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Faculté de
Médecine Limoges
1
Médecine factuelle L’évaluation médico-économique
Pr A Vergnenègre, Faculté de médecine CHU Limoges U707
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• Amgen • Astra Zeneca • BMS • Boehringer • Clovis oncology • Lilly • MSD • Roche • Teva
Participation à des boards, Consultant, Voyages pour des congrès scientifiques, Actions de formation Subventions pour des essais cliniques
Liens d’intérêt
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Les
méthodes
Pharmaco-economie
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4
Décision médicale
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5
Critère de jugement
Perspective S1, S2, S3 Stratégies
médicales
1 2 3
Efficacité Economie
3 1 2
Qaly
2 1
3 Jugement final
3 1 2
Pharmaco-economie
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6
Coûts
Coûts directs (CD) Coûts indirects (CI) Coûts intangibles
Médical Non médical Perte d’activité,
arrêt maladie …
Coût humain et
psychologique
Hospitalisation,
médical et paramédical,
tests diagnostics
…
Transports,
services à domicile,
aide sociale …
Prévention,
rééducation,
équipements spéciaux,
médicaments
…
Récurrence des
effets secondaires
Pharmaco-economie
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Raisonnement en coût net
Approche en coût net = coûts supplémentaires – coûts évités
Coûts de traitement
Coût de dispositif médical
Examens supplémentaires
Événements indésirables
Limitation des événements Indésirables et
de leurs coûts de gestion
Diminution du nombre d’hospitalisation
Diminution des examens
complémentaires, des transports etc.
0 : pas de surcoût
économique
+ Coûts
supplémentaires
- Coûts évitables
Coût net
7
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8
Entrées Sorties
Coûts
Résultats
Pharmaco-economie
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9
Mesures possibles
C
C1 : coûts directs C2 : coûts indirects (perte de production) C3 : coûts intangibles
en unités naturelles (effets sur la santé)
en unités d'utilité
(années de vie pondérées par la qualité)
bénéfices économiques B1 : bénéfices directs B2 : bénéfices indirects
(gain de production) B3 : bénéfices intangibles
E U B
Dépenses Programmes
Stratégies
Médicaments
résultats
amélioration de la santé
ressources consommées
Pharmaco-economie
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10
Pharmaco-economie
1. Calcul de la différence de coût entre le traitement comparé et le
comparateur de référence (ΔC = CB- CA).
2. Calcul de la différence du niveau d’efficacité entre le traitement
comparé et le comparateur de référence (ΔE = EB- EA). Dans le cas de l’analyse de l’utilité, c’est le QALY qui est utilisé.
3. Le calcul du RDCR (ICER - Incremental Cost Effectiveness Ratio)
Coût B – Coût A
RDCR =
Efficacité B – Efficacité A
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• Le but des QALYs est d’évaluer non seulement la durée de vie mais aussi sa qualité.
• Dans le calcul du QALY, la qualité de vie vaut autant que la quantité de vie.
Ici le patient vit durant 9 ans en pleine santé, puis
subit un événement qui altère fortement sa qualité de
vie. Il meurt la 9e année.
Calcul du nombre de QALYs :
4 x 1 + (0,5 x 5) = 6,5
Le patient vit durant 8 ans en pleine santé puis meurt
brusquement.
Calcul de nombre de QALYs :
4 x 1 = 4
4 9 Durée de vie
0,5
1
Utilité
1 QALY = 1 année de vie en parfaite santé
Le patient vit durant 8 ans avec une qualité de vie
dégradée puis meurt brusquement.
Calcul de nombre de QALYs :
8 x 0,5 = 4
4 Durée de vie
0,5
1 Utilité
4 8 Durée de
vie
0,5
1
Utilité
Pharmaco-economie
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Analyse C/E doit comporter 5 étapes :
1 - la définition des coûts :
o définition du payeur ("point de vue")
o définition des volumes
o valeur des coûts unitaires
2 - la définition de l'efficacité (résultat, référence)
3 - l'estimation du C/E marginal
4 - l'analyse de sensibilité
5 - le jugement final apporté par l'analyse et
le choix de la décision
Coût-efficacité synthèse
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L1
L2
S
ST
Décès
Méthodes analyse individuelle et modélisation
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Méthodes analyse individuelle et modélisation
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15
coûts
efficacité
mauvais
meilleur
?
? Rejeté
Pharmaco-economie
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16
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17
€ 20 000/QALY 2 PIB
€ 100 000/ QALY ??
