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Académie d’Orléans –Tours Université François-Rabelais
FACULTE DE MEDECINE DE TOURS Année 2014 N°
Thèse
pour le
DOCTORAT EN MEDECINE
Diplôme d’Etat
Par
Anthony CAVEL Né le 06/02/1985 à Brou-sur-Chantereine (77)
Présentée et soutenue publiquement le 28 mars 2014
TITRE
Hypersignal FLAIR des accidents vasculaires ischémiques datant de moins de 4h30 : facteurs de risque et valeur pronostique après thrombolyse.
Jury
Président de Jury : Monsieur le Professeur Daniel ALISON Membres du jury : Monsieur le Professeur Laurent BRUNEREAU Monsieur le Professeur Jean-Philippe COTTIER Madame le Docteur Séverine DEBIAIS Monsieur le Professeur Denis HERBRETEAU Madame le Docteur Marie-Agnès LAUVIN
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2
26 septembre 2013
UNIVERSITE FRANCOIS RABELAIS FACULTE DE MEDECINE DE TOURS
DOYEN
Professeur Dominique PERROTIN
VICE-DOYEN Professeur Daniel ALISON
ASSESSEURS
Professeur Daniel ALISON, Moyens Professeur Christian ANDRES, Recherche
Professeur Christian BINET, Formation Médicale Continue Professeur Laurent BRUNEREAU, Pédagogie Professeur Patrice DIOT, Recherche clinique
SECRETAIRE GENERALE
Madame Fanny BOBLETER
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DOYENS HONORAIRES Professeur Emile ARON (†) – 1962-1966 Directeur de l’Ecole de Médecine - 1947-1962
Professeur Georges DESBUQUOIS (†)- 1966-1972 Professeur André GOUAZÉ - 1972-1994
Professeur Jean-Claude ROLLAND – 1994-2004
PROFESSEURS EMERITES
Professeur Alain AUTRET Professeur Jean-Claude BESNARD
Professeur Patrick CHOUTET Professeur Guy GINIES
Professeur Olivier LE FLOCH Professeur Etienne LEMARIE
Professeur Chantal MAURAGE Professeur Léandre POURCELOT
Professeur Michel ROBERT Professeur Jean-Claude ROLLAND
PROFESSEURS HONORAIRES
MM. Ph. ANTHONIOZ - A. AUDURIER – Ph. BAGROS - G. BALLON – P.BARDOS - J. BARSOTTI A. BENATRE - Ch. BERGER –J. BRIZON - Mme M. BROCHIER - Ph. BURDIN - L. CASTELLANI
J.P. FAUCHIER - B. GRENIER – A. GOUAZE – M. JAN –P. JOBARD - J.-P. LAMAGNERE - F. LAMISSE – J. LANSAC – J. LAUGIER - G. LELORD - G. LEROY - Y. LHUINTRE - M. MAILLET - Mlle C. MERCIER - E/H.
METMAN – J. MOLINE - Cl. MORAINE - H. MOURAY - J.P. MUH - J. MURAT - Mme T. PLANIOL - Ph. RAYNAUD – JC. ROLLAND – Ch. ROSSAZZA - Ph. ROULEAU - A. SAINDELLE - J.J. SANTINI - D.
SAUVAGE - M.J. THARANNE – J. THOUVENOT - B. TOUMIEUX - J. WEILL.
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PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS MM. ALISON Daniel ........................................ Radiologie et Imagerie médicale ANDRES Christian ................................... Biochimie et Biologie moléculaire ANGOULVANT Denis ............................ Cardiologie ARBEILLE Philippe ................................. Biophysique et Médecine nucléaire AUPART Michel ...................................... Chirurgie thoracique et cardiovasculaire BABUTY Dominique ............................... Cardiologie Mme BARILLOT Isabelle ................................. Cancérologie ; Radiothérapie M. BARON Christophe .................................. Immunologie Mme BARTHELEMY Catherine ....................... Pédopsychiatrie MM. BAULIEU Jean-Louis .............................. Biophysique et Médecine nucléaire BERNARD Louis .................................... Maladies infectieuses ; maladies tropicales BEUTTER Patrice .................................... Oto-Rhino-Laryngologie BINET Christian ....................................... Hématologie ; Transfusion BODY Gilles ............................................. Gynécologie et Obstétrique BONNARD Christian ............................... Chirurgie infantile BONNET Pierre ........................................ Physiologie Mme BONNET-BRILHAULT Frédérique ........ Physiologie MM. BOUGNOUX Philippe ............................. Cancérologie ; Radiothérapie BRILHAULT Jean .................................... Chirurgie orthopédique et traumatologique BRUNEREAU Laurent ............................. Radiologie et Imagerie médicale BRUYERE Franck .................................... Urologie BUCHLER Matthias ................................. Néphrologie CALAIS Gilles .......................................... Cancérologie ; Radiothérapie CAMUS Vincent ....................................... Psychiatrie d’adultes CHANDENIER Jacques ........................... Parasitologie et Mycologie CHANTEPIE Alain .................................. Pédiatrie COLOMBAT Philippe .............................. Hématologie ; Transfusion CONSTANS Thierry ................................ Médecine interne ; Gériatrie et Biologie du vieillissement CORCIA Philippe ..................................... Neurologie COSNAY Pierre ........................................ Cardiologie COTTIER Jean-Philippe ........................... Radiologie et Imagerie médicale COUET Charles ........................................ Nutrition DANQUECHIN DORVAL Etienne ......... Gastroentérologie ; Hépatologie DE LA LANDE DE CALAN Loïc ........... Chirurgie digestive DE TOFFOL Bertrand .............................. Neurologie DEQUIN Pierre-François .......................... Thérapeutique ; médecine d’urgence DESTRIEUX Christophe .......................... Anatomie DIOT Patrice ............................................. Pneumologie DU BOUEXIC de PINIEUX Gonzague ... Anatomie & Cytologie pathologiques DUMONT Pascal ...................................... Chirurgie thoracique et cardiovasculaire EL HAGE Wissam .................................... Psychiatrie adultes FAUCHIER Laurent ................................. Cardiologie FAVARD Luc ........................................... Chirurgie orthopédique et traumatologique FOUQUET Bernard .................................. Médecine physique et de Réadaptation FRANCOIS Patrick .................................. Neurochirurgie FROMONT-HANKARD Gaëlle .............. Anatomie & Cytologie pathologiques FUSCIARDI Jacques ................................ Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale ; médecine d’urgence GAILLARD Philippe ................................ Psychiatrie d'Adultes GOGA Dominique .................................... Chirurgie maxillo-faciale et Stomatologie GOUDEAU Alain ..................................... Bactériologie -Virologie ; Hygiène hospitalière GOUPILLE Philippe ................................. Rhumatologie GRUEL Yves ............................................ Hématologie ; Transfusion GUERIF Fabrice ....................................... Biologie et Médecine du développement et de la reproduction GUILMOT Jean-Louis .............................. Chirurgie vasculaire ; Médecine vasculaire GUYETANT Serge ................................... Anatomie et Cytologie pathologiques HAILLOT Olivier ..................................... Urologie HALIMI Jean-Michel ............................... Thérapeutique ; médecine d’urgence (Néphrologie et Immunologie clinique) HANKARD Regis .................................... Pédiatrie HERAULT Olivier .................................... Hématologie ; transfusion HERBRETEAU Denis .............................. Radiologie et Imagerie médicale Mme HOMMET Caroline .................................. Médecine interne, Gériatrie et Biologie du vieillissement MM. HUTEN Noël ............................................ Chirurgie générale LABARTHE François .............................. Pédiatrie LAFFON Marc .......................................... Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale ; médecine d’urgence
