FACULTE DE MEDECINE DEPARTEMENT DE MEDECINE · 2012-01-14 · iv A mon co-directeur de thèse Monsieur le professeur Rachid Koudjeti Cher maître je vous remercie de m’avoir fait

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE

these

POUR L’OBTENTION DU DIPLÔME DE DOCTORAT EN SCIENCES MEDICALES

Intitulée

Présentée et Soutenue publiquement le : 03 01 2017

Par le Docteur Riad ADJERID

Maître assistant en Chirurgie Pédiatrique

JURY :

Président: Professeur : Mohamed Boubekeur Faculté de Médecine d‘Oran

Membres: Professeur : Zineddine Soualili

Professeur : Redouane Sahbatou

Professeur : Rachid Ouslim

Professeur : Bouabdelah Krelil

Directeur de Thèse : Professeur Ahmed Khelifaoui Faculté de Médecine d‘Alger

Co-directeur de Thèse : Professeur Rachid Koudjeti Faculté de Médecine d‘Oran

Année universitaire 2016-2017

La place de la Vidéothoracoscopie chirurgicale dans le

traitement du kyste hydatique du poumon chez l’enfant

FACULTE DE MEDECINE DEPARTEMENT DE MEDECINE

Faculté de Médecine de Sétif

Faculté de Médecine d‘Oran



ii

REMERCIEMENTS

iii

A mon directeur de thèse

Monsieur le professeur Ahmed Khelifaoui

Je vous remercie cher maître pour votre soutien indéfectible et votre

disponibilité durant toutes ces années.

Vous avez initié et dirigé ce travail avec beaucoup de passion, à la

recherche permanente de l’innovation scientifique au service de la

recherche clinique.

Le long parcours que j’ai accompli à vos coté m’a permis de

m’imprégner de vos qualités humaines et scientifiques qui restent

pour moi un modèle.

Veuillez croire cher maître à mon éternelle gratitude, reconnaissance

et à mon profond respect.

« La gratitude pour nos protecteurs nous suit jusqu'à la porte

du succès » John Petit-Senn

iv

A mon co-directeur de thèse

Monsieur le professeur Rachid Koudjeti

Cher maître je vous remercie de m’avoir fait profiter de votre grande

expérience, malgré vos nombreuses taches quotidiennes.

Je porte le témoignage que vous ne ménagez aucun effort pour

initier et encadrer les différents travaux et manifestations

scientifiques de vos élèves avec beaucoup d’expérience et de savoir

faire.

Vous êtes pour nous un model d’esprit scientifique, de rigueur et de

discipline.

Veuillez croire Monsieur à mon éternelle gratitude et à mon profond

respect.

v

A Monsieur le professeur Mohamed Boubekeur

Nous vous remercions pour l’honneur que vous nous faite en

acceptant de présider notre jury.

Aucun honneur ne peut égaler celui de vous avoir comme président

de notre thèse, d’autant plus que notre travail s’inscrit dans la

continuité de votre thèse publiée il y a 30 ans déjà.

Nous vous témoignons notre considération et notre profond respect.

Merci cher maître.

vi

A Monsieur le professeur Zinnedine Soualili

Vous avez accepté cher maître de juger notre travail malgré la

distance qui nous sépare.

Votre présence nous fait chaud au cœur.

Je vous témoigne cher maître ma très grande considération et mon

profond respect.

A Monsieur le professeur Redouane Sahbatou

Vous nous faites l’honneur d’être parmi nos juges, nous vous

remercions d’avoir accepté d’évaluer ce travail.

Je vous remercie cher maître pour vos encouragements qui mon

aider à l’accomplissement de ce travail.

Veuillez croire Monsieur à mon profond respect.

vii

A Monsieur le professeur Rachid Ouslim

Vous avez accepté cher maître de juger ce travail malgré vos

nombreuses prérogatives.

Nous vous remercions pour votre gentillesse, votre amabilité, et votre

disponibilité.

Vous trouverez dans ce travail le témoignage de ma grande

admiration.

Merci cher maître.

A Monsieur le professeur Bouabdelah Krelil

Je vous suis très reconnaissant d’avoir accepté avec beaucoup

d’amabilité de siéger à ce jury.

Votre simplicité, votre sérieux et votre pertinence m’ont marqué.

Veuillez trouver ici l’expression de notre considération pour toutes

vos qualités humaines et scientifiques.

Merci cher maître.

viii

Je remercie le Dr Benaired pour son aide.

Je remercie Dr Meddah pour son soutient et son aide si

précieuse. Merci cher frère.

Je remercie Dr Fennazi mon camarade de promotion toujours

disponible.

Je remercie particulièrement OURIDA pour sa participation à

l’élaboration de ce travail.

Merci pour ton engagement et ton perfectionnisme.

Un grand merci au Professeur Karim Radoui de l’EHS Canastel

et le Dr Delloul chirurgien viscéraliste ainsi que mes collègues

chirurgiens pédiatres de l’EPH de Tiaret pour leur aide.

ix

DEDICACES

x

A mes parents en témoignage de mon affection et mon

éternelle reconnaissance.

A mon épouse Soumeya

En remerciements de son soutient et de ses encouragements.

A mes enfants

Samy, Sara, Sabri, que dieux les préservent.

A mon frère Raouf, et à mes sœurs Nesrine et Feriel

A mes beaux parents, en témoignage de mon profond respect.

A Djafar, Nassilla, Hamza, Zahida, Nazim, Amal, Ghiles, Mounia.

A tous le personnel de l’hôpital militaire d’Oran et de l’hôpital

central de l’armée.

A mes chers amis et collègues.

A mes frères d’armes.

i

TABLE DES MATIERES

ETUDE THEORIQUE

1-INTRODUCTION : .............................................................................................................. 2

2-HISTORIQUE : .................................................................................................................... 7

2-1-Historique de l‘hydatidose: .............................................................................................. 7

2-1-1-Dans le monde : ........................................................................................................ 7

2-1-2-En Algérie : ............................................................................................................... 7

2-2-Historique de la thoracoscopie : ....................................................................................... 8

2-3-Historique de la chirurgie min invasive du kyste hydatique du poumon en Algérie : .... 9

2-4-Historique de la Vidéothoracoscopie chirurgicale dans le traitement du KHP chez

l‘enfant : .................................................................................................................................. 9

3-EPIDEMIOLOGIE : .......................................................................................................... 11

3-1-Définition de l‘échinococcose-hydatidose: J.ECKERT/OMS : ..................................... 11

3-2- Taxonomie : .................................................................................................................. 11

3-3-Cycle naturel du parasite : (cf. figure 1, 2) .................................................................... 12

3-4-Répartition géographique : (cf. figure 3) ....................................................................... 13

3-4-1-A l‘échelle mondiale : ............................................................................................. 13

3-4-2-En Algérie : ............................................................................................................. 14

3-5-La prévention : ............................................................................................................... 14

4-RAPPEL EMBRYOLOGIQUE : ...................................................................................... 16

5-RAPPEL ANATOMIQUE : ............................................................................................... 20

5-1-Anatomie du poumon :................................................................................................... 20

5-1-1-Morphologie: ........................................................................................................... 20

5-1-2-Topographie pulmonaire : ....................................................................................... 22

A-Poumon droit : .............................................................................................................. 22

B-Poumon gauche : ........................................................................................................... 23

5-1-3-Vascularisation : ...................................................................................................... 24

5-1-4-Innervation : ............................................................................................................ 25

5-2-Rappel de l‘anatomie de l‘espace intercostal: ................................................................ 25

5-3-Anatomie chirurgicale : .................................................................................................. 27

ii

7-RAPPEL ANATOMO-PATHOLOGIQUE : ................................................................... 30

7-1-L‘hydatide : .................................................................................................................... 30

7-2-Le périkyste ou l‘adventice : .......................................................................................... 31

8-DIAGNOSTIC : .................................................................................................................. 33

8-1-Généralités : ................................................................................................................... 33

8-2-Diagnostic positif : ......................................................................................................... 33

8-2-1-Clinique : ................................................................................................................. 33

8-2-2-Imagerie : ................................................................................................................ 34

8-2-3-Biologie : ................................................................................................................. 43

8-3-Diagnostic différentiel : ................................................................................................. 46

9-RAPPEL DES METHODES THERAPEUTIQUE : ....................................................... 49

9-1-Buts : .............................................................................................................................. 49

9-2-Moyens :......................................................................................................................... 49

9-3-Le traitement médical : .................................................................................................. 49

9-4-Traitement chirurgical par thoracotomie : ..................................................................... 51

9-4-1-Installation du malade : ........................................................................................... 51

9-4-2-Thoracotomie postéro latérale : .............................................................................. 51

9-4-3-Protection du champ opératoire : ............................................................................ 52

9-4-4-Traitement du kyste par méthodes conservatrices: ................................................. 52

9-4-5-Traitement de la cavité résiduelle : ......................................................................... 53

9-4-6-les résections pulmonaires ou méthodes radicales : ................................................ 54

9-4-7-Drainage de la cavité pleurale : ............................................................................... 54

9-4-8-Les indications des différentes méthodes chirurgicales : ........................................ 54

9-5-la ponction transthoracique (PTT) ................................................................................. 56

9-5-1-Buts : ....................................................................................................................... 56

9-5-2-Technique : .............................................................................................................. 57

9-5-3-Indication : .............................................................................................................. 58

9-6-Traitement vidéothoracoscopique du KHP (VTC): ....................................................... 58

9-6-1-L‘anesthésie : .......................................................................................................... 58

9-6-2-Installation : ............................................................................................................ 60

9-6-3-Mise en place des trocarts : ..................................................................................... 60

9-6-4-Le traitement du kyste : ........................................................................................... 61

9-6-5-Kystectomie et fermeture des fistules broncho pleurales: ...................................... 61

iii

9-6-6-Drainage thoracique : .............................................................................................. 61

9-6-7-Fermetures des orifices de trocarts : ....................................................................... 61

9-7-La chirurgie thoracique vidéo-assistée (CTVA): ........................................................... 62

9-8-Mortalité et morbidité: ................................................................................................... 63

9-9-Complication précoces : ................................................................................................ 63

9-10-Complications tardives : .............................................................................................. 65

ETUDE PRATIQUE

10-METHODOLOGIE : ........................................................................................................ 68

10-1-Problématique : ............................................................................................................ 68

10-2-Hypothèse de recherche : ............................................................................................. 68

10-3-Les objectifs : ............................................................................................................... 69

10-4--Critères d‘éligibilité des patients : .............................................................................. 69

10-4-1-Critères d‘inclusion : ............................................................................................. 69

10-4-2-Critères d‘exclusion : ............................................................................................ 69

10-5-Etude descriptive prospective : .................................................................................... 69

10-5-1-Type d‘étude : ....................................................................................................... 69

10-5-2-Lieux de l‘étude : .................................................................................................. 69

10-5-3-Le recueil des données : ........................................................................................ 70

10-5-4-L‘introduction et l‘analyse des données : ............................................................. 71

10-5-5-Matériel nécessaire : ............................................................................................. 72

10-5-6-Technique opératoire : .......................................................................................... 78

11-RESULTATS : .................................................................................................................. 91

11-1-Epidémiologie générale : ............................................................................................. 91

11-1-1-Caractéristiques générales de nos patients : .......................................................... 91

11-1-2-Répartition selon l‘âge : ........................................................................................ 91

11-1-3-Répartition selon le sexe : ..................................................................................... 92

11-1-4-Répartition des patients selon l‘âge et le sexe. ..................................................... 93

11-1-5-Répartition des patients selon le sexe en deux tranches d‘âge (< 5ans et ˃ 5 ans) :

........................................................................................................................................... 94

11-1-7-Répartition selon le poids. ..................................................................................... 95

11-2-Les antécédents : .......................................................................................................... 96

iv

11-2-1-Répartition selon la notion de contage hydatique : ............................................... 96

11-2-2-Répartition selon des antécédents de kyste hydatique dans la famille : ............... 97

11-2-3-Répartition selon l‘association à un kyste hydatique du foie chez nos patients : . 97

11-3-Etude clinique : ............................................................................................................ 99

11-3-1-Répartition selon les motifs de consultation : ....................................................... 99

11-3-2-Répartition selon les signes physiques : .............................................................. 101

11-4-Les examens biologiques : ......................................................................................... 103

11-4-1-Répartition selon les examens biologiques non spécifiques : ............................. 103

11-4-2-Répartition selon la positivité du sérodiagnostic de l‘hydatide par

hémagglutination : .......................................................................................................... 105

11-4-3-Répartition de la positivité de la sérologie hydatique répartie en deux groupes

selon l‘association ou non de KHF chez nos patients : ................................................ 106

11-5-L‘imagerie : ................................................................................................................ 106

11-5-1-Radiographie du thorax de face et de profil : ...................................................... 106

11-5-2-Tomodensitométrie thoracique : ......................................................................... 112

11-5-3-Répartition selon l‘examen radiologique effectué pour le dépistage des autres

localisations hydatiques associées : ................................................................................ 115

11-6-Traitement : ................................................................................................................ 116

11-6-1-La préparation préopératoire : ............................................................................. 116

11-6-2-Répartition selon le type d‘intubation : ............................................................... 116

11-6-3-Sondage urinaire : ............................................................................................... 117

11-6-4-Répartition selon la position d‘installation de nos patients : .............................. 117

11-6-5-Introduction des trocarts: .................................................................................... 118

11-6-6-L‘exploration de la cavité pleurale et la libération des adhérences : .................. 120

11-6-7-Instillation de la cavité pleurale : sérum salé hypertonique à 10% ..................... 120

11-6-8-Stérilisation des kystes : ...................................................................................... 121

11-6-9-Extraction de la membrane proligère : ................................................................ 121

11-6-10-Résection du dôme saillant : ............................................................................. 122

11-6-12-Traitement de la cavité par capitonnage : ......................................................... 123

11-6-13-Incidents per opératoires : ................................................................................. 124

11-6-14-Drainage thoracique : ........................................................................................ 124

11-6-15-Durée opératoire : ............................................................................................. 125

11-6-16-Suites opératoires : ............................................................................................ 127

11-6-17-La nécessité d‘analgésique en post opératoire: ................................................. 128

v

10-6-18-L‘antibioprophylaxie : ...................................................................................... 128

10-6-19-La durée du drainage thoracique : ..................................................................... 130

10-6-20-La durée d‘hospitalisation post opératoire : ..................................................... 131

10-6-21-La prise en charge des KHP bilatéraux : ........................................................... 134

10-6-22-La mortalité : ..................................................................................................... 134

10-6-23-Le recul ............................................................................................................. 134

10-7-Observation 1 : ........................................................................................................... 135

10-8-Observation 2 : ........................................................................................................... 140

10-9-Observation 3 : ........................................................................................................... 143

10-10-Observation 4 : ......................................................................................................... 146

12-DISCUSSION : ................................................................................................................ 152

12-1-Epidémiologie générale : ........................................................................................... 152

12-1-1-Les caractéristiques de l‘âge : ............................................................................. 152

12-1-2-Le sexe ratio : ...................................................................................................... 153

12-2-Les antécédents : ........................................................................................................ 155

12-2-1-La notion de contage hydatique : ........................................................................ 155

12-2-2-L‘association à un kyste hydatique du foie : ....................................................... 155

12-3-Etude clinique : .......................................................................................................... 155

12-3-1-Les motifs de consultation : ................................................................................ 155

12-3-2-Les signes physiques : ......................................................................................... 157

12-4-Les examens biologiques : ......................................................................................... 157

12-5-L‘imagerie : ................................................................................................................ 158

12-6-Traitement : ................................................................................................................ 161

12-6-1-L‘intubation : ...................................................................................................... 161

12-6-2-L‘installation des patients : ................................................................................ 161

12-6-3-Introduction du trocart optique : ......................................................................... 162

12-6-4-Insufflation de CO2 : ........................................................................................... 164

12-6-5-Trocarts opérateurs : ........................................................................................... 165

12-6-6-Les adhérences : .................................................................................................. 165

12-6-7-La protection de la cavité pleurale contre une dissémination hydatique : ......... 165

12-6-8-Traitement des kystes : ........................................................................................ 166

12-6-9-Extraction de la membrane proligère : ................................................................ 167

12-6-10-Résection du dôme saillant : ............................................................................. 168

vi

12-6-11-Fermeture des fistules : ..................................................................................... 169

12-6-12-Traitement de la cavité par capitonnage : ......................................................... 169

12-6-13-Incidents per opératoires : ................................................................................. 170

12-6-14-Drainage thoracique : ........................................................................................ 171

12-6-15-Durée opératoire : ............................................................................................. 171

12-6-16-La conversion : .................................................................................................. 172

12-6-17-Suites opératoires : ............................................................................................ 173

12-6-18-L‘antibioprophylaxie et le traitement analgésique post opératoire : ................. 174

12-6-19-La durée du drainage thoracique : ..................................................................... 174

12-6-20-La durée moyenne d‘hospitalisation : ............................................................... 175

12-6-21-La prise en charge des KHP bilatéraux : ........................................................... 176

12-6-22-Le traitement médical à base d‘Albendazole : .................................................. 177

12-6-23-Mortalité : .......................................................................................................... 177

12-6-24-Le recul : ........................................................................................................... 177

13-CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS : ........................................................ 179

13-1-Conclusions : .............................................................................................................. 179

13-2-Recommandations : .................................................................................................... 179

14-REFFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES : ................................................................. 184

15-ANNEXES : ..................................................................................................................... 204

16-RESUMES : ..................................................................................................................... 219

vii

Abréviations

APD : Artère pulmonaire droite

APG : Artère pulmonaire gauche

BLSG : Bronche lobaire supérieure gauche

BLSD : Bronche lobaire supérieure droite

cm3

: centimètre cube

cm : centimètre

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

CTVA : Chirurgie thoracique vidéo assistée

EG : Echinococcus granulosus

EIC : Espace intercostal

ELISA : Enzyme-linked immunosorbent assay

FNS : Formule Numération Sanguine

H2o : Formule chimique de l‘eau

HAI : L‘hémagglutination indirecte

HCA : Hôpital Central de l‘Armée

HMRUO : Hôpital militaire régional universitaire d‘Oran

Hg: Mercure

hPa : hectopascal

IC: Iner-costal

IgA : L'immunoglobuline A

IgE : L'immunoglobuline E

IgG : L'immunoglobuline G

IRM : Imagerie par résonance magnétique

KH : Kyste hydatique

KHP : Kyste hydatique pulmonaire

Kg: Kilogramme

L : Litre

mbar : millibar

min: minute

mm: millimètre

OMS : Organisation mondiale de la santé

viii

PAIR : Ponction- Aspiration- Injection- Réaspiration

PCR : Polymerase chain reaction

Ph : Potentiel d‘hydrogène

PTT : Ponction transthoracique

SSH: sérum salé hypertonique

TDM : Tomodensitométrie

VCI : Veine cave inférieure

VCS : Veine cave supérieure

VPD : Veines pulmonaires droites

VPG : Veines pulmonaires gauches

VTC : Vidéothoracoscopie chirurgicale

1-INTRODUCTION

1

1-INTRODUCTION

1-INTRODUCTION

2

1-INTRODUCTION :

L‘ hydatidose est un problème de santé publique dans notre pays, son évolution reste grevée

d‘un taux de morbidité et de mortalité non négligeable lié essentiellement aux complications

qu‘elle peut engendrer [1].

La localisation pulmonaire de cette maladie est fréquente chez l‘enfant, à savoir 64% de

l‘ensemble des localisations, avec des particularités inhérentes à cette tranche d‘âge [2-3].

Une fois le diagnostic de kyste hydatique posé, ce dernier relève d‘un traitement chirurgical,

effectué classiquement par thoracotomie ; cependant, depuis l‘avènement de la chirurgie mini

invasive, la thoracoscopie a déjà été éprouvée dans le traitement chirurgical du kyste

hydatique du poumon [4-5].

Cette technique a grandement évolué, grâce au développement et à la miniaturisation de

l‘instrumentation chirurgicale (pinces, ciseaux, etc.) de 05 et 03mm, ainsi est née la

vidéothoracoscopie chirurgicale (VTC) [6].

Par cette technique le chirurgien doit réaliser les mêmes gestes chirurgicaux que ceux qu‘il

avait l‘habitude de faire en chirurgie conventionnelle au travers de petits canaux opérateurs

connectés à une vidéo-camera introduite à l‘intérieur du thorax [7-8-9].

De nombreuses études dans la littérature portant sur le traitement du kyste hydatique

pulmonaire par vidéo-thoracoscopie chirurgicale chez l‘adulte sont publiées[10-11] [12-13],

cependant chez l‘enfant peu de séries sont rapportées [14-15].

L‘approche thérapeutique thoracoscopique chez l‘enfant porteur d‘une hydatidose pulmonaire

obéit aux mêmes principes que la chirurgie conventionnelle, incluant la stérilisation du kyste

par un agent scolicide, l‘excision de l‘endokyste ainsi que la fermeture des fistules

bronchopleurale.

Cette nouvelle technique reste controversée à cause du risque de dissémination hydatique en

per opératoire, ou à l‘impossibilité de traiter d‘éventuelles fistules bronchiques profondes, ou

encore à l‘incapacité d‘exclure le poumon opéré chez l‘enfant moins de 8 ans [16-17][18].

1-INTRODUCTION

3

Néanmoins, la diminution de la douleur post opératoire, la limitation de la durée et du coût

d‘hospitalisation, ainsi que la courte période de convalescence qui permet une scolarisation

normale en plus de son avantage esthétique plaident en sa faveur [19].

Ce travail dirigé par mes ainés le professeur Ahmed Khelifaoui et le professeur Rachid

Koudjeti (Ecole de médecine d‘Oran), s‘inscrit sans nul doute dans la continuité de l‘esprit

avant-gardiste de la prise en charge mini invasive du kyste hydatique du poumon, dont le

traitement a été enrichi dès les années 1980 par la technique de la ponction transpariétale du

professeur Snoussi Kandil et professeur Mohamed Boubekeur pionniers de la chirurgie

coelioscopique en Algérie.

La technique de ponction vidange transpariétale du kyste hydatique pulmonaire à localisation

périphérique a valu le statut d‘académicien à notre maître le professeur Kandil Snoussi.

L‘objectif principal de notre étude est d‘établir l‘intérêt de la vidéothoracoscopie chirurgicale

dans le traitement du kyste hydatique du poumon chez l‘enfant.

Les objectifs secondaires de notre travail sont :

Évaluer la faisabilité, la fiabilité de cette voie d‘abord dans le traitement chirurgical

du kyste hydatique du poumon chez l‘enfant.

Décrire la technique chirurgicale et détailler les principes de sa réalisation.

Etablir le bénéfice de la Vidéothoracoscopie chez nos patients.

Ce travail est scindé en deux parties, d‘abord une étude théorique consacrée aux rappels,

historique, épidémiologie, anatomique, anatomopathologique, diagnostic et des méthodes

thérapeutiques.

Ensuite une deuxième partie pratique, consacrée à la présentation d‘une étude prospective

sur des enfants porteurs de kystes hydatiques pulmonaires, et traités par vidéothoracoscopie

chirurgicale.

Enfin nous tirerons les conclusions de notre étude et les recommandations qui se dégagent.

2-HISTORIQUE

5

2-HISTORIQUE

2-HISTORIQUE

7

2-HISTORIQUE :

2-1-Historique de l’hydatidose:

2-1-1-Dans le monde :

Le kyste hydatique est connu depuis l‘antiquité ; il a été décrit dans le foie et le poumon par

Hippocrate et Claude Galien, fondateurs des grands principes de bases sur lesquels repose la

médecine européenne [20-21].

C‘est Goeze qui, en 1782, démontre qu‘il s‘agit d‘un cestode, en retrouvant les scolex en

abondance dans la cavité kystique ; mais le premier à avoir utilisé le terme de kyste hydatique

pour décrire l‘Echinococcus chez l‘humain est Rudolphi en 1808 [21].

Ensuite plusieurs travaux ont été réalisés, Trousseau décrit les signes cliniques de la maladie

en 1869 [21-22], puis Paul Georges Dieulafoy, particulièrement connu pour ses travaux en

pathologie digestive, décrit en 1877 les manifestations urticariennes chez les porteurs de

kystes hydatiques [23-24-25-26]. Suivi par la mise en évidence en 1901 du mécanisme

anaphylactique que provoque le parasite. Enfin en 1910, Casoni a mis au point l‘intradermo-

réaction qui porte son nom [27].

Le traitement chirurgical du kyste hydatique a été codifié dans les années 1950, d‘abord par la

description de l‘énucléation selon la méthode d‘Ugon [28] en 1952. Ensuite la même année la

technique de ponction aspiration de Barrett [29] a vu le jour.

Perez Fontana [30] a réalisé la périkystéctomie en 1953.

2-1-2-En Algérie :

Le premier cas d‘hydatidose a été publié en 1862 par Bertherand. Suivi par les travaux de

Omar Kadi dans le cadre de sa thèse « Contribution à l'étude de l'échinococcose en Algérie :

sa fréquence à l'hôpital Mustapha pophylaxie 1915 » et de Lacroix qui s‘est intéressé à la

prophylaxie de l‘hydatidose en Algérie [31-32].

Au lendemain de l‘indépendance d‘autres chercheurs sont intéressés à hydatidose. En 1963 et

1964, Pampiglione et Mokhtari de la faculté d‘Oran, ont effectué une enquête à deux niveaux

dans les hôpitaux et cliniques d‘Algérie, ainsi que sur les chiens errants. Ils situaient alors

http://www.sudoc.abes.fr/DB=2.1/SET=3/TTL=1/CLK?IKT=1016&TRM=Contribution+a%CC%80+l%27e%CC%81tude+de+l%27e%CC%81chinococcose+en+Alge%CC%81rie


























2-HISTORIQUE

8

l‘index hydatique à 5,1 pour 100000 habitants, et évaluaient à 30% le pourcentage de chiens

parasités [33].

Une étude épidémiologique rétrospective portant sur 10 ans faite dans les années 1970 par

Larbaoui et Alloula, conclue à une nette prédominance de l‘hydatidose en zone rurale, à

savoir 74 % contre 16,7 % en zone urbaine. Les tranches d‘âge les plus touchées sont

comprises entre 0 et 40 ans [34].

Plusieurs travaux ont été publiés ensuite, tel que la publication de Benmezdad en 2004 :

« Diagnostic sérologique du kyste hydatique au CHU de Constantine : bilan de l‘année » [35],

ou encore celle de Zait en 2013 qui est venu enrichir les aspects épidémiologiques de cette

pathologie : « Profil épidémiologique de 290 cas d'échinococcose kystique

humaine diagnostiqués au CHU Mustapha d'Alger [36].

2-2-Historique de la thoracoscopie :

La thoracoscopie fut rapportée pour la première fois par Richard Cruise en 1886. Mais c‘est

le Suédois Hans Christian Jacobaeus qui a décrit la thoracoscopie en 1910-1911 [37].

Après avoir sédaté le malade avec du bromure, il a créé un pneumothorax artificiel pour

sectionner des brides d‘origine tuberculeuses, à l‘aide du cystoscope de Nitze déjà utilisé en

1879. Il parle alors de laparothoracoscopie [38] [39].

Hans Christian Jacobaeus

2-HISTORIQUE

9

C‘est entre 1920-1930 qu‘on aura une explosion de la thoracoscopie pour le traitement de la

tuberculose par pneumolyse pleurale, jusqu'à l‘avènement de la streptomycine en 1945 [38-

39].