€ 20 000/QALY 2 PIB
Costs +
€ 120 000/QALY 6 to 8 PIB
€ 100 000/QALY, 6 to 8 PIB
Costs -
B
A
E
QALY + QALY -
D C
D
C B B
Pharmaco-economie
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Analyses Médico- économiques
€
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19
Coûts globaux CBP
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20 C Chouaid, A Vergnenegre; Br J Cancer 2004
NAPC 21751 8286 7315-47946
APC 23337 7861 8017-50307
Coûts moyens SD 95%IC € 1998-1999
CBP 22077 8199 7459-48431
Par an, 560 millions € (0,5% dépenses de santé)
Coût CBP en France
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Coûts globaux euros
2002 20 184 ± 9 237
2009 39 708 ± 20 279
Seconde ligne costs (2009)
Docetaxel
Pemetrexed
9 709 ± 6 772
13 436 ± 6508
Chouaid, BMJ 2004, Chouaid,CMRO 2007Vergnenegre, JTO 2011
Coût CBP en France
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22
Non adj III NAPC
25%
28% 16%
19%
3% 6% 3%
Drogues chimio administration chimio
administration radioth
chirur diagn chirurgie pulmonaire chirurg métastase
irradiation
Coûts par catégorie
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23
IV NAPC
40%
39%
6%
7% 1% 3% 4%
Drogues chimio administration chimioth
administration radioth
chirur diagn chirurgie pulmon chirurg métastase
irradiation
Coûts par catégorie
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Méthodes analyse individuelle et modélisation
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25
Comparaison tarif chimio coût réel
Administration : impact économique
- 32,21 %
699,89
474,42
0
100
200
300
400
500
600
700
800
Tarif 1 j HAD Coût réel HAD
€
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26
Schiller et al. Lung Cancer 2004;43:101-12
Rétrospectif, essai Comella
€
5640
7472 6999
8143
5310
6500
4072
4899 4968
6260
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
F D I E UK
Gem/cis Vin/cis
Le coût de la première ligne
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27
Schiller et al. Lung Cancer 2004;43:101-12
Rétrospectif, essai Schiller
€
6551
8694
11893
7135
8250
11052
12265
8329
5972
8082 8640
8121
5082
6746
9750
6512 6061
7077
8488
6319
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
F D I E UK
Gem/cis Pac/cis Pac/carbo Doc/cis
Le coût de la première ligne
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58%
42%
30,20%
21%
11%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
PC PC+DHC PC+HC PC+DHC+AE 1 PC+HC+AE 1
Coût marginal entre pemetrexed et docetaxel
CNPC : 2ème ligne de chimio
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p = 0.0002 p = 0.0063 p = 0.0049
p < 0.0001 p < 0.0001
CBP 2eme ligne, le choix de l’outcome
Proportion de temps induit par la toxicité de la chimiothérapie ( ITT)
0%
10%
20%
30%
40%
None 1 2 3 4
grade de toxicité
Pro
po
rtio
n o
f ti
me
Pemetrexed n = 288
Docetaxel n = 283
Le pourcentage de temps avec effets adverses est inférieur chez les patients
traités par permetexed en comparaison avec ceux traités par taxotere
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Modélisation 2d ligne USA Carlson et al Lung cancer 2008;61:405-15
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Modélisation 2d ligne USA Carlson et al Lung cancer 2008;61:405-15
Facteurs influençant le coût des traitements
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Probabilité qu’une des drogues soit plus coût utile que l’autre
Modélisation 2d ligne USA Carlson et al Lung cancer 2008;61:405-15
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Probabilité qu’une drogue soit coût efficace à différents seuil
PEM vs DOC 0,03% au seuil de 50,000$/QALY
Modélisation 2d ligne USA Carlson et al Lung cancer 2008;61:405-15
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34
Les innovations thérapeutiques
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Les innovations thérapeutiques
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Erlotinib vs placebo in 2nd ligne (BR21 study)
Bradbury, JNCI 2010
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38
• Cancer du poumon :
étude coût-utilité
comparant
gemcitabine et
erlotinib en traitement
de maintenance
après une 1re ligne de
traitement versus
suivi du patient sans
traitement.