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LARDY Hubert ......................................... Chirurgie infantile LASFARGUES Gérard ............................. Médecine et Santé au Travail LAURE Boris ............................................ Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie LEBRANCHU Yvon ................................ Immunologie LECOMTE Thierry ................................... Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie LESCANNE Emmanuel ........................... Oto-Rhino-Laryngologie LINASSIER Claude .................................. Cancérologie ; Radiothérapie LORETTE Gérard ..................................... Dermato-Vénéréologie MACHET Laurent .................................... Dermato-Vénéréologie MAILLOT François .................................. Médecine Interne MARCHAND-ADAM Sylvain ................ Pneumologie MARRET Henri ........................................ Gynécologie et Obstétrique MARUANI Annabel ................................. Dermatologie MEREGHETTI Laurent ............................ Bactériologie-Virologie ; Hygiène hospitalière MORINIERE Sylvain ............................... O.R.L. MULLEMAN Denis ................................. Rhumatologie PAGES Jean-Christophe ........................... Biochimie et biologie moléculaire PAINTAUD Gilles .................................... Pharmacologie fondamentale, Pharmacologie clinique PATAT Frédéric ....................................... Biophysique et Médecine nucléaire PERROTIN Dominique ............................ Réanimation médicale ; médecine d’urgence PERROTIN Franck ................................... Gynécologie et Obstétrique PISELLA Pierre-Jean ................................ Ophtalmologie QUENTIN Roland .................................... Bactériologie-Virologie ; Hygiène hospitalière ROBIER Alain .......................................... Oto-Rhino-Laryngologie ROINGEARD Philippe ............................. Biologie cellulaire ROSSET Philippe ..................................... Chirurgie orthopédique et traumatologique ROYERE Dominique ................................ Biologie et Médecine du développement et de la Reproduction RUSCH Emmanuel ................................... Epidémiologie, Economie de la Santé et Prévention SALAME Ephrem .................................... Chirurgie digestive SALIBA Elie ............................................. Biologie et Médecine du développement et de la Reproduction Mme SANTIAGO-RIBEIRO Maria .................. Biophysique et Médecine Nucléaire MM. SIRINELLI Dominique ............................ Radiologie et Imagerie médicale THOMAS-CASTELNAU Pierre .............. Pédiatrie Mme TOUTAIN Annick .................................... Génétique MM. VAILLANT Loïc ...................................... Dermato-Vénéréologie VELUT Stéphane ...................................... Anatomie WATIER Hervé ........................................ Immunologie. PROFESSEUR DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE Mme LEHR-DRYLEWICZ Anne-Marie ........... Médecine Générale PROFESSEURS ASSOCIES MM. HUAS Dominique ..................................... Médecine Générale LEBEAU Jean-Pierre ................................ Médecine Générale MALLET Donatien ................................... Soins palliatifs POTIER Alain ........................................... Médecine Générale MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS Mme ANGOULVANT Theodora ...................... Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique : addictologie M. BAKHOS David ....................................... O.R.L. Mme BAULIEU Françoise ................................ Biophysique et Médecine nucléaire M. BERTRAND Philippe ............................... Biostatistiques, Informatique médical et Technologies de Communication Mme BLANCHARD Emmanuelle ................... Biologie cellulaire BLASCO Hélène ...................................... Biochimie et biologie moléculaire MM. BOISSINOT Eric ...................................... Physiologie DESOUBEAUX Guillaume ...................... Parasitologie et mycologie Mme DUFOUR Diane ........................................ Biophysique et Médecine nucléaire M. EHRMANN Stephan ................................ Réanimation médicale Mme FOUQUET-BERGEMER Anne-Marie .... Anatomie et Cytologie pathologiques M. GATAULT Philippe ................................. Néphrologie Mmes GAUDY-GRAFFIN Catherine ................. Bactériologie - Virologie ; Hygiène hospitalière
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GOUILLEUX Valérie ............................... Immunologie MM. GYAN Emmanuel ..................................... Hématologie, transfusion HOARAU Cyrille ..................................... Immunologie HOURIOUX Christophe ........................... Biologie cellulaire Mmes LARTIGUE Marie-Frédérique ................. Bactériologie - Virologie ; Hygiène hospitalière LE GUELLEC Chantal ............................. Pharmacologie fondamentale ; Pharmacologie clinique MACHET Marie-Christine ....................... Anatomie et Cytologie pathologiques MM. PIVER Eric ............................................... Biochimie et biologie moléculaire ROUMY Jérôme ....................................... Biophysique et médecine nucléaire in vitro Mme SAINT-MARTIN Pauline ......................... Médecine légale et Droit de la santé MM. SAMIMI Mahtab ...................................... Dermatologie TERNANT David ..................................... Pharmacologie – toxicologie Mme VALENTIN-DOMELIER Anne-Sophie .. Bactériologie – virologie ; hygiène hospitalière M. VOURC’H Patrick .................................... Biochimie et Biologie moléculaire MAITRES DE CONFERENCES Mmes BOIRON Michèle ..................................... Sciences du Médicament ESNARD Annick ..................................... Biologie cellulaire M. LEMOINE Maël ....................................... Philosophie Mme MONJAUZE Cécile .................................. Sciences du langage - Orthophonie M. PATIENT Romuald .................................. Biologie cellulaire MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE Mmes HUAS Caroline ......................................... Médecine Générale RENOUX-JACQUET Cécile .................... Médecine Générale M. ROBERT Jean ........................................... Médecine Générale CHERCHEURS C.N.R.S. – INSERM M. BOUAKAZ Ayache .................................. Chargé de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930 Mmes BRUNEAU Nicole .................................... Chargée de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930 CHALON Sylvie ....................................... Directeur de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930 MM. COURTY Yves ......................................... Chargé de Recherche CNRS – U 618 GAUDRAY Patrick .................................. Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 GOUILLEUX Fabrice .............................. Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 Mmes GOMOT Marie ......................................... Chargée de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930 HEUZE-VOURCH Nathalie ..................... Chargée de Recherche INSERM – U 618 MM. LAUMONNIER Frédéric ......................... Chargé de Recherche INSERM - UMR CNRS-INSERM 930 LE PAPE Alain ......................................... Directeur de Recherche CNRS – U 618 Mmes MARTINEAU Joëlle ................................ Chargée de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930 POULIN Ghislaine .................................... Chargée de Recherche CNRS – UMR CNRS-INSERM 930 CHARGES D’ENSEIGNEMENT Pour la Faculté de Médecine Mme BIRMELE Béatrice ................................... Praticien Hospitalier (éthique médicale) M. BOULAIN Thierry .................................... Praticien Hospitalier (CSCT) Mme CRINIERE Lise ........................................ Praticien Hospitalier (endocrinologie) M. GAROT Denis .......................................... Praticien Hospitalier (sémiologie) Mmes MAGNAN Julie ........................................ Praticien Hospitalier (sémiologie) MERCIER Emmanuelle ............................ Praticien Hospitalier (CSCT) Pour l’Ecole d’Orthophonie Mme DELORE Claire ....................................... Orthophoniste MM. GOUIN Jean-Marie ................................... Praticien Hospitalier MONDON Karl ........................................ Praticien Hospitalier Mme PERRIER Danièle ..................................... Orthophoniste Pour l’Ecole d’Orthoptie Mme LALA Emmanuelle ................................... Praticien Hospitalier M. MAJZOUB Samuel ................................... Praticien Hospitalier
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SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples
et selon la tradition d’Hippocrate, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur
et de la probité dans l’exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent, et n’exigerai jamais un salaire au-‐‑dessus de mon travail.
Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira
les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres,
je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime
si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères
si j’y manque.