Entre 1940 et 1970, la thoracoscopie devient un moyen diagnostic pour les pathologies

pleurales appelée pleuroscopie [39].

Les premières thoracoscopies à visées diagnostiques chez l‘enfant ont été rapportées en 1970

par Rodgers, pour l‘évaluation des lésions intra pulmonaires, les biopsies et les débridements

[40].

La thoracoscopie est passée d‘une technique diagnostique à une technique chirurgicale portant

l‘appellation de Vidéothoracoscopie (VTC).

2-3-Historique de la chirurgie min invasive du kyste hydatique du poumon en Algérie :

« Reconnaître ses maîtres, c'est prendre conscience de ses obligations vis à vis de ses

prédécesseurs et vis à vis des générations suivantes » Professeur Kandil Snoussi.

Professeur Kandil Snoussi.

2-HISTORIQUE

8

Le traitement du kyste hydatique du poumon a cessé d‘être exclusivement chirurgical à la

clinique la PALMERAIE dés l‘année 1982, date ou la technique de ponction-vidange

transpariétale du kyste hydatique pulmonaire à localisation périphérique avait fait ses preuves

d‘efficacité et d‘innocuité, et cela malgré les réticences des spécialistes.

La technique originale de ponction transpariétale du professeur Kandil Snoussi constitue le

premier traitement mini invasif du kyste hydatique du poumon, pratiqué bien avant

l‘apparition de la coeliochirurgie. Grâce à ses élèves chevronnés plus de 400 patients ont été

traités par cette technique, en citant particulièrement notre maître le professeur Mohamed

Boubekeur, ainsi que mes maîtres les professeurs Ahmed Khelifaoui et Rachid Koudjeti.

Nous n‘oublierons pas les ; docteur Zohra Labdi, docteur Abed et docteur koubibi.

Le traitement par ponction-vidange transpariétale du kyste hydatique pulmonaire à

effleurement périphérique a fait l‘objet de la thèse du Professeur Mohamed Boubekeur en

1986.

Professeur Mohamed Boubekeur

Photographie/ XV Journée médico-chirurgicale de l’HMRUO :le 3 et 4 décembre 2016.

2-HISTORIQUE

9

2-4-Historique de la Vidéothoracoscopie chirurgicale dans le traitement du KHP chez

l’enfant :

La vidéothoacoscopie dans le traitement du kyste hydatique du poumon chez l‘enfant a été

publiée pour la première fois par François Becmeur (CHU Strasbourg en 1993) [14-41].

Depuis, seulement quelques publications (moins d‘une dizaine) qui portaient sur des études

rétrospectives ont été rapportées, essentiellement par des auteurs de pays endémiques :

(Tunisie, Maroc, Inde, d‘Arabie Saoudite …) vu la rareté de la maladie dans les pays

européens.

En 2003 Ettayebi (Tunisie) avait publié un article, a propos de 20 patients [42].

Parelkar (Inde) a rapporté son expérience à propos de 5 patients, et Mallick d‘Arabie

Saoudite a publié un cas en 2005 [43-44].

Les deux séries les plus importantes décrites dans la littérature sont celles de Khattala

(Maroc) publiée en 2013, et portant sur 27 patients avec celle de Amine Ksia (Tunisie), qui

porte sur 25 kystes publiée en 2014 ; les deux auteurs décrivent les limites de la technique

qui est faisable uniquement pour les petits kystes de moins de 5 cm [45-46].

3-ÉPIDEMIOLOGIE

10

3-ÉPIDEMIOLOGIE

3-ÉPIDEMIOLOGIE

11

3-EPIDEMIOLOGIE :

3-1-Définition de l’échinococcose-hydatidose: J.ECKERT/OMS :

« Zoonose provoquée par un cestode du genre Echinococcus. Elle se caractérise par le

développement dans les tissus et les viscères des herbivores omnivores et l‘homme de larves

vésiculaires appelées hydatides » [47].

Le kyste hydatique du poumon représente 90 % des hydatidoses thoraciques, l‘echinococcus

granulosus sévit à l‘état endémique dans les régions de pâturages tempérés où se fait

l‘élevage pastoral traditionnel tel que le pourtour méditerranéen, l‘Afrique du sud et

l‘Amérique latine. L‘hydatidose humaine affecterait approximativement 50 millions de

personnes dans le monde [47].

3-2- Taxonomie :

Taxonomie de l‘agent causal (Ecchinococcus) : La classification actuelle se basant sur des

données de génétique moléculaire permet de distinguer 9 classes d‘echinococcus granulosus

G1 à G9 : Classification de Bowles-Mac Manus1993[48-49].

Figure 1: Echinococcus granulosus [50]

3-ÉPIDEMIOLOGIE

12

3-3-Cycle naturel du parasite : (cf. figure 1, 2)

L‘Echinococcus granulosus est un métazoaire hermaphrodite appartenant aux plathelminthes,

à la classe des cestodes, à l‘ordre des cyclophillidés, à la famille des taeniadés et au genre

Echinococcus. Il évolue selon deux phases survenant chez deux hôtes différents définitifs et

intermédiaires [51].

Le parasite adulte, qui est un ténia d‘environ 5 mm muni d‘un anneau germinatif, vit dans

l‘intestin de l‘hôte définitif un mammifère carnivore. Appartenant à la famille des canidés, le

chien le plus souvent, rarement le chacal, le cerf, le loup ou le renard. Une fois mature

l‘anneau germinatif se détache du corps du ténia et s‘élimine dans le milieu extérieur avec les

déjections du chien, infestant ainsi les eaux et les pâturages [52-53].

La forme larvaire du ténia est abritée par l‘hôte intermédiaire, qui est un mammifère herbivore

appartenant à la famille des ovins ; le mouton essentiellement. Cet hôte intermédiaire s‘infeste

en broutant l‘herbe ou en buvant l‘eau souillée par les œufs rejetés par l‘hôte définitif parasité.

Figure 2: Cycle du parasite[48]

3-ÉPIDEMIOLOGIE

13

A son tour l‘hôte définitif est contaminé en consommant les abats infestés d‘un hôte

intermédiaire bouclant ainsi le cycle naturel animal du ténia [53].

L‘homme est contaminé en prenant la place de l‘hôte intermédiaire, toujours par voie

digestive en caressant un chien ou en jouant sur le sol souillé par ses déjections.

Il peut être aussi contaminé par l‘eau ou les végétaux souillés [51].

3-4-Répartition géographique : (cf. figure 3)

3-4-1-A l’échelle mondiale :

Les principaux foyers mondialement connus sont :

Le pourtour Méditerranéen ; l‘Afrique du Nord surtout la Tunisie avec une prévalence de 10 à

15 cas pour 100000 habitants [54], Le Maroc 5,5 cas pour 100000 habitants [55] , La Libye

4,2 cas pour 100000 habitants [56] et l‘Algérie comme en témoigne le Professeur Mokhtari de

l‘université d‘Oran en collaboration avec un auteur italien (Pampiglione) dans un article

publié en 1966 [31].

l‘Afrique de l‘Est, en particulier au Kenya où l‘incidence est la plus forte au monde avec 220

cas pour 100 000 habitants [4-57].

Le Moyen Orient, la Turquie, Chypre, la Grèce, l‘Amérique du Sud surtout l‘ Argentine, le

Chili, le Sud du Brésil, la Bolivie, l‘Uruguay, le Pérou ou la prévalence est de 32 cas pour

100000 habitants [58], le sud de l‘Australie et la Nouvelle-Zélande.

En Europe les pays du pourtour méditerranéen sont atteints ; le Portugal, le sud de l‘Italie et

de l‘Espagne ainsi que la France avec près de 800 cas annuels l‘hydatidose due à l‘existence

de petits foyers endémiques autochtones situés principalement en Aquitaine, dans le Massif

central, en Normandie et en Corse.

L‘hydatidose en Europe est en fait surtout liée à la présence de nombreux immigrants

originaires de pays à forte endémie [59].

3-ÉPIDEMIOLOGIE

14

3-4-2-En Algérie :

Le taux de prévalence en Algérie se situe entre 3,4 à 4,6 /100000 habitants (Ansari- lari

2005)[60] (Sadjjadi 2006) [54]. Selon une enquête épidémiologique faite à Constantine en

2009, la localisation pulmonaire représente 18,6% des hydatidose avec 10,4 % d‘enfants,

derrière le foie avec 39,6% [61- 62].

Figure 3: Répartition géographique dans le monde de l'hydatidose[50]

3-5-La prévention :

La prévention garde toute sa place afin d‘éradiquer cette maladie, par l‘interdiction des

abattages anarchiques sans contrôle vétérinaire ainsi qu‘une action de contrôle animalier

rigoureux dans les zones pastorale.

4-RAPPEL EMBRYOLOGIQUE

15



16

4-RAPPEL EMBRYOLOGIQUE :

Sur le plan embryologique, l‘arbre trachéobronchique se développe à partir d‘une évagination

de la face antérieure de l‘intestin primitif vers le 26ème

jour [63]. L‘appareil respiratoire est

donc d‘origine entoblastique (cf. figure 4) [63].

Figure 4 : Développement de l’arbre trachéobronchique au 26ème

jour [63]

1-arbre trachéobronchique.

2-trachée.

3-œsophage.

Ensuite l‘ébauche pulmonaire se sépare de l‘intestin primitif antérieur et s‘accroit en

direction caudale pour former une structure médiane ; la trachée et deux évaginations

latérales représentées par les bronches principales, qui vont apparaitre vers la quatrième

semaine (cf. Figure 5) [63].

Par la suite le bourgeon bronchique droit va se diviser en trois bronches lobaires et le gauche

en deux bronches, donnant naissance ainsi à la structure lobaire définitive des poumons [63-

64]. Chacune des bronches lobaires se divise en bronches segmentaires, puis par division

dichotomique en bronches sous segmentaires entre les 30ème

et 38ème

jours (cf. figure 6)[63].


17

Figure 5 : Développement de l’arbre trachéobronchique au 28ème

jour [63]

1-trachée.

2-bronche souche droite.

3-bronche souche gauche.

4-œsophage.

Figure 6 : Développement de l’arbre trachéobronchique au 34 ème

jour [63]

1-trachée.

2-bronche lobaire supérieure droite.

3-bronche lobaire moyenne.

4-bronche lobaire inférieure droite.

5-bronche lobaire inférieure gauche.

6-bronche lobaire supérieure gauche.


18

À partir du 40 ème

jour, les bronches distales apparaissent avec une augmentation du nombre

de leurs ramifications (cf. figure 7) [63].

Figure 7 : Développement de l’arbre trachéobronchique au 40 ème

jour [63]

Ces conduits bronchiques vont envahir la cavité cœlomique constituée à ce niveau par le canal

péricardopéritonéal. Cette pénétration refoule les feuillets du cœlome pleural qui devient les

cavités pleurales primitives [63].

La splanchnopleure, feuillet plus interne, est à l‘origine de la plèvre viscérale qui tapissera le

poumon. La somatopleure, feuillet plus externe, donnera la plèvre pariétale. Leur

développement est parallèle et dépendant de l‘appareil broncho-pulmonaire [63].

Les scissures sont en place dès le 40ème

jour en même temps que les bronches sous

segmentaires.

La croissance ultérieure pleuro-pulmonaire se fera de l‘arrière vers l‘avant, englobant la plus

grande partie de la masse pleuro-péricardique [63].

Avant que l‘arbre bronchique n‘atteigne sa forme définitive, les bronches subissent une série

de divisions dichotomiques aboutissant à la fin du 6ème

mois à des bronches de 17ème

ordre.

C‘est au cours du 7 ème

mois que vont se former les alvéoles.

Cette croissance en nombre va se poursuivre jusqu'à l‘âge de 8ans [63].

5-RAPPEL ANATOMIQUE

19

5- RAPPEL ANATOMIQUE

5-RAPPEL ANATOMIQUE

20

5-RAPPEL ANATOMIQUE :

5-1-Anatomie du poumon :

5-1-1-Morphologie:

Le poumon est l‘organe de la respiration, d‘épuration et de protection de l‘organisme vis-à-vis

de l‘environnement avec lequel il est en contact aérien permanent [65] [66].

Les poumons sont situés dans la partie supérieure de la cage thoracique, ils sont séparés l‘un

de l‘autre par le médiastin rapport essentiel de leur face interne. Leur convexité est en rapport

avec la paroi thoracique. Le sommet du poumon s‘insinue dans la base du cou ; « défilé

cervicothoracique » [65]. Ils sont enveloppés par le feuillet viscéral de la plèvre, séparés de

son feuillet pariétal par la cavité pleurale virtuelle [66-67].

Figure 8 : Vue antérieure du thorax [67]

Glande thyroïde

Artère carotide interne

Veine jugulaire interne Artère et veine subclavières Artère et veine thoraciques internes Lobe supérieur Lobe inférieur du poumon gauche Scissure oblique Muscles intercostaux

Veine jugulaire externe Plèvre pariétale Muscles intercostaux Lobe supérieur Fissure oblique Lobe moyen Fissure horizontale du poumon droit Lobe inférieur du poumon droit

Diaphragme

5-RAPPEL ANATOMIQUE

21

A L‘intérieur de la cage thoracique les poumons et le médiastin sont tapissés par la plèvre,

cette séreuse enveloppe les structures broncho vasculaires et se prolonge vers le bas par

adossement des deux feuillets pleuraux pour former le méso pleural ou le ligament

triangulaire du poumon [65] (cf. Figure 8).

Figure 9: Vue médiale poumon droit [68]

1. Grande scissure

2. Lobe inférieur

3. Lobe moyen

4. Petite scissure

5. Lobe supérieur

6. Première cote

7. Veine brachiocéphalique gauche

8. Œsophage

9. Veine azygos

10. Diaphragme

11. VCI

12. Cœur

13. VCS

14. Veine brachiocéphalique droite

15. Veine sous-clavière

16. Artère sous-clavière

Chaque poumon est libre au seins de la cavité pleurale et c‘est au niveau du hile que son

ligament triangulaire le relie au médiastin [65].

Les dimensions des poumons varient selon les individus (brévilignes et longilignes), leur âge,

leur sexe et leur état respiratoire. En moyenne le poumon droit pèse 650g et le gauche pèse

550g, leur capacité moyenne est de 5 litres [69].

5-RAPPEL ANATOMIQUE

22

Figure 10: Vue médiale poumon gauche[68]

1. Lobe supérieur

2. Lobe inférieur

3. Oblique fissure /grande scissure

4. Artère sous-clavière gauche

5. Veine brachiocéphalique gauche

6. Crosse aortique

7. Cœur

8. Diaphragme

9. L’aorte thoracique

10. Œsophage

11. La première cote

Le fait que le poumon soit formé par la juxtaposition d‘unités fonctionnelles est connu depuis

la fin du XIXème

siècle, mais ce n‘est que dans les années 1930 que Kramer et Glass

dénomment ces unités segments pulmonaires [63].

Depuis 1955, grâce au travaux de Jackson Uber et de Boyden [63], qu‘on sait que chaque lobe

chaque segment de lobe et chaque sous segment à un volume et une situation invariable. Seul

change le lieu d‘origine des rameux bronchiques segmentaires et sous segmentaires.

5-1-2-Topographie pulmonaire :

A-Poumon droit :

Il est subdivisé par la présence de deux scissures « fissure oblique » et « fissure horizontale »

en trois lobes (cf. Figure 11).

Le lobe supérieur :

Il se subdivise en trois segments : Apical, dorsal, ventral, chacun divisé en deux sous

segments.

5-RAPPEL ANATOMIQUE

23

Figure 11 :Segments broncho-pulmonaires, vue antérieure [67]

Le lobe moyen :

Le lobe moyen est subdivisé en deux segments : (interne ou médial et externe ou latéral).

Le lobe inférieur :

Le lobe inférieur est divisé en cinq segments ; apical ou Nelson, médial, antérieur, latéral et

postérieur [65].

B-Poumon gauche :

Il est divisé par une scissure presque verticale en deux lobes ; l‘un supérieur qui apparait

antérieur et l‘autre inférieur qui apparait postérieur [65].

Il existe dans 10% des cas une ébauche de petite scissure à gauche isolant un lobe supérieur

(Culmen) et un lobe moyen (lingual) [65].

Lobe supérieur gauche :

Il peut être subdivisé en deux régions : Le culmen [trois segments : apical, ventral, dorsal],

équivalent du lobe supérieur droit, et la lingula [deux segments supérieur et inferieur,

équivalent du lobe moyen] [65].

S1+ S3 Apico-postérieur

S2 Antérieur

S4 Lingulaire supérieur

S5 Lingulaire inferieur

S7+S8 Basal antéro-médial

S10 Basal postérieur

S9 Basal latéral

S1 Apical

S2 Antérieur

S3 Postérieur

S4 Latéral

S5 Médial

S8 Basal antérieur

S7 Basal médial

S9 Basal latéral

S10 Basal postérieur

Poumon droit Poumon gauche

Lobe supérieur

Lobe inférieur

Lobe supérieur

Lobe

moyen

Lobe

inférieur

5-RAPPEL ANATOMIQUE

24

Lobe inférieur gauche :

Il est moins volumineux que le droit et comprend cinq segments, apical ou Nelson, para

cardiaque, ventrobasal, latérobasal, terminobasal [65].

5-1-3-Vascularisation :

Artère pulmonaire droite : donne naissance aux :

Artères du Lobe supérieur droit :

Artère médiastinale :

Artère dorsale scissurale : retrouvée dans 88% des cas.

Artère ventrale scissurale : retrouvée dans 25 % des cas.

Artère du lobe moyen :

Elle est unique 46% des cas et double dans 51% des cas.

Artères du lobe inférieur droit :

L‘artère du Nelson.

Le tronc artériel de la pyramide basale.

L‘artère para cardiaque.

L‘artère ventrobasale.

L‘artère latérobasale.

L‘artère termino basale.

Artère pulmonaire gauche :

Artères du lobe supérieur gauche : Elles se distinguent en artères médiastinales et en artères

scissurales.

Artères du lobe inférieur gauche : Elles comprennent les artères du segment de Nelson et les

artères de la pyramide basale.

Veines pulmonaires droites : Elles sont le meilleur repère des plans de clivage dans le

poumon. Les veines pulmonaires sont avalvulaires et se terminent dans l‘oreillette gauche.

5-RAPPEL ANATOMIQUE

25

La VPD supérieur constituée de deux racines.

La racine supérieure : draine essentiellement le lobe supérieur.

La racine inférieure: draine le lobe moyen.

La VPD inférieure : formée elle aussi par deux racines ;

La racine supérieure : draine le Nelson et le plan veineux inter segmentaire inter apico basal.

La racine inférieure : constituée par la réunion des veines inter basales et des veines basales

médiastinales.

Veines pulmonaires gauches :

La VPG supérieur : formée par

La racine supérieure : draine le culmen et le plan inter culmino lingulaire.

La racine inférieure : formée par la réunion de deux veines lingulaires (inter-cranio-caudale et

caudale médiastinale).

Système de la veine pulmonaire inférieure gauche ; VPG : il est comparable à celui du côté

droit (cf. Figure 9-10).

5-1-4-Innervation :

Les nerfs des poumons et de la plèvre viscérale sont issus des plexus pulmonaires situés en

avant et en arrière des racines pulmonaires.

Ces réseaux nerveux contiennent :

Des fibres parasympathiques originaires des nerfs vagues (broncho-constrictrices).

Des fibres sympathiques originaires des troncs sympathiques (broncho-dilatatrices) [65].

5-2-Rappel de l’anatomie de l’espace intercostal:

L‘espace intercostal est compris entre deux côtes, il mesure 2 cm de haut, de forme

quadrilatère, convexe dans la face externe et concave dans la face interne (cf. figure 12).

Comme il y a 10 côtes qui se réunissent en avant sur le sternum et deux côtes flottantes (donc

libres), cela fait neuf espaces intercostaux [67].

Dans cet espace chemine la veine, l‘artère et le nerf intercostal, il est doublé en dedans par le

fascia endothoracique et il est en rapport avec l'appareil respiratoire [70].

5-RAPPEL ANATOMIQUE

26

Figure 12: Les structures de l’EIC [68]

1. Nerf intercostal.

2. Artère Intercostale

3. Veine Intercostale

4. Branches Collatérales

5. Plèvre pariétale

6. Fascia endothoracique

7. Sillon costal

8. Muscle intercostal intime

9. Muscle intercostal interne

10. Muscle intercostal externe

L‘EIC contient : (cf. figure 13)

- Les muscles : le muscle intercostal externe, interne et intime [68].

- Éléments vasculo-nerveux qui cheminent à l'abri sous la gouttière costale de la côte

supérieure [68].

L‘artère IC : née de la face postérieure de l'aorte thoracique.

La veine IC: située au-dessus de l‘artère, se draine dans le système veineux azygos.

Le nerf IC : sort du trou de conjugaison [70-71].

5-RAPPEL ANATOMIQUE

27

Figure 13: Nerfs et vaisseaux de l’espace intercostal [68]

1. Veine et artère intercostaux postérieures

2. Veine et artère intercostaux antérieurs

3. Artère et veine thoracique interne

4. Branche perforante antérieure des vaisseaux intercostaux

5. Branche cutané antérieure du nerf intercostal

6. Branche latérale vasculo-nerveuse intercostal

7. Branches collatérale du nerf et des vaisseaux intercostaux

5-3-Anatomie chirurgicale :

La cage thoracique est recouverte par des formations musculaires surtout développées en

arrière et par la scapula dans la partie postéro-supérieure [72].

En arrière, les muscles sont organisés en quatre plans :

Un premier plan, constitué en haut par le muscle trapèze et en bas par le muscle grand dorsal.

Lors de la thoracotomie, l'innervation du grand dorsal peut être altérée, elle dépend du nerf

thoraco-dorsal. Afin de limiter les risques d'amyotrophie inférieure du grand dorsal, la section

du muscle doit être la plus postérieure et distale possible.

Le deuxième plan est constitué par le muscle rhomboïde et le muscle dentelé antérieur. Le

troisième plan comprend les muscles dentelé postérieur et supérieur et dentelé postérieur et

inférieur séparés par l'aponévrose intermédiaire [72].

5-RAPPEL ANATOMIQUE

28

Le quatrième plan, qui est le plus profond et postérieur, est constitué par les muscles érecteurs

du rachis.

En avant, les plans de couverture sont constitués par une seule couche musculaire comprenant

le muscle grand pectoral en haut, le muscle dentelé antérieur latéralement et le muscle oblique

externe en bas (cf. figure 14-15).

Figure 14 : Formations musculaires recouvrant la cage thoracique [72]

Figure 15 : Coupe horizontale du thorax : muscles, nerfs et artères intercostaux [72]

1. Muscle trapèze ; 2. Muscle grand

dorsal ; 3. Muscle rhomboïde ; 4.

Muscle dentelé antérieur.

7-RAPPEL ANATOMO-PATHOLOGIQUE

29



30

7-RAPPEL ANATOMO-PATHOLOGIQUE :

Les constituants du kyste : (cf. figure 16)

- L‘hydatide ou le kyste hydatique proprement dit ; élément parasitaire.

- L‘adventice ou périkyste qui appartient à l‘organe hôte.

7-1-L’hydatide :

Est une structure uni vésiculaire de petite taille et sous tension. Elle est bordée d‘une paroi de

1,5 à 2 mm d‘épaisseur faite de deux membranes intimement accolées : la membrane

proligère interne et la cuticule externe qui la cerne en dehors [48].

La cuticule est une membrane hyaline très résistante de couleur blanc nacré, reste

imperméable aux bactéries et aux grosses molécules tout en laissant filtrer les éléments

minéraux et organiques. La cuticule est clivable du périkyste dès que la pression intra

kystique diminue [45] [73].

Figure 16: Structure schématique du kyste hydatique [50]


31

La membrane proligère ou germinative fragile et granuleuse, elle couvre la face interne de la

cuticule et joue un rôle dans la production de cette dernière ainsi que des vésicules proligères

et du liquide hydatique. Elle a un rôle aussi dans la régulation des échanges et de la

croissance du kyste ainsi que la pérennisation de l‘espèce [74].

Le contenu kystique est fait d‘un liquide eau de roche correspondant à un transsudat de sérum,

limpide et aseptique, riche en protolex (400000 /cm3) avec une densité de 1,007-1,015 avec

un ph neutre et une pression de 20-60 cmH2o [75-76]. Le liquide hydatique possède une

activité immunogène à l‘origine du sérodiagnostic et une activité toxique responsable de

l‘hyper éosinophilie et des réactions anaphylactiques [45-77-78].

7-2-Le périkyste ou l’adventice :

Le périkyste est le siège d‘une réaction granuloscléreuse et d‘une riche néo vascularisation, il

est le résultat de la réponse inflammatoire de l'organe dans lequel le parasite s'installe. Il se

compose de trois couches: une couche interne lisse et brillante semblable à une membrane

séreuse avec peu de fibres et de cellules, une couche intermédiaire de nature fibreuse et une

couche externe avec une inflammation active, c‘est la plateforme des échanges hôte-parasite

[48] [71-75].

8-DIAGNOSTIC

32

8-DIAGNOSTIC

8-DIAGNOSTIC

33

8-DIAGNOSTIC :

8-1-Généralités :

La localisation pulmonaire est la localisation hydatique la plus fréquente chez l‘enfant [48],

elle représente 40 à 60% de l‘ensemble des localisations hydatiques. Pouvant s‘expliquer par

le caractère poreux du filtre hépatique en rapport avec des sinus hépatiques encore larges,

l‘immaturité pulmonaire et la faible résistance à l‘invasion parasitaire [4].

Le kyste hydatique pulmonaire est caractérisé chez l‘enfant par sa croissance rapide, son

aspect uniloculaire, et par son meilleur pronostic [4-79].

8-2-Diagnostic positif :

8-2-1-Clinique :

Les signes cliniques varient selon le stade d‘évolution du kyste. Le KH du poumon sain reste

souvent bien toléré par l‘hôte, il est de découverte fortuite dans 10 à 12,5 % des cas dans les

pays endémiques [80-81].

La forme clinique typique est la découverte radiologique d‘une image liquidienne arrondie

intra parenchymateuse devant un tableau de toux ou de douleur thoracique peu spécifique

chez un patient dans un contexte épidémiologique évocateur.

Les signes cliniques les plus souvent retrouvés sont une toux tenace sèche, une hémoptysie

(30 à 50% des cas), des douleurs thoraciques, une dyspnée et la fièvre [82].

Au stade de décollement de la membrane proligère, généralement le maître symptôme est

l‘hémoptysie qui est souvent accompagnée de douleur thoracique, de toux, de dyspnée et

parfois de manifestations allergiques à type d‘urticaire, de prurit ou de choc anaphylactique.

la rupture intra-bronchique du kyste se traduit cliniquement par la vomique hydatique qui

correspond à un rejet brutal par la bouche d‘une quantité abondante de liquide clair « eau de

roche » au goût salé, elle peut être spontanée survenant sans prodromes ou provoquée par un

effort de toux ou par un traumatisme thoracique [48].

8-DIAGNOSTIC

34

La vomique peut être à l‘origine d‘accident allergique, de suppuration broncho-pulmonaire et

de dissémination bronchogénique [48]. Elle peut être massive inondant les bronches et expose

le malade à une asphyxie, mais le plus souvent elle est fractionnée et discrète et passe

inaperçue.

L‘examen du thorax à ce stade trouve des signes d‘encombrement bronchique plus ou moins

localisés [2-16].

