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MINISTERE DE L’EDUCATION REPUBLIQUE DU MALI NATIONALE Un Peuple – Un But – Une Foi
*************** UNIVERSITE DE BAMAKO
FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D’ODONTO-
STOMATOLOGIE ANNEE UNIVERSITAIRE : 2004-2005 N°………/
THESE Présentée et soutenue publiquement le …../…../2005
Devant la Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odontostomatologie Par
M : Diakalia Fatogoma KONE Pour obtenir le Grade de Docteur en Médecine
(DIPLOME D’ETAT)
Jury PRESIDENT : Professeur Sidi Yaya SIMAGA MEMBRES : Docteur Diango DJIBO CO-DIRECTEUR DE THESE : Docteur Adama SANGARE DIRECTEUR DE THESE : Professeur Abdou Alassane TOURE
FFRRAACCTTUURREESS DDEESS OOSS DDEE LL’’AAVVAANNTT--BBRRAASS :: EEttuuddee ééppiiddéémmiioo--cclliinniiqquuee ddaannss llee sseerrvviiccee ddee cchhiirruurrggiiee
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SOMMAIRE
I- INTRODUCTION 1
II- GENERALITES 3
III- NOTRE ETUDE METHODOLOGIE
1- MATERIELS 41
2- METHODES 43
IV- RESULTATS 46
V- COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS 55
VI- CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS 62
VII- BIBLIOGRAPHIE 65
VIII- ANNEXES
DEDICACES
Je dédie ce travail :
A ALLAH le Tout Puissant et Miséricordieux
Au Prophète Mohamed, Paix et Salut sur Lui.
A mes parents : Fatogoma KONE et Titio KONE.
Vous m’avez mis au monde, éduqué et entretenu, ainsi j’ai appris de
vous l’honneur, la dignité, la modestie, l’humilité, la générosité, surtout le
respect de soi-même et l’amour du prochain ; qualités dont j’ai bénéficié
tout au long de mes études.
En m’inclinant devant vous en signe de reconnaissance, de dévouement
et d’entière soumission ; je vous présente mes excuses pour tout le mal
lié à mon âge et à mon orgueil et demande vos bénédictions qui ne
m’ont d’ailleurs jamais manqué.
Que ce modeste travail, fruit de votre engagement, mes rende digne de
vous et que Dieu Tout Puissant vous donne joie et encore longue vie.
A mon grand frère : Feu Adama KONE
Dors en paix
A mon grand frère : Drissa KONE
Ta modestie et ton sens élevé de la famille font de toi le grand frère
modèle qui a toujours su découvrir et soulager mes moments difficiles.
Ne pouvant te payer ou t’en remercier davantage, trouve dans ce travail
ma profonde gratitude.
A mes petits frères : Souleymane KONE et Mamadou KONE
A vous j’ai eu la lourde responsabilité de montrer le bon exemple, vous
m’avez respecter avec tout l’honneur dû à un aîné et écouter mes
humbles conseils. En ce jour mémorable je vous invite à renforcer nos
liens, au courage dans les études et le travail et vous remercie de tout le
soutien que vous m’avez apporté.
A mes cousins : Amadou TRAORE dit Soxy, Seydou KONE, Youssouf
KONE, Brehima KONE, Brahima KONE :
Vous tous qui avez partagé mes joies et mes peines en m’entourant
d’amour. Ce travail est également le votre, je serais toujours là pour
vous.
A mon amie bien aimée : Awa TRAORE
Pour son soutien affectif.
A mes grands parents : feu Yassoungo et feu Kadary KONE : dormez
en paix.
A tous ceux qui souffrent et qui attendent de nous des soins médicaux
ou moraux ; nous serons toujours là tout près de vous.
REMERCIEMENTS A mes oncles et amis de la famille :
El Hadji Bréhima KONE, Seydou KONE, Moussa KONE, Amadou
TRAORE dit Soxy.
Je voudrais vous signifier toute ma reconnaissance et mon profond
attachement. Sachez que je serais toujours là pour vous.
A mes Tantes et amies de la famille :
Mariam BENGALY, Mariam KONATE, Mah OUATTARA, Djago SAMAKE, NATOGOMA KONE :
Vous avez toutes été des mères exemplaires pour moi, trouvez ici
l’expression de ma profonde gratitude.
A mes aînés Médecins : Seydou SOGODOGO, Adama KONE dit Otin.
Merci pour vos conseils.
A mes amis de la FMPOS : Jean Marie COULIBALY dit JMC, Makan
CISSOKO, Drissa COULIBALY, Lamine KANE, Djeneba FOFANA,
Diakaridia DEMBELE, Mamady CAMARA, et mes cadets Dramane
KONE, Amadou KONE.
Votre affection, vos encouragements et votre complicité durant ces
années d’étude ne m’ont pas laissé indifférent.
Soyez assurés de mon indéfectible amitié.
A mes amis : Diakalia SOGODOGO, Moukaïrou OUATTARA, Lanzeni
KONE, Moustapha DEMBELE
Votre affection, vos encouragements durant ce travail ne m’ont pas
laissé indifférent.
Aux étudiants stagiaires faisant fonction d’interne, jeune docteur et tout
le personnel du service de la traumatologie de l’Hôpital Gabriel Touré.
Nous avons passé des moments inoubliables ensemble, courage et
bonne chance à tous.
Aux Docteurs Tieman COULIBALY ; Ibrahima ALWATA et Georges
Merci pour votre enseignement et pour vos nombreux services rendus.
Aux Docteur Bréhima COULIBALY
Merci pour votre disponibilité et pour votre service rendu.
Au Docteur Habsetou THIAM et tout le personnel de la clinique GRACE
Ta modestie et ta gentillesse sont sans faille. Merci pour le soutien.
Aux enseignants de la FMPOS et le documentaliste de l’IOTA Nouhoum
Timbiné pour avoir guidé mes pas et m’avoir assuré la présente
formation.
AUX HONORABLES MEMBRES DU JURY
A notre Maître et Président du jury
Professeur Sidi Yaya SIMAGA
Professeur de Santé Publique
Chef du DER de Santé Publique à la FMPOS
Chevalier de l’Ordre du Mérite de la Santé.
Cher Maître, la spontanéité avec laquelle vous avez accepté de présider
ce jury malgré vos multiples occupations prouve votre générosité et votre
modestie.
Votre grande pédagogie à transmettre vos connaissances et vos qualités
humaines font de vous un maître exemplaire.
Recevez cher Maître l’expression de notre reconnaissance.
A notre Maître et Membre du jury
Docteur Diango DJIBO
Médecin anesthésiste réanimateur
Secrétaire général de la Société d’Anesthésie, de Réanimation et de la
Médecine d’Urgence du Mali : SARMU-MALI (Ex SMAR)
Vous nous faites honneur en acceptant d’être parmi nos juges ; votre
gentillesse, votre disponibilité et votre rigueur scientifique nous ont
conduit vers vous.
Soyez assuré de toute notre gratitude et de notre profonde
reconnaissance.
A notre Maître et codirecteur de thèse
Docteur Adama SANGARE
Chirurgien orthopédiste et traumatologue à l’Hôpital Gabriel Touré Assistant chef de clinique à la FMPOS
Ancien interne des Hôpitaux de Dijon (France)
Membre de la Société médicale (Mali Médical)
Membre de la Société Malienne des Chirurgiens Orthopédistes et
Traumatologues (SOMACOT)
Cher Maître, votre encadrement précieux a contribué à l’élaboration de
ce travail, qui d’ailleurs est votre.
Votre rigueur scientifique et votre amour pour le travail bien fait, font de
vous un homme exemplaire.
Veuillez accepter l’expression de notre admiration et soyez assuré de
notre profonde gratitude.
A notre Maître et Directeur de Thèse
Professeur Abdou Alassane TOURE Professeur de chirurgie orthopédique et traumatologique
Chef de DER de chirurgie à la FMPOS
Directeur général de l’Institut National de Formation en Sciences de la
Santé (INFSS)
Président de la Société Malienne des Chirurgiens Orthopédistes et
Traumatologues (SOMACOT)
Chevalier de l’Ordre national du Mali
Cher Maître, vous êtes un pédagogue émérité ; votre exigence du travail
bien fait, votre rigueur scientifique et votre disponibilité pour chacun de
nous font de vous le père que nous admirons.
Vos précieux conseils nous ont permis de finaliser ce travail.
Trouvez ici l’expression de notre profonde gratitude.
ABREVIATIONS
CSTS : Centre de Spécialisation des Techniciens de Santé
DER : Département d’Etudes et de Recherche
ESS : Ecole secondaire de la santé
FMPOS : Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie
INFSS : Institut National de Formation en Science de la Santé
IR : Infra rouge
SAMU : Service d’Assistance Médicale d’Urgence
US : Ultra sonore
I INTRODUCTION Les fractures des os de l’avant-bras sont des solutions de continuité qui
siègent sur l’un ou les deux os de l’avant-bras.
Ces fractures perturbent la fonction de préhension et d’adaptation de la
main parce qu’elles affectent la prono-supination. Elles sont les plus
fréquentes des fractures du membre supérieur. Les hommes sont plus
atteints que les femmes.
Le pronostic dépend du type de la fracture. Les fractures des os de
l’avant-bras sont des fractures graves, invalidantes entraînant des
pseudarthroses, des fractures itératives et des cals vicieux qui peuvent
être responsables de la gène fonctionnelle du membre supérieur.