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Remerciements À Monsieur le Professeur ALISON, Apprendre à vos côtés a été d’une grande richesse humaine et professionnelle. Aujourd’hui vous me faites l’honneur de présider ce jury. Cette thèse vous témoigne ma gratitude et ma sincère reconnaissance. À Monsieur le Professeur BRUNEREAU, Pour votre enseignement, votre disponibilité et votre soutien pour la suite de ma formation. Je vous remercie d’avoir accepté de juger mon travail de thèse. Soyez assuré de ma profonde reconnaissance. À Monsieur le Professeur COTTIER, Vous m’avez fait l’honneur de diriger ce travail de thèse. Votre rigueur, votre humilité, votre gentillesse sont pour moi des exemples. C’est une chance d’avoir appris la neuroradiologie à vos côtés. Soyez assuré de ma reconnaissance et de mon profond respect. À Madame le Docteur DEBIAIS, Pour avoir accepté de faire partie de mon jury de thèse. Merci de juger mon travail sur ce sujet qui t’est cher. Sois assurée de mon profond respect. À Monsieur le Professeur HERBRETEAU, Je connais votre rigueur et vos compétences professionnelles. Je n’ai malheureusement pas eu l’occasion de travailler avec vous. Votre présence est un grand honneur. À Madame le Docteur LAUVIN, Cela a été un grand honneur d’apprendre à tes côtés pendant ce semestre. Ce travail fait suite à une question que nous nous sommes posée lors d’un staff. Je suis content de pouvoir y apporter aujourd’hui quelques réponses. Sois assurée de ma gratitude. À Xavier, Merci de m’avoir aidé et encadré durant ce travail. J’avais entendu parlé de tes qualités humaines et professionnelles, cela s’est confirmé. Je te souhaite toute la réussite et le bonheur que tu mérites pour la suite. Aux équipes des services de radiologie de Tours, d’Orléans et de Blois qui m’ont accueilli et formé et qui m’ont donné envie de poursuivre ma formation auprès d’elles.
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À mes parents, votre regard aura été ma motivation durant ces années. Merci pour votre soutien sans faille et votre rigueur qui m’ont poussé jusqu’ici. Votre fierté est aujourd’hui ma plus grande récompense. Je vous aime. À mes sœurs Dany et Aurélie, pour votre bonne humeur et votre présence indéfectible. À Pascal, Gaëtan, Antoine, Thomas, pour apporter un peu de soutien masculin dans la famille. À Chamo, Nono, JB, Sandra, Marie, Diane, pour notre amitié qui résiste aux épreuves des années. À Mathilde, pour ton soutien sur cette fin d’internat, ton sourire, ta culture débordante. À Hélène, pour ton amitié, ta festivité, ton goût du voyage, je te dis « bonsoiiir ». À Rebotier, Piera, Chapi, Sarah, mes meilleurs compagnons de glisse. À Louloute, pour ton écoute, tes dons culinaires, ta petite Anna. À Amel, Adeline, Alexandra, Aurélie D, pour cette amitié si chère fondée à Porte Madeleine. À Dalila, la plus tourangelle des parisiennes. À mes cointernes Céline, Rosy, Camille, Nicolas et ceux que j’oublie, bon courage pour la suite. À Aurélie R, pour nos soirées improvisées et ton enthousiasme.
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Table des matières
Introduction ............................................................................................................................ 10
Matériels et méthodes ............................................................................................................ 12
I. Patients .......................................................................................................................... 12
II. Protocoles d’imagerie ................................................................................................. 13
a. IRM initiale avant traitement ..................................................................................... 13
b. Tomodensitométrie et IRM de contrôle ..................................................................... 13
III. Analyse des images .................................................................................................... 14
IV. Analyse statistique ..................................................................................................... 22
Résultats .................................................................................................................................. 23
I. Patients .......................................................................................................................... 23
II. Concordance ................................................................................................................ 23
III. Comparaison des groupes ......................................................................................... 24
Discussion ................................................................................................................................ 27
Conclusion ............................................................................................................................... 31
Annexes ................................................................................................................................... 32
Bibliographie ........................................................................................................................... 35
10
Introduction
Dans les pays occidentaux, les accidents vasculaires cérébraux (AVC) constituent la 1ère cause
de handicap physique acquis de l’adulte et la 3ème cause de mortalité. Les AVC ischémiques
(AVCi) représentent 80% de l’ensemble des AVC. Un des traitements les plus prometteurs
pour l’AVCi est la thrombolyse. Les recommandations internationales pour la thrombolyse
intraveineuse excluent les patients dont l’heure du déficit neurologique est inconnue ou
supérieure à 4 heures 30 (1–3). Dans 24,1% à 27% des cas l’heure exacte du début de
l’ischémie est inconnue car l’accident vasculaire survient durant le sommeil, les symptômes
n’étant reconnus qu’au réveil (4–6). Cette situation a amené à rechercher des marqueurs de
datation des lésions. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) multiparamétrique permet
de dater les lésions par l’utilisation de séquences sensibles aux différentes modifications
physiopathologiques des tissus à la phase aiguë des accidents ischémiques cérébraux (6–8).
La séquence pondérée en diffusion (DWI diffusion-weighted imaging) met en évidence
l’altération de la diffusion des molécules d’eau dès la troisième minute de l’ischémie,
permettant un diagnostic précoce (9). Les hypersignaux sur la séquence pondérée en FLAIR
(fluid-attenuated inversion recovery) apparaissent plus tardivement. Le délai entre le début de
l’AVCi et la réalisation de l’IRM est un facteur prédictif de la visualisation des hypersignaux
FLAIR (10,11). Cependant la sensibilité et la spécificité de ces hypersignaux pour déterminer
les AVCi hyperaigus (< 4 heures 30) sont variables selon les études. Sur les IRM à 1,5 Tesla,
un « mismatch » correspondant à un décalage entre un hypersignal sur la séquence de
Diffusion et l’absence d’hypersignal sur la séquence FLAIR présente une bonne spécificité
(78-85%) et une bonne valeur prédictive positive (83-87%) pour identifier les patients dont le
délai de survenue des symptômes est de 3 heures à 4 heures 30 (10,12). Certains auteurs ont
donc suggéré que la décision de thrombolyser pouvait se baser sur le critère d’imagerie d’un
FLAIR négatif (7). Sur les IRM à 3 Tesla, les conclusions divergent. Deux études menées sur
de grands effectifs, de façon prospective pour l’une et rétrospective pour l’autre, ont observé
47% à 51% de FLAIR positif avant 4 heures 30 et 21% à 31% de FLAIR négatif après 4
heures 30 (11,13). Leurs auteurs recommandent donc de ne pas utiliser la séquence FLAIR
pour dater les AVCi en raison d’une faible sensibilité (46-55%). La variabilité des
hypersignaux FLAIR visualisés à la phase hyperaiguë des AVCi peut être expliquée par les
raisons suivantes: un horaire de début des symptômes rapporté par le patient ou la famille
11
imprécis, une vulnérabilité individuelle à l’ischémie cérébrale variable ou une circulation
collatérale de compensation insuffisante. Par ailleurs, l’influence d’un mismatch Diffusion-
FLAIR sur la réponse à la thrombolyse des AVCi hyperaigus reste un sujet controversé.
Certaines études ont montré que les patients avec un FLAIR positif avaient un risque plus
élevé de transformation hémorragique symptomatique (14,15). D’autres ne trouvent pas de
différence significative entre les patients FLAIR positif et FLAIR négatif (16,17). Les
objectifs de cette étude étaient d’analyser de manière prospective les facteurs de risque des
hypersignaux FLAIR visualisés à la phase hyperaiguë des AVCi et leur valeur pronostique sur
le devenir des patients après thrombolyse.