La rupture intra-pleurale est rare et grave, elle peut être soit aigue et se traduit alors par une

détresse respiratoire, un pneumothorax, un choc anaphylactique ou par un pyopneumothorax.

soit elle peut évoluer en trois phases cliniques successives: une phase bruyante dite de rupture

du kyste suivie d‘une période de latence correspondant au développement des KH dans la

cavité pleurale, puis d‘une phase d‘état symptomatique dominée par la dyspnée et les douleurs

thoraciques [73].

La surinfection du kyste se manifeste par un tableau de suppuration broncho-pulmonaire

appelé pyopneumokyste, se manifestant sur le plan clinique par une fièvre, une toux, une

expectoration purulente et une altération de l‘état général.

8-2-2-Imagerie :

L‘imagerie occupe une place de choix dans le diagnostic et le bilan de diffusion de

l‘hydatidose thoracique [48].

L’expression radiologique du kyste hydatique du poumon est liée au stade d’évolution

du kyste.

8-2-2-1-Imagerie KHP sain

A-Radiographie du thorax :

Le kyste hydatique pulmonaire sain se manifeste par une opacité arrondit de tonalité

hydrique , homogène, entourée de parenchyme pulmonaire sain, c‘est l‘image en « boulet de

canon » (cf. figure 17,18,19), mais peut au cour de son évolution s‘aplatir pour devenir

ovalaire, bilobée ou réniforme [83].

8-DIAGNOSTIC

35

Le KHP est unique le plus souvent, bilatéral une fois sur cinq et multiple dans 30 % des cas

[48-84-85].

Figure 17: Radiographie thoracique de face et de profil d’un KHP du lobe moyen droit

Figure 18: Radiographie de face d’un KHP du lobe supérieur gauche

Photos/ Collection Dr Adjerid - Pr Khelifaoui- Pr Koudjeti

8-DIAGNOSTIC

36

Figure 19: Radiographie de profil KHP du lobe supérieur gauche

Le KHP peut être central, se projettent en pleine clarté pulmonaire ou périphérique au contact

de la paroi thoracique, du médiastin, du diaphragme ou de l‘angle costodiaphragmatique.

Avec une prédilection des lobes inférieurs droit et gauche [48-86].

B-Echographie thoracique :(cf. figure 20)

Depuis l‘avènement du scanner, L‘utilisation de l‘échographie thoracique est devenue limitée

pour les KHP.

L‘échographie thoracique trouve son utilité dans les localisations pleuro-pariétales,

périphériques, et cardio-médiastinales [48].

L‘échographie abdominopelvienne est systématique dans le cadre de diffusion de la maladie.

Le KHP fermé sain se présente sous forme d‘une plage anéchogene, arrondie ou ovalaire,

avec renforcement des échos postérieurs [48].


8-DIAGNOSTIC

37

Le KHP est accessible à l‘échographie par voie sous costale ou sous xiphoïdienne lorsque il

est en contact d‘une coupole diaphragmatique, ou en sus claviculaire pour les localisations

apicales et par voie intercostale lorsque il est contre la paroi [48].

Figure 20: Echographie thoracique d’un KHP du lobe supérieur gauche avec décollement de

membrane.

C-Tomodensitométrie : (cf. figures 21,22)

La TDM thoracique n‘est pas un examen de routine dans le diagnostic du KHP dans les pays

d‘endémie, mais son apport est déterminant dans le diagnostic différentiel avec certaines

pathologies tumorales ou inflammatoires.

Son introduction a permis de réduire la fréquence des erreurs diagnostiques et topographiques

de 7,7 à 1,6 % [48-87].

Le kyste apparait sous forme d‘une image de densité liquidienne homogène, cerné par une

paroi fine de 2 à 10 mm d‘épaisseur. Après injection de produit de contraste l‘hydatide reste

inchangé et le périkyste augmente de densité [86-87].


8-DIAGNOSTIC

38

Figure 21: Tomodensitométrie thoracique d’un KHP du lobe inférieur droit.

Figure 22: Tomodensitométrie thoracique après injection du produit de contraste d’un KHP du

lobe inférieur droit.


8-DIAGNOSTIC

39

D-Imagerie par résonnance magnétique :

Elle est rarement utilisée dans le diagnostique, elle trouve son indication dans les cas

difficiles, notamment dans les localisations cardiomédiastinales et pariétales [48].

L‘IRM permet l‘étude du signal intra kystique et la détection des vésicules filles.

Le kyste hydatique a un signal liquidien hypo-intense en T1 et hyper-intense en T2, les

vésicules filles sont en iso ou hypo-signal T1 par rapport au signal mère. Le périkyste est en

iso ou hypersignal T1 et en hypo-signal T2 [88].

8-2-2-2-Imagerie du kyste hydatique pulmonaire compliqué :

A-KHP fissuré dans les bronches : (cf. figure 23)[48]

La fissuration du kyste hydatique dans les bronches se traduit par l‘image d‘un pneumokyste,

précocement détecté en TDM. C‘est l‘afflux d‘air dans l‘espace entre le périkyste et

l‘hydatide qui entraine l‘apparition de l‘image caractéristique du croissant gazeux ou acérique

coiffant le dôme du kyste. Ce croissant peut être retrouvé en position déclive « croissant

inversé » témoignant de la présence de synéchies hydatido-périkystiques localisés [48-86].

Figure 23: Pneumokyste de la base pulmonaire droite [48]

8-DIAGNOSTIC

40

B-KHP vomiqué dans les bronches :(cf. figure 24)

Il se manifeste par une cavité contenant un niveau hydroaerique et une pneumopathie

d‘inhalation [71]. Selon le caractère complet ou incomplet de la vomique, plusieurs aspects

radiologiques peuvent êtres décrits [48-89].

Figure 24: Image tomodensitométrique d’un kyste hydatique du poumon droit partiellement

vomiqué dans les bronches

Le signe « d‘ivassinevitch » ou appelé encore le signe du double croissant aérique,

correspond à la juxtaposition de l‘épanchement aérique, péri et intra hydatide, séparé

par la membrane proligère décollée flétrie [48-86].

Le signe du « nénuphar » ou de « la membrane flottante », il fait suite au signe

d‘ivassinevitch et correspond au flottement de la membrane hydatique à la surface du

liquide [90].

L‘évacuation complète de la membrane proligère ou son immersion totale dans le liquide

hydatique donne l‘image de niveau hydroaerique parfaitement horizontal [48-90].


8-DIAGNOSTIC

41

La rétention d‘une membrane proligère sèche peut réaliser l‘image en grelot, l‘image en

cocarde ou l‘image de membrane pelotonnée cernée par de l‘air [48-53-86-90].

L‘évacuation de la membrane et du liquide hydatique donne l‘image d‘une cavité vide

aérique [48-71].

C- La rupture intra pleurale du KHP :

Heureusement la rupture kystique dans la plèvre reste une complication rare « 0,1 à 6 % » elle

peut survenir soit spontanément ou suite à la perturbation de l‘équilibre de la pression intra

thoracique à l‘occasion d‘un effort de toux ou un traumatisme [48- 91].

Cette rupture se traduit radiologiquement par un pneumothorax ou un hydro pneumothorax si

elle se fait dans la grande cavité pleurale [71] [92] [48].

D-Le pyopneumokyste : (cf. figure 25)

Il fait suite à la surinfection du kyste, favorisé par des fistules broncho kystiques,

l‘accumulation de bactéries et de secrétions bronchiques [93].

Le pyopneumokyste se traduit radiologiquement par l‘image d‘un kyste à paroi épaissi se

rehaussant après injection de produit de contraste et cerné par une condensation du

parenchyme pulmonaire [48].

Des bulles gazeuses ainsi qu‘un niveau hydroaerique peuvent se voir aussi [48-71-84].

8-DIAGNOSTIC

42

Figure 25: Image TDM d’un pyopneumokyste du lobe moyen droit, aspect de clartés piégées

E-L’hydatidose pulmonaire multiple : (cf. figure 26)

Elle est rencontrée dans 12 % des cas, en absence de traitement adéquat l‘évolution se fait

inévitablement vers l‘insuffisance respiratoire [94]. On distingue ;

l‘hydatidose pulmonaire multiple primitive qui se traduit radiologiquement par des

opacités rondes multiples de diamètres variables résultants d‘une infestation massive

ou répétée [48-95].

L‘hydatidose pulmonaire multiple secondaire ; elle est rare et se fait le plus souvent

par voie métastatique hématogène, qui résulte le plus souvent de l‘ensemencement

parasitaire de la circulation pulmonaire par le contenu fertile d‘un kyste hydatique du

cœur rompus dans les cavités droites. Cette rupture peut entrainer la mort par embolie

hydatique ou choc anaphylactique [48-96].

L‘hydatidose pulmonaire multiple secondaire est évoquée devant ; la petite taille des kystes,

leurs caractères ; multiple, bilatérale, symétrique, périphérique et basale le long des axes

artériels [48-71].


8-DIAGNOSTIC

43

Figure 26: Image tomodensitométrique d’une hydatidose multiples pulmonaires avec atteinte

cardiaque

8-2-3-Biologie :

8-2-3-1-Examens biologique spécifiques :

A- intradermo-réaction de Casoni:

L'intradermoréaction de Casoni « 1911 », doit être effectuée avec un antigène purifié

standardisé. Elle consiste à injecter dans le derme un antigène (3 μg en 0,025 à 0,050 ml).

La réaction positive doit apparaître en 15 minutes et avoir une superficie au moins égale à 120

mm [97].

Elle a été abandonnée depuis les années 80 pour sa faible valeur diagnostique et pour les

réactions allergiques qu‘elle engendre.

B- Dosage des IgE :

La détermination quantitative des IgE totales et le dosage des IgE anti- hydatiques analysent

le même type d'immunité de façon plus fiable. Les IgE totales sont augmentés dans 52 à 82

% des cas, les IgE spécifiques dans 59 à 90 % des cas [97-98].


8-DIAGNOSTIC

44

C- Les sérologies:

Le diagnostic peut être affirmé par une sérologie mais il existe 45% de faux négatifs [1-99]

[100].

IL faut coupler deux techniques, l‘une qualitative (immunoélectrophorèse, électrosynérèse

avec arc 5 spécifique), l‘autre quantitative (hémagglutination indirecte, immunofluorescence

indirecte, ELISA) [101].

La réponse sérologique dépend ; de la localisation du kyste, de son ancienneté, de sa vitalité et

du « terrain ». Ainsi, les kystes jeunes et les kystes sénescents répondent mal en

immunofluorescence. Les kystes pulmonaires sont moins souvent séropositifs que les kystes

hépatiques. Classiquement, c'est dans les localisations spléniques et rénales que la sérologie

donne les meilleurs résultats, alors que les kystes osseux et cérébraux ont souvent une

sérologie négative quelle que soit la technique utilisée [102].

La proportion de positivité est globalement diminuée ; 34 % de résultats positifs en cas de

kystes pulmonaires en Algérie, 62 % dans les kystes hépatiques et 14 % des kystes cérébraux.

Un résultat négatif ne peut à lui seul faire écarter le diagnostic [97].

Techniques quantitatives :

L’hémagglutination indirecte (HAI) :

L‘antigène soluble est fixé sur des hématies de mouton formolées. Cette fixation permet

d‘obtenir l‘agglutination de celles–ci en présence d‘anticorps correspondant [103]. C‘est une

réaction quantitative, simple, rapide et très sensible. Un titre de 1/320 est significatif dans

63% des localisations pulmonaires chez l‘adulte [103].

La technique (enzyme linked immunosorbent assay) ELISA :

L‘ELISA consiste à doser la réaction antigène-anticorps avec une sensibilité élevée

supérieure à 95%, mais sa spécificité est rarement satisfaisante. Ce dosage est couplé à une

réaction catalysée par une enzyme qui libère un composant coloré suivi par spectroscopie.

Environ 40% des kystes pulmonaires ne produisent pas d'anticorps sériques spécifiques (IgG)

détectables et donc donnent des résultats faussement négatifs [104].

8-DIAGNOSTIC

45

Techniques qualitatives :

L’immunoélectrophorèse:

L‘immunoélectrophorèse permet la mise en évidence d‘anticorps dirigés contre la fraction

antigénique 5 (l‘arc 5) spécifique du genre Echinococcus, confirmant le diagnostic. La

sensibilité de ce test diminue en cas de kyste simple ou calcifié et augmente en cas de kyste

fissuré ou rompu. Avec la possibilité de réactions croisées qui peuvent être observées avec

l‘échinococcose alvéolaire et la cysticercose [105].

Autres techniques :

- L‘électrosynérèse : est de réalisation simple et aussi spécifique que l‘immunoélectrophorèse.

- L‘immunoblot utilisant l‘antigène EM18 à une sensibilité qui varie entre 50 et 90 % et une

spécificité qui dépasse les 95% [105].

Pour leur manque de spécificité et de sensibilité, actuellement les techniques

d‘hémagglutination indirecte, d‘hémagglutination au latex et d‘immunofluorescence indirecte

sont délaissées au profil de l‘ELISA, l‘immunoélectrophorèse et l‘immunoblot. Aux

spécificités et sensibilités plus acceptables mais toujours insuffisantes [100].

D- Le diagnostic direct:

Les techniques par PCR sont du domaine de la recherche. Elles pourraient dans l‘avenir avoir

un rôle dans le diagnostic et la détermination de l‘espèce [106-107].

Après le traitement chirurgical, on observe souvent une ascension des d'anticorps

hémagglutinants, parfois la positivation de l'électrosynérèse. La baisse des titres en

hémagglutination est ensuite lente et régulière jusqu'à la négativation, sur une période de 2

ans.

Les réactions faussement négatives, sont imputées à l‘existence de sous-espèces

d‘echinococcus granulosus de virulence différente (40 à 50 % de faux négatifs au Kenya). En

effet la présence d'antigènes circulants et de taux parfois élevés de complexes immuns,

particulièrement dans les formes pulmonaires peuvent masquer la disponibilité des anticorps

vis-à-vis des techniques de laboratoire. La réponse est parfois constituée beaucoup plus par

des IgE ou des IgA que par des IgG précipitantes ou agglutinantes [108].

8-DIAGNOSTIC

46

8-2-3-2-Biologie non spécifique :

A- la numération formule sanguine (NFS) :

L‘hyper-éosinophilie qui accompagne la phase d‘infestation est rarement présente au stade

de kyste [1-56].

Une remontée de l‘éosinophilie témoigne d‘une fissuration avec risque de diffusion [106-

109]. Hyperleucocytose à Polynucléaires neutrophiles peut être retrouvée en cas d‘infection

du kyste.

B- L’analyse protéique:

Il y a une hypo albuminémie par diminution de synthèse et hyper catabolisme au niveau du

foyer inflammatoire hydatique.

L‘alpha2 globuline est normal alors que les ß globuline et les gammaglobulines sont

augmentés.

8-3-Diagnostic différentiel :

Une Image arrondie de tonalité hydrique homogène en pays d‘endemie est hautement

évocatrice de l‘hydatidose. Cependant d‘autres diagnostiques peuvent être évoqués chez

l‘enfant :

Une tuberculose peut être associée au KHP [110-111] [48].

Un kyste bronchogénique.

Un neurinome en cas de localisation postérieure.

Un tératome kystique.

Un kyste pleuro péri cardiaque.

Un dysembryome.

Une pleurésie cloisonné , en cas de localisation périphérique [1].

Un KHP fissuré peut faire discuter un aspergillome, même si le contexte clinique, la rareté de

cette mycose chez l‘enfant et l‘état endémique de l‘hydatidose permet d‘orienter le diagnostic

[110-111].

8-DIAGNOSTIC

47

Devant un KHP rompu et la présence de niveaux hydro-aériques on peut discuter un abcès,

un kyste aérien infecté, une tuberculose. Mais en zone d‘endémie cet aspect doit faire orienter

le diagnostic vers une forme suppurative du kyste [48-83-111].

L‘hydatidose pulmonaire multiple peut être prise pour un lâcher de ballons métastatiques et

plus rarement pour des foyers microbiens staphylococciques [48].

9-RAPPEL DES METHODES THERAPEUTIQUES

48



49

9-RAPPEL DES METHODES THERAPEUTIQUE :

9-1-Buts :

L‘exérèse du kyste et de son contenu tout en préservant le capital fonctionnel respiratoire du

patient.

9-2-Moyens :

9-2-1-Les moyens médicaux :

Reposant sur les drogues antiparasitaires dont l‘efficacité discutée est limitée pour les kystes

de moins de 3 cm [112-113].

9-2-2-Les moyens chirurgicaux :

Visant à l‘exérèse du kyste soit par techniques conservatrices du parenchyme pulmonaire chez

de jeunes enfants, soit par techniques non conservatrices d‘exérèse pulmonaire, indiqués

seulement devant un parenchyme pulmonaire détruit [1].

9-3-Le traitement médical :

Depuis 1977, plusieurs publications font état d'une action des benzimidazolés carbamates

antihelminthiques à large spectre représentés par le Mébendazole (vermox®) et l'Albendazole

(Zentel®

), Cependant les résultats paraissent irréguliers parfois contestables [97-112].

Le Mébendazole agit sur le cytosquelette cellulaire du parasite et inhibe la fumarate-réductase

provoquant la dégénérescence du parasite [32-114].

Albendazole (zentel®) ayant une supériorité par rapport au Mébendazole par sa meilleure

absorption digestive et sa concentration sanguine et intra kystique élevée, il pénètre dans le

sang et dans le kyste il exerce alors son action antihelminthique grâce à sa capacité de se

concentrer dans la membrane larvaire et le liquide vésiculaire en entravant ainsi l‘absorption

du glucose par le parasite [32-115].

L‘efficacité clinique de l‘Albendazole utilisé en amont du traitement chirurgical a été évaluée

dans plusieurs études. Gil Grande et al [116] ont comparé l‘efficacité de l‘Albendazole au

placebo chez les patients porteurs de kystes hydatiques intra-abdominaux.


50

L‘ensemble des patients bénéficiaient d‘une intervention chirurgicale avec exérèse de la

masse hydatique à la fin du traitement médical. L‘étude des kystes réséqués a révélé la non

viabilité des scolex chez 94% des patients traités par Albendazole pendant 3 mois [116].

Ces résultats étaient confirmés par une autre étude randomisée [117] qui a comparé le

traitement par l‘Albendazole au placebo sur un échantillon de 20 patients ayant 124 kystes

hydatiques pulmonaires [9]. Le traitement préopératoire peut donc théoriquement prévenir les

conséquences d‘une rupture per opératoire des kystes hydatiques.

Le Zentel® a été proposé sous deux protocoles le premier en une seule prise quotidienne de

10mg /kg/j avec des intervalles de 15 jours entre les cures (6 cures en moyenne).

Le deuxième protocole approuvé par l‘OMS parait plus efficace, consiste à l‘administration

de 10 à 12 mg/kg/j pendant trois mois en continu.

L‘Albendazole entraîne une guérison dans 43,5 à 80 % des cas selon les séries en donnant les

meilleurs résultats sur les kystes jeunes uni vésiculaires de petite taille, en effet son efficacité

est discutée pour les kystes de plus de 3cm [1-112].

l‘efficacité est jugée sur la bonne tolérance et la régression des paramètres morphologiques,

parfois la disparition des images sur les radiographies ou l'échographie au bout de 6 cures

[118]. L‘Albendazole a une toxicité hépatocellulaire révélée par l'ascension des

transaminases, régressive à l'arrêt du traitement. Lors d‘un traitement prolongé il peut induire

aussi sur le plan clinique des troubles gastro-intestinaux à type de douleur et de météorisme,

des céphalées et une alopécie ont été également constatés [119].

Ces effets secondaires surviennent, en général lors de la mise en route du traitement et sont

spontanément réversibles. Ils sont rarement à l‘origine d‘un arrêt du traitement [97-120].

Les produits utilisés dans le traitement médical de l‘hydatidose agissent comme des scolicides

détruisant le parasite mais laissant en place le matériel hydatique involutif ainsi que la cavité

résiduelle avec le risque d‘infection à répétition [112-118].

L‘indication du traitement médical reste limitée aux petits kyste inférieurs à 3 cm [122], en

cas d‘une contre indication opératoire ou d‘échinococcose généralisée [121].


51

Il peut être utilisé à titre préventif en cas de risque de dissémination pré et post opératoire.

9-4-Traitement chirurgical par thoracotomie :

9-4-1-Installation du malade :

Le malade étant en décubitus latéral, légèrement tourné vers l‘avant de 10 degrés, le membre

supérieur du coté à opérer doit être, soit en antépulsion complète pour effacer le moignon de

l‘épaule, soit complètement pendant en dehors de la table maintenu par un support.

Un billot basithoracique permet d‘ouvrir les espaces intercostaux, le drapage est posé sur la

ligne des épineuses en arrière et en laissant le mamelon libre en avant [123-124-125].

9-4-2-Thoracotomie postéro latérale :

La thoracotomie postéro latérale passant par le 5ème

au lit de la 6ème

côte appelé espace à tous

faire [123], offrant un bon jour à la fois sur le sommet et sur le diaphragme, reste la plus

utilisée par la majorité des auteurs [126-127].

Les adhérences souvent très hémorragiques unissant le poumon à la paroi, doivent être

minutieusement coagulées [128-129].

Figure 27: Photographie d'une thoracotomie chez l'enfant



52

9-4-3-Protection du champ opératoire :

La protection peut se faire au moyen de compresses imbibées de solution scolicide :

Les solutions de formol (de 2 à 7%) sont certainement parasiticides, mais leurs effets

indésirables (inhalation de vapeur, irritation oculaire) ainsi que le risque d‘une cholangite

sclérosante dans l‘utilisation hépatique font qu‘elles ne sont plus utilisées. Le cétrimonium

est utilisé par certains auteurs [130-131]. L‘eau oxygénée à 2 ou 3% est un bon parasiticide in

vitro avec un temps de contact de 2 minutes, incriminé cependant de générer une

hyperpression responsable de plaies parenchymateuse et vasculaires. D‘exceptionnels cas

d‘embolies gazeuses ont été décrites [132]. Le sérum salé hypertonique est parasiticide à des

concentrations de 10 à 20% et un contact de 5 à 10 minutes, avec le risque d‘une hyper

natrémie si utilisation de volume important [133-134-135] [136].

9-4-4-Traitement du kyste par méthodes conservatrices:

Chaque équipe chirurgicale a sa préférence, mais l'énucléation s'adresse préférentiellement

aux kystes de petite taille et sans tension, alors que la ponction-aspiration trouvera une

meilleure indication dans les kystes volumineux sous tension ou avec de nombreuses

adhérences pleurales [137].

9-4-4-1-La kystectomie selon Ugon : [28]

La technique de Ugon par énucléation proposé pour la première fois en 1952 [138] est

indiquée pour les petits kystes périphériques de moins de 5 cm, et consiste après incision

prudente du périkyste en l'accouchement de ce dernier en bloc sans le rompre, en s‘aidant

d‘instruments mousses introduits entre kyste et périkyste, tout en faisant insuffler le poumon

[128].

9-4-4-2-Technique de ponction-aspiration de Barrett : 1952 [29-138]

La ponction en plein kyste avec une grosse aiguille permet l‘évacuation du liquide hydatique

remplacé par une solution larvicide ensuite ré aspiration des éléments résiduels. Après

kystotomie on extrait la membrane proligère en sa totalité (cf. figure 28) [1-128].

Cette technique est utilisée par les partisans de la Vidéothoracoscopie même que des systèmes

ont été inventés pour la ponction évacuation du kyste à base de tube muni de ventouse et


53

d‘une valve d‘étanchéité, une fois le kyste ventousé il est ponctionné puis stérilisé par de

l‘éthanol pour être ré aspiré [139].

Cependant, le risque de fuite du liquide hydatique impose la protection du champ opératoire

par des compresses imbibées d'une solution scolicide, mais également à stériliser le kyste

hydatique avant son ouverture.

Figure 28: Membrane proligère

9-4-4-3-Périkystéctomie : « Kystectomie type Perez-Fontana » 1953[138-140]

La dissection du kyste à la jonction du périkyste et du parenchyme sain ; le plus souvent

après kystectomie préalable. Avec un risque de fuites aériennes et d‘hémorragie en absence

d‘un plan de clivage entre l‘adventice et le parenchyme sain [1].

Si le kyste est infecté et remanié, il faut commencer par une périkystéctomie partielle avec

ligature élective des vaisseaux et des bronchioles, respectant les plans de clivage inter

segmentaires et suture des fistules broncho pleurales, elle est réalisée dans 6,7 à 18,3 % des

cas [139].

9-4-5-Traitement de la cavité résiduelle :

Le traitement conservateur laisse une cavité résiduelle intra parenchymateuse qui se comble

grâce à la plasticité pulmonaire chez l‘enfant, il est impératif cependant de suturer les brèches

vasculaires et toutes les fistules broncho pleurales [141-142].

Différentes études sont en faveur du capitonnage qui permet de réduire la morbidité et le taux

de ré intervention [143-144-145-146].



54

9-4-6-les résections pulmonaires ou méthodes radicales :

Elles sont représentées par les résections pulmonaires atypiques et systématisées à type de

lobectomies et segmentéctomies, réalisées pour la première fois en 1952 et 1955 [138].

Parfois une pneumonectomie s‘impose, elles traite le kyste souvent volumineux et compliqué

mais surtout la cavité résiduelle formée de tissu broncho-pulmonaire irrécupérable [139-147]

[148].

Cependant, l‘exérèse pulmonaire n‘est pas toujours systématisée si le kyste est développé à

cheval sur plusieurs segments ou lobes, la cure sera donc dictée par la topographie du kyste

[147].

9-4-7-Drainage de la cavité pleurale :

Il doit être parfait. Il se fait par deux drains l‘un antéro-supérieur introduit jusqu'à l‘apex pour

l‘air et l‘autre postéro- inférieur coudé pour drainer la gouttière costodiaphragmatique.

Les deux drains doivent être sortis avant la ligne axillaire moyenne pour éviter leur

écrasement sous le patient en décubitus [123].

9-4-8-Les indications des différentes méthodes chirurgicales :

9-4-8-1-Chez l’enfant :

La grande souplesse du tissu pulmonaire chez l'enfant, et surtout les possibilités de

récupération parenchymateuse après traitement conservateur, incitent les chirurgiens à être

très économes en matière d'hydatidose pulmonaire, en laissant en place le maximum de

parenchyme pulmonaire même du parenchyme renfermant des zones de pneumonie localisée

périadventicielle [130-149-150-151].

9-4-8-2-Indication en fonction de l’état du kyste :

A-Kyste sain, unique et périphérique :

L‘énucléation selon la technique d‘Ugon est la technique la plus utilisée.

La ponction-aspiration selon la technique de Barrett s'adresse aux kystes volumineux sous

tension [139].


55

B-Kyste sain intra parenchymateux ou central :

Une ponction aspiration suivie d‘une évacuation du kyste est le plus souvent préférable de

façon à minimiser tout risque de rupture endobronchique per-opératoire.

Une énucléation après abord transpulmonaire peut être possible aussi [133-152].

C-Kyste volumineux :

C‘est l‘indication de la ponction-aspiration ou la périkystéctomie. Quand le kyste occupe plus

de 50% du lobe malade, le recours à une lobectomie devient nécessaire [153].

D-Kyste compliqué :

La périkystéctomie offre un traitement adapté car elle supprime le kyste et son adventice,

mais lorsque la cavité résiduelle paraît trop épaisse et rigide, le recours à une résection réglée

devient nécessaire [153].

L'exérèse pulmonaire est indiquée devant un parenchyme détruit ou lorsque les fistules

broncho pleurales sont impossibles à suturer.