L’unanimité est de plus en plus faite sur le traitement chirurgical de ces
fractures, qui permet la restitution anatomique du squelette de l’avant-
bras. Il faut en plus dépister et traiter les lésions associées des
articulations radio-ulnaires génératrices de séquelles sévères.
Dans la littérature, les travaux effectués ont porté soit sur les fractures
d’un seul os, soit sur une portion d’un os de l’avant-bras.
Au Mali aucune étude n’a été effectuée sur les fractures des os de
l’avant-bras. Aussi ce travail vise les objectifs suivants .
Objectif général :
Faire une étude globale sur les fractures des os de l’avant-bras dans le
service de chirurgie orthopédique et traumatologique de l’hôpital Gabriel
Touré de Septembre 2003 à Août 2004.
Objectifs spécifiques : ��Décrire les caractéristiques sociodémographiques des patients
��Déterminer les aspects épidémio-cliniques des fractures des os de
l’avant-bras ;
��Déterminer les méthodes de traitement des fractures des os de
l’avant-bras ;
��Apprécier l’évolution et le résultat du traitement des fractures des
os de l’avant-bras.
II - GENERALITES 1 - RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE DE L’AVANT-BRAS : 1-1- Le squelette de l’avant-bras :
Le squelette de l’avant-bras est constitué par deux os longs différents
dans leur forme et dans leur fonction : l’ulna et le radius.
Articulés à chacune de leurs extrémités, ils sont aussi unis par la
membrane interosseuse qui comble l’espace ovalaire les séparant. Cette
disposition qui permet au radius de tourner autour de l’ulna autorise un
mouvement d’importance considérable : la prono-supination.
1-1-1- L’ulna (cubitus) :
Situé à la partie interne et postérieure de l’avant-bras, il s’articule en haut
par sa grosse extrémité avec la trochlée humérale, en bas par sa tête
avec le ligament triangulaire qui le sépare des os du carpe.
Son extrémité supérieure est constituée par deux apophyses : l’une
verticale et postérieure : l’olécrane ; l’autre horizontale et antérieure :
l’apophyse coronoïde. Ces deux apophyses délimitent entre elles une
cavité articulaire : la grande cavité sigmoïde.
Le corps est triangulaire et présente trois faces : la face antérieure, la
face postérieure et la face interne ; trois bords : le bord antérieur, le bord
postérieur, le bord interosseux ou externe.
Son extrémité inférieure est constituée par la tête de l’ulna qui est
articulaire et l’apophyse styloïde en forme de « S » italique à faible
convexité dont la supérieure est interne et l’inférieure externe. L’ulna
peut être considéré sur le plan mécanique comme rectiligne.
Ht
DHS
Figure 1 : Vue antérieur de l’Ulna[13]
1–1- 2 - Le radius : Il est situé dans la partie externe de l’avant-bras. Il s’articule en haut par
la tête avec le condyle huméral ; en bas par sa grosse extrémité avec le
condyle carpien. Dans le plan frontal, le radius présente deux
courbures : la première à angle ouvert en dehors : c’est la courbure
supunatrice ; la seconde à angle ouvert en dehors : c’est la courbure
pronatrice.
Le corps du radius est triangulaire comportant trois faces : une face
antérieure, une face postérieure et une face externe ; trois bords : un
bord interne, un bord antérieur, un bord postérieur.
Son extrémité supérieure se compose de trois parties : la tête, le col et la
tubérosité bicipitale.
Son extrémité inférieure a la forme d’une pyramide tronquée et se
termine par l’apophyse styloïde.
Le radius descend plus bas de 4 mm au dessous de l’ulna. Cette
différence de longueur facilite son mouvement d’enroulement autour de
l’ulna.
Le radius par sa configuration peut être assimilé à une manivelle dont les
deux courbures seront actionnées par le jeu des muscles antagonistes. Il
assure autour de l’axe de l’avant-bras la rotation dans un sens ou dans
l’autre.
Figure 2 : Vue antérieur du radius[13]
1-2- Les articulations de l’avant-bras :
Les os de l’avant-bras sont unis par les articulations radio-ulnaires
supérieure et inférieure d’une part et la membrane interosseuse d’autre
part.
1-2-1- L’articulation radio-ulnaire supérieure :
Elle met en présence la tête radiale et l’extrémité supérieure de l’ulna.
C’est une trocoïde adaptée aux mouvements de pronation et de
supination. Cette articulation renferme deux surfaces articulaires : la tête
radiale et la petite cavité sigmoïde de l’ulna. Cette dernière est prolongée
par le ligament annulaire qui joue le rôle de surface articulaire et de
moyen de contension.
1-2-2- L’articulation radio ulnaire inférieure :
C’est une trochoïde unissant la tête de l’ulna et l’extrémité inférieure du
radius. La cavité sigmoïde du radius, la tête de l’ulna et le ligament
annulaire constituent ses surfaces articulaires.
1-2-3- La membrane interosseuse :
C’est une cloison fibreuse qui comble l’espace compris entre les bords
interosseux des deux os, respectant toutefois en haut un orifice par où
s’engagent les vaisseaux interosseux.
1-2-4- L’articulation du coude :
Cette articulation est formée dans sa partie interne par sa grosse
extrémité ulnaire qui s’articule avec la trochlée humérale. Dans sa partie
externe elle est formée par la tête radiale qui s’articule avec le condyle
humérale.
1-2-5- L’articulation du poignet :
C’est une condylienne qui unit la face inférieure de l’extrémité inférieure
du radius et la face inférieure du disque articulaire (glène antébrachiale)
avec les trois premiers os de la rangée supérieure du carpe :
essentiellement le scaphoïde et le lunatum parfois triquetum.
Figure 3 : Les articulations de l’avant bras [13]
1-3- Les rapports musculaires de l’avant-bras : [13]
vingt (20) muscles occupent l’avant-bras. Ils sont répartis en trois loges :
antérieure, externe et postérieure.
1-3-1- La loge antérieure :
Elle contient huit (8) muscles qui sont répartis en deux plans :
4- le plan musculaire superficiel :
- le muscle fléchisseur radial du carpe,
- le muscle fléchisseur ulnaire du carpe,
- le muscle grand palmaire,
- le muscle fléchisseur superficiel des doigts ;
5- le plan musculaire profond :
- le muscle fléchisseur profond des doigts,
- le muscle carré pronateur,
��le muscle long fléchisseur du pouce,
��le muscle rond pronateur.
Leur rôle est en général de fléchir la main et les doigts sauf le muscle
rond et carré pronateurs qui font la pronation de l’avant-bras.
1-3-2- La loge externe (loge latérale) :
Elle est formée par quatre muscles qui sont :
- le muscle brachio-radial ;
- le muscle extenseur radial du carpe ;
- le muscle court extenseur radial du carpe ;
- le muscle anconé.
1-3-3- La loge postérieure : composée de huit (8) muscles divisés
en deux plans :
�� le plan musculaire profond :
- le muscle long abducteur du pouce,
- le muscle court abducteur du pouce,
- le muscle court extenseur du pouce,
- le muscle long extenseur du pouce,
- le muscle extenseur de l’index,
�� le plan musculaire superficiel :
- le muscle extenseur ulnaire du carpe,
- le muscle extenseur du petit doigt,
- le muscle extenseur commun des doigts.
Ils sont essentiellement extenseurs de la main et des doigts.
1-4- Vascularisation et innervation de l’avant-bras :
1-4-1- Vascularisation :
Elle est assurée par les artères radiale et cubitale et leurs veines
satellites. Ces deux artères sont les branches terminales de l’artère
humérale.
��L’artère radiale est la branche de bifurcation externe de
l’artère humérale et naît à 2 cm au-dessus de l’interligne du coude. Elle
se termine en s’anastomosant avec le cubito-palmaire pour l’arcade
palmaire profonde.
��L’artère cubitale est la branche de bifurcation interne de
l’artère humérale. Il existe deux groupes de veines au niveau de l’avant-
bras : les veines profondes et les veines superficielles.
Les veines profondes sont satellites des artères et s’anastomosent en
échelle.
Les veines superficielles sont représentées essentiellement par :
la veine radiale superficielle
la veine cubitale superficielle
la veine radiale accessoire
1-4-2- L’innervation : Elle est assurée par :
9- le nerf musculo-cutané : innerve les téguments de la moitié
externe de l’avant-bras ;
10- le nerf médian : innerve les muscles de la loge antérieure de
l’avant-bras et de l’éminence thénar permet ainsi de fléchir la main et les
doigts. Sa branche sensitive les 2 /3 externes des téguments de la
paume de la main ;
11- le nerf ulnaire : innerve les muscles de la partie interne de
l’avant-bras, de l’éminence hypothénar, les muscles interosseux et les
muscles profonds de l’éminence thénar (le muscle adducteur du pouce
et le faisceaux profond du muscle court fléchisseur du pouce). Sa
branche sensitive se distribue aux téguments du tiers interne de la
paume de la main ;
le nerf radial : innerve les muscle des loges postérieur et externe de
l’avant-bras contribue ainsi à l’extension et l’abduction de la main et
des doigts : il fait l’innervation sensitive des téguments de la face
postérieure de l’avant-bras et de la main.