12
Matériels et méthodes
I. Patients Cette étude prospective observationnelle monocentrique a été menée au CHU de Tours chez
les patients hospitalisés en unité neurovasculaire du 1er juin 2012 au 31 juin 2013. Les critères
d’inclusion étaient : (1) symptômes bien définis avec une heure du déficit connue rapportée
par le patient ou l’entourage ; (2) IRM cérébrale réalisée dans les 4 heures 30 du déficit
comportant des séquences de diffusion, de FLAIR, d’écho de gradient T2, SWI et
d’angiographie par temps de vol ; (3) une lésion ischémique récente dans le territoire cérébral
moyen sur la séquence de diffusion. Initialement, 83 patients ont été inclus. Les patients avec
des artéfacts majeurs sur les images FLAIR étaient exclus (n=5; 6%), tout comme ceux avec
des lésions ischémiques d’âges différents (n=6; 7,2%) en raison d’une difficulté à rapporter
les lésions aux symptômes utilisés pour les dater. Cette étude a été approuvée par le Comité
de Protection des Personnes de Tours et tous les patients ont donné leur consentement. Les
données démographiques (âge, sexe), les facteurs de risque cardiovasculaires, la tension
artérielle, la glycémie, le score National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) à
l’admission, le délai entre le début des symptômes et l’IRM, et l’étiologie de l’AVCi selon la
classification Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) étaient notés. Une
thrombolyse intraveineuse a été administrée après l’IRM cérébrale. Dans le cadre de
l’imagerie de contrôle habituelle de l’unité neurovasculaire, une tomodensitométrie de
contrôle était réalisée à J1 afin de rechercher une transformation hémorragique précoce. Une
IRM de contrôle était réalisée à J5 ± 2 jours afin de rechercher une transformation
hémorragique plus tardive et comprenait les séquences de Diffusion, FLAIR, d’écho gradient
T2 et SWI. Le score NIHSS était noté à J1, J7 et M3. Le score sur l’échelle de RANKIN
modifiée était noté à M3.
13
II. Protocoles d’imagerie
a. IRM initiale avant traitement
Les examens ont été réalisés sur une IRM 3 Tesla (Verio Tim; Siemens AG, Erlangen,
Allemagne) partiellement dédiée à la recherche clinique. Les images ont été obtenues chez
tous les patients. Le protocole était standardisé et réalisé avec une antenne 12 canaux. Il
comprenait des coupes axiales selon les pondérations suivantes :
§ FLAIR (TR/TE = 9000 ms/123 ms, TI = 2500 ms, matrice = 205 × 256, FOV = 23 cm
× 23 cm, épaisseur de coupe 5 mm avec espacement de 1.5 mm, 25 coupes couvrant
l’ensemble de l’encéphale) ;
§ Diffusion (TR/TE = 12600 ms/87 ms, matrice 115 x 128, FOV = 24 x 24 cm,
épaisseur de coupe 5 mm avec espacement de 1,5 mm, 25 coupes couvrant l’ensemble
de l’encéphale, avec b = 0, b = 1 000 et b = 3000 s/mm2) ;
§ T2* (TR/TE = 488 ms/10 ms, matrice 187 x 256, FOV = 24 x 24 cm, épaisseur de
coupe 5 mm avec espacement de 1,5 mm, 25 coupes) ;
§ SWI (TR/TE = 36 ms/18 ms, matrice 192 x 256, FOV = 26,5 x 26,5 cm, épaisseur de
coupe 2 mm avec espacement de 0,4 mm, 88 coupes) ;
§ 3D temps de vol (TOF) (boîte de 10 cm d’épaisseur positionnée sur le polygone de
Willis, TR/TE = 20 ms/3,6 ms; angle de bascule 18°; matrice = 220 x 256, FOV = 18
x 16,3 cm; épaisseur de coupe 0.7 mm sans espacement, 144 coupes), les images
d’angio-MR obtenues par temps de vol étaient analysées en MIP grâce à un logiciel de
post-traitement ;
§ Perfusion (TR/TE = 1750 ms/29 ms, matrice 128 x 128, FOV = 24,5 x 24,5 cm,
épaisseur de coupe 4 mm avec espacement de 1 mm, 29 coupes) avec injection de
Gadolinium (Multihance, Bracco) puis reconstruction des cartographies du Temps de
Transit Moyen (TTM), Volume Sanguin Cérébral relatif (VSCr) et Débit Sanguin
Cérébral relatif (DSCr).
b. Tomodensitométrie et IRM de contrôle
La tomodensitométrie non-injectée à J1 a été réalisée chez tous les patients. L’examen était
fait sur un scanner Philips Brilliance 40 (120 Kev, 350 mAs, épaisseur de coupe 2 mm,
incrément 1 mm, pitch 0,625), Philips Brilliance 64 (120 Kev, 350 mAs, épaisseur de coupe 2
mm, incrément 1 mm, pitch 0,486) ou GE Discovery HD 750 (120 Kev, 250 mAs, épaisseur
14
de coupe 1,25 mm, incrément 0,625, pitch 0,531). Le patient était positionné en décubitus
dorsal, avec une acquisition caudo-craniale.
L’IRM à J5 ± 2 jours a été réalisée chez 69 patients. Elle comportait des séquences de
Diffusion, FLAIR, T2* et SWI. Ces séquences étaient faites sur la même machine et avec les
mêmes paramètres que l’IRM initiale. Cet examen n’a pas été réalisé chez 3 patients pour
cause de transformation hémorragique massive ayant mené au décès avant J3.
III. Analyse des images L’analyse des images a été réalisée de manière indépendante par 2 radiologues (un
neuroradiologue senior avec 4 ans d’expérience et un junior). En cas de désaccord entre les 2
radiologues, le statut était obtenu par consensus. Les données cliniques étaient connues pour
cibler la lésion responsable des symptômes et pour s’assurer que le délai entre le début des
symptômes et la réalisation de l’IRM corresponde bien à l’âge de la lésion. Celle-ci était
identifiée par un hypersignal sur la séquence de Diffusion et par une restriction de la diffusion
sur la cartographie d’ADC. Sur la séquence FLAIR, les patients dont la lésion ne présentait
pas d’hypersignal appartenaient au groupe FLAIR négatif et les patients dont la lésion
présentait un hypersignal appartenaient au groupe FLAIR positif. Cet hypersignal était subtil
(hypersignal discret par rapport au parenchyme adjacent et en comparaison avec le côté
controlatéral) ou évident (hypersignal franc par rapport au parenchyme adjacent) (figure 1).
15
FLAIR négatif
FLAIR subtil
FLAIR évident
Figure 1. Algorithme de classification : pour chaque exemple la séquence de diffusion est
à gauche et la séquence FLAIR est à droite.
16
La leucoaraïose était estimée sur la séquence FLAIR selon l’échelle modifiée de
Fazekas et Schmidt au niveau de la substance blanche périventriculaire (0 = absence
d’hypersignaux, 1 = hypersignaux en regard des cornes, 2 = hypersignaux en halo, 3 =
hypersignaux irréguliers et extensifs) et profonde (0 = absence d’hypersignaux, 1 =
hypersignaux punctiformes, 2 = confluence débutante des hypersignaux, 3 = large confluence
des hypersignaux) (18) (figure 2).
Figure 2. Échelle de Fazekas et Schmidt modifiée de leucoaraïose pour les hypersignaux profonds (0 = absents, 1 = points focaux, 2 = confluence débutante, 3 = large confluence).
17
L’ischémie était cotée par le score Alberta Stroke Program Early Computed
Tomography (ASPECTS) en raison de sa simplicité et de sa reproductibilité (19,20) (figure
3).
Le contourage de l’ischémie était réalisée manuellement sur la cartographie d’ADC.
Le coefficient apparent de Diffusion retenu correspondait à la moyenne des valeurs obtenues.
La présence et la localisation d’une occlusion artérielle étaient recherchées sur la
séquence d’angioMR par temps de vol et de perfusion. Lorsque ces deux séquences étaient de
mauvaise qualité, l’occlusion était recherchée sur les autres séquences. La localisation était
classée en ACI, M1, M2, M3, M4 (figure 4).