Egalement quand le kyste est géant, rompu ou infecté [154].

9-4-8-3-Cas particuliers :

A-KHP multiple unilatéral :

Si les kystes sont dispersés dans les différents lobes, ils peuvent être traités par énucléation ou

périkystéctomie.

Si plusieurs kystes sont situés dans le même lobe le rendant non fonctionnel ; dans ce cas il

faut avoir recours à la lobectomie.

Le parenchyme pulmonaire inter kystique peut subir une destruction progressive aboutissant

à la pneumonectomie [139-154].

B-KHP multiple bilatéral :

Il peut être traité en un seul temps opératoire, soit par double thoracotomie postéro latérale

soit par sternotomie médiane [128].

la plupart des auteurs interviennent en deux temps opératoires avec un intervalle de 2 à 4

semaines [150], en commençant soit par le poumon qui contient le plus de kystes intacts vu le

risque important de rupture de ces derniers lors de l‘anesthésie ou par le plus gros kyste si

tous les kystes sont intacts [128].


56

C-KHP rompu dans la plèvre :

En plus du traitement de la lésion primitive, le traitement de la greffe pleurale nécessite une

pleurotomie partielle voire même une décortication [155].

D-Association à un kyste hydatique du foie:

Selon la plupart des auteurs il est recommandé de commencer par le traitement chirurgical du

KHP vu le risque de rupture lors de l‘anesthésie.

Pour certains, il faut commencer par la localisation symptomatique ou la plus volumineuse

[156].

9-5-la ponction transthoracique (PTT) :[157-158]

Appelé encore ponction vidange transpariétale du kyste hydatique du poumon à effleurement

périphérique (cf. figure 29) [159].

9-5-1-Buts :

Stérilisation + la vidange totale du kyste.

Conservation du parenchyme.

Eviter les séquelles bronchiques ; le choc anaphylactique ; essaimage secondaire [157].

Figure 29: kyste à effleurement périphérique[159]


57

9-5-2-Technique :

La technique de la vidange thoracique se résume en 3 temps bien codifiés [157-158]

Le premier temps baptisé localisation et diagnostic : (cf. figure 30)

Le repérage des points de ponction sur le malade se fait par rapport aux lignes axillaires et aux

espaces intercostaux déjà repérés selon les données radio échographiques.

Une première ponction à double valeur diagnostique et localisatrice se fait par un cathéter

monté sur une seringue vide au niveau du point d‘accolement du périkyste.

Figure 30: Ponction diagnostique[159] Figure 31: Stérilisation du kyste à l'eau

oxygénée[159]

Le deuxième temps : de stérilisation (cf. figure 31)

Grace à un deuxième cathéter on injecte 5 -10cc d‘eau oxygéné à 10 volumes dans le kyste au

niveau d‘un espace intercostal adjacent à la première ponction pour une durée de 3 minutes.

Le troisième temps : la vidange (cf. figure 32)

Cette vidange se fait par deux drains de Joly armés rigides connectés à un système

d‘aspiration à double courant en pression pulmonaire positive, permettant la vidange totale de

l‘eau et des membranes, ce temps est complété par une radiographie sur table opératoire

confirmant la vacuité de la cavité résiduelle et l‘absence d‘épanchement pleural.


58

Figure 32: Vidange totale du kyste [159]

Le drainage sera assuré par un drain intra cavitaire et un cathéter clampé qui aura pour

objectif d‘opacifier la cavité résiduelle pour visualiser d‘éventuelles fistules bronchiques.

9-5-3-Indication : la ponction transthoracique s‘adresse aux [157]:

Kystes pleins.

Kystes dont la distance qui les sépare de la paroi thoracique est inférieure à 2 cm.

Kystes dont la surface d‘accolement avec la paroi est au minimum de 2 espaces intercostaux

9-6-Traitement vidéothoracoscopique du KHP (VTC):

9-6-1-L’anesthésie :

L‘anesthésie est générale, l‘intubation sélective est indispensable pour exclure le poumon du

coté opéré et permettre une exposition complète de la cavité thoracique. Une curarisation et

une anesthésie profonde procurent une relaxation complète du diaphragme [160-161-162].

Le tube endo-trachéal double lumière couramment utilisé chez l‘adulte ne peut être introduit

que chez le grand enfant de plus de 8 ans. En effet les plus petits tubes double lumière

gauches (type Carlens) ou droits (type White) sont de calibre 26 F, ce qui correspond à un

tube endo-trachéal simple lumière de 6 mm de diamètre interne.

Pour la profondeur d‘insertion du tube double lumière, des repères sur les sondes existent

chez l‘adulte en fonction de la taille du patient permettant ainsi de faire une intubation


59

sélective sans contrôle endoscopique. De telles données n‘existant pas chez l‘enfant, il est

impératif de contrôler la position de la sonde d‘intubation par fibroscopie [163].

Les sondes d‘intubation à doubles lumières comportent deux tubes accolés en canon de fusil

avec chacun un ballonnet basse pression, qui se séparent avec ou sans ergot pour la carène,

le ballonnet trachéal gonflé permet une ventilation en pression positive. Le gonflement du

ballonnet bronchique permet une étanchéité du poumon exclu et opéré.

L‘avantage des sondes à double-lumière est la possibilité de passer rapidement d‘une

ventilation uni-pulmonaire à une ventilation bi-pulmonaire [160-164].

Différentes techniques ont été décrites chez l‘enfant pour assurer une ventilation sélective

[165].

Pour les enfants de moins de 8 ans ne pouvant pas bénéficier de sondes à double lumière,

d‘autres techniques de ventilation sont proposées. La méthode la plus simple consiste à

intuber volontairement de façon sélective la bronche souche du poumon non opéré avec une

sonde endo-trachéale simple lumière à ballonnet afin de protéger le poumon ventilé du

poumon opéré et cela à l‘aide d‘un fibroscope qui permet de vérifier la position de la sonde

[163].

Une technique de double intubation avec une sonde de petit calibre dans chacune des

bronches souches a également été décrite [166].

Les bloqueurs bronchiques à type tube (Univent) ou (Arndt) sont une alternative aux tubes à

double lumière. La technique consiste à intuber le patient avec une sonde trachéale simple

puis à introduire un cathéter bloqueur dans la bronche choisie sous control fibroscopique. Ces

tubes d‘intubation permettent une exclusion pulmonaire existent pour la plus petite taille de

diamètre interne de 3,5 mm, utilisable chez l‘enfant à partir de l‘âge de 6 ans.


60

9-6-2-Installation : L‘installation du malade se fait en position de décubitus latéral, appuis

sternal et lombaire, billot sous la pointe de l‘omoplate. le bras est laissé pendant selon la

position de thoracotomie postéro-latérale ou maintenu par un support[167] [160].

Figure 33: Vidéothoracoscopie chirurgicale (VTC) [7]

9-6-3-Mise en place des trocarts :

Trois orifices de trocarts sont habituellement nécessaires : un pour l‘optique, deux pour les

instruments. Le diamètre des trocarts est de (3- 3,5- 5 mm) chez l‘enfant [19-168-169].

Leur situation préalablement réfléchie permet de mener l‘intervention plus aisément. Chaque

orifice doit tenir compte de la région abordée, du geste à réaliser (importance du bilan

préopératoire précis pour définir le siège de la lésion). Les instruments doivent se situer à

l‘opposé de la lésion afin d‘aborder directement la zone opératoire.

Les orifices doivent être suffisamment éloignés les uns des autres pour éviter une gêne lors du

maniement de ces instruments « tricotage ». Leur disposition se fait en triangulation [170] (cf.

figure 33)[7].


61

Pour une exploration habituelle du thorax, on place les trocarts dans le quatrième espace

intercostal sur la ligne axillaire antérieure, dans le cinquième espace intercostal sur la ligne

axillaire postérieure et dans le huitième espace intercostal sur la ligne axillaire moyenne

[171-172].

9-6-4-Le traitement du kyste :

Le traitement du KHP par Vidéothoracoscopie répond aux principes de la chirurgie ouverte

conservatrice selon l‘acronyme « PAIRE » [173] (Ponction du kyste, Aspiration, Instillation

de scolicide, après 15 minutes le temps nécessaire pour que les parasites soient détruits par

choc osmotique, Ré aspiration du contenu du kyste), ensuite extraction de la membrane

proligère [164] [174].

9-6-5-Kystectomie et fermeture des fistules broncho pleurales:

Le repérage des fistules bronchiques ne peut se faire qu‘après reventilation. Les fistules sont

suturées ou agrafées selon leur taille avec minutie [171].

9-6-6-Drainage thoracique :

Le drainage thoracique est mis en place à travers les orifices des trocarts, deux drains sont

nécessaires, dirigés soit tous les deux vers le sommet, soit l‘un vers le sommet, l‘autre vers le

cul-de sac pleurodiaphragmatique postérieur réalisant le signe ―du croisement‖. Le

positionnement des drains est contrôlé endoscopiquement. En fin d‘intervention, la

réexpansion pulmonaire est vérifiée de façon à prévenir tout défaut de reventilation [173-175-

176-177].

Lorsque la cavité résiduelle est laissée en place pour les kystes jeunes, elle sera drainée de

façon élective [178-179].

9-6-7-Fermetures des orifices de trocarts :

On termine par la fermeture pariétale qui doit être étanche. Elle est réalisée en deux plans.

Les drains sont mis en aspiration à moins 25 cm d‘eau de dépression grâce à un pack de

drainage branché sur une prise de vide [16-180-181].


62

9-7-La chirurgie thoracique vidéo-assistée (CTVA):

La CTVA s‘effectue à l‘aide d‘une optique branchée sur une vidéo-caméra et une mini-

thoracotomie de 3 à 7 cm [7], offrant ainsi au chirurgien tout au long de l‘intervention une

double vision du champ opératoire : une vision directe par la mini thoracotomie et une vision

indirecte sur écran. Pouvant ainsi effectuer au travers de la mini-incision les gestes les plus

importants de l‘intervention « lobectomie, extraction d‘une tumeur, fermeture des fistules

brocho-pleurales, … » [182-183].

Figure 34: CTVA[7]

La CTVA est généralement réalisée sous anesthésie générale avec une intubation sélective,

parfois une simple insufflation de CO2 (pression de 4-8 mm Hg) est suffisante [184-185-186].

On introduit l‘optique et on effectue une exploration de toute la cavité thoracique, puis on

réalise la mini thoracotomie dans le 5ème

espace intercostal à l‘aplomb de l‘entrecroisement

des scissures à droite et au milieu de la scissure du côté gauche [187-188-189].


63

On distingue les mini thoracotomies avec écarteurs et les mini thoracotomies sans écarteurs

dites d‘accès ou utilitaires [7-190-191].

Ses indications sont les lobectomies et la pneumonectomie, la conversion suite à l‘échec de la

VTC ou quand c‘est nécessaire d‘utiliser plus de 4 trocarts [7-192-193].

La CTVA dans le traitement du kyste hydatique du poumon trouve son indication surtout dans

la difficulté de fermeture des fistules broncho pleurales, une fois le traitement du kyste

effectué une mini thoracotomie est effectuée pour assurer l‘aérostase [194-195-196]

9-8-Mortalité et morbidité:

La mortalité de la chirurgie du des kystes hydatique est de 1%, la morbidité est de 3-10%. Les

kystes rompus ont un taux de complications plus élevé [1-152].

9-9-Complication précoces :

L’encombrement bronchique :

Les diagnostics d'encombrement bronchique postopératoire et d'atélectasie postopératoire sont

effectués par l'examen clinique et le cliché thoracique. Les critères diagnostiques ne sont pas

toujours bien définis. L‘encombrement bronchique postopératoire était associé à une

surmortalité par complication respiratoire. Bien que jamais évaluée précisément, la

kinésithérapie peut précocement permettre de faciliter le drainage bronchique. Le recours à

une fibroaspiration n'est pas systématique[197-198].

La pneumopathie post opératoire :

Le diagnostic de pneumopathie postopératoire repose sur l'association de signes cliniques,

paracliniques et radiologiques, avec ou sans documentation microbiologique. Les critères

utilisés dans la littérature ne sont pas homogènes, expliquant probablement les différentes

incidences. Les critères habituellement retenus dans la littérature sont :

L‘apparition d'une nouvelle image radiologique, la fièvre > 38 °C et un des critères suivants :

(augmentation de la Creactive protein, ou des leucocytes comparativement à un prélèvement

antérieur, avec une leucocytose supérieure à 12 000/mm3 ou apparition d'une expectoration

purulente).


64

La microbiologie des pneumopathies postopératoires, lorsqu'elle est étudiée, montre dans les

4 premiers jours postopératoires plutôt des germes colonisant les voies aériennes supérieures

ou les bronches : Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, autres Streptococcus,

ou moins fréquemment Staphylococcus aureus. Plus tardivement, Pseudomonas aeruginosa ou

autres bacilles à Gram négatif sont prédominants. Le traitement des pneumopathies

postopératoires comporte une antibiothérapie de 8 jours, et un support ventilatoire en cas

d'insuffisance respiratoire aiguë [198].

Les fistules bronchiques :

La fuite aérienne prolongée, ou « bullage prolongé », est la complication la plus fréquente

après chirurgie pulmonaire. Le bullage prolongé est défini dans la plupart des études comme

supérieur à 7 jours. Si cette complication est peu menaçante, elle augmente indiscutablement

la morbidité postopératoire. Ces fuites sont le plus souvent causées par une fistule entre le

parenchyme pulmonaire distal et la cavité pleurale, ces fistules dites « alvéolopleurales », ne

nécessitent pratiquement jamais de reprise chirurgicale, contrairement aux fuites qui

surviennent plus rarement au niveau d‘une anastomose. En l'absence de conduite

thérapeutique bien codifiée, la gestion de ces bullages persistants reste un art délicat qui

requiert toute l'expérience des équipes médicochirurgicales en charge du patient [198-199].

L’hémothorax :

Une hémorragie perou postopératoire survient dans moins de 5 % des cas après

thoracotomie, et moins de 2 % des cas après vidéothoracoscopie. Cette dernière entraîne

moins de pertes sanguines peropératoires, notamment lorsqu'il s'agit d'une thoracoscopie

exclusive. Lorsque le saignement extériorisé par le drain est supérieur à 1 l en 1 heure, une

reprise chirurgicale s'impose en urgence, conjointement à la restauration d'une bonne

hémodynamique. En pratique, le clinicien doit être alerté lorsque le saignement postopératoire

avoisine 500 ml/h. Sur une analyse de 1 960 reprises chirurgicales, les saignements observés

lors des reprises chirurgicales pour hémorragie provenaient des vaisseaux médiastinaux ou

bronchiques (23 % des cas), des vaisseaux intercostaux (17 %), des vaisseaux pulmonaires

(17 %) ; l'origine n'était pas identifiée dans 41 % des cas. Dans les cas où l'hémothorax n'est

pas très abondant et ne menace pas le pronostic vital, la poursuite du drainage peut être

suffisante, sans reprise chirurgicale [200].


65

L’emphysème sous-cutané :

L'emphysème sous-cutané est parfois spectaculaire pour le patient et les familles. Il traduit le

plus souvent une fuite d'air persistante associée à un drainage thoracique insuffisant.

L'emphysème sous-cutané est provoqué par une fuite d'air diffusant dans les espaces sous-

cutanés, soit par les orifices de drain, soit par les incisions de thoracotomie ou thoracoscopie.

Il n'y a pas toujours de pneumothorax associé, car l'air fuyant dans l'espace sous-cutané ne

provoque ainsi pas de décollement pulmonaire. Par ailleurs, la survenue d'emphysème sous-

cutané est favorisée par des adhérences partielles du poumon à la paroi, empêchant celui-ci de

se décoller, et entraînant l'air de la fuite en sous-cutané. Le principe de la prise en charge est

de bien drainer (ou redrainer le patient), Lorsque l'emphysème sous-cutané survient à l'arrêt

de l'aspiration du drainage, il convient de remettre celui-ci en aspiration [200].

Le pyo pneumothorax :

Le pyopneumothorax se définit par la présence d‘air et de pus dans la cavité pleurale. Il se

manifeste sur le plan clinique par l‘apparition de la fièvre et une altération de l‘état général.

La radiographie thoracique montre une image hydroaerique. C‘est la ponction pleurale qui

retrouve un liquide purulent dont l‘examen directe et la culture permettent d‘isoler le germe

responsable. Le traitement consiste en un drainage thoracique ainsi qu‘une antibiothérapie

probabiliste réajustée après identification du germe responsable. En cas d‘échec thérapeutique

une décortication pleurale est alors indiquée [200].

9-10-Complications tardives :

La cavité résiduelle séquellaire :

Asymptomatique n‘apparaissant que sur les clichés de contrôle, l'abstention thérapeutique et

la surveillance sont de règle [201-202].

La pachypleurite :

C‘est une lésion inflammatoire caractérisée par l‘épaississement des deux feuillets pleuraux.

Elle nécessite lorsqu‘elle est invalidante une décortication pleurale qui consiste en l'ablation

de toute la poche pleurale enkystée, fibrosée aussi bien du côté viscéral que pariétal [203-

204].


66

Les bronchectasies :

La bronchectasie est une lésion des bronches qui les empêche d'échanger l'air correctement,

caractérisée par la production de grandes quantités de mucus.

Elles apparaissent quelques mois à quelques années après la cure chirurgicale du kyste, elles

sont secondaires à la compression mécanique des bronches par le kyste.

Le traitement est basé sur la kinésithérapie pour l‘évacuation du mucus, les antibiotiques

pour éviter la surinfection ainsi que les corticoïdes.

L‘ablation chirurgicale de la région pulmonaire où siège la bronchectasie peut être nécessaire.

Les récidives :

Précoces survenant dans les 18 mois postopératoires, elles semblent correspondre à la

méconnaissance pré ou per-opératoire de kystes existants déjà.

Tardives survenant à un intervalle libre de 3 ans ou plus après la première intervention, elle

sont liées le plus souvent à des ré infestations [119].

10-METHODOLOGIE

67

10-METHODOLOGIE

10-METHODOLOGIE

68

10-METHODOLOGIE :

10-1-Problématique :

Le kyste hydatique du poumon chez l‘enfant demeure un problème de santé publique dans

notre pays et son évolution reste grevée d‘un taux de morbidité et de mortalité non

négligeable lié essentiellement aux complications qu‘il peut engendrer.

Une fois le diagnostic de KHP posé, ce dernier relève d‘un traitement chirurgical effectué soit

par voie d‘abord classique thoracotomie postéro latérale, soit par chirurgie mini invasive.

L‘approche thérapeutique thoracoscopique chez l‘enfant porteur d‘une hydatidose pulmonaire

agit selon les mêmes principes de la chirurgie conventionnelle incluant la stérilisation du

kyste par un agent scolicide (sérum salé hypertonique à 10%), l‘excision de l‘endokyste ainsi

que la fermeture des fistules.

Cette nouvelle technique reste controversée à cause du risque de dissémination hydatique en

per opératoire, à l‘impossibilité de traiter d‘éventuelles fistules bronchiques profondes ou

encore à l‘incapacité d‘exclure le poumon opéré chez l‘enfant de moins de 8 ans [33] [205].

10-2-Hypothèse de recherche :

Le traitement du kyste hydatique chez l‘enfant est chirurgical effectué par chirurgie

conventionnelle.

Notre hypothèse de recherche : est-ce que la vidéothoracoscopie chirurgicale a sa place

dans la prise en charge du KHP chez l’enfant indépendamment de la taille des kystes ?

10-METHODOLOGIE

69

10-3-Les objectifs :

L‘objectif principal de notre travail est d‘établir l‘intérêt de la vidéothoracoscopie chirurgicale

dans le traitement des kystes hydatiques chez l‘enfant quelques soit leurs tailles.

Les objectifs secondaires sont :

Évaluer la faisabilité, la fiabilité de cette voie d‘abord dans le traitement chirurgical du

KHP chez l‘enfant.

Décrire la technique chirurgicale et détailler les principes de sa réalisation.

Etablir le bénéfice de la VTC chez nos patients.

10-4--Critères d’éligibilité des patients :

10-4-1-Critères d’inclusion :

Enfants âgés de moins de 16 ans qui présentent un KHP simple et compliqué.

KHP associé à une autre localisation.

Les deux sexes.

Le Consentement éclairé des parents de patients sur la technique adoptée (VTC).

10-4-2-Critères d’exclusion :

Adulte de plus de 16 ans qui présente un kyste hydatique du poumon.

Le non consentement des parents des patients sur la technique adoptée (VTC).

10-5-Etude descriptive prospective :

10-5-1-Type d’étude :

Il s‘agit d‘une étude descriptive prospective bi centrique sur l‘enfant de moins de 16 ans sur

une période de 3 ans allant du 5 Avril 2013 au 5 Avril 2016.

10-5-2-Lieux de l’étude :

Notre étude a été effectuée à l‘hôpital militaire régional universitaire d‘Oran (HMRUO) et

l‘hôpital Central de l‘Armée (HCA).

10-METHODOLOGIE

70

10-5-3-Le recueil des données :

Les données seront recueillies sur des fiches techniques (questionnaire individuel) préétablies,

à partir des dossiers médicaux des malades opérés, contenant les paramètres suivants :

Phase préopératoire :

N° dossier.

Identité du patient.

Age.

Sexe.

Poids.

Taille.

N° de téléphone des parents des patients.

Adresse, (origine géographique).

Antécédents médicochirurgicaux.

Date d‘hospitalisation.

Date d‘intervention.

Date de sortie.

Données cliniques, (circonstances de découverte et examen physique)

Données para-cliniques.

Radiologiques (téléthorax, échographie thoracique, TDM thoracique, échographie

abdominale, TDM cérébrale)

Biologiques (sérologie hydatique, bilan inflammatoire, bilan préopératoire)

Phase per opératoire :

Avec la Fiche d‘anesthésie et le compte rendu opératoire.

Les données collectées concerneront :

Date d‘intervention.

Technique d‘anesthésie.

Antibioprophylaxie.

10-METHODOLOGIE

71

Compte rendu opératoire « technique opératoire »

Durée d‘intervention.

Incidents préopératoires.

Drainage.

Phase postopératoire :

La collecte des données se fera en deux parties :

Avant la sortie du service avec :

-Un contrôle radiographique post opératoire (radiographie du thorax).

-Un examen quotidien du patient à la recherche de complications postopératoires précoces.

-Type et dose des médicaments utilisés (antibiotiques, analgésiques).

-La durée du drainage thoracique.

-La durée d‘hospitalisation post opératoire.

-La date de sortie.

Après la sortie du patient, en consultation : à la recherche de complications post-

opératoires tardives. 01 mois, 03 mois, 06 mois, 01 an, 02 ans.

10-5-4-L’introduction et l’analyse des données :

Toutes les données recueillies ont été introduites (informatisées) sur le logiciel SPSS 20. Les

résultats sont présentés sous forme de moyenne plus au moins un écart type ou sous forme de

pourcentage pour les proportions.

L‘analyse univariée a fait appel pour la comparaison de deux moyennes, après vérification de

la normalité de distribution, au test de Student.

En cas de distribution non paramétrique la comparaison de deux proportions était basée sur le

test du Chi2 de Pierson, avec ou sans test exact de Fisher selon les proportions relatives, les

variables indépendantes étudiées sélectionnées présentaient un seuil de significativité (p).

Une valeur de p inférieure à 0,05 était considérée comme statistiquement significative.

10-METHODOLOGIE

72

10-5-5-Matériel nécessaire :

10-5-5-1-Matériel de vidéothoracoscopie chirurgicale chez l’enfant.

Fibroscope pédiatrique (cf. figure 35).

Le moniteur TV (cf. figure 37).

La camera haute définition.

Le câble optique.

Les optiques à vision directe 0° et à vision oblique 30° de 3 et de 5 mm (cf. figures 41,42).

L‘insufflateur de CO2 (cf. figure 38).

Câble CO2.

Le générateur de lumière froide pour l‘optique (cf. figure 37).

Le graveur pour l‘enregistrement des interventions (cf. figure 37).

10-5-5-2-L’équipement nécessaire :

La table opératoire.

Appareil d‘anesthésie.

La colonne de coeliochirurgie (cf. figure 37).

Bistouri électrique (cf. figure 36).

La console du Sonosurg®

.

Les tables d‘instrumentations (cf. figure 52).

Les sacs extracteurs en plastique type endobag® (cf. figure 51).

10-METHODOLOGIE

73

Figure 35 :Fibroscope pédiatrique Figure 36: Bistouri électrique

Figure 37: La colonne de coeliochirurgie Figure 38: L'insufflateur


10-METHODOLOGIE

74

10-5-5-3-L’instrumentation :

Les trocarts avec leurs mandrins de (3, 5 et 10 mm pour l‘endobag®)

(cf. figures 39,40).

La solution Scolicide (sérum salé hypertonique à 10%).

Une aiguille de Veress (cf. figure 45).

Un crochet coagulateur mono polaire de 5 mm (cf. figure 49).

Pince à coagulation bipolaire de 5 mm (cf. figure 43).

Un ciseau de 5 mm (cf. figure 48).

Un dissecteur de 5 mm (cf. figure 50).

Un porte aiguille de 5 mm (cf. figure 44).

Pince à préhension de 3 et 5 mm (cf. figure 47).

Canule d'aspiration irrigation de 5 mm (cf. figure 46).

Une source d‘aspiration puissante.

Fils vicryl® 3/0 -30mm, fils 2/0 résorbable et non résorbable, fils vicryl

® 4/0.

Drains thoraciques avec mandrins CH18 CH20 CH22 CH24.

Un écarteur dépliant atraumatique.

Pince à ultrason.

Endobag® (cf. figure 51).

Lames de bistouris, deux seringues de 60 cc, 2 cupules, 4 petits pansements, 2 poignées

scialytiques.

Valise d‘aspiration double chambre : Pleur-evac®

(cf. figure 76).

10-METHODOLOGIE

75

Figure 39: Trocart opérateur de 10mm Figure 40: Trocart opérateur de 5mm

Figure 41 : Optique à vision oblique de 30° Figure 42: Optique à vision directe 0°


10-METHODOLOGIE

76

Figure 43: Pince à coagulation bipolaire Figure 44: Porte aiguille

Figure 45: Aiguille de veress Figure 46: Canule d'aspiration irrigation


10-METHODOLOGIE

77

Figure 47: Pince à préhension Figure 48: Ciseaux

Figure 49: Crochet à coagulation Figure 50: Dissecteur

Figure 51: Endobag©


10-METHODOLOGIE

78

Figure 52: Table d’instrumentation

10-5-5-4-Matériels de chirurgie conventionnelle :

En prévision d‘une éventuelle conversion, estimée à 12,6% selon la littérature [206], une boite

d‘instruments de chirurgie thoracique pédiatrique ainsi que le matériel consommable

nécessaire ont été préparés.

10-5-6-Technique opératoire :

10-5-6-1-Installation et introduction des trocarts :

Patient sous anesthésie générale, Intubation orotrachéale sélective sous contrôle du fibroscope

optique pédiatrique permettant d‘exclure le poumon du coté opéré (cf. figure 53).

Sondages des patients en utilisant une sonde urinaire adaptée à l‘âge de l‘enfant.


10-METHODOLOGIE

79

Figure 53: Intubation sélective guidée par le fibroscope pédiatrique

Le patient est maintenu en position de décubitus latérale (gauche ou droite selon la

localisation du kyste), grâce à deux appuis, l‘un postérieur au niveau du sacrum et l‘autre

antérieur chondro costal, billot basithoracique, l‘avant-bras maintenu libre.

