à l'imagerie de perfusion chez lecoronarien

Documents

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