Le réseau artériel collatéral était défini sur la séquence FLAIR par des images linéaires
ou serpigineuses, en hypersignal par rapport au signal de la substance grise, situées dans les
espaces sous-arachnoïdiens le long des sillons corticaux ou au sein du parenchyme cérébral
(21–24). La présence d’une collatéralité en regard d’un territoire du score ASPECT valait 1
point. Le grade de la collatéralité était compris entre 0 et 6 (M1, M2, M3, M4, M5, M6)
(figure 5). La présence ou non de cette collatéralité en regard de l’AVCi était notée.
18
Figure 3. Alberta Stroke Program Early CT score (ASPECTS) est un score quantitatif
en 10 points topographiques
Figure 4. IRM cérébrale, angiographie par temps de vol (TOF) en reconstruction MIP
axiale centrée sur le polygone de Willis. 1 : Segment cortical M4. 2 : Segment operculaire M3. 3 : Segment insulaire M2. 4 : Segment horizontal M1. 5 : Artère
carotide interne (ACI) gauche. 6 : Artère cérébrale moyenne.
19
Figure 5. IRM cérébrale séquence FLAIR en coupes axiales. Collatéralité de grade 3 en regard des territoires M2 (têtes de flèche), M3 (flèches courtes) et M5 (flèche longue) du
territoire sylvien gauche.
20
La transformation hémorragique a été évaluée sur les imageries de contrôle selon la
classification ECASS. Les infarcissements hémorragiques (IH) étaient définis par des
pétéchies ne réalisant pas d’effet de masse et les hématomes parenchymateux (HP) étaient
définis par un caillot hémorragique réalisant un effet de masse. Les IH1 étaient définis par de
petites pétéchies marginales et les IH2 étaient définis par des pétéchies confluentes. Les HP1
étaient définis par un hématome occupant moins de 30% de la surface de l’infarctus avec un
effet de masse modéré. Les HP2 étaient définis par un hématome dense occupant plus de 30%
de la surface de l’infarctus avec un effet de masse important ou par une lésion hémorragique
en dehors de l’infarctus (figure 6).
21
IH1
IH2
HP1
HP2
Figure 6. Classification ECASS. Séquence de diffusion en coupe axiale de l’IRM initiale
à gauche. Séquence SWI en coupe axiale de l’IRM de contrôle à droite : les remaniements hémorragiques (flèches) sont en franc hyposignal.
22
IV. Analyse statistique L’analyse statistique était réalisée à l’aide du logiciel commercial IBM SPSS version 18.0.0.
Les résultats sont exprimés en moyennes, écarts types pour les variables quantitatives et en
fréquence et pourcentage pour les variables qualitatives. La comparaison a été faite entre les
groupes FLAIR négatif et FLAIR positif. La comparaison a été réalisée par un test de Student
pour les variables qualitatives et par un test de Chi2 pour les variables quantitatives. Une
valeur de p inférieure à 0,05 était considérée comme significative.
La concordance inter observateur et le coefficient κ de Cohen ont été calculés pour
l’identification d’un mismatch Diffusion-FLAIR. Une analyse en régression logistique pas à
pas descendante a été réalisée pour identifier des facteurs prédictifs indépendants de
mismatch. Une courbe ROC (Receiver Operating Characteristic) a été réalisée pour analyser
les capacités du FLAIR à identifier le délai entre le début des symptômes et l’IRM. Afin de
trouver le meilleur délai reflété par un hypersignal FLAIR, l’aire sous la courbe et la valeur
seuil pour maximiser la sensibilité et la spécificité étaient déterminées.
23
Résultats
I. Patients L’étude a concerné 72 patients âgés de 19 à 98 ans (moyenne d’âge, 72,15 ± 15,32 années). Il
y avait 42 hommes (moyenne d’âge, 69,05 ± 14,76 années) et 30 femmes (moyenne d’âge,
76,50 ± 15,26 années). Après accord des 2 radiologues, 40 patients (55,6%) étaient FLAIR
négatif et 32 patients (44,4%) étaient FLAIR positif. Dans le groupe FLAIR positif, 26
patients avaient un hypersignal subtil (81,3%) et 6 patients avaient un hypersignal évident
(18,7%). Pour chaque patient, une thrombolyse intraveineuse a été administrée après l’IRM
cérébrale. Cette thrombolyse a été complétée par une thrombectomie chez 7 patients FLAIR
négatif et chez 5 patients FLAIR positif.
II. Concordance La concordance inter observateur pour la détection du mismatch Diffusion-FLAIR était
bonne, avec une concordance de 90,28% et κ = 0,81. Les divergences ont concerné 7 patients.
Parmi ces cas, le radiologue junior a trouvé 2 patients FLAIR négatifs tandis que le
radiologue senior a trouvé 5 patients FLAIR négatifs.
24
III. Comparaison des groupes Les données comparatives en analyse univariée figurent dans le tableau 1. Il n’a pas été mis
en évidence de différence significative entre les 2 groupes concernant l’âge, le sexe et les
facteurs de risque cardiovasculaires. Concernant l’étiologie selon la classification TOAST,
seule l’athérosclérose était significativement associée au groupe FLAIR positif.
L’augmentation du délai avant IRM était également significativement associée au FLAIR
positif. Il n’a pas été mis en évidence de différence significative d’occlusion, de collatéralité,
de taille de l’AVCi, d’ADC et de leucoaraïose. L’analyse en régression logistique a montré
que le délai avant imagerie et l’étiologie athéromateuse étaient des facteurs prédictifs
significatifs et indépendants de mismatch (tableau 2). L’analyse ROC, indiquant la capacité
d’un FLAIR positif à prédire le délai entre le début des symptômes et l’imagerie, a montré
une aire sous la courbe de 0,66 (IC95%, 0,53–0,79) (figure 7). La valeur seuil optimale était
158 min avec une sensibilité à 0,59 et une spécificité à 0,80.
Les 2 groupes n’étaient pas significativement différents concernant les facteurs de
risque de transformation hémorragique, la transformation hémorragique, les scores NIHSS à
J0, J1 et J7. Le score RANKIN était significativement moins élevé à M3 dans le groupe
FLAIR positif (1,33 ± 1,13 vs 2,34 ± 1,73, p = 0,015).
Chez les patients FLAIR négatif ayant bénéficié d’une thrombectomie après
thrombolyse, la transformation hémorragique était absente dans 2 cas, de type HI1 dans 1 cas,
de type PH1 dans 1 cas et de type PH2 dans 3 cas. Le score RANKIN moyen était de 3,2.
Chez les patients FLAIR positif ayant bénéficié d’une thrombectomie après thrombolyse, la
transformation hémorragique était de type HI1 dans 1 cas, de type HI2 dans 1 cas, de type
PH1 dans 1 cas et de type PH2 dans 2 cas. Le score RANKIN moyen était de 2,25.