Mise en place large des champs opératoires après aseptisation, collés au niveau de la ligne des

épineuses en arrière, en laissant libre le mamelon en avant, de telle façon qu‘une éventuelle

conversion soit possible.

L‘opérateur se place derrière ou devant le patient selon la localisation du kyste, l‘aide et

l‘instrumentiste en face.


10-METHODOLOGIE

80

Position du trocart optique

La position du premier trocart est étudiée et planifiée en préopératoire selon les données

radiologiques, à savoir la radiographie du thorax de face et de profil, ainsi que la TDM

thoracique (cf. figure 54, 55).

L‘optique à vision oblique à 30° de 3 ou 5mm reliée à sa source de lumière est introduite,

après insufflation de CO2 à une pression de 5 mm hg et un débit de 2 litres/min ; on procède

alors à l‘exploration de la cavité pleurale.

Cette exploration doit préciser la situation exacte du kyste, la position de son dôme siège de la

ponction aspiration ainsi que la présence ou non d‘adhérences.

Position des trocarts opérateurs

La position d‘introduction des deux trocarts opérateurs de 3 ou 5mm est mûrement réfléchie,

en tenant compte de la situation du kyste et de son dôme analysés avec précision sous contrôle

vidéoscopique, en respectant le principe de triangulation, En effet c‘est l‘analyse précise de

ces deux éléments qui est le garant du bon déroulement de l‘intervention (cf. figure 56, 57,

58).

Nous utilisons le trocart optique et les trocarts opérateurs de même diamètre 3 ou 5 mm, bien

qu‘on va modifier l‘un des trocarts en 10 mm pour pouvoir extraire la membrane proligère par

l‘endobag, qui n‘existe pas pour un trocart de 5 mm.

L‘utilisation des trocarts de même diamètre nous permet l’interchangeabilité de la position

de l‘optique en per opératoire en utilisant les deux autres canaux opérateurs.

Cette interchangeabilité de la position de l‘optique est importante, car elle nous permettait

d‘avoir plusieurs angles de visions adaptés aux différentes étapes de l‘intervention.

10-METHODOLOGIE

81

Figure 54: Repérage préopératoire des Figure 55: Position préopératoire

positions des trocarts des trocarts

Figure 56: Postions peropératoire des trocarts Figure 57: Trocart atraumatique


10-METHODOLOGIE

82

Figure 58: Introduction du trocart opérateur sous contrôle

Vidéo, pas de saignement

Figure 59: Image du dôme du kyste ; siège de la ponction aspiration.

10-5-6-2-La protection de la cavité pleurale :

La protection de la cavité pleurale contre une éventuelle dissémination est assurée par

l‘instillation du sérum salé hypertonique à 10%, à l‘aide d‘une seringue reliée à une canule

d‘irrigation- aspiration (cf. figure 60, 61).


10-METHODOLOGIE

83

Figure 60: Instillation de sérum Figure 61: Le dôme et la coupole diaphragmatique

Hypertonique à 10%

Figure 62: Libération des adhérences


La coupole diaphragmatique

Le dôme du kyste

10-METHODOLOGIE

84

10-5-6-3-Libération des adhérences :

On procède à la libération des adhérences, en gardant quelques unes qui permettent de

maintenir le kyste suspendu à la paroi (cf. figure 62).

10-5-6-4-Traitement du kyste :

Grâce à l‘aiguille de Veress reliée à une seringue de 60cc, on effectue une ponction aspiration

du contenu kystique liquidien (cf. figure 63,64).

Ensuite, il est procédé à une injection du sérum salé hypertonique à 10% par une autre

seringue qu‘on laisse pendant 15min le temps de stérilisation du kyste par choc osmotique,

puis à une ré aspiration.

Figure 63: Ponction du kyste Figure 64: Aspect eau de roche

du liquide hydatique


Aiguille de veress

10-METHODOLOGIE

85

10-5-6-5-Ouverture du kyste et extraction de la membrane proligère :

Ouverture du kyste au crochet et au ciseau coagulateur, aspiration à l‘aide de la canule

d‘aspiration, extraction de la membrane proligère à l‘aide de l‘endobag® introduit par un

orifice qui est agrandit en 10 mm (cf. Figure 65, 66, 67).

Figure 65: Ouverture du kyste au crochet et au ciseau coagulateur

10-5-6-6-Traitement de la cavité résiduelle et fermeture des fistules broncho pleurales :

Le traitement de la cavité résiduelle se fait par la résection du dôme saillant à l‘aide du ciseau

coagulateur pour les petits kystes, ou grâce à la pince à ultrasons sonosurg® pour les gros

kystes (cf. Figure 68, 69).

Dans un premier temps, on procède à la fermeture des grosses fistules broncho-pleurales,

toujours sous exclusion pulmonaire au fils 3/0 aiguille de 30mm.

Ensuite, après la levée de l‘exclusion, on ferme les fistules restantes (cf. Figure 70, 71,72).


10-METHODOLOGIE

86

Figure 66: Extraction de la membrane proligère Figure 67: Membrane dans l’endobag®

Figure 68: Résection du dôme saillant Figure 69: Résection du dôme saillant

d’un kyste géant 17,7 cm au sonosurg®

d’un kyste de 7 cm au sonosurg®


10-METHODOLOGIE

87

Figure 70: Repérage des fistules sous Figure 71: Bullage des fistules

exclusion pulmonaire Broncho pleurales

Figure 72: Fermeture des fistules Figure 73: Aspiration de la cavité pleurale


10-METHODOLOGIE

88

10-5-6-7-Ré expansion pulmonaire :

C‘est la libération de toutes les adhérences en fin d‘intervention qui va permettre une

réexpansion parenchymateuse parfaite.

10-5-6-8-Drainage thoracique :

Après aspiration de la cavité pleurale, le drainage est assuré par deux drains, antérieur et

postérieur, sortis par les orifices des canaux opérateurs (cf. Figure 73, 74, 75).

Puis branchement des deux drains au Pleur-evac® (cf. Figure 76).

Fermeture de l‘orifice de trocart par surjet intradermique.

Radiographie thoracique de contrôle en post opératoire (cf. Figure 77).

Figure 74: Drain thoracique Figure 75: Mise en place des drains

Thoraciques


10-METHODOLOGIE

89

Figure 76: Pleur-evac®

Figure 77: Radiographie thoracique

post opératoire


11-RESULTATS

90

11-RESULTATS

11-RESULTATS

91

11-RESULTATS :

11-1-Epidémiologie générale :

11-1-1-Caractéristiques générales de nos patients :

Durant la période allant d‘Avril 2013 jusqu'à Avril 2016 nous avons pratiqué 30

vidéothoracoscopies chez 23 enfants porteurs de 39 kystes hydatiques.

11-1-2-Répartition selon l’âge :

La moyenne d‘âge de nos patients était de 7,15 ± 3,14 ans avec des extrêmes allant de 3ans et

demi à 14 ans.

La classe modale ou dominante correspond à la tranche d‘âge des enfants de 5 à 10 ans avec

une fréquence de 56,52 % de notre série.

Les enfants de 11 à 16 ans ne représentent que 13,04 % des patients de notre étude.

Tableau 1 : Répartition selon les tranches d'âges.

Age

Effectifs

Pourcentage

< 5 ans

7

30,43%

5- 10 ans

13

56,52%

11-16 ans

3

13,04%

total

23

100%

11-RESULTATS

92

Figure 78: Répartition selon les tranches d'âges.

11-1-3-Répartition selon le sexe :

Dans notre série il y avait une prédominance masculine avec 14 garçons soit (60,86 %) et 9

filles (39,13 %).

Le sexe ratio était de 1,55.

Figure 79: Répartition selon le sexe.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

<5 ans 5- 10 ans 11-16 ans

30%

57%

13%

61%

39%

Sexe ratio= 1,55

Garcon

Fille

11-RESULTATS

93

11-1-4-Répartition des patients selon l’âge et le sexe.

On note une prédominance du sexe masculin dans la tranche d‘âge de 5 à 10 ans (64,28%)

dans notre série.

On remarque la prédominance du sexe féminin pour les enfants de moins de 5ans (44,44%).

Tableau 2 : Répartition selon les tranches d'âges et le sexe.

Figure 80 : Répartition des patients selon l'âge et le sexe.

0

2

4

6

8

10

< 5 ans 5- 10 ans 11- 16 ans

Garcons

Filles

Age

Garçons

Pourcentage

Filles

Pourcentage

< 5ans

3

21,42%

4

44,44%

5- 10 ans

9

64,28%

4

44,44%

11- 16 ans

2

14,28%

1

11,11%

Total

14

100%

9

100%

11-RESULTATS

94

11-1-5-Répartition des patients selon le sexe en deux tranches d’âge (< 5ans et ˃ 5 ans) :

La répartition des patients selon le sexe en deux tranches d‘âge (< 5ans et ˃ 5 ans) est

statistiquement significative avec un X2=6,469 (p=0,011).

Tableau 3 : Répartition des patients selon le sexe et en deux tranches d’âge.

Age

Garçons

%

Filles

%

Total

%

< 5ans

3

42,85%

4

57,14%

7

100%

˃ 5 ans

11

68,75%

5

31,25%

16

100%

total

14

61%

9

39%

23

100%

Figure 81 : Répartition des patients selon le sexe et en deux tranches d’âge.

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

< 5ans ˃ 5 ans

42,85%

68,75%

57,14%

31,25%

filles

garcons

11-RESULTATS

95

11-1-7-Répartition selon le poids.

Le poids moyen de nos patients était de 24,66 ± 13,02 Kg.

On note une prédominance de la catégorie de poids de 15 à 30 Kg.

Plus de 50% de nos patients ont un poids de 15 à 30 Kg.

Tableau 4 : Répartition selon le poids.

Figure 120 : Répartition selon le poids en pourcentage.

< 1 5 K G

1 5 - 3 0 K G

3 0 - 4 5 K G

4 5 - 6 0 K G

26,08%

52,17%

13,04%

8,69%

Poids

Effectifs

Pourcentage

<15 Kg

6

26,08%

15-30 Kg

12

52,17%

30- 45 Kg

3

13,04%

45-60Kg

2

8,69%

Total

23

100%

11-RESULTATS

96

11-2-Les antécédents :

11-2-1-Répartition selon la notion de contage hydatique :

On note que la notion de contage hydatique était retrouvée chez 17 patients soit 73,91% des

cas.

Tableau 5 : Répartition selon la notion de contage hydatique.

Notion de contage

hydatique

Effectifs

Pourcentage

Oui

17

73,91%

Non

6

26,08%

Totale

23

100%

Figure 82: Répartition selon la notion de contage hydatique.

73,91%

26,08%

Notion de contage hydatique

Oui

Non

11-RESULTATS

97

11-2-2-Répartition selon des antécédents de kyste hydatique dans la famille :

A l‘analyse de notre série on notait que des antécédents de kyste hydatique chez les membres

de la famille étaient retrouvés dans 30% des cas.

Tableau 6 : Répartition selon des antécédents de kyste hydatique dans la famille

Kyste hydatique dans la famille

Effectifs

Pourcentage

OUI

7

30,43%

NON

16

69,56%

Totale

23

100%

11-2-3-Répartition selon l’association à un kyste hydatique du foie chez nos patients :

L‘analyse de notre série montre que la notion de KHF était retrouvée chez 6 patients ce qui

représente 26,08% de notre série.

Tableau 7: Répartition selon l'association à un KHF chez nos patients.

KHF associé

Effectifs

Pourcentage

Oui

6

26,08%

Non

17

73,91%

Totale

23

100%

11-RESULTATS

98

Figure 83:Répartition selon l'association à un KHF chez nos patients.

Figure 84: Image tomodensitométrique de multiples KHF chez une fille de 4 ans


26 %

74 %

Kyste hydatique du foie associé Pas de kyste hydatique du foie associé

11-RESULTATS

99

Figure 85: Image échographique de deux kystes hydatiques du foie chez une fille de 6 ans

11-3-Etude clinique :

11-3-1-Répartition selon les motifs de consultation :

La toux et la douleur thoracique sont les motifs de consultation les plus fréquemment

retrouvés dans notre étude avec un taux respectif de 65,21% et de 56,52%.

L‘hémoptysie signe alarmant pour les parents motivait la consultation de 12 de nos malades

soit 52,17%.

La fièvre et la dyspnée sont retrouvées respectivement dans 30,43% et 21,73% de nos

patients.


11-RESULTATS

100

Tableau 8: Répartition selon les motifs de consultation.

Motif de consultation

Effectifs=23

Pourcentage

Toux

15

65, 21%

Douleur thoracique

13

56,52%

Dyspnée

5

21,73%

Hémoptysie

12

52,17%

Vomique

3

13,04%

Manifestations allergique

4

17,39%

Fièvre

7

30,43%

AEG

2

8,7%

Amaigrissement

5

21,73%

Pneumopathie

3

13,04%

11-RESULTATS

101

Figure 86 : Répartition selon les motifs de consultation.

11-3-2-Répartition selon les signes physiques :

Le classique syndrome d‘épanchement liquidien était retrouvé chez 12 de nos malades ce qui

correspond à un taux de 52,17% de nos patients.

L‘hépatomégalie était retrouvée dans 13,04% des enfants.

L‘examen clinique était sans particularité chez 4 patients ce qui représente 17,39%.

65,21%

57%

52,17%

30,43%

21,73%

21,73%

17,39%

13,04%

13,04%

9%

0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00%

Toux

Douleur thoracique

Hémoptysie

Fievre

Dyspnée

Amaigrissement

Manifestations allergiques

Pneumopathie

Vomique

AEG

11-RESULTATS

102

Tableau 9: Répartition selon les signes cliniques.

Figure 87: Répartition selon les signes physiques.

52,17%

13,04%

17,39%

Syndromen d'epanchement liquidien Hépatomégalie

Examen clinique normal

Signes physiques

Effectifs=23

Pourcentage

Syndrome d‘épanchement liquidien

12

52,17%

Hépatomégalie

3

13,04%

Examen clinique normal

4

17,39%

11-RESULTATS

103

11-4-Les examens biologiques :

11-4-1-Répartition selon les examens biologiques non spécifiques :

11-4-1-1-Réparation selon la formule numération sanguine :

Dans notre série 34,78% de nos malades étaient anémiques avec un taux d‘hémoglobine < à

11g/dl.

Tous les patients anémiques avaient une hémoglobine entre 8 à 11 g/dl, anémie jugée donc

minime à modéré.

L‘hyperleucocytose était retrouvée chez 43,47% de nos patients.

L‘hyperéosinophilie était retrouvée chez 30,43% de nos patients.

Tableau 10: Répartition selon les résultats de la FNS.

Examens biologiques non spécifiques

Effectifs=30

Pourcentage

Anémie

8

34,78%

Hyperleucocytose

10

43,47%

Hyper éosinophilie

7

30,43%

11-RESULTATS

104

Figure 88: Répartition selon les résultats de la FNS.

11-4-1-2-Répartition selon la positivité du bilan inflammatoire :

Tous nos patients ont bénéficié d‘un bilan inflammatoire à base de créatine réactive protéine

(CRP) et de vitesse de sédimentation (VS).

La CRP était positive chez 6 patients soit un taux de 26,08 %.

La VS était accélérée chez 13,04% des enfants.

Tableau 11: Répartition selon la positivité du bilan inflammatoire.

Bilan inflammatoire

Effectifs=23

Pourcentage

CRP

6

26,08%

Vitesse de sédimentation

3

13,04%

A N É M I E H Y P E R L E U C O C Y T O S E H Y P E R E O S I N O P H I L I E

34,78%43,47%

30,43%

11-RESULTATS

105

11-4-2-Répartition selon la positivité du sérodiagnostic de l’hydatide par

hémagglutination :

Tous nos patients ont bénéficié d‘une sérologie hydatique qui est revenue positive chez 13

patients ce qui représente un taux de 56,52%.

Tableau 12: Répartition selon la positivité de la sérologie hydatique.

Figure 89: Répartition selon la positivité de la sérologie hydatique.

Positive 56,52%

Négative 43,47%

Sérologie hydatique

Effectifs

Pourcentage

Positive

13

56,52%

Négative

10

43,47%

11-RESULTATS

106

11-4-3-Répartition de la positivité de la sérologie hydatique répartie en deux groupes

selon l’association ou non de KHF chez nos patients :

L‘analyse statistique de la sérologie hydatique répartie en deux groupes selon l‘association

ou non de KHF chez nos patients n‘est pas significative avec un X2= 0,140 (p=0,708).

Il n y a pas de liaison entre l‘association de KHF et la positivité de la sérologie hydatique chez

nos patients.

Tableau 13: Répartition selon l’association de la positivité de la sérologie hydatique et

du KHF associé chez nos patients.


positive


négative

Total

KHF associés

4

2

6

Pas de KHF associés

9

8

17

Total

13

10

23

11-5-L’imagerie :

11-5-1-Radiographie du thorax de face et de profil :

Tous nos malades ont bénéficié d‘une radiographie du thorax de face et de profil afin

d‘analyser le nombre et la situation des kystes.

11-5-1-1-Répartition selon le caractère uni ou bilatéral de l’atteinte kystique :

16 des enfants de notre série avaient des kystes unilatéraux, ce qui représente un taux de

69,56%.

L‘atteinte bilatérale était retrouvée dans 30,34% des cas soit 7 enfants.

11-RESULTATS

107

Figure 90: Radiographie du thorax de face et de profil chez une fille de 3 ans et demie

kystes hydatiques multiples bilatéraux

Tableau 14 : Répartition selon le caractère uni ou bilatéral de l'atteinte kystique.

Photos/ Collection Dr Adjerid - Pr Khelifaoui -Pr Koudjeti

Caractère uni ou bilatéral des kystes

Effectifs

Pourcentage

Kystes unilatéraux

16

69,56%

Kystes bilatéraux

7

30,34%

Totale

23

100%

11-RESULTATS

108

Figure 91: Répartition selon le caractère uni ou bilatérale de l'atteinte kystique.

11-5-1-2-Répartition selon le poumon atteint dans les formes unilatérales :

On note dans notre série que le poumon droit est plus fréquemment atteint dans les formes

unilatérales avec un taux de 75%.

Le poumon gauche est touché dans 25% des formes unilatérales.

Tableau 15: Répartition selon le poumon atteint dans les formes unilatérales.

Poumon atteint

Effectifs

Pourcentage

Poumon droit

12

75%

Poumon gauche

4

25%

Total

16

100%

69,56%

30,34%

11-RESULTATS

109

Figure 92: Répartition selon le poumon atteint dans les formes unilatérales.

11-5-1-3-Répartition selon le nombre de kystes de chaque poumon :

Le poumon droit est le plus souvent atteint par l‘atteinte kystique, en effet on dénombre 25

kystes dans notre série sur un total de 39 soit un taux de 64,1%.

Le poumon gauche est touché par 14 kystes sur les 39 kystes de notre série ce qui représente

35,9%.

Tableau 16:Répartition selon le nombre de kystes de chaque poumon.

Poumon

Nombre de kystes=39

Pourcentage

Poumon droit

25

64,1%

Poumon gauche

14

35,9%

Totale

39

100%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%


75,00%

25,00%

11-RESULTATS

110

Figure 93: Répartition selon le nombre de kystes de chaque poumon.

11-5-1-4-Répartition selon la localisation topographique des kystes :

L‘analyse de nos résultats montre une atteinte prédominante du poumon droit à 64,09% contre

35,89% pour le poumon gauche.

On note que les deux lobes inférieurs des poumons sont les plus touchés par l‘hydatidose, ils

représentent à eux deux 61,53% de l‘ensemble des lobes touchés.

On note aussi une prédominance de l‘atteinte du lobe inférieur droit qui représente presque

40% de l‘ensemble des localisations.

Le lobe supérieur droit est le moins touché avec un taux de 7,69%.

64,10%

35,90%


11-RESULTATS

111

Tableau 17: Répartition selon la localisation des kystes.

Nombre de

poumons

Le lobe attient

Nombre

de kystes

Pourcentage

Le poumon droit

19

Le lobe supérieur

3

7,69%

64,09%

Le lobe moyen

7

17,94%

Le lobe inférieur

15

38,46%

Le poumon gauche

11

Le lobe supérieur

5

12,82%

35,89%

Le lobe inférieur

9

23,07%

Total

30

39

100%

100%

Figure 94: Répartition selon la localisation des kystes.

38,46%

23,07%

17,94%

12,82%

7,69%

0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% 35,00% 40,00% 45,00%

lobe inférieur droit

lobe inférieur gauche

lobe moyen droit

lobe supérieur gauche

lobe supérieur droit

11-RESULTATS

112

11-5-2-Tomodensitométrie thoracique :

11-5-2-1-Répartition selon la taille des kystes calculée à la TDM :

La taille moyenne des kystes de notre série est de 7,55 ± 3,15 cm avec des extrêmes allant de

3,5 cm à 17,7 cm.

On note une prédominance des kystes dont la taille est comprise entre 5 et 10 cm, retrouvés

dans 56 ,41% de l‘ensemble des kystes de notre série.

80% des kystes hydatiques de nos patients ont une taille supérieure à 5 cm.

Les kystes dont la taille est supérieure à 10 cm représentent 23% de l‘ensemble des kystes.

Tableau 18: Répartition selon la taille des kystes calculée à la TDM.

Taille des kystes

Effectifs

Pourcentage

< 5 cm

8

20,51%

5-10 cm

22

56,41%

10-15 cm

8

20,51%

15- 20 cm

1

2,56%

Total

39

100%

11-RESULTATS

113

Figure 95: Répartition selon la taille des kystes calculée à la TDM.

Figure 96: Image tomodensitométrique d'un KHP (105mm) du lobe inférieur gauche chez un

enfant de 6 ans


0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00%

<5 cm

5-10 cm

10-15 cm

15-20cm

20,51%

56,41%

20,51%

2,56%

11-RESULTATS

114

Figure 97: Image tomodensitométrique d'un KHP (108mm) du lobe moyen droit chez un enfant

de 5 ans

Figure 98: Image tomodensitométrique d'un KHP du lobe inférieur droit chez un enfant de

6 ans


11-RESULTATS

115

11-5-3-Répartition selon l’examen radiologique effectué pour le dépistage des autres

localisations hydatiques associées :

Dans le cadre du dépistage de localisations hydatiques associées chez nos patients, nous avons

effectué 15 échographies abdominopelviennes ce qui correspond à un taux de 65,21%.

8 patients soit 35% ont bénéficié d‘une TDM abdominopelvienne au moment de la pratique

de la TDM thoracique qui a été effectuée chez tous nos patients.

La TDM cérébrale a été effectuée chez 3 de nos patients.

L‘échographie cardiaque a été pratiquée chez 6 de nos patients soit 26%.

Tableau 19:Répartition selon l'examen radiologique effectué pour le dépistage des

autres localisations hydatiques associées.

Examen radiologique

Effectifs=23

Pourcentage

Echographie abdominopelvienne

15

65,21%

TDM abdominopelvienne

8

34,78%

Echographie cardiaque

6

26,08%

TDM cérébrale

3

13,04%

11-RESULTATS

116

Figure 99: Répartition selon l'examen radiologique effectué pour les dépistages autres

localisations hydatiques associées.

11-6-Traitement :

11-6-1-La préparation préopératoire :

Tous nos patients avaient un bilan préopératoire correct.

Tous nos malades étaient classés ASA1.

11-6-2-Répartition selon le type d’intubation :

Le poumon droit est plus souvent touché dans notre série (19 poumons atteints), il est logique

de constater une prédominance de l‘intubation sélective de la bronche souche gauche.

L‘intubation était sélective dans 93,34% de nos 30 vidéothoracoscopies ;

56,67% d‘intubation de la bronche souche gauche.

36,67% d‘intubation de la bronche souche droite.

L‘intubation était simple dans 2 interventions : 6,66%.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Echographie abdominopelvienne

TDM abdominopelvienne

Echographie cardiaque

TDM cérébrale

65%

35%

26%

13,04%

11-RESULTATS

117

Figure 100: Répartition selon le type d'intubation.

11-6-3-Sondage urinaire :

Tous nos patients ont bénéficié d‘un sondage urinaire par des sondes adaptées à leurs âges,

avec ablation de cette dernière le lendemain de l‘intervention.

11-6-4-Répartition selon la position d’installation de nos patients :

Nos patients ont été installés dans 63,33% de nos interventions en position de décubitus

latéral gauche avec un billot basithoracique, contre 36,66% en position de décubitus latéral

droit.

36,67%56,67%

6,66%

Intubation de la bronche souche droite Intubation de la bronche souche gauche

Intubation simple

11-RESULTATS

118

Figure 101: Répartition selon la position d'installation de nos patients

11-6-5-Introduction des trocarts:

11-6-5-1-Répartition selon la position du trocart optique :

Il n y a pas de position prédéfinie du trocart optique, en effet le siège du trocart optique est

guidé par la position et la taille du kyste.

On note que notre trocart optique a été introduit dans 33,33% de nos interventions au niveau

du 5éme

espace intercostal droit sur la ligne axillaire moyenne.

Dans 17% des cas il a été introduit au niveau du 5éme

espace intercostal gauche sur la ligne

axillaire moyenne.

A noter que cette position n‘était pas définitive et que grâce à une optique de 3 ou de 5mm

nous avons pu réajuster la meilleure position, une fois que l‘insufflation de CO2, l‘exploration

de la cavité pleurale effectuée et que la situation exacte du ou des kystes a été confirmée sous

contrôle vidéos.

63,33%

36,66%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

Décubitus latéral gauche Décubitus latéral droit

11-RESULTATS

119

Figure 102: Répartition selon la position du trocart optique.

11-6-5-2-Répartition selon le nombre de trocarts opérateurs utilisés :

Les trocarts opérateurs de 3 ou 5mm sont placés sous contrôle vidéo sur la ligne axillaire

moyenne et postérieure selon le siège du kyste en respectant le principe de triangulation.

Dans 83,33% de nos interventions, nous avons utilisé 2 trocarts opérateurs.

Figure 103: Répartition selon le nombre de trocarts opérateurs utilisés.

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

5 EIC droit

5 EIC gauche

4 EIC droit

4 EIC gauche

7 EIC droit

6 EIC droit

33,33%

17%20,00% 20,00%

3,33%6,66%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

2 trocarts opérateurs

3 trocarts opérateurs

83,33%

16,66%

11-RESULTATS

120

11-6-6-L’exploration de la cavité pleurale et la libération des adhérences :

L‘exploration per opératoire avait retrouvé chez 90% de nos patients des adhérences kystiques

avec la paroi thoracique, traduisant l‘ancienneté de l‘évolution de ces kystes.

Nous avons toujours procédé au cours de nos interventions à la libération de ces adhérences

en laissant quelques unes qui permettaient de maintenir le kyste suspendu à la paroi

thoracique, facilitant ainsi son traitement.

A la fin des interventions, toutes les adhérences ont été libérées afin de garantir une bonne

expansion pulmonaire, geste effectué chez tous nos malades.

Figure 104: Répartition selon la présence ou non d'adhérences.

11-6-7-Instillation de la cavité pleurale : sérum salé hypertonique à 10%

Dans notre série la protection de la cavité pleurale contre une dissémination hydatique se

faisait chez tous les patients par instillation de la cavité pleurale avec du sérum salé

hypertonique à 10%.

90%

10%

Présence d'adhérences

Absence d'adhérences

11-RESULTATS

121

11-6-8-Stérilisation des kystes :

La stérilisation du kyste a été effectuée chez tous nos malades selon la technique de la PAIR.