1-5- Physiologie du couple radio-ulnaire : la prono-supination.
1-5-1- Définition : [6]
Le radius et le cubitus sont le support fonctionnel de la prono-supination.
La prono-supination désigne le mouvement de rotation de l’avant-bras
autour de son axe longitudinal. Elle transforme un mouvement de
rotation sur place au niveau du coude en un mouvement excentrique au
niveau de la main dont elle conditionne en grande partie sa fonction.
Le mouvement de prono-supination est indispensable à une utilisation
optimale du membre supérieur en permettant le contrôle d’aptitude de la
main dans la préhension.
La prono-supination est constituée de deux demi mouvements : la
pronation et la supination. A partir d’une position de référence qui est
celle du coude fléchi à 90°, le bord ulnaire de l’avant-bras reposant sur
une table, le pouce au Zenith. La pronation amène le pouce en dedans,
la paume de la main regarde vers le bas. La supination consiste à
amener le pouce en dehors, la paume de la main regardant vers le ciel.
En supination les axes du radius et de l’ulna sont parallèles. En
pronation le radius vient croiser l’ulna.
Figure 4 : Définition de la prono-supination, coude fléchi à 90°, bord ulnaire de l’avant - bras posé sur la table[13]
1-5-2- Dynamique de la prono-supination :
1-5-2-1- Au niveau de l’articulation radio-ulnaire supérieure :
L’axe de la tête radiale se déplace en dehors dans la pronation. C’est ce
qui permet au radius de s’écarter du cubitus à temps pour permettre le
passage de la tubérosité bicipitale ou tubérosité supinatrice.
Figure 5 : Axes des deux radio-cubitales (d’après Kapandji).[6] Les deux radio-cubitales sont sur le même axe ou charnière de
pronosupination.
1-5-2-2- Au niveau de l’articulation radio-ulnaire inférieure :
En supposant que le cubitus reste fixe et que seul le radius est mobile,
nous constatons que le mouvement principal à ce niveau est une
translation circonférentielle de l’extrémité inférieure du radius autour du
cubitus.
Ce mouvement circonférentiel est explicite lorsqu’on compare le radius à
une manivelle.
1-5-3- Les moteurs de la prono-supination : [6]
La coincidence des deux axes : l’axe globale des deux os et l’axe des
deux courbures du radius est indispensable pour que la réalisation
prono-supinatrice soit possible. Pour mouvoir la manivelle, il existe deux
moyens :
1. soit dérouler un tracteur enroulé sur l’une des branches,
2. soit tirer sur le sommet de l’une des courbures.
3. Tel est le mode d’action des muscles moteurs de la prono-
supination. Ils sont au nombre de quatre et sont associés deux à deux :
4. le court supinateur enroulé autour du col radial, agit par
déroulement,
5. le biceps agit par traction et son efficacité est maximale lorsque le
coude est fléchi à 90°. Ce muscle est le plus puissant de la prono-
supination,
6. le carré pronateur agit par « déroulement » du cubitus par rapport
au radius,
7. le rond pronateur agit par traction (figure 5).
Figure 6 : Cotation des mouvements de pronosupination.[6]
1-5-4- Conditions et cotation de la prono-supination : [6]
Pour effectuer une prono-supination normale, certaines conditions sont
nécessaires et indispensables :
��l’intégrité des axes diaphysaires des deux os,
��le respect de la courbure pronatrice du radius,
��l’inégalité des articulations radio-ulnaires,
��et la liberté de l’espace interosseux.
Ainsi l’atteinte même partielle de l’un de ces éléments contribuera à
rompre l’harmonie de cet ensemble donc à la limitation de la prono-
supination.
En cotation internationale, cette amplitude (testée le coude fléchi à 90°)
sera exprimée par la formule suivante : 0° supination maximale, 0°
pronation maximale donc 180° pour prono-supination maximale notée
0°/0°/180° (Figure 6).
2- ETIOLOGIE DES FRACTURES DE L’AVANT- BRAS :
Les circonstances de survenue de ces fractures sont nombreuses parmi
lesquelles on peut citer :
��les accidents de la circulation routière,
��les accidents de travail,
��les accidents de sport et de jeux,
��les accidents domestiques,
��les agressions (coups et blessures, rixes), par arme à feu,
��les chutes : chute d’un haut lieu, chute de sa hauteur.
3- MECANISMES DES FRACTURES DE L’AVANT- BRAS :
Deux principaux mécanismes sont le plus souvent retrouvé dans les
fractures des os de l’avant-bras choc direct et choc indirect.
3-1- Le choc direct :
Il est le mécanisme au cours duquel le trait de fracture siège au niveau
du point d’impact. Il semble que les fractures dues au choc direct siègent
volontiers sur un seul os notamment le cubitus qui est sous-cutané.
C’est l’exemple d’un sujet qui tombe sur le bord d’un trottoir.
3-2- Le choc indirect :
Les fractures dues à ce mécanisme sont consécutives en général à une
chute avec réception sur la main entraînant une flexion forcée des os de
l’avant-bras.
Le traumatisme entraîne une pronation forcée qui fracture d’abord le
radius puis le cubitus si la contrainte se poursuit.
Les différents mécanismes peuvent s’associer, déterminant des lésions
complexes difficiles à systématiser.
4- ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES FRACTURES DES OS DE
L’AVANT- BRAS :
Les fractures des os de l’avant-bras comprennent :
- les fractures de l’extrémité proximale des os de l’avant-bras,
- les fractures diaphysaires des os de l’avant-bras,
- les fractures de l’extrémité distale des os de l’avant-bras.
4-1- Les fractures de l’extrémité proximale des os de l’avant -
bras : [12]
4-1-1- Au niveau du radius :
Les fractures de l’extrémité proximale du radius sont polymorphes.
Plusieurs classifications ont été émises parmi lesquelles celle de Mason
est la plus utilisée.
��LA CLASSIFICATION DE MASON :
Elle est la plus classique, excluant les fractures du col. Elle distingue
trois types :
-Type I : est une fissure ou fracture sectorielle marginale sans
déplacement.
- Type II : est une fracture sectorielle marginale avec déplacement ; isole
un segment du bord latéral séparé des autres quadrants, impacté ou
avulsé.
- Type III : défini par une fracture comminutive intéressant l’ensemble de
la tête.
- Au niveau du col radial
On peut décrire quatre types aux fractures du col radial.
Type I : sans déplacement
Type II : déplacement inférieur à la moitié de la surface fracturaire
associée à une bascule externe de 30°.
Type III : déplacement avec bascule externe entre 30° et 60° associée
ou non à une bascule antérieure.
Type IV : déplacement avec détachement complet du col du radius.
4-1-2- Au niveau de l’ulna :
Parmi les nombreuses classifications effectuées au niveau des fractures
de l’extrémité proximale de l’ulna ; on distingue :
��LA CLASSIFICATION DE DUPARC :
Intéresse les fractures en flexion de la partie moyenne de l’olécrâne en
trois types de gravité croissante, basée sur le mécanisme de la fracture.
Type I : est une fracture séparation de l’olécrâne à trait transversal ou
oblique court facile à réparer.
Type II : est une fracture enfoncement séparation de l’olécrâne par
l’existence d’un fragment articulaire intermédiaire écrasé d’arrière en
avant par un choc direct sur l’olécrâne. Parfois la partie distale du
fragment proximal est également enfoncée.
Le rétablissement du profil articulaire nécessite le relèvement de
l’enfoncement ostéo-chondral.
Type III : terme ultime du mécanisme précédent, est une fracture
comminutive par choc direct, dont les nombreux fragments
intermédiaires sont écrasés d’avant en arrière.
��LA CLASSIFICATION DE MERLE D’AUBIGNE : on distingue 3 types de
fractures de l’olécrâne selon leur siège :
- fracture du bec de l’olécrâne
- fracture de la partie moyenne de l’olécrâne
- fracture de la base de l’olécrâne
- fracture à double étage de l’olécrâne
- fracture olécrâno-coronoïdienne.
Les fractures de l’apophyse coronoïde : on distingue deux types :
- les fractures du bec de l’apophyse coronoïde
- les fractures de la base de l’apophyse coronoïde.
4-1-3- Fractures concomitantes du radius et de l’ulna proximaux :
Les traumatismes à haute énergie rendent compte de la possibilité des
fractures concomitantes du radius et de l’ulna. Le siège et la gravité
ulnaire permettent de distinguer les types de fractures :
��type coronoïde-radius ;
��type olécrâne-radius ;
��type coronoïde-olécrâne-radius ;
��type métaphyse-radius.
4-2- LES FRACTURES DIAPHYSAIRES DES OS DE L’AVANT-BRAS : [6]
4-2-1- Chez l’adulte :
��Selon le trait de fracture :
Le trait est dans la majorité des cas transversal, plus ou moins dentelé,
ou faiblement oblique. Le foyer est parfois légèrement comminutif avec
l’existence d’un petit troisième fragment, exceptionnellement spiroïde,
bifocal ou comminutif grave.
��Selon le déplacement :
Dans les fractures isolées du cubitus, on observe, le plus souvent une
angulation à sommet externe qui rapproche le foyer du radius.
Dans les fractures isolées du radius : le déplacement le plus souvent
retrouvé est une angulation à sommet palmaire, le fragment inférieur
étant, en outre, attiré vers le cubitus.