25
FLAIR négatif n = 40
FLAIR positif n = 32
p
Âge (années) 72,2 ± 15,39 72,09 ± 15,47 0,98 Femmes 17 (42,5%) 13 (40,6%) 0,87 Facteurs de risques cardiovasculaires
• HTA • diabète • dyslipidémie • tabagisme • obésité • alcoolisme
23 (57,5%)
6 (15%) 17 (42,5%) 9 (23,1%)
10 (31,3%) 5 (12,3%)
21 (65,6%) 5 (15,6%)
11 (34,4%) 10 (31,3%) 4 (15,4%) 8 (25%)
0,48 0,94 0,48 0,44 0,16 0,19
Étiologie • cardiopathie emboligène • athérosclérose • lacunaire • rare déterminée • indéterminée
20 (50%) 8 (20%)
0 0
14 (35%)
7 (21,9%) 16 (50%) 1 (3,1%) 1 (3,1%) 8 (25%)
0,14
0,007 0,26 0,26 0.36
Collatéralité • grade • en regard de l’ischémie
2,20 ± 1,31 33 (97,1%)
2,72 ± 1,65 25 (96,2%)
0,14 0,85
Occlusion • 0 • ACI • M1 • M2 • M3 • M4
7 (17,5%) 1 (2,5%)
21 (52,5%) 5 (12,5%) 6 (15%)
0
7 (21,9%) 3 (9,4%) 8 (25%)
9 (28,1%) 5 (15,6%)
0
0,12
Taille AVC (ASPECTS) 6,2 ± 2,24 6,09 ± 2,31 0,84 ADC (10-6 mm2/s) 497,88 ± 127,65 492,84 ± 135,36 0,87 Leucoaraïose périventriculaire 1,35 ± 1 1,19 ± 0,86 0,47 Leucoaraïose profonde 1,43 ± 0,98 1,34 ± 0,94 0,72 Délai avant IRM (min) 143,73 ± 41,3 165,66 ± 45,66 0,036 Facteurs de risques hémorragiques avant thrombolyse
• Délai (min) • Anticoagulants • Antiagrégants plaquettaires • Glycémie (mmol/L) • TA systolique (mmHg) • TA diastolique (mmHg)
187,08 ± 42,47 5 (12,5%) 18 (45%)
1,27 ± 0,29 153,75 ± 22,35 88,73 ± 19,44
203,13 ± 48,97 2 (6,3%)
10 (31,3%) 1,26 ± 0,30
159,22 ± 22,87 88,53 ± 14,62
0,14 0,37 0,23 0,80 0,31 0,96
Transformation hémorragique après thrombolyse
• 0 • HI1 • HI2 • PH1 • PH2
15 (37,5%) 7 (17,5%) 5 (12,5%) 6 (15%)
7 (17,5%)
13 (40,6%) 5 (15,6%) 3 (9,4%) 3 (9,4%) 8 (25%)
0,88
NIHSS J0 13,38 ± 7,97 10,72 ± 6,46 0,13 NIHSS J1 10,06 ± 8,22 7,07 ± 5,85 0,10 NIHSS J7 7,16 ± 7,84 6,22 ± 7,35 0,63 RANKIN M3 2,34 ± 1,73 1,33 ± 1,13 0,015
Tableau 1
26
Odds ratio IC 95% p Étiologie athérosclérose 4,01 1,40 – 11,98 0,01 Collatéralité 1,32 0,91 – 1,93 0,15 Délai avant imagerie 1,012 1,00 – 1,02 0,048
Tableau 2
Figure 7. Courbe ROC indiquant la capacité d’un FLAIR positif à prédire le délai entre
le début des symptômes et l’imagerie. La valeur seuil optimale était 158 min.
27
Discussion
Dans notre étude, les deux facteurs de risque d’un FLAIR positif étaient le temps et l’étiologie
athéromateuse. De plus les patients avec un FLAIR positif présentaient un RANKIN à 3 mois
significativement plus bas que les patients avec un FLAIR négatif.
Une large proportion de patients (44,4%) étaient FLAIR positif, ce qui signifie que
44,4% des AVCi de moins de 4 heures 30 n’étaient pas identifiés par l’absence de mismatch
Diffusion-FLAIR. Ce résultat confirme ceux d’Emeriau et al. (44,5%) (11) et d’Ebinger et al.
(40%) (13) qui recommandent de ne pas utiliser la séquence FLAIR sur les IRM 3T pour
dater les AVCi en raison d’une faible sensibilité. Dans ces études, la spécificité du mismatch
Diffusion-FLAIR pour dater les AVCi hyperaigus était plus basse que celles retrouvées à
1,5T. Ceci peut être expliqué par la différence d’antenne ou de paramètres d’acquisition. Le
plus probable est que la meilleure visibilité des lésions FLAIR à 3T est liée à l’intensité du
champ magnétique. Le lien entre les hypersignaux FLAIR et le temps n’est pas encore
complètement compris. Cependant le délai seuil de notre étude entre le début des symptômes
et l’IRM prédisant au mieux un FLAIR positif, qui était de 158 minutes, est inférieur au délai
de thrombolyse. Ce résultat confirme ceux des autres études (11,13). L’analyse des sous-types
d’AVCi selon la classification TOAST a également montré que l’origine athéromateuse était
un facteur prédictif indépendant de FLAIR positif avec un odds ratio à 4,01 (IC95% 1,40-
11,98). Cette étiologie était retenue lorsque le patient était porteur d’une sténose de plus de 50
% ou d’une occlusion d’une artère extra ou intra-crânienne ou d’une branche corticale
d’origine présumée athéromateuse, associée à une ischémie de plus de 1,5 cm, après avoir
éliminé une étiologie cardio-embolique (25). Ce résultat doit être confirmé par d’autres études
car la seule étude ayant réalisé cette même analyse n’a pas retrouvé de différence significative
entre l’athérosclérose des gros vaisseaux et la cardiopathie embolique (10). L’âge, la
leucoaraïose et le volume de la lésion en diffusion, souvent retrouvés comme des facteurs
prédictifs (10,13,26), n’ont pas eu d’impact sur nos résultats. De même, il n’y avait pas de
chute significative de l’ADC chez les patients FLAIR positif par rapport aux patients FLAIR
négatif, concordant avec les résultats d’une autre étude (13). Ces hypersignaux FLAIR
semblent donc être la traduction, en plus de l’œdème cytotoxique, d’une composante
vasogénique.
28
Les hypersignaux vasculaires périphériques sur la séquence FLAIR sont fréquemment
observés dans les AVCi. Le mécanisme expliquant ce phénomène et ses implications
cliniques ont été sujets à débat. Initialement, des études ont montré que ces hypersignaux
vasculaires étaient le reflet d’une occlusion artérielle proximale (27) ou d’un ralentissement
de flux sanguin dans la circulation collatérale leptoméningée (22,24) avec une perte du « flow
void » et une augmentation du signal sur les séquences FLAIR. Lorsque les images FLAIR
ont été comparées avec les données angiographiques obtenues dans les 6 heures suivant
l’IRM, les hypersignaux vasculaires ont été notés dans les régions ayant une circulation
collatérale leptoméningée à flux rétrograde et à proximité de l’occlusion artérielle (24). Cette
hypothèse a été corroborée par plusieurs observations rapportant la présence de ces
hypersignaux vasculaires lors de sténoses et d’occlusions des gros vaisseaux (28) et montrant
leur caractère transitoire et leur absence dans l’hémisphère controlatéral à l’ischémie cérébrale
(24). Ces hypersignaux ont été observés chez 60 patients (83,3%) dans notre étude. La
présence des hypersignaux vasculaires essentiellement dans le territoire de l’artère cérébrale
moyenne (21) explique notre proportion plus élevée par rapport aux autres études (46,5%-
77%) (21,23,27). Parmi les 12 patients sans hypersignal vasculaire, il n’a pas été visualisé
d’occlusion dans 9 cas (75%). Cette observation conforte les résultats d’autres études qui ont
montré une haute valeur diagnostique des hypersignaux vasculaires dans la détection de
l’occlusion proximale des gros vaisseaux (21,29,30). La circulation collatérale rétrograde
leptoméningée intervient dans la constitution des AVCi, et lorsqu’elle est bien développée,
elle peut limiter l’ischémie dans les territoires privés de leur vascularisation artérielle
primitive (31). Une étude a ainsi montré une association entre la collatéralité, les lésions
ischémiques de petit volume et le mismatch Diffusion-Perfusion (23). Les résultats de notre
étude ont montré que cette collatéralité n’intervenait pas dans la positivité précoce du FLAIR
à la phase hyperaiguë des AVCi. Ils sont en accord avec ceux de Cheng et al. (21) qui n’ont
pas trouvé plus de collatéralité entre les groupes FLAIR négatif et FLAIR positif. La force de
notre étude est d’avoir coté cette collatéralité, ce qui n’a pas été fait dans l’étude sus-citée. En
gradant la collatéralité de 0 à 6, et bien qu’il n’ait pas été mis en évidence de différence
significative, nous avons trouvé un grade moyen plus élevé dans le groupe FLAIR positif
(2,72 ± 1,65) que dans le groupe FLAIR négatif. Ce résultat peut être expliqué par la
proportion plus importante d’origine athéromateuse dans le groupe FLAIR positif. En effet,
dans les conditions où une occlusion apparaît progressivement, comme dans l’athérosclérose,
il existe une opportunité de développer progressivement et de façon plus étendue une
collatéralité, sauf si les lésions athéromateuses sont trop étendues. Des études sont cependant
29
nécessaires pour identifier les facteurs intervenant dans la formation et l’extension du réseau
collatéral leptoméningé.