Source : Cost-utility analysis of maintenance therapy with gemcitabine or erlotinib vs observation with predefined second-line treatment after cisplatin-gemcitabine induction
chemotherapy for advanced NSCLC: IFCT-GFPC 0502-Eco phase III study. BMC Cancer 2014
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Calculs des coûts et de l’utilité
39 = GHM Groupe Homogène de Malades
Source : Cost-utility analysis of maintenance therapy with gemcitabine or erlotinib vs observation with predefined second-line treatment after cisplatin-gemcitabine induction
chemotherapy for advanced NSCLC: IFCT-GFPC 0502-Eco phase III study. BMC Cancer 2014
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Résultats en coûts et QALY
• ICER = RDCR Ratio Différentiel Coût-Résultat
40 Source : Cost-utility analysis of maintenance therapy with gemcitabine or erlotinib vs observation with predefined second-line treatment after cisplatin-gemcitabine induction
chemotherapy for advanced NSCLC: IFCT-GFPC 0502-Eco phase III study. BMC Cancer 2014
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Analyses probabilistes
41
Gemcitabine vs observation
Erlotinib vs observation
Le seuil de 100 000 est adapté spécifiquement au poumon.
Source : Cost-utility analysis of maintenance therapy with gemcitabine or erlotinib vs observation with predefined second-line treatment after cisplatin-gemcitabine induction
chemotherapy for advanced NSCLC: IFCT-GFPC 0502-Eco phase III study. BMC Cancer 2014
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Cost effectiveness of first line TKI treatment
in EGFR mutated advanced NSCLC patients
Borget I , Vergnenegre A, Chouaid C
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Methodology and results of the studies
Jacob et al, 2010 Brown et al, 2010
Model Markov model with 3 health states (progression-free, progression and death)
Efficacy outcomes PFS and OS extracted from the IPASS study
Time horizon Lifetime
(Modality of treatment administered after the 1st line not defined)
Utility Extracted from the literature (Nafees, 2008)
Perspective Thirty health payer
Costs considered Treatment (TKI and chemotherapy), EGFR testing, adverse event and progression
Results EGFR testing allows:
•Increase of efficacy: 0.0116 QALY
•Increase of cost of 301 €
•ICER = 25 900 €/QALY
ICER of gefitinib = 40 947 €/QALY (35 700
£ /QALY)
43
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Costs TKI in Germany based on Eurtac data
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Costs TKI in Germany based on Eurtac data
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Methods(1): Markov model and utility
• Life time horizon of 4 years
• Natural course of the disease described
using a Markov model with 3 health states:
First line
Post 1st line period
Death or censor
Cycle length: 1 month.
• To each state corresponded a QoL index
(utility, from 0 to 1) derived from Nafees
(Vergnenegre et al, JTO 2011)
QALYs = sum of the time spent in each state (PF and DP states)
adjusted for preference of quality of life.Utilities are used to quantify preferences
for health states on a scale of 1= perfect health to 0= death and less
Post 1st line
progression
Death
Or censor
Stable
Stable
First line
46
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Results: cost distribution (France)
47
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France Italy Spain
Cost difference -9,498 -7,806 -7,466
Utility difference 0.117 0.117 0.117
ICER negative negative negative
Incremental cost/utility ratio
according to the 3 countries
48
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Results: scatter plot of ICER, probability to be under € 30000 = 90.2%
49
Erlotinib versus chemo first
0
50000
0
30000
-30000
-20000
-10000
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
-0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00
Increm
entalCost
IncrementalQALY
0%
82.2%9.6%
erlotinib versus chemo first line
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5 777 euros per month = an
average of 50 000 euros / patient
CRIZOTINIB is now approved iin second line but in a near future in
first line in patients with ALK rearragement
600 new cases in France, median
duration 9 month
How to give to the patient the quality with limited resources ?