Lorsque les deux os sont fracturés, les déplacements peuvent être
observés. Le déplacement en baïonnette se fait habituellement en
dedans et en arrière, le chevauchement est modéré. Si le ligament
interosseux n’est pas rompu, l’angulation se fait en règle suivant un
angle ouvert en avant et au-dedans.
i. Chez l’enfant :
On peut distinguer les formes propres à l’os infantile.
��Le décollement épiphysaire inférieur du radius :
Il s’agit en fait d’un décollement mixte : la séparation entre la métaphyse
et le cartilage de conjugaison occupe les deux tiers antérieurs de la
surface cartilagineuse, puis elle se relève en arrière, enlevant un petit
coin-osseux qui reste solidaire de l’épiphyse. Cette lésion radiale est le
plus souvent isolée. Elle s’accompagne parfois d’une lésion ligamentaire
ou d’une lésion cubitale (arrachement de la styloïde en « bois-vert » de
l’extrémité inférieure).
��Les fractures en « bois-vert » : sont des fractures dans
lesquelles
les travées osseuses du côté des contraintes, en flexion sont rompues
alors que la corticale opposée reste intact.
��Les fractures en « Motte de Beurre » :
Elles siègent à la jonction pliaphyso-métaphysaire. Ces fractures sont en
général sans déplacement. Le raccourcissement, même s’il existe est
très minime.
��Les fractures complexes :
Elles s’observent chez les grands enfants. Toujours pathologiques chez
le petit enfant. Le trait de fracture crénelé en dents de scie reste
caractéristique. Le déplacement le plus souvent retrouvé est l’angulation
avec chevauchement.
4-3- LES FRACTURES DE L’EXTREMITE DISTALE DES OS DE
L’AVANT-BRAS : [16]
4-3-1- Au niveau de l’ulna :
Les fractures de l’extrémité distale de l’ulna longtemps considérées
comme bénignes ont rarement fait l’objet d’étude, malgré leur
retentissement sur l’articulation radio-ulnaire distale.
4-3-2- Au niveau du radius :
Il n’y a pas qu’une fracture de l’extrémité distale du radius mais de
nombreux types comme en témoignent les 27 sous groupes de la
classification de l’AO. Une seule classification ne peut décrire toutes les
fractures possibles qu’au prix d’une grande complexité d’utilisation.
Parmi ces classifications, on note celles des Français
Classifications françaises [16]
. CLASSIFICATION CASTING Fractures par compression-Extension
11-- FFrraaccttuurree ssuupppprraa--aarrttiiccuullaaiirree ((PPoouutteeaauu--CCoolllleess)) - à déplacement dorsal pur
- à déplacement postéro-externe
- à tassement axial
2- Fracture à fragment postéromédial - Non déplacé
- Déplacé (supérieur, postérieur, ulnaire)
3- Fracture complexe
- en T sagittal
- à composante radiale
- à composante ulnaire
- Marginale postéro-radiale
- en T frontal
- en croix
- éclatement
4- Fracture sans déplacement Fractures par compression-Flexion 5- Fracture de Goyrand-Smith
6- Marginal antérieure simple
7- Marginale postérieure
CLASSIFICATION DE MATHOULIN (Fractures articulaires)
Type 1 : - Trait articulaire simple dans le plan frontal.
- Marginale antérieure simple.
- Marginale postérieure.
Type 2 : - Trait articulaire simple dans le plan sagittal.
- Scaphoïde : atteinte de la fossette scaphoïdienne.
- Lunaire : atteinte de la fossette lunarienne.
- Radio-ulnaire : atteinte articulaire ou radio-ulnaire distale.
Type 3 : - Trait extra-articulaire avec irradiation articulaire
scaphoïdienne ou Lunarienne.
Type 4 : - Traite extra-articulaire avec irradiation frontale et sagittale
5- SIGNES CLINIQUES :
5-1- Les fractures de l’extrémité proximale des os de l’avant - bras :
a- Type de description : Les fractures de l’olécrane.
��L’interrogatoire :
Permet de retrouver la date ; les circonstances et le lieu du traumatisme
��Signes fonctionnels :
- la douleur à la face postérieure du coude est nette,
- l’impotence fonctionnelle du membre supérieur atteint,
- le malade se présente dans l’attitude des traumatisés du membre
supérieur.
�� Signes physiques :
- à l’inspection on retrouve :
* un gonflement avec surtout un hématome postérieur au niveau
du coude ;
* une déformation postérieure du coude.
- à la palpation :
L’examen retrouve un point douloureux au niveau de l’olécrane.
Cependant la mobilisation passive et même une certaine mobilisation
active en flexion peuvent être obtenues du malade. C’est l’extension
active qui est impossible.
��Etude radiologique :
la radiographie du coude de face et de profil suffit pour évoquer le
diagnostic. Elle va préciser le siège, le type et l’importance du
déplacement de la fracture.
��Evolution et complications :
Si la fracture est bien réduite et la contention bonne, l’évolution est
simple avec consolidation en deux à trois semaines et reprise du travail
en général six semaines après. Par contre non réduite, il se produira une
pseudarthrose avec diminution nette de la force en extension et
développement d’une arthrite dégénérative douloureuse.
b- Autres formes cliniques :
- les fractures de l’apophyse coronoïde : ces fractures peuvent passer
inaperçues à l’examen clinique et sur le cliché de face. Le cliché de profil
et au besoin les incidences obliques permettent de le dégager.
- les fractures de la tête radiale : les signes sont à la face externe du
coude avec œdème et douleurs retrouvées sur la tête radiale que l’on
palpe dans les mouvements de prono-suppination. Le mouvement de
flexion-extension reste normal.
- les fractures du col radial : le tableau clinique est à peu près
analogue à celle d’une fracture de la tête radiale.
- les fractures associées : sont
* les fractures du col et de la tête radiale
* les fractures de l’apophyse coronoïde, de l’olécrane ou métaphyso-
épiphysaire supérieures.
5-2- Les fractures de la diaphyse des os de l’avant - bras :
a- Type de description : fractures déplacées des deux os de l’avant-
bras.
��l’interrogatoire du blessé renseigne sur les circonstances, le
lieu et l’heure du traumatisme.
��Signes fonctionnels : on retrouve la notion de douleur
spontanée et l’impotence fonctionnelle immédiate. Le malade se
présente dans l’attitude des traumatisés du membre supérieur.
��Signes physiques :
- l’inspection retrouve :
* une déformation en crosse postéro-externe plus ou moins
marquée,
* une ecchymose d’apparition souvent tardive.
- la palpation permet d’apprécier les pouls périphériques, la
chaleur locale ainsi que la sensibilité du segment de membre atteint à la
recherche de complications nerveuses et vasculaires.
A la mobilisation la prono-supination est limitée et douloureuse, ainsi que
la mobilisation du coude et du poignet.
On retrouve un point douloureux exquis et un craquement au niveau du
foyer fracturaire. La mensuration comparative des deux segments de
membre peut mettre en évidence un déplacement.
��ETUDE RADIOLOGIQUE :
Elle est systématique et irremplaçable. Cette radiographie permet de
préciser le siège, le type, l’importance du déplacement et de définir
l’indication thérapeutique. On doit toujours exiger deux clichés : de face
et de profil de l’avant-bras en totalité prenant le coude et le poignet.
��EVOLUTION ET COMPLICATIONS :
- Evolution :
La consolidation des fractures diaphysaires de l’avant-bras même
correctement traitées, est toujours longue. La durée moyenne de
consolidation est de 90 jours chez l’adulte et de 60 jours chez l’enfant
[15]. La longue durée de consolidation s’explique par la pauvreté de la
partie diaphysaire en vaisseaux sanguins.
Complications :
��Les complications immédiates :
- L’ouverture cutanée : elle est contemporaine de la fracture. On retrouve
le plus souvent les type I et II de Cauchoix et Duparc et rarement le type
III.
- Les lésions vasculaires et nerveuses : les lésions vasculaires sont
rares, les atteintes nerveuses sont diversement appréciées. Leur taux
varie de 2 à 10% et intéressent dans 90% le nerf radial.
��Les complications secondaires :
Elles surviennent au décours du traitement. Elles sont dépistées par la
surveillance clinique et radiologique. Elles sont nombreuses parmi
lesquelles on peut citer :
- le syndrome de Wolkmann,
- l’infection complique les fractures ouvertes.
��Les complications tardives : ce sont essentiellement :
- le retard de consolidation,
- les pseudarthroses,
- les cals vicieux,
- les synostoses radio-cubitales,
- les fractures itératives.
b- Autres formes cliniques :
��Les fractures des deux os sans déplacement
Le diagnostic clinique est souvent difficile. La douleur est spontanées et
provoquée en un point précis. La présence d’une écchymose justifie
l’examen radiologique.
��Les fractures isolées d’un seul os : souvent peu déplacées.
Elles ne sont pas évidentes surtout si l’œdème masque une
déformation minime. La radiographie est nécessaire pour confirmer
le diagnostic.
�� Les fractures compliquées d’une luxation radio-cubitale :
il s’agit essentiellement de :
- la fracture luxation de Monteggia : associe une fracture de la
diaphyse cubitale et une luxation de la tête radiale au niveau du
coude ;
- la fracture de Galeazzi : définie par l’association d’une fracture
diaphysaire radiale et une luxation de l’articulation radio-cubitale
inférieure.
