FormulaireFiche d’enregistrement d’incident/accident

F-HSE-03-04

Edition : 1.0

Date d’émission12/12/2012

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N° D’ORDRE DE L’INCIDENT/ACCIDENT : (A attribuer par le responsable HSE du site)

Direction :Entité :Installation :Date de l’événement :Nature de l’événement : Incident ; AccidentCatégorie : Sécurité et santé des personnes ; Environnement ; Matériel et/ou installationsClasse de l’événement : Classe 1 ; Classe 2 ; Classe 3

Nom :………………………………. Matricule/CIN :……………………………………

Date :……………………………………………………. Heure :…………………………….

Témoins :…………........................................................................................

Lieu de survenance : ………..…………………………………………….……………….............

Description des circonstances (Faits recueillis à chaud)

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Schéma (recommandé)

FormulaireFiche d’enregistrement d’incident/accident

F-HSE-03-04

Edition : 1.0

Date d’émission12/12/2012

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Informations nécessaires à la déclaration administrative d’AT(A renseigner pour les accidents du travail OCP de classe 2 ou 3)

Lieu précis :

Nom de l’accidenté :

Date de naissance :

Fonction :

Outil ou équipement ayant occasionné

l’accident :

Conséquences de l’accident :

Témoin(s) :

Nom et visa responsable d’enquête: Nom et visa HSES :