Anti ALK
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ICER crizotinib in first line in canadian system
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52
Le produit en lui-même n’a pas d’effets adverses
mais le prix peut entraîner vertiges et syncope
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Immunotherapie vs chimiotherapie
Coût des drogues par cycle (1.7m2), K€
24024
102768
537000
121433
0
100000
200000
300000
400000
500000
600000
Docetexel Pemetrexed Nivolumab Nivo epid
Coûts 2ème ligne (1.7m2), K€
5460
23220
84000
35854
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
90000
Docetexel Pemetrexed Nivolumab Nivo epid
41 500 cas incidents NAPC 35 275 métastatiques 55% = 19 401 cas Epid = 7760 Non épid = 11640 2ème ligne (0,66) Epid = 5122 Non epid = 7682
1 à 15
1 à 6
1 à 5
1 à 22
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L’accès au marché
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Les enjeux en oncologie
• Augmentation des coûts : inéluctable
–progrès médicaux
– vieillissement
• Nécessité d’équité = débat public
• Inégalités d’accès : aux prises en charge, aux techniques et thérapeutiques innovantes
• Mieux tenir compte de l’utilité (qualité de vie) des soins exprimé par le patient
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56
Etudes observationnelles
Clinical trials Real life
L’accès au marché
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• Diminuer le cout des molécules
• Diminuer le cout des services
– Délégation de taches
• Améliorer le bon usage
• Partager le risque financier avec le patient
• Améliorer la recherche en médico-économie
Solutions classiques Contrôle des couts
L’accès au marché
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Intégrer les analyses cout efficacité dans la
prise de décision
• ICER = différences des couts / différences d’efficacité
• Mieux relier la décision d’AMM (FDA, EMEA) à la fixation du prix
• Rendre transparent le mécanisme de fixation du prix
L’accès au marché
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Nice exemple
Many criticisms: collective versus individual interest
L’accès au marché
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L’accès au marché
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L’accès au marché du médicament en 2015
AMM
CHMP (EMA) Commission d’AMM
(ANSM)
Rapport bénéfice/risque
Commission de la Transparence
(HAS)
Avis de Transparence
ASMR SMR
Ministère de la Santé (DSS, CEPS, UNCAM)
JO
Ins. Sec. Soc / Coll Prix & Tx de rbt
CEPS (Interministériel,
payeurs)
Prix
Accord conventionnel
Avis
CEESP (HAS)
Evaluation médico-économique
Nouveaut
é
61
Faculté de
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Decider (transparence - Equite)
• Quel seuil : 100 à 150 000 euros par QALY
• Débat public, décision politique
• Clarifie les décisions des compagnies du médicament
– Développement ou pas ?
– Ajustement du prix ou pas
Mais rôle central de l’Etat pour se substituer si problème de santé publique
Faculté de
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Quelles solutions?
Faculté de
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LC pathway efficiency
New options for cost control
Faculté de
Médecine Limoges
66 Etude du parcours des patients atteints de
cancer du poumon en Limousin pour l'ARS
Limousin - Rapport Final 11-2015 V2
28/03/2016
• Les coûts MCO sont comparables sur les 3 segments
• La différence du coût global s’explique par un coût moyen HAD et SSR plus élevé
• Toutefois, les coûts moyens par patient n’étant pas plus élevés pour le Limousin, cet écart
est simplement dû à la fréquence de recours à ces types d’hospitalisation
Analyse des coûts Coûts moyens par segment et type d’hospitalisation
22 349
328
1.815
21 804
617
2.303
MCO HAD SSR
Opérés
17 867
829
1.593
18 434
2.177
1.697
MCO HAD SSR
Localement avancés
18 174
920
1.767
18 365
1.634
2.808
MCO HAD SSR
Métastasés
France entière Limousin
Faculté de
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67 Etude du parcours des patients atteints de
cancer du poumon en Limousin pour l'ARS
Limousin - Rapport Final 11-2015 V2
28/03/2016
• Derrière l’apparent
alignement du coût global,
des disparités existent entre
les segments
• Cependant le surcoût
adressable sur les opérés est
inférieur à 50k€ par an (hors
molécules onéreuses)
Analyse des coûts Identification des améliorations potentielles
1 520
5 198
3 622
2 125
4 931
3 599
Opérés Localementavancés
Métastatiques
Chimiothérapie
371
1 492
642 735
2 218
828
Opérés Localementavancés
Métastatiques
Radiothérapie Des coûts apparemment très
différents sur la radiothérapie
Mais difficilement
interprétables car le recours à
la radiothérapie de ville, très
inférieur en Limousin, n’est
pas valorisé dans ces
données
15 866
986
5 691
12 712
560
4 362
Opérés Localementavancés
Métastatiques
Chirurgie
Les coûts moyens de
chirurgie sont
significativement inférieurs
L’économie induite par
rapport au coût moyen France
est supérieure à 500k€ par an
Des coûts de soins palliatifs par patient décalés par
rapport à la moyenne nationale
Globalement, les coûts HAD et SSR sont très
supérieurs en Limousin
Potentiel d’économies important à travailler
– cf. zoom en pages suivantes
France Limousin
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68 Cost of disease
management
Cost of
drugs I
Loss of
opportunities
A
Coût du parcours vs coût des drogues
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Individualized medicine, JC Soria WCLC2015
Comment ?
Quel impact ?
Qui paye?
Accurancy of the
test?
Who is the owner
of the genom?
What funding model?
Conclusion: le futur proche
Faculté de
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Conclusion
• Elémént majeur de la médecine factuelle
• Nombreux articles, lecture critique++
• Méthodologie un peu complexe mais temps
essentiel dans la prise de décision (tout en
étant pas le critère unique)