- Les formes selon l’âge : chez l’enfant il peut s’agir de fractures peu
ou pas déplacées. La gène fonctionnelle peut être minime mais avec
persistance de la douleur et de l’ecchymose secondaire. Chez l’adulte il
s’agit de fractures déplacées. Les signes cliniques sont évocateurs.
5-3- Les fractures de l’extrémité distale de l’avant-bras
a- Type de description : les fractures du tiers inférieur des deux os de
l’avant-bras.
- L’interrogatoire : s’attachera à préciser le type du traumatisme, sa
direction, sa vitesse et la position du poignet au moment de l’impact.
- Signes fonctionnels : la douleur plus moins vive et l’impotence
fonctionnelle sont les deux signes prédominants.
- Signes physiques : . Inspection : suffit souvent pour évoquer le diagnostic. La classique
déformation des fractures à déplacement dorsal réalise l’aspect en « dos
de fourchette » (fracture de Pouteau-Colles). Dans le cas d’un
déplacement palmaire, la déformation réalise l’aspect en « ventre de
fourchette ». On observe un aspect du poignet.
. Palpation : la palpation au niveau du poignet est douloureuse ainsi que
la mobilisation du poignet et la prono-supination.
- Etude radiologique : Est un préalable indispensable. Le diagnostic de la fracture est en
général facile : des clichés de face et de profil permettent d’analyser la
direction du déplacement, son importance et de mesurer la bascule dans
le plan frontal et sagittal.
��Evolution et complication :
Il était classique d’opposer la bénignité des fractures sus-articulaires à la
gravité plus importante des fractures articulaires. Les fractures les plus
simples sont susceptibles de donner des séquelles importantes. Les
complications les plus souvent retrouvées sont :
- les déplacements secondaires,
- les cals vicieux dus aux déplacements secondaires,
- les complications trophiques appelées algo-dystrophie.
b- Autres formes cliniques sont :
- le décollement épiphysaire inférieur du radius,
- la fracture de la styloïde cubitale.
6- TRAITEMENT DES FRACTURES DES OS DE L’AVANT- BRAS :
Le traitement des fractures de l’adulte semble s’orienter vers une
conduite univoque chirurgicale dont les modalités sont admises par les
différents auteurs, par contre chez l’enfant la chirurgie doit rester
exceptionnelle. Le traitement orthopédique conserve toute sa valeur.
La rééducation fonctionnelle est un complément indispensable du
traitement qu’il soit chirurgical ou non sanglant.
6-1- Le traitement non sanglant :
- La réduction : lorsqu’elle est nécessaire, elle se fait sous anesthésie
générale et si possible sous amplificateur de brillance. On établira
d’abord la longueur avant de corriger les déformations éventuelles. Une
fois la réduction obtenue, il faut s’assurer d’un accrochage suffisant des
fragments en vue de prévenir un déplacement secondaire.
- La contention : elle est confiée à un plâtre brachio-antébrachio-
palmanire dont la réalisation constitue un temps fondamental du
traitement. Cette immobilisation brachio-antébrachio-palmaire se fait le
membre en extension pour les fractures de l’olécrâne et le coude fléchi à
90° pour les fractures diaphysaires et de l’extrémité distale.
Le choix de la rotation des fragments est difficile. En règle générale il est
fonction du niveau de la fracture.
L’appareil plâtré ainsi mis en place doit être identifié et surveillé.
6-2- Le traitement chirurgical :
Il s’agit d’ostéosynthèse interne ou externe. Elles permettent de
maintenir stable une réduction anatomique de la fracture. Par ailleurs
elles permettent une mobilisation précoce faisant espérer un pronostic
fonctionnel meilleur.
�� Les moyens de contention
Différents moyens de contentions sont utilisés au cours du traitement
chirurgical de l’avant-bras des fractures de l’avant-bras.
�� Au niveau proximal : [19]
Dans les fractures comminutives de la tête radiale on peut envisager une
résection de la tête radiale.
Dans les fractures de l’extrémité supérieure du cubitus la contention peut
se faire par :
- un cerclage simple au fil métallique ;
- un haubanage
- un vissage ;
- une plaque vissée ;
- l’olécranectomie peut être envisagée dans les fractures
comminutive de l’olécrâne.
Figure 7 : Les ostéosynthèses de l’olécrane.[12]
A : Cerclage simple. B : Cerclage en « huit ». C : Association des deux cerclages précédents. D : Ligature extra-osseuse aux crins (technique « du bouchon de
Champagne »).
E : Haubannage.
F : Vissage oblique.
G : Vissage axial.
H : Ostéosynthèse par plaque.
�� Au niveau diaphysaire : [6]
L’ostéosynthèse par vissage et par cerclage reste exceptionnelle. Les
moyens de contention les plus utilisés sont :
- L’enclouage centro-médullaire : mis au point par Kuntcher, il a subi des
modifications tenant au matériel utilisé et sa mise en place. La
configuration anatomique des os a conduit à l’utilisation d’autres types
de clous :
. clou à section triangulaire dont le type est le clou de Rocher,
. clou à section triangulaire dont le type est le clou de Laffte.
L’enclouage est une ostéosynthèse valable pour le cubitus et est
insuffisante pour le radius.
- Les plaques vissées : les plaques types Lambotte ou Schermann, ou
à effet de coaptation, type coapteur de anis sont remplacées de nos
jours par les plaques à compression.
Plaque AO de Muller et plaque Macanor. Le montage de ces tuteurs
vissés, du fait de sa solidité, dispense de tout plâtrage complémentaire.
- L’embrochage centro-médullaire : cette méthode d’ostéosynthèse
consiste à introduire une ou plusieurs broches de Kirchner dans le canal
médullaire des os de l’avant-bras. Elle s’applique à l’enfant et à l’adulte
et donne de très bons résultats [13].
a b
Figure 8 : Fracture communitive fermée :[6] Synthèse + immobilisation plâtrée impérative.
a : Radiographie préopératoire. b : Radiographie après ablation de plâtre à J + 60.
��Au niveau distal
Dans les fractures radiales, on peut utiliser les méthodes suivantes :
. la traction bipolaire qui est de plus en plus abandonnée,
. le brochage qui se fait de plusieurs façons : ce sont le brochage radial,
le brochage ulno-radial, brochage associé,
. l’ostéosynthèse par plaque visée,
. les fixateurs externes,
. les substituts osseux.
Dans les fractures cubitales : la plaque vissée ulnaire constitue le
matériel le plus utilisé.
L’ostéosynthèse externe : c’est une synthèse utilisant un matériel
solide qui n’est pas directement au niveau du foyer de fracture. Elle
trouve le maximum de son indication dans les fractures ouvertes. Cette
synthèse utilise le fixateur externe de Hoffnan ou de Judet.
Figure 9 : Le brochage styloïdien. [16]
6-3- Les indications thérapeutiques : ce sont
Le traitement orthopédique : il est toujours délicat. C’est la méthode de
choix dans les fractures non déplacées, dans les fractures de l’enfant où
il est tenté avant tous.
Le traitement chirurgical : son indication première est l’échec du
traitement orthopédique. Il est le traitement habituel des fractures
déplacées de l’adulte. Les fractures isolées d’un os associé ou non à
une dislocation d’une articulation radio-cubitale sont les indications de
l’ostéosynthèse.
Les fractures ouvertes surtout, type III, qui interdisent tout matériel local,
bénéficient d’une synthèse par fixateur externe.
6-4- La rééducation
Elle se fixe comme objectif, la récupération de l’amplitude de
mouvements de l’avant-bras et des articulations enraidies du fait de
l’immobilisation prolongée. Elle vient compléter ainsi le traitement qu’il ait
été orthopédique ou chirurgical.
On peut distinguer deux grands moments dans cette rééducation :
- dans le plâtre, elle s’adresse aux doigts et à l’épaule,
- après le plâtre, la rééducation se poursuit en intensifiant les
mouvements déjà entamés. Il s’y ajoute la mobilisation du coude et
du poignet,
- après l’extension complète du coude, les exercices de
pronosupination peuvent commencer,
- après un traitement chirurgical (ostéosynthèse), il faut proscrire la
thermothérapie (IR) et les appareils électriques (US) qui sont plus
tard utilisés après l’ablation du matériel de synthèse.
III- NOTRE ETUDE METHODOLOGIE
1-Matériels :
Cadre d’étude :
Notre étude a été réalisée dans le service de chirurgie orthopédique et
traumatologique de l’Hôpital Gabriel Touré de Bamako.
��Situation géographique de l’Hôpital Gabriel Touré :
l’hôpital Gabriel Touré est situé au centre administratif de la ville de
Bamako. Il est limité :
- à l’est par le quartier Médina-coura
- à l’ouest par l’école national d’ingénieur,
- au nord par la garnison de l’Etat Major de l’Armée de Terre
- au sud par le tranimex qui est une société de dédouanement et
transit.
Il existe une unité du service de chirurgie orthopédique et
traumatologique au rez-de-chaussée du pavillon Benitiéni FOFANA,
situé au nord de l’hôpital, au sud se situe l’unité de la traumatologie
annexe.