Cette stérilisation s‘est faite dans 86,66% des cas après avoir introduit les 2 trocarts

opérateurs.

Dans 4 interventions la stérilisation du kyste a précédé l‘introduction des trocarts opérateurs ;

13,33 % des cas.

Figure 105: Répartition selon la stérilisation du kyste avant ou après la mise en place des

trocarts opérateurs.

11-6-9-Extraction de la membrane proligère :

L‘extraction de la membrane proligère a été effectuée dans 89,74% des cas par endobag®.

10,25% des membranes proligères ont été aspirées car elles étaient complètement détruites

par l‘infection (pyopneumokystes).

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Stérilisation du kyste avant l'emplacement des trocarts

opérateurs

Stérilisation du kyste après l'emplacement des trocarts

opérateurs

13%

87%

11-RESULTATS

122

Figure 106: Répartition selon le mode d'extraction de la membrane proligère.

11-6-10-Résection du dôme saillant :

Tous nos malades ont bénéficié d‘une résection du dôme saillant à l‘aide d‘une combinaison

de ces instruments :

La pince bipolaire a été utilisée dans 95,83% des interventions.

Le crochet et le ciseau coagulateur ont été utilisés respectivement dans 91,66 et 92% des

interventions. La résection du dôme saillant a été réalisée dans 62,5% des interventions grâce

au « sonosurg® ».

Figure 107: Répartition selon le mode de résection du dôme saillant.

0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00%

Endobag

Aspiration

89,74%

10,25%

0%20%40%60%80%

100%

91,66% 92,00% 95,83% 62,50%

11-RESULTATS

123

11-6-11-Fermeture des fistules :

La fermeture des fistules broncho pleurales a été effectuée d‘abord sous exclusion pulmonaire

pour les grosses fistules ensuite sans exclusion pulmonaire pour les petites.

La fermeture des fistules a été effectuée dans 89,74% des kystes à l‘aide du fils vicryl 3/0

30mm.

Dans les 4 kystes infectés de nos patients la fermeture des fistules bronchopleurales

périphériques n‘a pas été possible.

Figure 108: Répartition selon la fermeture ou non des fistules broncho pleurales.

11-6-12-Traitement de la cavité par capitonnage :

Le traitement de la cavité résiduelle par capitonnage a été réalisée dans six interventions ce

qui correspond à 20% de notre série.

Dans 80% des vidéothoracoscopies nous avons effectué une résection simple du dôme

saillant.

90%

10%

Fermetture des fistules

Pas de fermetture des fistules

11-RESULTATS

124

Figure 109: Répartition selon le traitement de la cavité résiduelle par capitonnage.

11-6-13-Incidents per opératoires :

Deux patients ont présenté une hypotension 5/3 mm hg, une désaturation en oxygène à 89%,

une augmentation des pressions d‘insufflation ainsi que l‘apparition de râles sibilants,

pouvant correspondre à un amorcement d‘un choc anaphylactique. Incident rapporté même

en thoracotomie, dû au passage du liquide hydatique dans la circulation systémique au travers

de petites veinules intra kystiques.

Cet incident a été rapidement jugulé par l‘administration d‘adrénaline, de corticoïdes ainsi

qu‘une expansion volémique par du sérum salé isotonique.


Tous nos patients ont bénéficié d‘un drainage thoracique par deux drains l‘un antérieur et

l‘autre postérieur dans toutes les interventions.

La mise en place des drains se faisaient sous contrôle vidéoscopique chez tous nos patients.

La taille des drains utilisés varie selon l‘âge de l‘enfant.

Le drain thoracique CH 22 a été utilisé chez 46,6% de nos interventions.

0%

20%

40%

60%

80%

Capitonnage Pas de capitonnage

20% 80%

11-RESULTATS

125

Tableau 20: Répartition selon la taille des drains thoraciques utilisés.

11-6-15-Durée opératoire :

11-6-15-1-La durée opératoire moyenne :

La durée opératoire moyenne de nos interventions est de 115,9 ± 50 minutes.

Tableau 21: Durée opératoire moyenne en minutes.

11-6-15-3-Durée opératoire et installation des patients :

L‘analyse statistique de la durée opératoire moyenne selon l‘installation des patients en

décubitus latéral droit ou gauche n‘est pas significative avec t=0,698 (p=0,225).

11-6-15-4-Durée opératoire et taille des kystes :

La durée opératoire moyenne des interventions dont la taille des kystes était supérieure à 5

cm est de 126,19 ± 57,31 minutes.

Taille du drain Interventions= 30 Pourcentage

CH 18 5 16%

CH20 2 6,6%

CH22 14 46,6%

CH24 9 30%

Minimum

Maximum

Moyenne

Ecart type

Variance

80,00

300,00

115,90

50,61

2561,54

11-RESULTATS

126

Tableau 22: Durée opératoire moyenne en minutes des kystes supérieurs à 5cm.

La durée opératoire moyenne des interventions dont la taille des kystes était inférieure à 5cm

est de 91,88 ±12,12 minutes.

Tableau 23:Durée opératoire moyenne en minutes des kystes inferieurs à 5cm.

L‘analyse statistique conclue qu‘il existe une différence significative entre la durée opératoire

moyenne des interventions dont la taille des kystes est inférieure à 5cm et les kystes dont la

taille est supérieure à 5 cm avec un t= 1,76 et (p=0,009).

Kystes ˃ 5cm

Minutes

Moyenne

126,19

Ecart type

57,31

Kystes ˂ 5cm

Minutes

Moyenne

91,88

Ecart type

12,12

11-RESULTATS

127

11-6-15-5-Durée opératoire et la présence d’adhérences :

L‘analyse statistique de la durée opératoire moyenne de nos interventions selon la présence ou

non d‘adhérences en per opératoire n‘est pas significative avec t=0,328 (p=0,109).

11-6-15-6-Durée opératoire et la présence de fistules broncho pleurales :

L‘analyse statistique de la durée opératoire moyenne de nos interventions selon la présence ou

non de fistules bronchopleurales en per opératoire n‘est pas significative avec t=1,183

(p=0,142).

11-6-15-7-Durée opératoire et capitonnage :

L‘analyse statistique de la durée opératoire moyenne de nos interventions selon le traitement

de la cavité résiduelle par capitonnage ou non chez nos patients est statistiquement

significative avec t=1,540 (p=0,029).

La durée opératoire est raccourcie grâce à l’utilisation de la pince à ultrasons

Sonosurg® dans la libération des adhérences et la résection du dôme saillant.

11-6-16-Suites opératoires :

Tous nos patients sont arrivés extubés en salle de réveil sous oxygène, le pleur-evac®

branché

à une source d‘aspiration douce à (-200 mbar/hpa). Les suites opératoires ont été simples dans

26 interventions (86,66%).

Un emphysème sous cutané rapidement résolutif a été constaté suite à 4 interventions.

11-RESULTATS

128

Figure 110: Répartition selon les suites opératoires simples ou compliqués.

11-6-17-La nécessité d’analgésique en post opératoire:

Tous nos patients ont bénéficié les 12 premières heures de leurs interventions d‘un traitement

antalgique à base de paracétamol à une dose adaptée au poids (15mg/kg).

Seulement un patient a nécessité l‘administration d‘antalgique jusqu‘à la 48ème

heure.

10-6-18-L’antibioprophylaxie :

Tous nos patients ont bénéficié au cours de leurs interventions d‘une antibioprophylaxie à

base de céfacidal®

et flagyl® pendant 24 heures.

Suite à 3 interventions, les patients ont été mis sous double antibiothérapie Claforan®

Flagyl®

pendant 5 jours car le contenu kystique était trouble, puis relais par Augmentin® per

os.

86,66%

13,34%0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

100,00%

Suites opératoires simples Emphysème sous cutané

11-RESULTATS

129

Tableau 24: Répartition selon la nécessité d'un traitement antalgique.

Figure 111 : Durée de l’antibiothérapie.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Antibiothérapie 24H Antibiothérapie 5 JOURS

90%

10%

Durée

Interventions=30

Pourcentage

12 heures

30

100%

24 heures

5

16,6%

48 heures

1

3,3 %

11-RESULTATS

130

10-6-19-La durée du drainage thoracique :

10-6-19-1-La durée moyenne du drainage thoracique :

L‘ablation des deux drains thoraciques a été effectuée en même temps après clampage et

radiographie thoracique de contrôle.

La durée moyenne du drainage thoracique a été de 2,73 ± 0,83 jours. Avec des extrêmes de

24 heures à 5jours.

Tableau 25 : La durée moyenne du drainage thoracique.

Figure 112: Répartition selon la durée du drainage thoracique.

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

45,00%

50,00%

1 jour 2 jours 3 jours 4 jours 5 jours

3,33%

36,66%

46,66%

10%3,33%

Intervalle

Minimum

Maximum

Moyenne

Ecart type

Durée du

drainage

thoracique

96 heures

24 heures

120 heures

65,6 heures

2,73 jours

19,86

heures

0,83 jours

11-RESULTATS

131

10-6-19-2-La durée du drainage thoracique selon la taille des kystes :

La durée moyenne du drainage thoracique pour les kystes dont la taille est supérieure à 5cm

est de 2,95 ±0,80 jours.

La durée moyenne du drainage thoracique pour les kystes dont la taille est inférieure à 5cm


Tableau 26: La durée moyenne du drainage thoracique selon la taille des kystes.

Taille des kystes

Moyenne

Ecart-type

kyste ˃ 5cm

2,95 jours

0,804

kyste ˂ 5 cm

2,22 jours

0,666

L‘analyse statistique de la durée moyenne du drainage thoracique en post opératoire selon le

la taille des kystes, est non significative avec t=2,387 (p=0,904).

La différence n’est pas significative car c’est la fermeture minutieuse des fistules qui

permet de raccourcir la durée du drainage thoracique, « Au dépend d’une durée

opératoire rallongée ».

10-6-20-La durée d’hospitalisation post opératoire :

10-6-20-1-La durée moyenne d’hospitalisation post opératoire :

La durée moyenne d‘hospitalisation post opératoire de nos malades est de 3,13 ± 1 jour.

Ecart type est de 1.

Variance est de 1,01.

11-RESULTATS

132

Tableau 27: La moyenne du séjour post opératoire.

Durée du séjour post opératoire en jours

jours

Moyenne

3,13

Variance

1,01

Ecart type

1

Minimum

1

Maximum

6

10-6-20-2-La durée moyenne d’hospitalisation post opératoire selon la taille des kystes :

La durée moyenne d‘hospitalisation post opératoire pour les kystes dont la taille est

supérieure à 5cm est de 3,28 ±1,05 jours.

La durée moyenne d‘hospitalisation post opératoire pour les kystes dont la taille est inférieure

à 5cm est de 2,77 ±0,83 jours.

L‘analyse statistique de la durée moyenne de l‘hospitalisation en post opératoire selon le la

taille des kystes est non significative avec t =1,279 (p=0,291).

11-RESULTATS

133

Tableau 28: La durée moyenne d’hospitalisation post opératoire selon la taille des

kystes.

Taille des kystes Moyenne Ecart-type

kyste ˃ 5cm 3,28 jours

1,05

kyste ˂ 5 cm 2,77 jours

0,83

10-6-20-3-La durée moyenne d’hospitalisation post opératoire selon le traitement de la

cavité résiduelle par capitonnage ou non.

La durée moyenne d‘hospitalisation post opératoire pour les patients qui ont bénéficié d‘un

capitonnage de la cavité résiduelle est de 2,50 ± 0,83 jour.

La durée moyenne d‘hospitalisation post opératoire pour les patients qui n‘ont pas bénéficié

d‘un capitonnage de la cavité résiduelle est de 3,26 ± 1 jour.

L‘analyse statistique de la durée moyenne d‘hospitalisation post opératoire selon le

traitement de la cavité résiduelle par capitonnage ou non, est non significative avec

t=1,694(p=0,693).

Tableau 29: La durée moyenne d’hospitalisation post opératoire selon le

traitement de la cavité résiduel par capitonnage ou non.

Moyenne Ecart-type

Capitonnage 2,50 jours

0,83 jour

Pas de capitonnage 3,26 jours 1 jour

11-RESULTATS

134

10-6-21-La prise en charge des KHP bilatéraux :

La programmation de nos patients aux localisations bilatérales se faisait en concertation avec

les médecins réanimateurs.

La durée moyenne entre les deux interventions pour nos 7 patients qui présentaient des KHP

bilatéraux est de 26,88 ± 9, 42 jours.

Tableau 30: La moyenne entre les deux interventions dans les formes bilatérales.

10-6-22-La mortalité :

La mortalité per opératoire et post opératoire était nulle dans notre série.

10-6-23-Le recul

Le recul moyen de nos patients est de 16,73 ± 10,73 mois, avec des extrêmes de 6 à 36 mois.

Tableau 31: Le recul moyen de nos malades.

Minimum

Maximum

Moyenne

Ecart type

Variance

6,00

36,00

16,7333

10,37548

107,651

La durée moyenne

entre les deux

interventions

Effectifs

Minimum

Maximum

Moyenne

Ecart type

Jours

7

15,00

45,00

26,8889

9,42662

11-RESULTATS

135

10-7-Observation 1 :

Patiente S. Torkia âgée de 4 ans, originaire et résidente à Relizane sans antécédents

particuliers qui présente un kyste hydatique du poumon bilatéral diagnostiqué à l‘occasion de

plusieurs épisodes d‘hémoptysies.

La radiographie du thorax objectivait deux opacités pulmonaires lobaires, moyenne droite et

inférieure gauche, de tonalité hydrique fortement évocatrice d‘un kyste hydatique du poumon

(cf. Figure 152,153).

Le bilan biologique chez notre patiente était perturbé avec :

- une anémie à un taux d‘hémoglobine à 10g/dl microcytaire hypochrome mise sous

traitement Ferrum®

sirop pendant 4mois.

-une hyperleucocytose à 12000 éléments/mm3.

-une hyper éosinophilie à 4750 éléments/mm3.

Le sérodiagnostic de l‘hydatidose par hémagglutination passive était positif avec un taux de

1/2560.

Figure 113: Radiographie du thorax, KHP Figure 114: Radiographie de profil droit

bilatéral


11-RESULTATS

136

La TDM thoraco-abdominale objectivait deux kystes hydatiques intéressant respectivement

le lobe moyen droit et le lobe inférieur gauche avec une taille respective de 48,5 mm et 30,5

mm (cf. Figure 154,155).

Figure 115: Image tomodensitométrique du kyste hydatique du poumon droit

Figure 116: Image tomodensitométrique du kyste hydatique du poumon gauche

L‘intervention était menée d‘abord pour le poumon droit sous anesthésie générale et

intubation sélective de la bronche souche gauche sous control du fibroscope pédiatrique.


11-RESULTATS

137

Mise en place du trocart optique et insufflation de CO2, on a procédé à l‘exploration de la

cavité pleurale qui a objectivait quelques adhérences qu‘on a respecté afin qu‘ils permettent

la suspension du kyste pendant la ponction aspiration (cf. Figure 156).

Introduction des trocarts opérateurs selon le principe de triangulation, stérilisation du kyste,

extraction de la membrane proligère, résection du dôme saillant, fermeture des fistules

broncho pleurales et drainage par deux drains thoraciques (cf. Figure 157,158).

Figure 117: Image per opératoire de la ponction aspiration du KHP droit

Figure 118: Image per opératoire de la ponction du KHP gauche ; pas d’adhérences


11-RESULTATS

138

Figure 119: Image per opératoire de l'ouverture du kyste hydatique

Suites opératoires simples, traitement antalgique à base de paracétamol pendant 24 heures,

ablation des deux drains thoraciques à 48 heures, patiente sortie à J4

Le coté controlatéral est opéré 25 jours après par videothoracoscopie chirurgicale.

Pas de récidive avec un recul de 17mois (cf. Figure 159, 160,161).

Figure 120: Radiographie du thorax 17mois après les deux interventions


Membrane proligère

11-RESULTATS

139

Figure 121: Résultat de face ; 17 mois après les deux interventions

Figure 122: Résultat de profil ; 17 mois après les deux interventions


11-RESULTATS

140


Patiente K. Salsabil âgée de 8ans, originaire et résidente à Tlemcen sans antécédents

particuliers qui présente un kyste hydatique du poumon droit infecté découvert suite à un

syndrome infectieux fébrile accompagnant une toux et une dyspnée.

La radiographie du thorax objectivait une opacité pulmonaire lobaire inférieure mal limitée

(cf. Figure 162).

Figure 123: Radiographie du thorax ; opacité mal limitée du lobe inférieur droit

Le bilan biologique chez notre patiente était perturbé avec :

- une anémie à un taux d‘hémoglobine à 9g/dl, microcytaire hypochrome.

Le sérodiagnostic de l‘hydatidose par hémagglutination passive était positif.

La TDM thoracique objectivait un kyste hydatique remanié, infecté et fissuré mesurant 65

mm de diamètre intéressant le lobe inférieur droit (cf. Figure 163).

L‘échographie abdominopelvienne ne retrouve aucune autre localisation


11-RESULTATS

141

Figure 124: Image tomodensitométrique ; KHP infecté remanié fissuré

L‘intervention était menée sous vidéothoracoscopie avec une anesthésie générale et

intubation sélective sous control du fibroscope pédiatrique, après mise en place du trocart

optique et insufflation de CO2 nous avons procédé à l‘exploration et l‘introduction toujours

bien réfléchie des trocarts opérateurs en tenant compte de la situation exacte du kyste et le

principe de triangulation.

La ponction du kyste à l‘aiguille de Vress n‘a rien ramené, ouverture du kyste au crochet

coagulateur, aspiration de la membrane proligère et du pus franc (cf. Figure 164).

Nettoyage de la cavité kystique, résection du dôme saillant, pas de fermeture des fistules et

drainage par deux drains thoraciques rejoignant le principe de la PTT.

Une antibiothérapie à base de Calforan®

Flagyl®

a été administrée ainsi qu‘un traitement

antalgique à base de paracétamol pendant 24 heures.

Notre patiente a eu des suites opératoires simples, avec ablation des deux drains à 48 heures,

sortie à J4 et relais de l‘antibiothérapie par l‘Augmentin®

pendant 10 jours.

Pas de récidive avec un recul de 10 mois (cf. Figure 165).


11-RESULTATS

142

Figure 125: Images per opératoire de l'aspiration de la membrane proligère

Figure 126: Radiographie du thorax 10 mois post opératoire


11-RESULTATS

143


Enfant A. Mustapha âgé de 6ans, originaire et résident à Oran sans antécédents particuliers

qui présente un kyste hydatique du poumon gauche découvert suite à l‘apparition de douleur

thoracique gauche avec fièvre et gène respiratoire.

La radiographie du thorax objectivait une opacité pulmonaire occupant le lobe inférieur

gauche (cf. Figure 166).

Le bilan biologique retrouvait :

-une hyperleucocytose à 16400 éléments/mm3

-CRP positive à 24 mg/l.

L‘enfant a été hospitalisé à l‘EHS Canastel au service de pneumologie pédiatrique (Pr

Radoui) ou il avait bénéficié d‘une mise en condition (antibiothérapie parentérale pendant

5jours).

Le sérodiagnostic de l‘hydatidose par hémagglutination passive était positif.

La TDM thoraco-abdominale objectivait un kyste hydatique volumineux, mesurant 101 mm

de diamètre intéressant le lobe supérieur gauche (cf. Figure 167).

Figure 127 : Radiographie du thorax KHP du lobe inférieur gauche


11-RESULTATS

144

Figure 128 : Image tomodensitométrique du KHP gauche mesurant 101mm

L‘intervention était menée sous vidéothoracoscopie sous anesthésie générale et une

intubation sélective sous contrôle du fibroscope pédiatrique.

Mise en place du trocart optique au niveau du 4ème

espace intercostal gauche sur la ligne

axillaire moyenne et insufflation de CO2.

L‘exploration retrouvait un kyste volumineux, on a procédé alors à l‘instillation de la cavité

pleurale par du sérum hypertonique à 10% grâce à l‘aiguille de Veress, puis à l‘introduction

des trocarts opérateurs et la libération des adhérences.

Après stérilisation du kyste et ouverture de ce dernier au crochet coagulateur on a réalisé

l‘extraction de la membrane proligère par endobag®

.

La résection du dôme saillant a été effectuée à l‘aide du sonosurg®.

On avait terminé l‘intervention par la fermeture des fistules broncho pleurales et le drainage

de la cavité pleurale par deux drains thoraciques.

L‘enfant a eu des suites opératoires sans complication, mis sortant à j5.

Pas de récidive avec un recul de 19 mois (cf. Figure 168,169).


11-RESULTATS

145

Figure 129: Radiographie thoracique post opératoire à 6mois

Figure 130: Photographie 19 mois après l'intervention


11-RESULTATS

146


Enfant A. Abdeldjalil âgé de 14 ans, originaire et demeurant à Ain Defla, sans antécédents

particuliers qui présente un kyste hydatique du poumon droit découvert suite à l‘apparition de

toux, de douleur thoracique et de dyspnée.

La radiographie du thorax objectivait une opacité pulmonaire occupant tous le poumon droit

(cf. Figure 170,171).

Figure 131: Radiographie du thorax montrant un KHP du poumon droit

Figure 132: Radiographie de profil objectivant un KHP du lobe supérieur et moyen droit


11-RESULTATS

147

Le bilan biologique retrouvait :

-une hyper éosinophilie.

- le sérodiagnostic de l‘hydatidose par hémagglutination était négatif.

La TDM thoracique objectivait un kyste hydatique géant, intéressant le lobe supérieur et

moyen droit mesurant 177 mm de grand axe (cf. Figure 172).

Figure 133: Image tomodensitométrique montrant un KHP géant mesurant 177mm

L‘intervention était menée sous vidéothoracoscopie sous anesthésie générale et intubation

sélective à l‘aide d‘une sonde simple sous control du fibroscope pédiatrique, après mise en

place du trocart optique au niveau du 7ème

espace intercostal droit sur la ligne axillaire

postérieure et insufflation de CO2. L‘exploration retrouvait un kyste géant (cf. Figure

173,174).

On a procédé alors à l‘instillation de la cavité pleurale par du sérum salé hypertonique à 10%

grâce a l‘aiguille de Veress, stérilisation du kyste et ré aspiration jusqu'à son affaissement.

Une fois le kyste affaissé, on a effectué l‘introduction des 2 trocarts opérateurs.


11-RESULTATS

148

Figure 134: Position du trocart optique 7éme

EIC droit sur la ligne axillaire postérieure

Figure 135: Position des trocarts opérateurs


11-RESULTATS

149

Ouverture du kyste au crochet coagulateur extraction de la membrane proligère à l‘aide de

l‘endobag® (cf. Figure 175).

La résection du dôme saillant a été effectuée à l‘aide du sonosurg®.

Fermeture des fistules broncho pleurales et drainage par deux drains thoraciques.

Notre patient a eu des suites opératoires simples (cf. Figure 176).

Figure 136: Extraction de la membrane proligère

Figure 137: Photographie à J 1 post opératoire


11-RESULTATS

150

On note la persistance d‘une pneumatocèle à la radiographie thoracique sans manifestations

cliniques (cf. Figure 177).

Pas de récidive avec un recul de 6 mois.

Figure 138: Radiographie thoracique de face et de profil "Pneumatocèle"


12-DISCUSSION

151

12-DISCUSSION

12-DISCUSSION

152

12-DISCUSSION :

Notre série de 30 vidéothoracoscopies correspondant à 39 kystes hydatiques du poumon

traités entre 2013 et 2016 s‘ajoute à la liste peu importante des études uniquement

rétrospectives, déjà publiées chez l‘enfant, avec la particularité qu‘apporte notre travail sur le

fait de ne pas sélectionner les kystes de petite taille à opérer avec cette technique. En partant

du principe de traiter tous nos patients porteur de KHP par vidéothoracoscopie.

12-1-Epidémiologie générale :

12-1-1-Les caractéristiques de l’âge :

François Becmeur a été le précurseur du traitement thoracoscopique du kyste hydatique du

poumon chez l‘enfant, en publiant en 1994 un article portant sur une série de 10 enfants

âgés de 3 à 9 ans, porteurs de KHP et traités par Vidéothoracoscopie [14].

Le kyste hydatique du poumon est exceptionnellement décrit en dessous de 2 ans ; toutefois

Prashant a rapporté le cas d‘un nourrisson de 6 mois atteint par la maladie [207].

Une étude rétrospective menée entre janvier 2004 et décembre 2011sur 27 malades porteurs

de 31 kystes hydatiques, traités par voie thoracoscopique, retrouvait une moyenne d‘âge de 8

ans avec des extrêmes de 5-15 ans ; la tranche d´âge la plus touchée était comprise entre 10

et 15 ans, représentant 54 % des cas [45].

Amine Ksia a publié en 2014 une série de 25 kystes chez des enfants âgés entre 4 et 13 ans

avec une moyenne d‘âge de 8 ans, traités par thoracoscopie sur une période de 5 ans [46].

Parelkar rapporte en 2008 que 5 enfants, d‘un âge moyen de 7,8 ± 1,3 ans avaient bénéficié

de la technique [43].

Kabiri, dans son article analysant les aspects radio cliniques de l‘hydatidose pulmonaire chez

23 enfants et le résultat du traitement chirurgical par thoracotomie, montre que la moyenne

d‘âge de ses patients était de 13 ans et demi [150].

12-DISCUSSION

153

Hafsa dans son étude rétrospective sur 232 patients, sur une période de 20 ans, portant sur

l‘imagerie du kyste hydatique du poumon chez l‘enfant, rapporte une moyenne d‘âge de 7,8

ans, avec des extrêmes de 18 mois à 15 ans [4].

Par ailleurs, 72 enfants traités par thoracotomie entre 2000 et 2008 en Bosnie Herzégovine

avaient une moyenne d‘âge de 10,36 ± 4,28 ans avec des extrêmes de 4-18 ans [208].

Enfin, Mirshemirani rapporte une série de 72 enfants traités en Iran, sur une période allant de

1992 à 2007, par chirurgie conventionnelle ; la tranche d‘âge la plus fréquente était celle des

12-14 ans avec un taux de 45,03% [209].

Notre moyenne d‘âge de 7,15 ans est conforme aux données de la littérature, et se rapproche

de celle de Hafsa 7,8 ans [4].

12-1-2-Le sexe ratio :

Dans notre série il y avait une prédominance masculine avec 61 % de garçons ; le sexe ratio

était de 1,55.

Dans les séries discutées dans notre étude , on note une prédominance masculine avec un sexe

ratio de 2,1 pour la série de Amine Ksia ; Kabiri quant à lui rapportait un sexe ratio 2,28

[46-150].

L‘étude de Hafsa portait sur 130 garçons et 102 filles, avec un sexe ratio de 1,27, proche de

celui de Mirshemirani avec 1,25 [4-209].

Le sexe ratio le plus élevé est celui de Parelkar, estimé à 4, suivi de celui de Karavdic avec

3,8 [208-43].

Seule la série marocaine de Khalid Khattala rapportait une prédominance féminine ; le sexe

ratio était de 0,7 [45].

12-DISCUSSION

154

Tableau 32: Les caractéristiques de la moyenne d'âge des différentes séries.