Bien que la présence d’hypersignaux FLAIR dans la zone de souffrance ischémique
suggère une lésion plus sévère, ils n’ont pas été un facteur de risque de transformation
hémorragique après thrombolyse IV dans notre étude. Ces résultats viennent éclairer
l’apparente contradiction entre les études précédentes sur ce sujet. Cho et al. (14) ont montré
une association entre la positivité du FLAIR et le risque de transformation hémorragique
symptomatique chez des patients ayant eu une IRM dans les 6 heures après le début des
symptômes, mais l’intensité du champs magnétique et la répartition des patients FLAIR
positif en différents sous-groupes de temps n’était pas mentionnée. Une autre étude récente
faite par Campbell et al. (16) n’a pas trouvé d’association significative entre la positivité du
FLAIR et la transformation hémorragique selon la classification ECASS, mais l’imagerie était
réalisée entre 3 et 6 heures après le début des symptômes et tous les patients n’ont pas été
thrombolysés (16). Chez des patients ayant bénéficié d’une IRM dans les 4 heures 30, mais
sur une machine 1,5T ou 3T, Kufner et al. ont trouvé de façon significative plus de
transformation hémorragique chez les patients FLAIR positif, mais seul 1 patient sur 109 a été
symptomatique (15). Le mécanisme proposé pour la transformation hémorragique est
l’œdème cytotoxique et les lésions endothéliales avec une augmentation de la perméabilité de
la barrière hémato-encéphalique (32). Dans notre étude, l’absence de différence d’ADC
pourrait expliquer cette absence d’augmentation du risque hémorragique.
Il n’a pas été mis en évidence de différence significative dans le NIHSS à l’admission
entre les groupes FLAIR positif et négatif. Ce résultat est en accord avec ceux des autres
études (10,11,13). De même, il n’a pas été mis en évidence de différence significative dans
l’évolution clinique précoce (NIHSS J1 et NIHSS J7) après thrombolyse, en accord avec les
résultats d’Ebinger et al. (17). L’absence de différence de transformation hémorragique entre
les 2 groupes explique ce résultat. En effet, des études ont montré que les patients ayant une
transformation hémorragique de type HI n’avaient pas plus de risque de détérioration
neurologique comparativement aux patients sans transformation hémorragique (33,34). Chez
les patients thrombolysés, les HI seraient même un marqueur de reperfusion précoce
responsables d’une amélioration clinique précoce. Les hémorragies de type PH1 ne sont pas
non plus associées à un risque plus élevé de décès à 3 mois. Contrastant avec l’évolution de
ces hémorragies, les PH2 augmentent significativement le risque de détérioration clinique
précoce et de décès. Parmi les 15 patients ayant présenté une transformation hémorragique de
type PH2, nous avons ainsi eu 3 décès précoces. Aucun décès tardif n’a été constaté.
30
L’évaluation du handicap à 3 mois par l’échelle de Rankin modifiée a mis en évidence
une différence significative entre les 2 groupes. Les patients FLAIR positif avaient ainsi un
handicap moins important que les patients FLAIR négatif. Bien que la différence entre les 2
groupes concernant l’origine cardioembolique ne soit pas significative (p = 0,14), la
proportion plus importante d’origine cardioembolique dans le groupe FLAIR négatif peut
expliquer ce résultat. En effet 2 études ont montré que les origines cardioemboliques et
indéterminées étaient de moins bon pronostic en terme de handicap et de mortalité par
opposition aux infarctus lacunaires de meilleur pronostic (35,36). À l’inverse Ebinger et al
(37) a montré une association entre les AVCi hyperaigus FLAIR positif et un mauvais
pronostic à 3 mois après thrombolyse. Il a ainsi montré que la mortalité différait entre les
patients FLAIR positif et FLAIR négatif (21% vs 4,5%) et qu’un bon pronostic fonctionnel
était plus souvent observé chez les patients FLAIR négatif (63,6% vs 31,6%).
Notre étude comporte des limites. La première est la restriction de notre population
aux AVCi du territoire de l’artère cérébrale moyenne, nos résultats ne peuvent donc pas être
extrapolés aux territoires cérébral antérieur et vertébrobasilaire. La deuxième est la réalisation
chez 12 patients, dans les suites de la thrombolyse, d’une thrombectomie pouvant influencer
les résultats dans l’évolution clinique des patients de notre étude (7 FLAIR négatif et 5
FLAIR positif, scores RANKIN moyens respectifs de 3,2 et 2,25).
31
Conclusion
Notre étude a montré que les accidents vasculaires ischémiques apparaissaient fréquemment
en hypersignal sur la séquence FLAIR à la phase hyperaiguë. Il n’a pas été mis en évidence de
lien significatif entre le recrutement de la collatéralité leptoméningée et ces hypersignaux.
Seuls le délai entre le début des symptômes et l’IRM, et l’origine athéromateuse, étaient des
facteurs prédictifs de FLAIR positif. Ces hypersignaux n’ont pas été pas un facteur de
mauvais pronostic après thrombolyse et ils ne doivent pas exclure les patients de la
thrombolyse dans la fenêtre thérapeutique des 4 heures 30.
