11Facteurs humains et prparation en cas d'urgence sur les traversiersConfrence 2011 de l'Association canadienne des oprateurs de traversiersKen Potter et Jon Stuart

12 septembre 2011Owen Sound, Ontario

2Mandat du BSTLe Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) est un organisme indpendant qui mne des enqutes sur des vnements survenus dans le domaine du transport maritime, de pipeline, ferroviaire et arien. L'unique objectif du BST est de promouvoir la scurit des transports. Le BST n'est pas habilit attribuer ni dterminer les responsabilits civiles ou pnales.La mission du BST est de mener des enqutes indpendantes sur la scurit et communiquer les risques cerns dans le systme de transport.

3vnements maritimesPlus de 600 vnements maritimes sont signals au BST chaque anneLe BST enqute sur des vnements slectionnsDe 8 10 vnements par anne pour la direction des enqutes maritimes22 enquteurs maritimes, 4 enquteurs sur les facteurs humains

4Mthodologie intgre d'enqute sur la scurit (MIES)Approche scientifique des enqutes

Base sur les meilleures pratiques et la science de la scurit

La base du procd d'enqute du BST

5valuation de l'vnementCollecte de donnesSquence des vnementsProcessus intgr d'enquteProcessus d'valuation des risquesAnalyse de la dfenseAnalyse d'option de contrle de risqueProcessus de communication de scuritProcd MIES

E 1400 EDV

Le pilote avnement Emplacement

66

vnement - 1

vnement - 2

vnement n-1

vnement n+1

vnement n+2

AccidentSquence des vnements

23h15

Liste augmentation30 degrs tribord

77

vnement

RaisonPourquoi?Pourquoi?RaisonRaisonPourquoi?

8Hypothses de base sur les causes d'accidentRelation claire entre le nombre d'accidents et d'incidents

Les accidents et les incidents ne sont jamais causs par un seul lment

Au moins 80% de tous les accidents et incidents impliquent des facteurs humains

9Facteurs humainsC'est l'quipage qui est blmer, et non le navireJoseph Conrad

10Facteurs humains (et non erreurs humaines)L'implication des facteurs humains ne s'arrte pas l'quipage

Elle comprend l'quipage, la direction littorale, le conseil d'administration et les organismes de rglementation

Les navires et leur quipage fonctionnent dans le cadre d'une relation complexe

1111Mission

Facteurs humains

Le risque qu'un accident se produise existe lorsque les facteurs humains interagissent avec des conditions dangereuses.12

Condition dangereuse

Situation pouvant potentiellement initier, exacerber ou faciliter d'une quelconque faon un accident ou un incident.

Ex.:des facteurs organisationnels comme la prparation inadquate de mesures durgence13

14Action dangereuse + condition dangereuse =Accident

lments relatifs aux facteurs humains dans les enqutes maritimesFatigueFormationErgonomieAptitude physique et mentale

Facteurs organisationnels15

16

17MV Joseph and Clara Smallwood, 2003

18MV Joseph and Clara Smallwood, 2003Dommages de la remorque sans tracteur causs par lincendie

19Dommages de l'incendieDommages causs par la chaleur sur les vhicules motoriss privs

20Les aspects relatifs aux facteurs humains de lenquteEntrevues compltes avec l'quipe la passerelle, l'quipage et les passagers

Connaissance et utilisation du systme d'alarmePrise de dcision sur la faon d'vacuer les passagersRecherche et gestion des passagers

21Quelques constatationsLes passagers ont t exposs inutilement un environnement potentiellement dangereux alors qu'ils ont quitt le pont numro3 bord de leur vhicule au lieu d'vacuer le navire par la coupe.Les membres de l'quipage de navires passagers non classiques ne sont pas tenus de recevoir de la formation sur la gestion de foule et de crise, ou sur le comportement humain.

L'quipage des navires passagers, classiques ou non, nest pas tenu d'enregistrer et de conserver une liste des noms de tous les passagers bord, l'exception des personnes handicapes.

22Queen of the North (2006)

23Les aspects relatifs aux facteurs humains de lenquteEntrevues compltes avec l'quipe la passerelle, l'quipage et les passagers

Connaissance et utilisation du systme d'alarmePrise de dcision sur la faon d'vacuer les passagersRecherche et gestion des passagers

24Quelques constatations

L'absence d'un plan ou d'une procdure complte d'vacuation, en plus de la formation et des pratiques inadquates relatives la scurit des passagers, expliquent pourquoi certains membres de l'quipage du Queen of the North n'taient pas prpars grer l'vacuation, ce qui a conduit l'exposition des passagers des situations dangereuses.

Aucun compte prcis des passagers et de l'quipage na t effectu avant d'abandonner le navire, ce qui rendait la recherche de personnes manquant l'appel impossible ce moment.

25ECOLOS

26Liste de surveillance du BST

La liste de surveillance cerne les problmes de scurit faisant l'objet d'une enqute par le BST qui reprsentent les plus grands risques pour les Canadiens.Dans chaque cas, des mesures prises jusqu' prsent ne conviennent pas, et des actions concrtes doivent tre prises par l'industrie et l'organisme de rglementation pour liminer ces risques.

27Liste de surveillance du BST

Le problme:La prparation des mesures d'urgence sur les grands traversiers du Canada a besoin d'amliorationLa solution:Les oprateurs de grands traversiers doivent adopter et appliquer des procdures de prparation en cas d'urgence efficace. Ceci comprend le maintien de listes dtailles des passagers et la pratique des mesures d'vacuation.

28RsumL'approche structure du BST de la partie relative aux facteurs humains d'une enqute, conformment la mthodologie MIES, permet d'identifier les problmes de scurit organisationnels et systmiques dans l'industrie des navires de transport de passagers.

Le BST reconnat que des progrs ont t raliss, mais les problmes de prparation des mesures d'urgence sur les traversiers passagers existent encore, car ils sont toujours signals sur d'autres navires.

29

1

2345Occurence = vnementOccurence assessemnt = valuation de lvnementData Collection = Collecte de donnesOccurence Sequence of Events = Squence des vnementsIntegrated Investigation Process = Procd denqute intgrRisk Assessemnt Process = Procd dvaluation des risquesDefense Analysis = Analyse de la dfenseRisk Control Option Analysis = Analyse d'option de contrle de risqueSafety communication Process = Procd de communication de scurit

678

9101112

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