Séries Effectifs Moyenne

d’âge

Extrêmes Année de

publication

Durée

Hafsa[4]

232

patients

7,8

18 mois-15 ans

2005

1982-2001

Becemeur[14]

10 patients

-

3-9 ans

1994

-

Karavdic[208]

72 patients

10,36

4-18 ans

2011

-

Mirshemirani[209]

72 patients

9

2-14 ans

2009

1992-2007

Khattala[45]

27 patients

31 kystes

8

5-15 ans

2013

2004-2011

Kabiri[150]

23 patients

13,5

8-16 ans

2006

2002-2005

Ksia[46]

25 kystes

8

2014

2005-2009

Parelkar[43]

5 patients

7,8

2009

-

Notre série

23 patients

39 kystes

7,15

3,5- 14 ans

-

2013-2016

12-DISCUSSION

155

12-2-Les antécédents :

12-2-1-La notion de contage hydatique :

La notion de contage hydatique était retrouvée chez 17 de nos patients, soit 73,91% des cas,

ce qui correspond aux données de la littérature. En effet, l‘étude de Hafsa avait retrouvé la

notion de contage hydatique chez 180 patients sur un total de 232, ce qui représente un taux

de 77,58% [4]

Kabiri rapporte un taux de 73,5% dans sa série [150].

Pour Khattala la notion de contage hydatique a été retrouvée chez 18 patients sur un total de

27, soit un taux de 67% [45].

12-2-2-L’association à un kyste hydatique du foie :

L‘association d‘un kyste hydatique du foie est retrouvée à des taux différents ; Mirshemirani,

Khattala et Kabiri rapportent des associations respectivement estimées à 16,67% ; 14,8% et

13,04% [45-150-209].

Karavdic dans sa publication a décrit 8 patients porteurs d‘un kyste hydatique du foie sur

l‘ensemble de 72 enfants de son étude, soit un taux de 11,11% [208].

C‘est Hafsa qui possèdent la série la plus représentative avec ses 232 patients ; il décrit 64

cas d‘association de KHF, ce qui représente 27,58% [4].

L‘analyse de notre série montre que la notion de KHF est retrouvée chez 6 patients, ce qui

représente 26,08% de nos patients, un taux similaire à celui décrit par Hafsa.

12-3-Etude clinique :

12-3-1-Les motifs de consultation :

Les signes cliniques du kyste hydatique pulmonaire dépendent de sa taille, de sa localisation

et surtout de son caractère compliqué ou non [4].

Les petits kystes isolés non compliqués sont souvent asymptomatiques et sont de découverte

fortuite [4].

Les gros kystes volumineux ou compliqués s‘accompagnent de signes cliniques [4].

12-DISCUSSION

156

Les motifs de consultation les plus souvent retrouvés dans les différentes séries étudiées sont

la toux, la douleur thoracique, la dyspnée et la fièvre [45-208-209].

La toux représente 62,9% des circonstances de découverte dans la publication de Khattala

[45] , 44,44% dans l‘article de Mirshemirani [209], et 65,21% dans notre série.

Tableau 33: Les motifs de consultation des différentes séries.

Motif de

consultation

Mirshemirani

[209]

Karavdic

[208]

Hafsa

[4]

Kabiri

[150]

Khattala

[45]

Notre

série

Toux

44,44%

29,17%

86%

62,9%

65, 21%

Douleur

thoracique

18,05%

31,94%

87%

55%

56,52%

Dyspnée

13,88%

23,61%

8,69%

18,5%

21,73%

Expectoration

13,88%

40,28%

Hémoptysie

16,66%

11,11%

22%

48%

52,17%

Vomique

7,5%

14,8%

13,04%

Manifestations

allergiques

17,39%

Fièvre

13,88%

52,78%

55%

30,43%

AEG

25,9%

8,7%

Amaigrissement

11,11%

21,73%

Pneumopathie

32%

13,04%

12-DISCUSSION

157

L‘hémoptysie retrouvée chez 52% de nos malades, est décrite à un taux similaire par Khattala

à 48% [45].

La classique vomique hydatique est retrouvée chez 14,8% des patients de Khattala [45], elle

est estimé a 13% dans notre série.

12-3-2-Les signes physiques :

Le syndrome d'épanchement liquidien a été retrouvé chez 48,14% des patients de Khattala

[45]. Pour notre série, ce syndrome est décrit chez 12 patients, soit 52,17%.

Un seul cas d'hépatomégalie a été rapporté par Khattala [45], tandis que nous l‘avons

retrouvé chez 13,04% des enfants de notre série, cela pouvant s‘expliquer par la fréquence

de l‘association d‘un KHF chez 26% de nos patients.

12-4-Les examens biologiques :

Le taux des enfants anémiques est estimé, à 33,33% dans la série de Khattala [45] et a

34,78% pour notre série.

L'hyperleucocytose décrite chez 10 patients, soit 37% des cas de Khalid Khattala [45] , a été

retrouvée chez 43,47% de nos patients.

L‘hyper éosinophilie sanguine supérieure à 500/mm3 bien que non spécifique de la maladie

hydatique, témoigne d‘un contact important entre le parasite et les cellules de l'organisme

[109]. Elle a été retrouvée à un taux de 30,43% chez nos patients, et de 29,62% dans la série

de Khattala [45].

Tous nos patients ont bénéficié d‘une sérologie hydatique qui est revenue positive chez 13

patients, ce qui représente un taux de 56,52%.

La sérologie hydatique utilisant l'hémagglutination indirecte n'a été réalisée que chez 12

patients de la série de Khattala, sur un ensemble de 27 cas. Elle s'est révélée positive dans 7

cas, soit à 58,33% [45].

12-DISCUSSION

158

Le sérodiagnostic a été effectué chez 13 enfants sur les 23 de la série de Kabiri ; elle a été

positive 9 fois, soit à un taux de 69% [150].

La sensibilité en immunologie augmente pour les kyste compliqués et avec l‘association aux

kyste hydatique du foie [4].

Tableau 34: Les examens biologiques des séries de Khattala et de Kabiri.

Khattala[45]

Kabiri[150]

Notre série


58,33%

69%

56,52%

Hyperleucocytose

37%

8,69%

43,47%

Hyper éosinophilie

29,62%

4,34%

30,43%

Anémie

33,33%

/

34,78%

12-5-L’imagerie :

Nos résultats en termes de côté pulmonaire atteint sont conforme à la littérature, avec une

prédominance de l‘atteinte du poumon droit retrouvée à 64,09% dans notre série, 66,66%

dans la série de Khattala [45], 63,21% dans la publication de Mirshemirani [209], 60,4% dans

l‘article de Hafsa [4].

Les lobes inférieurs sont les plus touchés, avec 54,8% des cas pour le lobe inférieur droit,

contre 16,12% pour le lobe inférieur gauche, selon Khattala [45].

12-DISCUSSION

159

Mirshemirani retrouve une atteinte des lobes inférieurs droit et gauche estimée respectivement

à 35,63% et à 21,83% [209] ; des taux similaires ont été retrouvés dans notre série avec

38,46% d‘atteintes du lobe inférieur droit et 23,07 du lobe inférieur gauche.

Dans la série de 5 patients de Parelkar, le poumon droit était atteint dans 80% des cas [43].

Tableau 35: Répartition selon les séries en fonction du poumon atteint.

La taille du kyste est un facteur important qui conditionne la morbidité préopératoire et

postopératoire. Le volume du thorax est petit chez l’enfant, et par conséquent le risque

de compression du parenchyme pulmonaire et des voies aériennes est supérieur [210].

Pour Kabiri la TDM permet de préciser le nombre exact et le siège des kystes ainsi que

l‘état du parenchyme adjacent. La taille moyenne des kystes hydatiques pulmonaires dans sa

publication était de 6,4 cm [150].

Le nombre total de kystes hydatiques recensés dans la série de Khattala était de 31, avec une

taille moyenne de 8 cm, et des tailles extrêmes entre 4 et 12 cm. 90% des kystes opérés

avaient moins de 10 cm [45]. Parelkar rapporte dans sa série faite de 5 patients une taille

moyenne des kystes de 6,92 cm avec des extrêmes de 6,5 à 7,2 cm [43].

Khattala[45]

Mirshemirani[209]

Hafsa[4]

Notre série

Poumon

droit

66,66%

63,21%

60,4%

64,09%

Poumon

gauche

33,33%

36,79%

39,6%

35,89%

12-DISCUSSION

160

Dans sa publication sur le traitement du KHP par Vidéothoracoscopie chez 11 patients âgés

entre 17 et 55 ans, Uchikov avait retenu comme critère d‘exclusion pour ces patients les

kystes non périphériques, et dont la taille était supérieure à 6 cm [186].

Tous nos patients ont bénéficié d‘une TDM thoracique, et dans notre série la taille moyenne

des 39 kystes est de 7,55 cm avec des extrêmes allant de 3,5 à 17,7 cm.

Les kystes hydatiques peuvent se développer plus facilement et plus rapidement dans les

poumons, en raison de la structure élastique des poumons par rapport au foie [210].

Karaoglanoglu et al ont noté que le pourcentage des kystes pulmonaires de plus de 10 cm

(énorme kyste) est estimé à 21,9 % [211-212]. Le pourcentage d'énormes kystes pulmonaires

dans la série de Fikret Kanat était de 25% [212-213-214] .

Dans notre série, 23 % des kystes avaient une taille supérieure à 10 cm (énorme kyste).

80% de nos kystes traités avaient une taille supérieure à 5 cm.

Tableau 36: La taille des kystes selon les différentes séries chez l’enfant.

Séries Date

de

publication

Nombre

de

kystes

Taille

moyenne

des kystes

Les tailles

extrêmes

Conversion

Khattala

[45]

2013 31 8 cm

4 à 12 cm

90% ≤10 cm

11,11%

Ksia

[46]

2014 25 3-5 cm

1 kyste=8cm

1 kyste=10cm

8%

Parelkar

[43]

2009 8 6,92 cm

6,5 à 7,2 cm 40%

Notre

Série

2013-2016 39 7,55 cm

3,5 à 17,7 cm

23% ≥ 10 cm

80% ≥ 5cm

0%

12-DISCUSSION

161

12-6-Traitement :

12-6-1-L’intubation :

L‘exclusion pulmonaire est importante en vidéothoracoscopie, optimisant ainsi le geste du

chirurgien ; cette exclusion peut être palliée, dans certaines indications, par une insufflation de

CO2, à une pression de 4-6 mm hg [215].

Becmeur, dans son article, avait décrit une intubation sélective de ses patients, indispensable

pour éviter l‘inondation bronchique de liquide parasitaire, toujours possible en début

d‘intervention, avec risque immédiat de choc anaphylactique et d‘essaimage parasitaire [14].

Pour Parelkar et Ksia Amine, l‘intubation a été simple pour tous les malades [43] [46].

Dans l‘étude de Khattala 12 patients avaient bénéficié d‘une intubation orotrachéale

sélective, soit 44,44% [45].

Dans notre série, 93,34% de nos vidéothoracoscopies ont été effectuées sous exclusion

pulmonaire.

L‘intubation a été simple dans 6,66% de nos interventions, chez les patients porteurs de petits

kystes où la simple insufflation de CO2 dans la cavité pleurale avait procuré l‘espace requis

pour le geste chirurgical, et de par leur petite taille, le risque d‘inondation bronchique était

minimal.

12-6-2-L’installation des patients :

L‘installation des patients se fait en position de décubitus latéral droit ou gauche selon la

position du kyste, selon tous les auteurs [209].

Dans notre série 63,33% de nos patients ont été installés en position de décubitus latéral

gauche avec un billot basithoracique, contre 36,66% en position de décubitus latéral droit.

12-DISCUSSION

162

Tableau 37: Types d’intubation des malades selon les séries

Séries

Effectifs

Intubation sélective « IS »

Intubation non sélective « INS »

Becmeur[14]

10 malades

IS tous les malades

Khattala[45]

27 malades

31kystes

IS pour 44% des malades

INS pour 66% des malades

Ksia[46]

25 kystes

INS

Parelkar[43]

5 malades

INS

Notre série

30 interventions

39 kystes

IS pour 93.34% des malades

INS pour 6,66% des malades

12-6-3-Introduction du trocart optique :

Dans l‘étude rétrospective qu‘a mené Khattala, il a utilisé pour ses patients un trocart de

10mm pour l‘optique, introduit au niveau du 5ème espace intercostal sur la ligne médio-

axillaire, ou au niveau de la pointe de l'omoplate [45].

Parelkar a décrit 3 trocarts de 5 mm introduits selon la position du kyste, sur les lignes

axillaires moyenne et postérieure [43].

Mehta, dans son article publié en 2010, sur une étude comparative évaluant la thoracoscopie

versus la thoracotomie dans le traitement du kyste hydatique du poumon chez l‘adulte, décrit

l‘utilisation d‘un trocart optique de 10mm, introduit selon la position du kyste préétablie au

scanner thoracique [13].

12-DISCUSSION

163

Dans notre série il n‘y avait pas de position prédéfinie du trocart optique ; en effet le siège de

ce dernier est guidé par la position du kyste mais aussi par sa taille, ce qui rejoint ainsi Mehta

et Parelkar dans leurs analyses [45, 154].

Nous avons utilisé pour nos malades l‘optique de 5mm de 30 degrés.

L‘optique de 30 degrés nous donnait une meilleure image surtout pour les kystes postérieurs.

L‘optique de 5mm nous permettait d‘inter changer en per opératoire la position de ce dernier,

avec les autres canaux opérateurs, selon les étapes de l‘intervention.

Tableau 38: Position d'introduction du premier trocart selon les séries.

Séries

Siège du trocart optique

Diamètre de l’optique

Becmeur[14]

Selon le siège du kyste

5mm

Khattala[43]

5ème EIC

10mm

Ettayebi[42]

5ème EIC

10mm

Ksia[46]


5mm

Parelkar[43]


5mm à 0°

Notre série


5mm à 30°

12-DISCUSSION

164

12-6-4-Insufflation de CO2 :

Les pressions d’insufflations dans le thorax doivent être maintenues en dessous de

10mmhg [172].

Oak et Parelkar avait utilisé l‘insufflation de CO2 à une pression de 4-6mmhg et un débit de

1litre/minute [43-194].

Durant toutes nos interventions nous avons utilisé l‘insufflation de CO2 à une pression de

4-6mm hg (5mmhg), et un débit de 2 litres/minute.

Tableau 39: L'insufflation de CO2 dans la cavité pleurale.

Séries

Insufflation de CO2

Becmeur[14]

Pression 4-6mmhg

Ksia[46]

Pression 5mmhg

Khattala[45]

Pas d‘insufflation

Parelkar[43]

Pression 4-6mmhg débit de 1L/min

Notre série

Pression 5mmhg débit 2l/min

12-DISCUSSION

165

12-6-5-Trocarts opérateurs :

Notre série s‘accorde avec la plupart des auteurs sur le fait que les trocarts opérateurs sont

placés sous contrôle vidéo sur la ligne axillaire moyenne et postérieure, selon le siège du

kyste, en respectant le principe de triangulation [14-45-154-202-208].

Mehta décrit deux trocarts opérateurs de 5 mm placés selon le siège du kyste, en respectant le

principe de triangulation [13].

Khattala commence dans un premier temps, par l'exploration de la cavité pleurale et la

détermination du site d'emplacement des autres trocarts sous contrôle optique. Ensuite, dans

un deuxième temps opératoire, il place les deux autres trocarts de 5 mm, pour les instruments

opérateurs selon la règle de triangulation. dont l'un des deux trocarts est situé à l'aplomb du

kyste, et sert à introduire la canule d‘aspiration, de telle façon que la distance entre la paroi

thoracique et le kyste soit la plus courte possible [45].

12-6-6-Les adhérences :

La cure du KHP pour Khattala a débuté par l'exploration et la libération des adhérences [45],

ce qui rejoint nos résultats. Nous avons toujours procédé chez nos patients à la libération des

adhérences en laissant quelques-unes, qui ont servis à maintenir le kyste suspendu à la

paroi thoracique, facilitant ainsi son traitement.

A noter que chez certains patients les adhérences denses du kyste avec la paroi thoracique ont

gêné toute exploration, et c‘est après leur libération laborieuse qu‘il a été possible de procéder

au traitement du kyste.

12-6-7-La protection de la cavité pleurale contre une dissémination hydatique :

La protection de la cavité pleurale d‘une éventuelle fuite du liquide hydatique a été réalisée

par des champs stériles imbibés de sérum salé hypertonique, ou par injection directe dans la

cavité pleurale, selon les auteurs [14-46-202-45-43].

Pour Parelkar, le risque de dissémination est minime en vidéothoracoscopie, donc il ne

préconise pas de protection de la cavité pleurale, mais plutôt une ponction directe et la

stérilisation du kyste [154].

12-DISCUSSION

166

Dans notre série, la protection de la cavité pleurale contre une dissémination hydatique s‘est

faite chez tous les patients par instillation de la cavité pleurale, par du sérum salé

hypertonique à 10%.

12-6-8-Traitement des kystes :

Mehta et Parelkar procédaient à l‘aspiration douce du liquide hydatique grâce a une aiguille

jusqu'à décompression, puis à l‘injection d‘une solution scolicide la povidone iodée® à 10%

pendant 5 minutes, puis à une ré aspiration [13- 43].

Nous rejoignons dans notre travail Becmeur [14], Ettayebi [42], Khattala [45] et Amine Ksia

[46], qui réalisent la ponction-aspiration du kyste avec injection d‘agent scolicide, à savoir le

sérum salé hypertonique à 10, 15 ou 20% , puis procèdent à une ré aspiration [17].

Tableau 40: Le type de scolicide utilisé et la durée nécessaire.

Séries

La solution scolicide utilisé

La durée

Becmeur[14]

Sérum salé hypertonique 10%

15 minutes

Khattala[45]

Sérum salé hypertonique

10 à 15 minutes

Ettayebi[42]


-

Ksia[46]


-

Parelkar[43]

Povidone iodée®

10%

5 minutes

Notre série


15 minutes

12-DISCUSSION

167

A noter une divergence dans la manière de procéder ; Khattala quant à lui, préconisait

l‘aspiration du kyste par un trocart d‘aspiration introduit par un canal opérateur placé à

l'aplomb du dôme, de telle sorte que le trajet soit le plus court possible entre la paroi

thoracique et le KHP; il procédait alors à la ponction-évacuation du kyste [45]. Selon l‘auteur,

cette aspiration directe du kyste permet de gagner du temps opératoire, sans risque de

contamination de la paroi.

Dans notre travail, la ponction du kyste se faisait par une aiguille de Veress sous contrôle

vidéoscopique à travers la paroi thoracique, cette façon de faire nous permettait de vider le

kyste et de réaliser la neutralisation du parasite, certes au dépend d‘une durée opératoire

rallongée, mais en minimisant ainsi au maximum le risque de dissémination.

12-6-9-Extraction de la membrane proligère :

Dans notre travail, nous avons rejoint François Becmeur et Ettayebi, qui réalisaient

l'extraction de la membrane proligère à l‘aide d‘un sac en plastique [14-42], alors que chez

nos patients qui présentaient un pyopneumokyste, la membrane était détruite par l‘infection,

ce qui nous a contraint à procéder à l‘aspiration de cette dernière grâce à une canule.

La membrane proligère d‘un petit kyste de moins de 4 cm peut être aspirée par la canule

d‘aspiration-irrigation, mais les grosses membranes ne peuvent être extraites que par sac en

plastique.

Mehta, Parelkar, Ettayebi et Amine Ksia procédaient par aspiration forte grâce à une canule

qui leur permettait de laminer la membrane proligère, facilitant ainsi son éviction [42-43-44-

45-46].

Pour Khattala l'extraction de la membrane proligère se faisait à l'aide d'un petit sac en

plastique ou par aspiration à travers l'orifice du trocart de 10 mm [45].

12-DISCUSSION

168

Tableau 41: Modalités d'extraction de la membrane proligère.

Séries

Le mode d‘extraction de la

membrane proligère

Becmeur[14]

Sac en plastique

Khattala[45]

Sac en plastique 48,38%

Aspiration 51,6%

Ettayebi[42]

Sac en plastique

Ksia[46]

Aspiration

Parelkar[43]

Aspiration

Notre série

Sac en plastique endobag®

12-6-10-Résection du dôme saillant :

Notre série ne déroge pas à ce que préconisaient tous les auteurs dans leurs publications ; en

effet, l‘attitude du traitement conservateur est en rapport avec la bonne qualité du parenchyme

pulmonaire chez l‘enfant, et le stade précoce du kyste, contrairement à l‘adulte chez qui les

lésions sont très évoluées et le parenchyme souvent de moins bonne qualité [14-150-154-202-

209].

Sur 72 enfants opérés par thoracotomie, Mirshemirani décrit 90% de résections du dôme

saillant avec capitonnage. Seulement 2 patients avaient eu une segmentéctomie et une

lobectomie [209].

12-DISCUSSION

169

12-6-11-Fermeture des fistules :

Parelkar a décrit la fermeture des fistules broncho pleurales par points en X chez 3 patients ;

les deux autres patients de sa série ont présenté une désaturation en oxygène, ce qui a conduit

à une conversion en thoracotomie pour fermeture des fistules [43].

Dans son article intitulé « Revue de la thoracoscopie vidéo-assisté chez l‘enfant », Oak a

décrit une série de 4 patients porteurs de KHP traités par thoracoscopie, trois d‘entres eux

avec mini thoracotomie pour effectuer la fermeture des fistules [194].

Khattala procédait à la remise en circuit du poumon exclu, sous faible pression, pour repérer

les fistules qui étaient suturées par des points en X [45].

Dans notre série, la fermeture des fistules broncho pleurales a été effectuée d‘abord sous

exclusion pulmonaire pour les grosses fistules, ensuite sans exclusion pulmonaire pour les

petites. Pour les kystes infectés, la cavité kystique était friable et ne permettait pas d‘aveugler

les fistules broncho pleurales, un simple drainage thoracique a été instauré rejoignant le

principe de la PTT.

Uchikov avait décrit une fermeture des fistules broncho pleurales par colle biologique (2 ml

de Tissucol) chez 11 patients adultes, dont l‘un a présenté un pneumothorax en post

opératoire secondaire à une grosse fistule traitée par mini thoracotomie [185]. Cette manière

d‘aveuglement des fistules bronchiques n‘a jamais été décrite chez l‘enfant.

12-6-12-Traitement de la cavité par capitonnage :

Les auteurs d‘articles de thoracoscopie dans le traitement du kyste hydatique du poumon ne

rapportent pas de capitonnage [14-33-44-150-154-202].

Le capitonnage n'a été fait que pour 10 kystes (32,25%) dans la série de Khattala [45].

Le traitement de la cavité résiduelle par capitonnage a été réalisé dans 6 de nos interventions,

ce qui correspond à 20% des cas de notre série.

Le capitonnage ne semblait pas influencer les suites postopératoires de nos patients.

12-DISCUSSION

170

12-6-13-Incidents per opératoires :

L‘incident per opératoire décrit par Khattala est la désaturation en oxygène, ayant entrainé

une conversion [45]. Parelkar, quant à lui, a décrit un cas de désaturation en oxygène chez un

garçon de 8 ans qui avait un KHP du lobe moyen droit, et un cas de large fistule ayant

entrainé une conversion [43].

Deux patients dans notre série ont présenté une hypotension à 5/3 mm hg, une désaturation

en oxygène à 89%, une augmentation des pressions d‘insufflation, ainsi que l‘apparition de

râles sibilants pouvant correspondre un amorcement d‘un choc anaphylactique, incident

rapporté même en thoracotomie, dû au passage du liquide hydatique dans la circulation

systémique au travers de petites veinules intra kystiques [215-216].

Cet incident est rapidement jugulé par l‘administration d‘adrénaline, de corticoïdes, et par

une expansion volémique par du sérum salé isotonique.

Le choc anaphylactique lié à la maladie hydatique survient avec une fréquence de 0,2 a 3,3 %

[217].

Cette réaction anaphylactique se produit lorsqu'il y a un déversement de liquide hydatique

antigénique dans la circulation systémique, ou en trans-bronchique, quel que soit la voie

d‘abord utilisée [218-219-220].

Peu de réactions anaphylactiques ont été rapportées dans la littérature, sans rupture

macroscopique apparente des kystes [221-222].

Du point de vue préventif, éviter l‘over- distension du kyste par injection douce de scolicide

et manipulation douce peut empêcher la réaction anaphylactique au cours de la chirurgie

[219-223].

Certains auteurs d‘articles de chirurgie du kyste hydatique par Thoracotomie préconisent

l‘administration des inhibiteurs des récepteurs H2 ou des antihistaminiques H2, comme la

Ranitidine®, en association avec un antihistaminique H1 en préopératoire pour la prévention

du choc anaphylactique [224-225]. C‘est une voie de recherche intéressante pour éviter

l‘éventuel choc anaphylactique [226-226-227].

12-DISCUSSION

171


Le drainage thoracique a été rapporté par tous les auteurs [13-14- 44-42-46].

Tous nos patients ont bénéficié d‘un drainage thoracique par deux drains, l‘un antérieur et

l‘autre postérieur.

La mise en place des drains se faisait sous contrôle vidéoscopique chez tous nos patients.

12-6-15-Durée opératoire :

La durée moyenne de l'intervention varie selon les auteurs ; elle est de 90 minutes pour

Khattala [45], de 75 minutes pour Ksia [46], et de 95,21 minutes pour Mehta [13].

Parelkar rapporte dans son article une durée opératoire moyenne de 150 minutes [43].

Dans notre série la durée moyenne des interventions des kystes dont la taille est inférieure à

5cm, était de 91,88 minutes, proche aux données de la littérature.

La durée moyenne de nos interventions était de 115,9 minutes.

La durée moyenne des interventions des kystes dont la taille est supérieure à 5cm, était de

126,19 minutes.

Tableau 42: La durée opératoire moyenne selon les séries.

Séries Durée opératoire moyenne

Khattala[45] 90 min

Ksia[46] 75 min

Parelkar[43] 150 min

Notre série kystes ˂ 5cm durée = 91,88 min

12-DISCUSSION

172

12-6-16-La conversion :

Amine Ksia (Tunisie), dans sa publication à propos de 25 cas traités par thoracoscopie (la

taille des kystes de 3 à 5 cm) rapporte 2 conversions (8%), expliquées par le fait que la

taille des kystes était supérieure à 5cm chez ces deux enfants, concluant ainsi son étude par la

faisabilité de la thoracoscopie pour le traitement des KHP dont la taille est inférieure à 5 cm

[46].

Le taux de conversion dans la série de Khattala était de 11,11%, représenté par 3 patients,

essentiellement à cause de la difficulté à libérer les adhérences et à la désaturation en oxygène

[45].

Parelkar, dans sa petite série de 5 patients, décrit 2 conversions imputées à la désaturation en

oxygène chez un enfant de 8 ans, et à une large fistule broncho pleurale chez un autre de 6

ans [43].

Tableau 43: Le taux de conversion selon les séries.

Séries

Le taux de conversion

Khattala[45]

11,11%

Becmeur[14]

0%

Ksia[46]

8%

Parelkar [43]

40%

Notre série

0%

12-DISCUSSION

173

Dans notre série, aucune conversion n’a été enregistrée malgré la taille importante des

kystes. En effet 80% de nos kystes avaient une taille supérieure à 5 cm, cela a été

possible grâce à l’exclusion pulmonaire indispensable pour le traitement

videothoracoscopique du kyste hydatique pulmonaire. Cette exclusion permettait la

manipulation des instruments sur un poumon affaissé ainsi que la protection de

l’inondation du poumon non opéré par le liquide hydatique fortement allergénique.