1-1-Infrastructures du service de chirurgie orthopédique et traumatologique. Le service comporte :
• une unité de la traumatologie annexe avec :
. un bureau pour le chef de service,
. deux bureaux pour les assistants chefs de clinique,
. une salle de garde pour les médecins en spécialisation de chirurgie,
. une salle de garde des stagiaires faisant fonction d’ internes,
. un bureau pour le major,
. une salle de soins,
. un secrétariat,
• une unité au pavillon Benitiéni FOFANA avec :
. un bureau pour un assistant chef de clinique,
. un bureau pour le neurochirurgien,
. un bureau pour les consultations externes,
. une salle de garde des infirmiers,
. une unité de masso-kinésithérapie,
. une salle de plâtrage
. un bureau pour le major,
. un bloc opératoire commun avec les autres services de chirurgie.
1-2-Le personnel est composé de :
- un professeur de chirurgie orthopédique et traumatologique, chef
de service,
- trois assistants chefs de clinique,
- un neuro-chirurgien expatrié,
- sept techniciens supérieurs kinésithérapeutes dont deux faisant
fonction de plâtriers,
- trois infirmiers d’Etat,
- une secrétaire du service,
- trois infirmiers du premier cycle,
- cinq aides soignants,
- trois manœuvres,
- des étudiants en fin de cycle à la faculté de médecine de
pharmacie et d’odonto-stomatologie faisant fonction d’internes.
Le service reçoit des étudiants stagiaires de la faculté de médecine de
pharmacie et d’odonto-stomatologie ; du centre de spécialisation des
techniciens de santé (CSTS) ; de l’école secondaire de la santé (ESS) ;
des écoles privées de formation sanitaire ; l’école des infirmiers du
premier cycle et de la Croix Rouge Malienne.
1-3-Activités du service:
- les consultations externes d’orthopédie et de traumatologie :
ont lieu du lundi au jeudi ;
- les interventions chirurgicales : se déroulent tous les lundi,
mardi, mercredi et jeudi ;
- les consultations externes de neuro-chirurgie : ont lieu tous les
mercredi ;
- les activités de rééducation fonctionnelle : ont lieu tous les
jours ouvrables ;
- la programmation des malades à opérer : à lieu tous les jeudi ;
- la visite des malades hospitalisés par les assistants chefs de
clinique tous les jours ;
- la visite générale des malades hospitalisés avec le chef de
service les vendredi.
2-Méthode:
Type d’étude :
Notre étude a comporté deux phases :
- une phase rétrospective transversale de septembre 2003 à
décembre 2003 ;
une phase longitudinale de janvier 2004 à août 2004 .
Durée de l’étude :
L’étude a duré douze mois de Septembre 2003 à Août 2004.
Population d’étude :
Les malades vus en consultation pour traumatisme de l’avant-bras.
Echantillonnage :
��Critères d’inclusion :
Ont été inclus dans l’étude :
- patients présentant une fracture d’un seul ou des deux os de
l’avant-bras,
- patients ayant effectué tous les examens complémentaires
- patients traités dans notre service.
��Critères de non inclusion :
N’ont pas été inclus dans l’étude :
- patients n’ayant pas débuté leur traitement dans notre service,
- patients n’ayant pas effectué tous les examens complémentaires
demandés,
- patients perdus de vue ou ayant demandé leur sortie pour suivre
un traitement traditionnel.
Au total cent vingt quatre (124) cas ont été retenus
.
Collecte des données
Les données ont été recueillies à partir du registre de consultation
externe, de la masso-kinesitherapie et les dossiers des malades
hospitalisés.
Le registre du bloc opératoire nous a permis d’obtenir les comptes
rendus opératoires des malades opérés.
Le questionnaire a servi à recueillir des données.
Traitement informatique :
Les données ainsi recueillies ont été saisies et analysées avec le
logiciel Epi-info (version 6.4dfr)
- critères de jugement des résultats :
Les résultats ont été classés en :
- Très bon résultat : possibilité d’exécuter correctement les
différents mouvements de l’avant-bras sans douleur à l’effort ;
- Bon résultat : possibilité d’exécuter correctement les différents
mouvements de l’avant-bras avec existence de douleur modérée à
l’effort ;
- Résultats moyen : limitation des mouvements de l’avant-bras
avec existence de douleur à l’effort ;
- Résultat mauvais : impossibilité d’exécuter les mouvements de
l’avant-bras avec existence de douleur.
IV- RESULTATS
1- Caractéristiques sociodémographiques des patients :
La prédominance a été masculine avec 65,3% soit un sexe ratio
de 1,9.
Figure 10 : Répartition des patients admis dans le service de chirurgie
orthopédique et traumatologique de l’Hôpital Gabriel Touré de
septembre 2003 à Août 2004 selon le sexe
Sexe masculin81 patients soit 65,3%
Sexe féminin43 patients soit 34,7%
Tableau I : Répartition des patients admis dans le service de chirurgie
orthopédique et traumatologique de l’Hôpital Gabriel Touré de
septembre 2003 à Août 2004 selon les tranches d’âge
Tranches d’âge (année) Effectif absolu Pourcentage
0-10 24 19,4
11-20 31 25
21-30 20 16,1
31-40 20 16,1
41-50 17 13,7
51-60 9 7,3
61-70 2 1,6
71 et plus 1 0,8
Total 124 100
La tranche d’âge de 11 à 20 ans a été la plus représentée avec 31 cas
soit 25%.
Tableau II : Répartition des patients admis dans le service de chirurgie
orthopédique et traumatologique de l’Hôpital Gabriel Touré de
septembre 2003 à Août 2004 selon la profession.
Profession Effectif absolu Pourcentage
Elève/étudiant 43 34,7
Ouvrier 23 18,5
Ménagère 17 13,7
Sans profession 17 13,7
Fonctionnaire 14 11,3
Commerçant 10 8,1
Total 125 100
Les élèves et étudiants ont été les plus représentés avec 43 cas soit
34,7%.
2-Clinique
Côté du traumatisme
Tableau III : Répartition des patients admis dans le service de chirurgie
orthopédique et traumatologique de l’Hôpital Gabriel Touré de
septembre 2003 à Août 2004 selon le coté atteint.
Coté atteint Effectif absolu Pourcentage
Gauche 79 63,7
Droit 45 36,3
Total 124 100
L’avant-bras gauche a été le plus atteint avec 79 cas soit 63,7% .
Cause du traumatisme :
Tableau IV : Répartition des patients admis dans le service de chirurgie
orthopédique et traumatologique de l’Hôpital Gabriel Touré
de septembre 2003 à Août 2004 selon la cause du traumatisme.
Cause du traumatisme Effectif
absolu
Pourcentage
Accident de circulation 55 44,3
Accident domestique 44 35,5
Accident de sport 11 8,9
Coups et blessures volontaires 9 7,3
Accident de travail 5 4
Total 124 100
L’accident de la circulation routière a été la cause la plus retrouvée avec
55 cas soit 44,3%.
Mécanisme du traumatisme
Les mécanismes indirect et direct ont été retrouvés avec respectivement
41,9% et 58,1%.
Signes fonctionnels et physiques
- La douleur, l’impotence fonctionnelle et l’œdème étaient présents chez
tous les patients soit 100%.
- la déformation était présente chez 95 patients soit 76%.
3- Signes radiologiques
- La radiographie standard été effectuée par tous patients soit 100%.
Tableau V : Répartition des patients admis dans le service de chirurgie
orthopédique et traumatologique de l’Hôpital Gabriel Touré de
septembre 2003 à Août 2004 selon l’os fracturé.
Segments osseux Effectif
absolu
Pourcentage
Radius 58 46,8
Radius + Cubitus 40 32,3
cubitus 26 20,9
Total 124 100
Les fractures du radius ont été les plus représentées avec 58 cas soit
46,8%.
Tableau VI : Répartition des fractures de l’avant-bras traitées dans
service de chirurgie orthopédique et traumatologique l’Hôpital Gabriel
Touré de septembre 2003à Août 2004 selon le type de fracture.
Type de fracture Effectif absolu Pourcentage
Diaphysaire complète 62 50 Pouteau-colles 23 18,5 Décollement épiphysaire 13 10,5 Diaphysaire bois-vert 12 9,7 Olécrane 7 5,6 Métaphysaire bois-vert 5 4,1 Gérard Marchand 2 1,6 Total 124 100
Les fractures diaphysaires complètes ont été les plus représentées avec
62 cas soit 50%.
Tableau VII: Répartition des fractures traitées dans le service de
chirurgie orthopédique et traumatologique de l’Hôpital Gabriel Touré
septembre 2003à Août 2004 selon le siège du trait de fracture.
Radius Cubitus Radius+ Cubitus Siège du trait
de fracture effectif % effectif % effectif %
1/3 inférieur 29 50 3 11 ,54 6 15
1/3 moyen 24 41,4 15 57,69 32 80
1/3 supérieur 5 8,6 8 30,77 2 5
Total 58 100 26 100 40 100
Les fractures du 1 /3 moyen des deux os de l’avant-bras ont été les plus
représentées avec 32 cas soit 80%.
4-Aspects thérapeutiques
Traitement
Tableau VlIl : Répartition des patients admis dans le service de chirurgie
orthopédique et traumatologique de l’Hôpital Gabriel Touré de
septembre 2003 à Août 2004 selon la nature du traitement reçu
Nature du traitement reçu
Effectif
absolu
Pourcentage
Traitement orthopédique 119 96
Traitement chirurgical 5 4
Total 124 100
Le traitement orthopédique était le plus adopté avec 119 cas soit 96%.