32
Annexes
• Athérosclérose des gros vaisseaux • Cardioembolique • Occlusion des petits vaisseaux (lacune) • Autre étiologie déterminée • Etiologie indéterminée
A- ≥ 2 étiologies identifiées B- évaluation négative C- évaluation incomplète
Tableau 3. Classification TOAST des sous-types d'AVC ischémiques
Critères Athérosclérose des gros
vaisseaux
Cardioembolique Occlusion des petits vaisseaux (lacune)
Autre étiologie
Clinique • syndrome cortical ou
cérébelleux • syndrome lacunaire
+ -
+ -
-
+
±
± Imagerie
• infarctus cortical, sous-cortical, cérébelleux ou du tronc cérébral < 1,5 cm
• infarctus sous-cortical ou du tronc cérébral > 1,5 cm
+ -
+ -
-
±
±
± Autres examens
• sténose de la carotide interne extracrânienne
• cardiopathie emboligène • autres anomalies
+ - -
-
+ -
- - -
- - +
Tableau 4. Critères pour la classification TOAST des sous-types d’AVC
33
1a - Vigilance 0 -Vigilance normale, réactions vives 1 - Trouble léger de la vigilance : obnubilation, éveil plus ou moins adapté aux stimulations environnantes 2 - Coma ; réactions adaptées aux stimulations nociceptives 3 - Coma grave : réponse séréotypée ou aucune réponse motrice
1b - Orientation (mois, âge) 0 - Deux réponses exactes 1 - Une seule bonne réponse 2 - Pas de bonne réponse
1c - Commandes (ouverture des yeux, ouverture du poing)
0 - Deux ordres effectués 1 - Un seul ordre effectué 2 - Aucun ordre effectué
2 - Oculumotricité 0 - Oculomotricité normale 1 - Ophtalmoplégie partielle ou déviation réductible du regard 2 - Ophtalmoplégie horizontale complète ou déviation forcée du regard
3 - Champ visuel 0 - Champ visuel normal 1 - Quadranopsie latérale homonyme ou hémianopsie incomplète ou négligeance visuelle unilatérale 2 - Hémianopsie latérale homonyme franche 3 - Cécité bilatérale ou coma (1a = 3)
4 - Paralysie faciale 0 - Motricité faciale normale 1 - Asymétrie faciale modérée (PF unilatérale incomplète) 2 - Paralysie faciale unilatérale centrale franche 3 - Paralysie faciale périphérique ou diplégie faciale
5d - Motricité membre supérieur droit
0 - Pas de déficit moteur proximal 1 - Affaissement dans les 10 secondes, mais sans atteindre le plan du lit 2 - Effort contre la pesanteur, mais chute dans les 10 sec sur le plan du lit 3 - Pas d’effort contre la psanteur mais présence d’une contraction musculaire 4 - Absence de mouvement (aucune contraction volontaire) 9 - Cotation impossible (amputation, arthrodèse)
5g - Motricité membre supérieur gauche
0 - Pas de déficit moteur proximal 1 - Affaissement dans les 10 secondes, mais sans atteindre le plan du lit 2 - Effort contre la pesanteur, mais chute dans les 10 sec sur le plan du lit 3 - Pas d’effort contre la psanteur mais présence d’une contraction musculaire 4 - Absence de mouvement (aucune contraction volontaire) 9 - Cotation impossible (amputation, arthrodèse)
6d - Motricité membre inférieur droit
0 - Pas de déficit moteur proximal 1 - Affaissement dans les 5 secondes, mais sans atteindre le plan du lit 2 - Effort contre la pesanteur, mais chute dans les 5 sec sur le plan du lit 3 - Pas d’effort contre la psanteur mais présence d’une contraction musculaire (flexion hanche, adduction..) 4 - Absence de mouvement (aucune contraction volontaire) 9 - Cotation impossible (amputation, arthrodèse)
6g - Motricité membre inférieur gauche
0 - Pas de déficit moteur proximal 1 - Affaissement dans les 5 secondes, mais sans atteindre le plan du lit 2 - Effort contre la pesanteur, mais chute dans les 5 sec sur le plan du lit 3 - Pas d’effort contre la psanteur mais présence d’une contraction musculaire (flexion hanche, adduction..) 4 - Absence de mouvement (aucune contraction volontaire) 9 - Cotation impossible (amputation, arthrodèse)
7 - Ataxie 0 - Pas d’ataxie 1 - Ataxie pour un membre 2 - Ataxie pour 2 membres ou plus
8 - Sensibilité 0 - Sensibilité normale 1 - Hypoesthésie minime a modérée 2 - Hypoesthésie sévère ou anesthésie
9 - Langage 0 - Pas d’apahasie 1 - Aphasie discrète à modérée : communication informative 2 - Aphasie sévère 3 - Mutisme ; aphasie totale
10 - Dysarthrie 0 - Pas de dysarthrie 1 - Dysarthrie discrète à modérée 2 - Dysarthrie sévère 9 - Cotation impossible
11 - Extinction, négligence 0 - Pas d’extinction ni négligence 1 - Extinction dans une seule modalité, visuelle ou sensitive, ou négligence partielle auditive, spatiale ou personnelle 2 - Négligence sèvère ou anosognosie ou extinction portant sur plus d’une modalité sensorielle
Tableau 5. Échelle NIHSS (National Institute of Health Stroke Score)
34
Score Handicap 0 Aucun symptôme. 1 Pas de handicap significatif en dehors d'éventuels symptômes (capable
d'assumer ses rôles, capable de mener ses activités). 2 Handicap léger (incapable de mener à bien toutes ses activités antérieures,
capable de mener ses propres affaires sans assistance). 3 Handicap modéré (requiert certaines aides, capable de marcher sans
assistance). 4 Handicap modérément sévère (incapable de marcher sans assistance,
incapable de s'occuper de ses propres besoins sans assistance). 5 Handicap sévère (confiné au lit, incontinent et nécessitant une attention et
des soins constants de nursing). 6 Décès.
Tableau 6. Échelle de RANKIN modifiée
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Bibliographie
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Vu, le Directeur de Thèse
Vu, le Doyen de la Faculté de médecine de TOURS
Académie d’Orléans – Tours Université François-Rabelais Faculté de Médecine de TOURS CAVEL Anthony Thèse n° 39 pages – 6 tableaux – 7 figures Résumé : Introduction et objectifs La variabilité de la présence d’un hypersignal FLAIR dans une zone de souffrance ischémique hyperaiguë peut être expliquée par un délai prolongé entre l’imagerie et le début des symptômes, un horaire de début des symptômes rapporté par le patient ou la famille imprécis, une vulnérabilité individuelle à l’ischémie cérébrale variable ou une circulation collatérale de compensation insuffisante. L’influence d’un mismatch Diffusion-FLAIR sur la réponse à la thrombolyse des AVCi hyperaigus reste un sujet controversé. Les objectifs de cette étude étaient d’analyser les facteurs de risque des hypersignaux FLAIR et de déterminer leur valeur pronostique après thrombolyse. Matériels et méthode Cette étude prospective monocentrique a été menée chez les patients hospitalisés en unité neurovasculaire du 1er juin 2012 au 31 juin 2013 pour un AVCi de moins de 4h30 dans le territoire sylvien. Les examens ont été réalisés sur une IRM 3 Tesla. Tous les patients ont eu une thrombolyse intraveineuse après l’IRM cérébrale. Une tomodensitométrie de contrôle était réalisée à J1 et une IRM de contrôle était réalisée à J5 ± 2 jours. La comparaison entre les groupes FLAIR négatif et FLAIR positif a été réalisée par un test de Student pour les variables qualitatives et par un test de Chi2
pour les variables quantitatives. Une valeur de p inférieure à 0,05 était considérée comme significative. Résultats 40 patients (55,6%) étaient FLAIR négatif et 32 patients (44,4%) étaient FLAIR positif. L’origine athéromateuse était significativement associée au groupe FLAIR positif (OR 4,01, IC95% 1,40-11,98, p = 0,01). L’augmentation du délai avant IRM était également significativement associée au FLAIR positif (OR 1,012, IC95% 1-1,02, p = 0,048). Le score RANKIN était significativement moins élevé à M3 dans le groupe FLAIR positif (1,33 vs 2,34, p = 0,015). Il n’a pas été mis en évidence de différence significative entre les 2 groupes concernant l’âge, le sexe, les facteurs de risque cardiovasculaires, l’occlusion, la collatéralité, la taille de l’AVCi, l’ADC, la leucoaraïose, les facteurs de risque de transformation hémorragique, la transformation hémorragique, les scores NIHSS à J0, J1 et J7. Conclusion Seuls le délai entre le début des symptômes et l’IRM, et l’origine athéromateuse, étaient des facteurs prédictifs de FLAIR positif. Ces hypersignaux n’ont pas été un facteur de mauvais pronostic après thrombolyse et ils ne doivent pas exclure les patients de la thrombolyse dans la fenêtre thérapeutique des 4h30. Mots clés : - accident vasculaire cérébral ischémique - hypersignal FLAIR - facteurs de risque - pronostic Jury : Président : Monsieur le Professeur Daniel ALISON Membres : Monsieur le Professeur Laurent BRUNEREAU Monsieur le Professeur Jean-Philippe COTTIER Madame le Docteur Séverine DEBIAIS Monsieur le Professeur Denis HERBRETEAU Madame le Docteur Marie-Agnès LAUVIN Date de la soutenance : 28 mars 2014
