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clairene-lebeau
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Exploration radiologique des
céphalées• 35 % à 100 %
• Plus élevée chez la femme (cf. migraine)
• Diminue après 2° partie de la vie
Prévalence (?)
SAU : 10 % des motifs de consultation neurologique en urgence
Anomalies en scanner : 2,5% à 10%
3. Comment les explorer ?
1. Quels patients explorer ?
2. Que rechercher ?
Principales causes de céphalées
Céphalées primitives (%)
C. de tension
Migraine
C. déclenchées par le froid
C. par compression
C. du coït
C. de la toux
Algie vasculaire de la face
66
15
15
4
1
1
0.1
Céphalées secondaires
Fièvre
Désordre métabolique
Affection ORL
Traumatisme crânien
Affection oculaire
Affection vasculaire
Affection cérébrale non vasculaire
63
22
15
4
3
1
0.5
Rasmussen BK et al. Clin Epidemiol 1991;44:1147-57
C. primitives 66 % chez le sujet âgé
90 % chez le sujet jeune
Interrogatoire
Mode d’installation Facteurs déclenchants Mode évolutif Siège, type, intensité
Examen général + neurologique
La consultation
Caractéristiques de la céphalée
Signes d’accompagnement
Nausées, vomissements Gêne à la lumière, larmoiement Réponse aux traitements
Patient
Age Antécédents Terrain
Quels patients ?
> 65 ans• Etude rétrospective (n = 3578) [1]
• 1er épisode de céphalées après 65 ans (n=193)
céphalées secondaires dans 15 %
1 à 2 % si début des troubles avant 65 ans
1. Medina LS et al. Neuroimag Clin North Am 1999;17:127-52
2. Alehan FK. J Child Neurol. 2002;17:807-9
AgeQuels patients ?
Enfant
• Série consécutive (n = 95) [2]
• Céphalées récidivantes, examen normal
anomalies observées = sans conséquence thérapeutique
Migraine sans aura : critères diagnostiques
A. Au moins 5 crises répondant aux critères B à D
B. Crises durant de 4 à 72 heures (sans traitement)
C. Céphalées ayant au moins 2 des caractéristiques suivantes unilatérale
pulsatile
modérée ou sévère
aggravation par les activités physiques de routine
D. Durant les céphalées au moins l’un des caractères suivants nausée et/ou vomissement
photophobie et phonophobie
E. L’examen clinique doit être normal entre les crises
Quels patients ?
A. Au moins 2 crises répondant au critère B
B. Au moins 3 des 4 caractéristiques suivantes un ou plusieurs symptômes de l’aura totalement réversibles
développement du symptôme de l’aura sur plus de 4 minutes
durée de chaque symptôme 60 minutes
intervalle libre maximum de 60 minutes entre aura et céphalée
C. L’examen clinique doit être normal entre les crises
Critères de la migraine avec aura
4 types d’auras : visuelles (99 %)
sensitives
aphasiques
motrices
Quels patients ?
Imagerie non indiquée migraine « typique » (IHS), examen neurologique nal
pour différencier une migraine d’une céphalée de
tension
ANAES, Octobre 2002
Indications de l’imagerie
céphalée d’apparition brutale céphalée récente différente anomalie à l’examen clinique
MigraineQuels patients ?
Féraud G, Fabre N. Masson 2001Ramirez-Lassepas M et al. Arch Neurol. 1997;54:1506-9
Quels patients ?Les signes d’alarme
1. Céphalée récente, brutale
En particulier après 50 ans
Terrain : cancer, immunodéficience, traumatisme
Topographie : occipitale + nuccale
Persistance malgré les antalgiques
c
3. Céphalée modifiée
4. Céphalée accompagnée
Altération de l’état général, fièvre, troubles digestifs,…
Signes neurologiques focaux, œdème papillaire, troubles mentaux
2. Céphalée aggravée Augmentation de la fréquence
Augmentation de l’intensité
Céphalée brutale
Que rechercher ?Orientation diagnostique
« coup de tonnerre » +
syndrome méningé
C. intense+/-
œil, oreille, CBH
anévrisme
Thrombose veineuse
« coup de tonnerre »+/-
S. focaux, crises
C. intense, unilatérale+/-
nausées, vomissements, S. focaux
dissection
Hémorragie sous-arachnoïdienne
fièvre+
syndrome méningé
Méningite
PL
Céphalée progressive
Que rechercher ?
fièvre+
syndrome méningé
Méningite
PL
C. diffuse augmentée par l’effort
+
troubles visuels, nausées
Thrombose veineuse
HTIC+/-
S. focaux, crises
Hypertension intracrânienne
bénigne
Orientation diagnostique
C. orthostatique
bilatérale
Hypotension intracrânienne
C. diffuse, continue,dès le matin
+
Vomissements, ralentissement
intellectuel, troubles visuels
Hypertension intracrânienne
Medina LS et al. Neuroimag Clin N Am 2003;13:225-35
11 à 21 % des patients présentant avec céphalées récentes
présentent une affection intracrânienne
Le scanner est habituellement proposé dans les travaux publiés
(cf. plus rapide que l’IRM et moins invasif que la PL)
La sensibilité du scanner est grande pour le diagnostic d’hémorragie
sous-arachnoïdienne
Comment ?Quelle exploration ?
Mais aucune étude à niveau de preuve élevéMais aucune étude à niveau de preuve élevé
Scanner = recommandé pour toute céphalées récente, nouvelle
PL chez les patients suspects de hémorragie sous-arachnoïdienne à scanner normal
HSA : sensibilité du scanner
1. Vo KD et al. Neuroimag Clin N Am 2003;13:167-832. Noguchi K et al. AJNR 2000;21:923-927
Avant 12 h
12 – 24 h
Après 24 h
100 %
93 %
83 %
Délai Sens.
Scanner à J7 = Nal dans 50% des
cas
FLAIR
Comment ?
ARM
signes directs
TVC : sensibilité du scanner
signes indirects
2-25%2-25%
25%25%
30%30%
50%50%
1. Ameri A et al. Neurologic Clinics 1992;10:87-111
2. Daif A et al. Stroke 1995;26:1193-1195
Examen normal: 26 – 42 % [1, 2]
Comment ?
Céphalées
Signes d’alarme
Imagerie
Traitement
Surveillance clinique+
Traitement médical
+
Imagerie vasculaire PL
+ -
+
-
Medina LS et al. Neuroimag Clin N Am 2003;13:225-35
Les « 4 diagnostics »
HSA Anévrisme TVC Dissection
T1 T1 (coupes sagittales)(coupes sagittales)
T2 (T2 (coupes frontales) coupes frontales)
FLAIR FLAIR (coupes axiales)(coupes axiales)
ARM intracrânienne (3D
TOF)
TVC
HSA
Anévrisme
Quel protocole d’IRM ?
Etage crânien
T1 + sat graisse (coupes axiales)(coupes axiales)
T2 (coupes axiales)(coupes axiales)
Dissection
Etage cervical