Kinésithérapie :
La rééducation passive a été effectuée chez 70 patients soit 56,5%.
Résultats du traitement
Critères de jugement des résultats
Les résultats ont été classés en :
��Très bon résultat : Possibilité d’exécuter correctement les
différents mouvements de l’avant-bras.
��Bon résultat : Possibilité d’exécuter correctement les différents
mouvements de l’avant-bras avec existence de douleur modérée à
l’effort.
��Résultat moyen : Limitation des mouvements de l’avant-bras avec
existence de douleur à l’effort.
��Résultat mauvais : Impossibilité d’exécuter les mouvements de
l’avant-bras avec existence de douleur.
Le bon résultat a été le plus retrouvé avec 58 cas soit 47%.
Figure 11 : Répartition des patients admis dans le service de chirurgie
orthopédique et traumatologique de l’Hôpital Gabriel Touré de
septembre 2003 à Août 2004 selon le résultat du traitement..
Mauvais(14 patients
soit 11%)
Moyen(20 patients
soit 16%)
Bon(58 patients
soit 47%)
Très bon(32 patents soit 26%)
5-Evolution :
Tableau lX : Répartition des patients admis dans le service de chirurgie
orthopédique et traumatologique de l’Hôpital Gabriel Touré de
septembre 2003 à Août 2004 selon l’évolution
Evolution Effectif
absolu
Pourcentage
Raideur du coude 2 1,6
Ouverture cutanée 4 3,2
Cal vicieux 11 8,9
Evolution favorable 107 86,3
Total 214 100
L’évolution a été favorable chez 107 patients soit 86,3%
V- COMMENTAIRES ET DISCUSSION
L’étude a été réalisée dans le service de chirurgie orthopédique et
traumatologique de l’hôpital Gabriel Touré.
Cette étude a montré que :
- la prédominance est masculine avec 65,3%,
- la tranche d’âge de 11 à 20 ans a été la plus représentée avec
25%,
- les élèves et les étudiants ont été la couche socio-professionnelle
la plus représentée avec 34,7%,
- le traitement orthopédique a été le plus réalisé avec 96%.
Le service de chirurgie orthopédique et traumatologique nous semble
être le cadre approprié pour cette étude parce que la majorité des
fractures de la ville de Bamako et celles évacuées de l’intérieur du Mali
sont admises dans ledit service.
Une étude transversale rétrospective sur 4 mois suivi d’une étude
longitudinale sur 8 mois nous a paru plus indiquer car cela permettait de
couvrir toutes les saisons de l’année en vue d’un échantillonnage
optimum.
Une étude prospective n’a pas été choisie car elle ne pourrait pas
répondre à nos objectifs.
L’insuffisance du plateau technique chirurgical adéquat pour le
traitement chirurgical des fractures des os de l’avant-bras a constitué
une difficulté majeure dans notre étude.
1- Epidémiologie :
Sexe :
La prédominance a été masculine avec 65,3%.
Ce résultat pourrait s’expliquer par l’hyperactivité des hommes et le fait
que l’instinct de conservation est développé chez la femme .
Ce résultat est proche de celui de DJEKOURBOYOM L [7], et DOSSIM
P [8] ont trouvé respectivement 74% et 79,5%.
La différence serait liée au fait que ces auteurs n’ont étudié que les
fractures diaphysaires de l’avant-bras
Tranche d’âge :
La tranche d’âge de 11 à 20 ans a été la plus touchée avec 25%
Ceci semblerait lié au fait qu’à cet âge la population mène une activité
physique intense
Ce résultat est proche de celui de SANGARE K[23] qui rapporte 22,6%.
Profession :
Les élèves et étudiants ont été les plus représentés avec 34,7% de
l’échantillon.
Ce résultat peut s’expliquer par le fait que les élèves et les étudiants
constituent la couche socioprofessionnelle la plus active, la plus
nombreuse et fréquentant les hôpitaux.
SANGARE K [23] a trouvé 38,7% dans une étude des fractures
diaphysaires de l’avant-bras.
Cette différence serait liée au fait que l’étude de cet auteur n’a porté que
sur les fractures diaphysaires de l’avant-bras .
2- Clinique :
- Côté du traumatisme :
Le côté gauche a été le plus atteint avec 63,7%.
Il semblerait que la majorité de nos patients étaient des droitiers.
L’avant-bras gauche est le plus sollicité dans les parades lors des
agressions et sert d’appui au cours des chutes.
Ce résultat est proche de celui de SANGARE K [23] et de DOSSIM P [8]
qui ont trouvé respectivement 60% et 65%
- Cause du traumatisme :
Les fractures de l’avant-bras étaient le plus souvent causées par les
accidents de la voie publique avec 44,3%.
Ce résultat pourrait s’expliquer par l’augmentation considérable des
automobiles dans nos villes et l’utilisation courante des engins à deux
roues, l’étroitesse des routes, l’insuffisance des panneaux de
signalisation et le non respect du code de la route.
Ce résultat est proche à ceux de DJEKOURBOYOM [7] et DOSSIM [8]
qui ont trouvé respectivement 53,03% et 57% pour les accidents de la
voie publique.
Cette différence serait liée au fait que l’étude de ces auteurs n’a été
réalisée que sur les fractures diaphysaire uniquement chez l’adulte
- Mécanisme du traumatisme :
Le mécanisme direct a été le plus représenté avec 58,1% des cas. Ce
résultat s’expliquerait par le fait que l’avant-bras est le plus souvent
utilisé comme moyen de protection au cours des agressions diverses.
Ceci est différent du résultat de certains auteurs [7, 8,22] qui rapportent
une fréquence élevée pour le mécanisme indirect.
Cette différence pourrait s’expliquer par l’échantillonnage de ces auteurs
qui ont mené leurs études soit exclusivement chez l’adulte ou chez
l’enfant.
- Signes fonctionnels et physiques :
Les signes clinique rencontrés au cours de notre étude étaient : la
douleur, l’impotence fonctionnelle et la déformation axiale. Ces signes
ont été rencontrés dans 100% des cas sauf la déformation axiale
(76,6%).
La littérature ne nous a pas permis de faire de comparaison car aucun
auteur n’a étudié ces paramètres
3- Signes radiologiques :
- Selon l’os fracturé :
Les fractures du radius ont été les plus représentées avec 46,8%. Ce
résultat pourrait s’expliquer par l’inégalité entre le radius et le cubitus (le
radius descend de 4 mm au dessous du cubitus). Ce qui expose le
radius lors des chutes avec réception sur la paume de la main.
Ce résultat est proche de celui de SANGARE K[23] qui rapporte 47,12%
et diffère de ceux de DJEKOURBOYOM L [7] et DOSSIM P[8] qui ont
trouvé respectivement 62,3% et 58%.
Cette différence serait liée au fait que ces auteurs ont réalisé leurs
études exclusivement sur les fractures diaphysaires des deux os de
l’avant-bras
- Selon le type de fracture
Les fractures diaphysaires complètes ont été les plus représentées avec
50%.
Ceci pourrait s’expliquer par le fait que la diaphyse serait plus exposée
lors des parades en cas d’agression violentes. ECHARRI J et coll. [9]
ont trouvé 11,97% dans une série infantile.
Cette différence serait liée au fait que ces auteurs ont réalisé leur étude
chez les enfants
- Selon le siège de la fracture :
Les fractures du tiers moyen des deux os ont été les plus représentées
avec 49,2%.
Ce résultat s’expliquerait par la forte exposition du tiers moyen lors des
chocs directs.
Ce résultat est proche de celui de KRASSE K [14] qui a trouvé
également une prédominance du tiers moyen avec 48,9% dans une
série d’adultes.
4-Traitement :
Le traitement orthopédique a été adopté chez 119 patients soit 96%.
Le traitement chirurgical a été adopté chez 5 patients (4%) soit :
- un cas d’haubanage de l’olécrâne,
- quatre cas de plaque vissée au niveau de la diaphyse.
Ce résultat peut s’expliquer par le manque de matériel d’ostéosynthèse.
Dans la littérature les auteurs comme : POULIQUEN J C et COLL [17]
rapportent que les fractures non déplacées de l’avant-bras chez l’enfant
peuvent être traitées orthopédiquement, tandis que CONDAMINE J L [6]
rapporte que les fractures de l’avant-bras chez l’adulte sont l’apanage du
traitement chirurgical.
- Kinésithérapie :
La rééducation passive a été adoptée chez 70 patients soit 56,5%. Ceci
s’expliquerait par le fait qu’une articulation immobilisée pendant
longtemps peut s’enraidir.
Nous n’avons pas trouvé de données dans la littérature permettant la
comparaison de cet aspect.
5- Evolution:
L’évolution a été favorable dans 86,3% des cas.
Ce résultat peut s’expliquer par l’option pour le traitement orthopédique
dans notre étude ; ce qui est différent de celui de ECHARRI J et coll [9]
qui ont trouvé 94%.
Cette différence serait liée aux jeunes âges de la population d’étude de
ces auteurs.
6-Résultats du traitement :
Nous avons observé dans notre étude 32 très bons résultats (25,60%) ;
58 bons résultats (47,2%), 20 résultats moyens (16%) ; 14 mauvais
résultats (11,20%). Le traitement orthopédique a l’avantage d’éviter le
risque d’infection par contre les cal-vicieux , les ostéites, la
pseudarthrose, les algodystrophies, la raideur et l’ankylose y sont
fréquents, ce qui compromet le pronostic fonctionnel de l’avant-bras.
Le traitement chirurgical à l’avantage d’obtenir une bonne réduction
anatomique, un bon résultat fonctionnel et de limiter les séquelles.
La perturbation de la mécanique de l’avant-bras a une percussion sur la
vie socio-professionnelle notamment chez les travailleurs manuels d’où
un diagnostic minutieux et une prise en charge correcte des fractures de
l’avant-bras.
VI- CONCLUSION ET RECOMMANDTIONS
1- Conclusion
Notre travail sur les fractures des os de l’avant-bras réalisé dans le
service de chirurgie orthopédique et traumatologique de l’hôpital Gabriel
Touré à comporté deux phases :
- une phase rétrospective transversale de septembre 2003 à
décembre 2003 ;
- une phase longitudinale de janvier 2004 à août 2004.
Il nous a permis de faire une étude globale sur les fractures des os de
l’avant-bras.
Cette étude a montré que :
- la prédominance a été masculine avec 65,3% ;
- la tranche d’âge de 11 à 20 ans a été la plus représentée avec
25% ;
- l’étiologie dominante reste les accidents de la voie publique avec
44,3% ;
- les fractures du radius ont été les plus fréquentes avec 46,8% ;
- le traitement orthopédique a été le plus adopté avec 96% ;
- le bon résultat a été le plus retrouvé avec 47,2% .
Ce travail nous a permis de déceler l’insuffisance du plateau technique
chirurgical adéquat quant au traitement chirurgical des fractures de
l’avant-bras.
2- Recommandations
Au terme de cette étude, des recommandons sont proposées at
s’adressent :
��Au Ministère des travaux publics :
Mettre en place une bonne politique de prévention des accidents de la
voie publique par :
- la construction d’autoroutes et de voie à grande circulation
- l’aménagement des «points noirs » (carrefours non éclairés et/ou
mal signalés),
- la réfection des tracés.
��Au Ministère des transports :
Surveiller rigoureusement des systèmes de sécurité des moyens de
transport collectif et individuel par :
- la vérification inopinée des pneus, freins et phares des véhicules,
- la vulgarisation des systèmes de prévention des accidents de la
voie publique à travers des médias (médiatisation audio-visuelle),
- l’astreinte des véhicules aux contrôles techniques prévus.
��Au Ministère de la santé :
- Doter le service de chirurgie orthopédique et traumatologique de
l’Hôpital Gabriel Touré en matériels techniques permettant une
prise en charge efficace des fractures en général et celles de
l’avant-bras en particulier,
- Assurer la formation continue des spécialistes en traumatologie,
- Favoriser la spécialisation en traumatologie, orthopédie des jeunes
médecins généralistes dans le but d’augmenter le nombre de
chirurgiens traumatologues et orthopédistes encore insuffisant au
Mali,
- Rendre opérationnel le service d’assistance médicale d’urgence au
Mali. SAMU le plus tôt possible.
��Aux malades :
- Se rendre à l’hôpital immédiatement après un traumatisme de
l’avant-bras,
- Ne pas faire d’automédication ou de traitement traditionnel
pourvoyeur de séquelles définitives invalidantes en cas de
traumatisme de l’avant-bras.
VII- BIBLIOGRAPHIE
1- BEGUE T.
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Les fractures récentes de l’avant-bras chez l’adulte (à propos de 51
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Place de l’embrochage centro-médullaire dans le traitement des
fractures diaphysaires des os de l’avant-bras : à propos de 1999 cas
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Thèse Med, Lomé, 1981.
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Traitement chirurgical des fractures diaphysaires de l’avant-bras chez
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Fractures de l’extrémité supérieure des deux os de l’avant-bras chez
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28- YOUMACHEV G.
Traumatologie et orthopédie.
2ème Edit, MIR, Moscou, 1977.
Annexe 1
FICHE D’ENQUETE
N° FICHE /-------- /
Q1- Numéro du dossier : obs : /HGT/ Q2- Identité du malade : Nom : _______________________________Prénom :_______________________________ Résidence :______________________ Q3. Profession : _________________ Q4. Age : -------- Q5. Tranche d’âge Année /..…/
1 = ]0 - 10] 3 = ] 20 - 30 ] 5 = ]40 - 50] 7 = ]60 - 70] 2 = ]10 - 20] 4 = ] 30 -40] 6 = ]50 - 60] 8 = ]70 + [
Q6 . Sexe /…./ M= Masculin F = Féminin Q7- Date d’accident :-________/_________/__________ Q8- Délai de prise en charge :_______/______/________ Q9- Date de sortie :_______/________ /_____________ Q10 - Durée de l’Hospitalisation :______ Q11 - Etiologie : /____/ 1- Accident de circulation 2- Accident de travail 3- Accident de Sport 4- Accident domestique 5- Autres : Q12- Mécanisme du traumatisme : /___/ 1- direct 2- indirect Q13 - Signes fonctionnels/____/ 1- douleur 2- Impotence fonctionnelle 3- Paresthésie 4- Paralysie 5- Autres : Q14- Signes physiques - Membres atteints /___ / 1- Droite 2- Gauche - Inspection/___/ 1- Œdème 2- ouverture cutanée 3- Déformation - Palpation /____/ 1- Saillie anormale 2- Point douloureux acquis Q15- Antécédents : de traumatisme sur le même membre/___/ 1-oui 2- non
Q16- Etat général du patient/____/ 1- Bon 2- passable 3- Altéré Q17- Examens complémentaires Radiographie /____/
Siège de la fracture du Radius /___/
1- 1/3 inférieur 2- 1/3 moyen 3- 1/3 supérieur
��Trait /____/ 1- Spiroïdal 2- Transversal 3- Oblique ��Déplacement /___/ 1- chevauchement 2- translation 3- Angulation
Siège de la fracture du Cubitus /____/ 1- 1/3 inférieur 2- 1/3 moyen 3- 1/3 supérieur
��Trait /___/ 1- Spiroïdal 2- Transversal 3- Oblique ��Déplacement /___/ 1- chevauchement 2- translation 3- Angulation
Autres Examens complémentaires : /__/ 1- Ecographie 2- Tomodensitométrie Lésions associées :
��Main /___/ 1- droite 2- Gauche 3- les mains
��Bras /___/ 1- droit 2- Gauche 3- les 2 bras
��Tête/___ / 2- Thorax /___/ 3- Abdomen
Q18- Diagnostic positif
Fracture isolé d’os /___ / 1- Raduis 2- Cubitus
Fracture des 2 os /___/
Q19- Traitement :
1. Orthopédique :
Contention plâtrée /___/ 1- BAPB 2- Machette 3- Autres
2. Chirurgical
Ostéosynthèse /___ / 1- plaque 2- Embrochage 3- Vissage 4- parage
3. Rééducation /___/ 1- Passable 2- Active
Q20- Complications :
1. Immédiates /___/ 1- Ouverture cutanée 2 - atteinte vasculaire 3- atteinte
nerveuse
2- Secondaires /___/ 1- Déplacement secondaire 2- nécrose la peau
3- Tardive /____/ 1- Retard de consolidation 2- pseudarthrose
3- Ostéite 4- cal vicieux
Q21- Résultats Fonctionnels
1. Coude /__/ 1- Bonne flexion 2- Mauvaise extension
3- Mauvais flexion 4- Bonne Extension
2. Poignet /__/ 1- Bonne flexion 2- Mauvaise extension
3- Mauvais flexion 4- Bonne Extension
3- Pronation /___/ 1- Bonne 2- Mauvais
4. Supination /___ / 1. Bonne 2- Mauvais
Annexe 2
FICHE SIGNALITIQUE
Nom : KONE
Prénom : Diakalia Fatogoma
Titre de la thèse : Fractures des os de l’avant-bras : étude épidémio-clinique et
thérapeutique dans le service de chirurgie orthopédique et traumatologique de
l’Hôpital Gabriel Touré.
Année universitaire : 2004-2005
Ville de soutenance : Bamako
Pays d’origine : Mali
Lieu de dépôt : Bibliothèque de la Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odonto-
stomatologie
Secteurs d’intérêt : Santé Publique, orthopédie, traumatologie.
Résumé Nous avons rapporté les résultats d’une étude de 124 cas de fractures des os de
l’avant-bras dans le service de chirurgie orthopédique et traumatologique de l’hôpital
Gabriel Touré de Bamako sur une période de 12 mois.
L’homme était le plus touché que la femme, les jeunes, les adolescents et les adultes
étaient plus concernés que les autres tranches d’âge. Les accidents de la voie
publique constituent l’étiologie la plus fréquentes.
Les fractures du radius, les fractures du tiers moyens, et les fractures diaphysaires
complètes étaient les plus retrouvées. Le traitement orthopédique était le plus utilisé
et avait donné de résultats satisfaisants.
Le traitement chirurgical est mieux indiqué dans les fractures de l’avant-bras chez
l’adulte et les fractures déplacées chez l’enfant.
Ceci permet de réduction anatomique et limité les séquelles post-traumatiques.
Mots-clés : Epidémiologie, clinique, traitement, fracture, avant-bras