12-6-17-Suites opératoires :

Pour la série de Khattala les suites opératoires, étaient simples chez 85,18% des patients, et

compliquées chez 4 enfants qui avaient présenté une infection de la cavité résiduelle et ont

nécessité un nouveau drainage et une antibiothérapie pendant 15 jours. Sept malades ont

présenté un emphysème sous cutané qui a rapidement régressé [45].

Ksia Amine a décrit deux complications post opératoires chez deux patients, à savoir une

fistule broncho pleurale nécessitant un drainage thoracique prolongé au 16ème jour, et une

infection pulmonaire traitée par antibiothérapie parentérale [46].

Dans notre série les suites opératoires ont été simples chez tous les patients. Un emphysème

sous cutané rapidement résolutif a été constaté suite à 4 interventions.

Tableau 44: Les suites opératoires selon les séries.

Séries Suites opératoires simples Complications

Khattala[43] 85 % des cas Infection de la cavité résiduelle

Emphysème sous cutané

Ksia[46] 92% des cas Persistance de la fistule 16 jours

Infection pulmonaire

Notre série 87% des cas Emphysème sous cutané résolutif.

12-DISCUSSION

174

12-6-18-L’antibioprophylaxie et le traitement analgésique post opératoire :

Nous rejoignons tous les auteurs sur la nécessité de l‘antibiothérapie prophylactique post

opératoire [13-14-42-46].

Tous nos patients ont bénéficié les 12 premières heures d‘un traitement antalgique à base de

paracétamol.

Seul un patient a nécessité l‘administration d‘antalgiques jusqu‘à la 48ème

heure.

La douleur post opératoire dans les 72 heures qui suivent la thoracotomie est responsable de

70% des complications post opératoires [228-229-230].

12-6-19-La durée du drainage thoracique :

La durée moyenne du drainage thoracique dans la série de Khatalla est de 24 heures pour les

kystes de moins de 5cm, et de 5 jours pour les kystes de plus de cette taille [45] [231].

Malick, dans son cas publié en 2005, ainsi que Parelkar et Mehta, rapportent une durée de

drainage thoracique de 5 jours [13-43-44].

Un drainage thoracique de 15 jours a été décrit par Parelkar chez un patient, à cause de la

non fermeture de la fistule broncho pleurale [43].

Dans la publication de Kabiri sur le traitement chirurgical du kyste hydatique du poumon chez

l‘enfant, la durée moyenne du drainage thoracique était de 4 jours [150].

Pour notre série, la durée moyenne du drainage thoracique a été de 2,73 ± 0,83 jours, avec

des extrêmes allant de 24 heures à 5 jours.

La durée moyenne du drainage thoracique pour les kystes dont la taille est supérieure à 5cm


La durée moyenne du drainage thoracique pour les kystes dont la taille est inférieure à 5cm


Les deux drains thoraciques sont enlevés en même temps, après clampage et radiographie

thoracique de contrôle.

12-DISCUSSION

175

Tableau 45: La durée du drainage thoracique selon les séries.

Séries

Durée du drainage thoracique

Khattala[45]

1 à 5 jours

Ksia[46]

2 et 16 jours

Parelkar[43]

5 jours

Malick[44]

5 jours

Notre série

1 à 5 jours

12-6-20-La durée moyenne d’hospitalisation :

La durée moyenne d'hospitalisation pour Khattala est de 2 jours pour les kystes de moins de

5cm, et de 5 jours pour les kystes de plus de 5cm [45].

Pour la série d‘Alpay faite de 4 patients âgés entre 16 et 40 ans la durée moyenne

d‘hospitalisation post opératoire était de 4 jours [232].

Cinq jours, c‘est aussi la durée moyenne décrite par Parelkar dans sa publication [43].

La durée moyenne d‘hospitalisation post opératoire de nos malades est de 3,13 ± 1 jours,

donc dans les normes décrites par ces auteurs.

12-DISCUSSION

176

Tableau 46: La durée moyenne du séjour post opératoire selon les séries.

Séries

Durée moyenne du séjour post opératoire

Khattala[45]

2 – 5jours

Ksia[46]

5jours

Parelkar[43]

5jours

Malick[44]

5jours

Notre série

3 jours

12-6-21-La prise en charge des KHP bilatéraux :

Deux cas de KHP bilatéral ont été traités par Mirshemirani en deux temps opératoires sans

incident, avec un délai d'un mois entre les deux interventions. Les deux autres cas de KHP

multiple unilatéral ont été traités dans un même temps opératoire [209].

Dans la publication de Kabiri sur le traitement chirurgical du kyste hydatique de l‘enfant, les

cas bilatéraux ont été opérés dans des délais allant de 8 jours à 45 jours [150].

La programmation de nos 7 patients aux localisations bilatérales se faisait en concertation

avec les médecins réanimateurs.

La durée moyenne entre les deux interventions pour nos patients qui présentaient des KHP

bilatéraux est de 26,88 +/ 9, 42 jours.

12-DISCUSSION

177

12-6-22-Le traitement médical à base d’Albendazole :

Mallick rapporte dans son article l‘utilisation de 3 cures d‘Albendazole en post opératoire

chez sa patiente, en complément de la chirurgie [44].

Les patients de Parelkar ont aussi reçu de l‘Albendazole une fois le diagnostic de kyste

hydatique posé [43].

Dans notre série, aucun patient n‘a reçu de l‘Albendazole pour le traitement de son KHP.

12-6-23-Mortalité :

La mortalité opératoire et post opératoire était nulle dans toutes les séries [14-43-45-46-208,

207-209-210-212].

12-6-24-Le recul :

Aucune récidive n'a été notée sur l‘ensemble des séries publiées sur le traitement

thoracoscopique du kyste hydatique du poumon chez l‘enfant, avec un recul estimé selon les

auteurs.

Khattala rapporte un recul moyen de 36 mois [45], et Amine Ksia de 4 ans [46].

Notre série rejoint Ettayebi [42], avec un recul moyen de 16,73 mois, et des extrêmes de 6 à

36 mois.

13-CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS

178



179

13-CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS :

13-1-Conclusions :

La chirurgie mini invasive pédiatrique a connu une nette évolution ces dernières années.

L‘abord thoracoscopique des pathologies thoraciques pédiatriques, à l‘instar des autres

affections néonatales, digestives et urologiques, est devenu une alternative de choix; il

épargne les complications des thoracotomies chez de jeunes enfants tout en leur offrant un

postopératoire moins douloureux et moins long, favorisant ainsi une reprise rapide de la

scolarisation et des activités sportives, indépendamment de la diminution du coût de la prise

en charge (Antalgiques, Antibiotiques, cout de l‘hospitalisation).

Au début de l‘avènement de la vidéothoracoscopie chirurgicale, les différentes équipes

chirurgicales étaient réticentes quant au traitement de la maladie hydatique par cette

technique, mais depuis, plusieurs études ont démontré la faisabilité et la sécurité du

traitement du kyste hydatique du poumon par voie d‘abord thoracoscopique des kystes de

moins de 5 cm.

13-2-Recommandations :

Sur la base de notre expérience fondée maintenant sur une série de 30 vidéothoracoscopies

chirurgicales chez l‘enfant correspondant à 39 kystes traités, quelque soit la taille des kystes,

on peut tirer les conclusions et les recommandations suivantes :

-La radiographie du thorax de face et de profil est primordiale et suffisante, selon notre

expérience, pour permettre de faire un bilan lésionnel et topographique des kystes.

-La TDM thoracique peut être utile en cas de doute diagnostique, et peut parfois révéler des

petits kystes (2 cm) non visibles à la radiographie thoracique.

-Une stratégie de positionnement du trocart optique et des trocarts opérateurs est planifiée, de

même que la position du chirurgien et de ses aides, ainsi que la colonne de coeliochirurgie.

En effet il n‘y a pas de position fixe des trocarts ; le siège du trocart optique est guidé par la

position du ou des kystes.

-La notion prédéfinie d‘introduire l‘optique au 5ème

espace intercostal sur la ligne axillaire

moyenne reste plus indiquée pour les petits kystes dont la tailles est inférieure à 5 cm.


180

-L‘utilisation d‘une optique de 3 ou 5mm identique au diamètre des trocarts opérateurs permet

une interchangeabilité de la position de ce dernier avec les deux autres canaux opérateurs,

permettant ainsi d‘avoir plusieurs angles de vision, souvent nécessaires pendant les différentes

étapes de l‘intervention.

-Notre expérience nous permet de certifier que c‘est l‘exploration de la cavité pleurale per

opératoire qui va déterminer la position finale de nos trocarts opérateurs, en fonction de

l‘analyse vidéo de la position du ou des kystes et la présence et le siège des adhérences.

Souvent notre trocart initialement destiné à l‘optique est reconverti en un canal opérateur.

-Le traitement thoracoscopique des kystes hydatiques de petite taille peut se faire sans

exclusion pulmonaire, avec une simple insufflation de CO2 à une pression de 3-5mmhg et un

débit de 2 l/min, ce qui va créer un pneumothorax artificiel suffisant au chirurgien pour

effectuer le traitement.

-Cependant, le traitement des kystes dont la taille est supérieure à 5 cm ne peut se faire selon

notre expérience sans exclusion pulmonaire, car la manipulation des instruments est

impossible sur un poumon ventilé à laquelle s‘ajoute le risque d‘inondation du poumon

controlatérale par le liquide hydatique.

-L‘artifice technique que nous dégageons de notre étude, c‘est que la libération des

adhérences est un temps capital qui doit se faire en deux étapes: d‘abord une libération de

nécessité d‘accès au kyste, ensuite une libération totale à la fin de l‘intervention, pour

permettre une réexpansion parenchymateuse parfaite.

Entre ces deux étapes, ces mêmes adhérences permettent de maintenir le kyste suspendu à la

paroi, facilitant ainsi son traitement et servant de contre appui lors de l‘extraction de la

membrane proligère et de la résection du dôme saillant.


181

-Devant un gros kyste ne permettant pas de placer les 2 trocarts opérateurs, nous préconisons

de procéder d‘abord à la stérilisation du kyste, en commençant par l‘aspiration complète de

son contenu hydatique fortement allergénique, suivie par sa stérilisation avec du sérum

hypertonique à 10%. Une fois le kyste affaissé, il nous laisse l‘espace nécessaire pour placer

nos trocarts opérateurs, afin de terminer l‘intervention.

-L‘injection de scolicide à une quantité ne dépassant pas le tiers de la quantité aspirée éviterait

une hyperpression intra kystique (l‘over-distension) qui pourrait provoquer le passage du

liquide hydatique dans le poumon controlatéral, dans les exclusions pulmonaires imparfaites,

ou dans la circulation systémique au travers des veinules intra kystiques.

-Le risque de fuite de liquide hydatique, source d‘une éventuelle dissémination, est minimal

en chirurgie thoracoscopique; chaque geste est maitrisé grâce à une vue d‘ensemble agrandie

de la cavité thoracique.

-Nous recommandons de faire l‘extraction de la membrane proligère par sac en plastique,

minimisant ainsi au maximum le risque de dissémination ; toutefois les petites membranes des

petits kystes de 3 cm peuvent êtres aspirées avec la canule d‘aspiration.

-La résection du dôme saillant, ainsi que l‘adhésiolyse faite au Sonosurg®

, permet un gain

considérable en temps opératoire, avec un minimum de saignement.

-En général, trois trocarts sont suffisants pour faire le traitement, mais parfois un quatrième de

3 ou 5 mm est nécessaire, soit pour exposer la cavité résiduelle lors de la fermeture des

fistules broncho pleurales, soit pour extraire la membrane proligère du fond de la cavité d‘un

gros kyste.

-De notre expérience nous retiendrons que la fermeture des fistules broncho pleurales se fait

d‘abord sous exclusion pulmonaire, puis après légère ventilation.

C‘est de cette étape d‘aveuglement minutieux des fistules que dépendront des suites

opératoires simples, car la persistance d‘une fuite aérique est source de douleur en

postopératoire, et de drainage thoracique à durée rallongée, faisant perdre aux patients le

bénéfice de la chirurgie mini invasive.


182

-La durée opératoire des petits kystes de moins de 5 cm est dans les temps de la même

intervention en thoracotomie ; cette durée est rallongée pour les gros kystes mais avec un gain

certain sur la durée et la qualité du séjour post opératoire.

-Quant à la douleur post opératoire, quasi inexistante, elle nécessite uniquement du

paracétamol pendant 24 heures, dispensant souvent les patients de kinésithérapie.

La déambulation des jeunes enfants à j1 postopératoire est le meilleur critère pour juger du

bénéfice certain que leur offre cette voie d‘abord.

-La thoracotomie utilisée dans le traitement du KHP chez l‘enfant est source de

complications respiratoires, orthopédiques et esthétiques non négligeables.

-Dans notre étude, nous avons démontré que la VTC peut être utilisée dans le traitement des

KHP quelque soit le nombre et la taille des kystes par rapport aux autre études, qui la

réservent uniquement pour les kystes inférieurs à 5 cm.

La vidéothoracoscopie est une technique fiable, faisable en toute sécurité, et qui a sa

place dans le traitement chirurgical du kyste hydatique pulmonaire chez l’enfant.

14- REFFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

183

14- REFFERENCES BIBLIOGRAPHIQUE


184

14-REFFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES :

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15- ANNEXES

203

15- ANNEXES

15- ANNEXES

204

15-ANNEXES :

Liste des tableaux

Tableau 1 : Répartition selon les tranches d'âges. .................................................................... 91

Tableau 2 : Répartition selon les tranches d'âges et le sexe. .................................................... 93

Tableau 3 : Répartition des patients selon le sexe et en deux tranches d‘âge. ......................... 94

Tableau 4 : Répartition selon le poids. ..................................................................................... 95

Tableau 5 : Répartition selon la notion de contage hydatique. ................................................ 96

Tableau 7 : Répartition selon des antécédents de kyste hydatique dans la famille .................. 97

Tableau 8: Répartition selon l'association à un KHF chez nos patients. .................................. 97

Tableau 9: Répartition selon les motifs de consultation. ....................................................... 100

Tableau 10: Répartition selon les signes cliniques. ................................................................ 102

Tableau 11: Répartition selon les résultats de la FNS. ........................................................... 103

Tableau 12: Répartition selon la positivité du bilan inflammatoire. ...................................... 104

Tableau 13: Répartition selon la positivité de la sérologie hydatique. ................................... 105

Tableau 14: Répartition selon l‘association de la positivité de la sérologie hydatique et du

KHF associé chez nos patients. .............................................................................................. 106

Tableau 15 : Répartition selon le caractère uni ou bilatéral de l'atteinte kystique. ................ 107

Tableau 16: Répartition selon le poumon atteint dans les formes unilatérales. ..................... 108

Tableau 17:Répartition selon le nombre de kystes de chaque poumon. ................................ 109

Tableau 18: Répartition selon la localisation des kystes. ....................................................... 111

Tableau 19: Répartition selon la taille des kystes calculée à la TDM. ................................... 112

Tableau 20:Répartition selon l'examen radiologique effectué pour le dépistage des autres

localisations hydatiques associées. ......................................................................................... 115

Tableau 21: Répartition selon la taille des drains thoraciques utilisés. .................................. 125

Tableau 22: Durée opératoire moyenne en minutes. .............................................................. 125

Tableau 23: Durée opératoire moyenne en minutes des kystes supérieurs à 5cm. ................ 126

Tableau 24:Durée opératoire moyenne en minutes des kystes inferieurs à 5cm. .................. 126

Tableau 25: Répartition selon la nécessité d'un traitement antalgique. ................................. 129

Tableau 26 : La durée moyenne du drainage thoracique. ...................................................... 130

Tableau 27: La durée moyenne du drainage thoracique selon la taille des kystes. ............... 131

Tableau 28: La moyenne du séjour post opératoire. .............................................................. 132

Tableau 29: La durée moyenne d‘hospitalisation post opératoire selon la taille des kystes. . 133

Tableau 30: La durée moyenne d‘hospitalisation post opératoire selon le traitement de la

cavité résiduel par capitonnage ou non. ................................................................................. 133

Tableau 31: La moyenne entre les deux interventions dans les formes bilatérales. ............... 134

Tableau 32: Le recul moyen de nos malades. ........................................................................ 134

Tableau 33: Les caractéristiques de la moyenne d'âge des différentes séries. ....................... 154

Tableau 34: Les motifs de consultation des différentes séries. .............................................. 156

Tableau 35: Les examens biologiques des séries de Khattala et de Kabiri. ........................... 158

Tableau 36: Répartition selon les séries en fonction du poumon atteint. ............................... 159

Tableau 37: La taille des kystes selon les différentes séries chez l‘enfant. ........................... 160

15- ANNEXES

205

Tableau 38: Types d‘intubation des malades selon les séries ................................................ 162

Tableau 39: Position d'introduction du premier trocart selon les séries. ................................ 163

Tableau 40: L'insufflation de CO2 dans la cavité pleurale. .................................................... 164

Tableau 41: Le type de scolicide utilisé et la durée nécessaire. ............................................ 166

Tableau 42: Modalités d'extraction de la membrane proligère. ............................................. 168

Tableau 43: La durée opératoire moyenne selon les séries. ................................................... 171

Tableau 44: Le taux de conversion selon les séries. .............................................................. 172

Tableau 45: Les suites opératoires selon les séries. ............................................................... 173

Tableau 46: La durée du drainage thoracique selon les séries. .............................................. 175

Tableau 47: La durée moyenne du séjour post opératoire selon les séries. ........................... 176

Liste des figures

Figure 1: Echinococcus granulosus [50] .................................................................................. 11

Figure 2: Cycle du parasite[48] ................................................................................................ 12

Figure 3: Répartition géographique dans le monde de l'hydatidose[50] .................................. 14

Figure 4 : Développement de l‘arbre trachéobronchique au 26ème

jour [63] ............................ 16

Figure 5 : Développement de l‘arbre trachéobronchique au 28ème

jour [63] ........................... 17

Figure 6 : Développement de l‘arbre trachéobronchique au 34 ème

jour [63] .......................... 17

Figure 7 : Développement de l‘arbre trachéobronchique au 40 ème

jour [63] .......................... 18

Figure 8 : Vue antérieure du thorax [67] .................................................................................. 20

Figure 9: Vue médiale poumon droit [68] ................................................................................ 21

Figure 10: Vue médiale poumon gauche[68] ........................................................................... 22

Figure 11 :Segments broncho-pulmonaires, vue antérieure [67] ............................................. 23

Figure 12: Les structures de l‘EIC [68] ................................................................................... 26

Figure 13: Nerfs et vaisseaux de l‘espace intercostal [68] ....................................................... 27

Figure 14 : Formations musculaires recouvrant la cage thoracique[72] .................................. 28

Figure 15 : Coupe horizontale du thorax : muscles, nerfs et artères intercostaux [72] ............ 28

Figure 16: Structure schématique du kyste hydatique [50] ...................................................... 30

Figure 17: Radiographie thoracique de face et de profil d‘un KHP du lobe moyen droit ....... 35

Figure 18: Radiographie de face d‘un KHP du lobe supérieur gauche .................................... 35

Figure 19: Radiographie de profil KHP du lobe supérieur gauche .......................................... 36

Figure 20: Echographie thoracique d‘un KHP du lobe supérieur gauche avec décollement de

membrane. ................................................................................................................................ 37

Figure 21: Tomodensitométrie thoracique d‘un KHP du lobe inférieur droit........................ 38

Figure 22: Tomodensitométrie thoracique après injection du produit de contraste d‘un KHP

du lobe inférieur droit. ............................................................................................................. 38

Figure 23: Pneumokyste de la base pulmonaire droite [48] ..................................................... 39

Figure 24: Image tomodensitométrique d‘un kyste hydatique du poumon droit partiellement

vomiqué dans les bronches ....................................................................................................... 40

15- ANNEXES

206

Figure 25: Image TDM d‘un pyopneumokyste du lobe moyen droit, aspect de clartés piégées

.................................................................................................................................................. 42

Figure 26: Image tomodensitométrique d‘une hydatidose multiples pulmonaires avec atteinte

cardiaque .................................................................................................................................. 43

Figure 27: Photographie d'une thoracotomie chez l'enfant ...................................................... 51

Figure 28: Membrane proligère ................................................................................................ 53

Figure 29: kyste à effleurement périphérique[159] .................................................................. 56

Figure 30: Ponction diagnostique ............................................................................................. 57

Figure 31: Stérilisation du kyste à l'eau oxygénée .................................................................. 57

Figure 32: Vidange totale du kyste [159] ................................................................................. 58

Figure 33: Vidéothoracoscopie chirurgicale (VTC) [7] ........................................................... 60

Figure 34: CTVA[7] ................................................................................................................. 62

Figure 35 :Fibroscope pédiatrique ............................................................................................ 73

Figure 36: Bistouri électrique ................................................................................................... 73

Figure 37: La colonne de coeliochirurgie ................................................................................ 73

Figure 38: L'insufflateur .......................................................................................................... 73

Figure 39: Trocart opérateur de 10mm ................................................................................... 75

Figure 40: Trocart opérateur de 5mm ...................................................................................... 75

Figure 41 : Optique à vision oblique de 30°............................................................................. 75

Figure 42: Optique à vision directe 0° ..................................................................................... 75

Figure 43: Pince à coagulation bipolaire .................................................................................. 76

Figure 44: Porte aiguille ........................................................................................................... 76

Figure 45: Aiguille de veress .................................................................................................. 76

Figure 46: Canule d'aspiration irrigation .................................................................................. 76

Figure 47: Pince à préhension .................................................................................................. 77

Figure 48: Ciseaux ................................................................................................................... 77

Figure 49: Crochet à coagulation ............................................................................................. 77

Figure 50: Dissecteur ............................................................................................................... 77

Figure 51: Endobag®

................................................................................................................ 77

Figure 52: Table d‘instrumentation .......................................................................................... 78

Figure 53: Intubation sélective guidée par le fibroscope pédiatrique ...................................... 79

Figure 54: Repérage préopératoire des positions des trocarts .................................................. 81

Figure 55: Position préopératoire des trocarts.......................................................................... 81

Figure 56: Postions peropératoire des trocarts ......................................................................... 81

Figure 57: Trocart atraumatique ............................................................................................... 81

Figure 58: Introduction du trocart opérateur sous contrôle video ; pas de saignement ........... 82

Figure 59: Image du dôme du kyste ; siège de la ponction aspiration. .................................... 82

Figure 60: Instillation de sérum salé hypertonique à 10% ...................................................... 83

Figure 61: Le dôme et la coupole diaphragmatique ................................................................. 83

Figure 62: Libération des adhérences ....................................................................................... 83

Figure 63: Ponction du kyste .................................................................................................... 84

Figure 64: Aspect eau de roche du liquide hydatique .............................................................. 84

15- ANNEXES

207

Figure 65: Ouverture du kyste au crochet et au ciseau coagulateur ......................................... 85

Figure 66: Extraction de la membrane proligère ...................................................................... 86

Figure 67: Membrane dans l‘endobag®

.................................................................................... 86

Figure 68: Résection du dôme saillant d‘un kyste hydatique de 17,7cm ................................. 86

Figure 69: Résection du dôme saillant d‘un kyste hydatique de 7cm ...................................... 86

Figure 70: Repérage des fistules sous exclusion pulmonaire ................................................... 87

Figure 71: Bullage des fistules ................................................................................................. 87

Figure 72: Fermeture des fistules ............................................................................................. 87

Figure 73: Aspiration de la cavité pleurale .............................................................................. 87

Figure 74: Drain thoracique ..................................................................................................... 88

Figure 75: Mise en place des drains ......................................................................................... 88

Figure 76: Pleur-evac®

............................................................................................................. 89

Figure 77: Radiographie thoracique ......................................................................................... 89

Figure 78: Répartition selon les tranches d'âges. ..................................................................... 92

Figure 79: Répartition selon le sexe. ........................................................................................ 92

Figure 80 : Répartition des patients selon l'âge et le sexe. ....................................................... 93

Figure 81 : Répartition des patients selon le sexe et en deux tranches d‘âge. ......................... 94

Figure 82: Répartition selon la notion de contage hydatique. .................................................. 96

Figure 83:Répartition selon l'association à un KHF chez nos patients. ................................... 98

Figure 84: Image tomodensitométrique de multiples KHF chez une fille de 4 ans ................. 98

Figure 85: Image échographique de deux kystes hydatiques du foie chez une fille de 6 ans .. 99

Figure 86 : Répartition selon les motifs de consultation. ...................................................... 101

Figure 87: Répartition selon les signes physiques. ................................................................ 102

Figure 88: Répartition selon les résultats de la FNS. ............................................................ 104

Figure 89: Répartition selon la positivité de la sérologie hydatique. ..................................... 105

Figure 90: Radiographie du thorax de face et de profil chez une fille de 3 ans et demie ..... 107

Figure 91: Répartition selon le caractère uni ou bilatérale de l'atteinte kystique. .................. 108

Figure 92: Répartition selon le poumon atteint dans les formes unilatérales. ........................ 109

Figure 93: Répartition selon le nombre de kystes de chaque poumon. .................................. 110

Figure 94: Répartition selon la localisation des kystes. ......................................................... 111

Figure 95: Répartition selon la taille des kystes calculée à la TDM. ..................................... 113

Figure 96: Image tomodensitométrique d'un KHP (105mm) du lobe inférieur gauche chez un

enfant de 6 ans ........................................................................................................................ 113

Figure 97: Image tomodensitométrique d'un KHP (108mm) du lobe moyen droit chez un

enfant de 5 ans ........................................................................................................................ 114

Figure 98: Image tomodensitométrique d'un KHP du lobe inférieur droit chez un enfant de 114

Figure 99: Répartition selon l'examen radiologique effectué pour les dépistages autres

localisations hydatique associées. .......................................................................................... 116

Figure 100: Répartition selon le type d'intubation. ................................................................ 117

Figure 101: Répartition selon la position d'installation de nos patients ................................. 118

Figure 102: Répartition selon la position du trocart optique. ................................................. 119

Figure 103: Répartition selon le nombre de trocarts opérateurs utilisés. ............................... 119

15- ANNEXES

208

Figure 104: Répartition selon la présence ou non d'adhérences............................................. 120

Figure 105: Répartition selon la stérilisation du kyste avant ou après la mise en place des

trocarts opérateurs. ................................................................................................................. 121

Figure 106: Répartition selon le mode d'extraction de la membrane proligère. .................... 122

Figure 107: Répartition selon le mode de résection du dôme saillant. .................................. 122

Figure 108: Répartition selon la fermeture ou non des fistules broncho pleurales. ............... 123

Figure 109: Répartition selon le traitement de la cavité résiduelle par capitonnage. ............ 124

Figure 110: Répartition selon les suites opératoires simples ou compliqués. ........................ 128

Figure 111 : Durée de l‘antibiothérapie. ............................................................................... 129

Figure 112: Répartition selon la durée du drainage thoracique. ............................................ 130

Figure 113: Radiographie du thorax, KHP bilatéral .............................................................. 135

Figure 114: Radiographie de profil droit ................................................................................ 135

Figure 115: Image tomodensitométrique du kyste hydatique du poumon droit ................... 136

Figure 116: Image tomodensitométrique du kyste hydatique du poumon gauche ................ 136

Figure 117: Image per opératoire de la ponction aspiration du KHP droit .......................... 137

Figure 118: Image per opératoire de la ponction du KHP gauche ; pas d‘adhérences .......... 137

Figure 119: Image per opératoire de l'ouverture du kyste hydatique ..................................... 138

Figure 120: Radiographie du thorax 17mois après les deux interventions ............................ 138

Figure 121: Résultat de face ; 17 mois après les deux interventions ..................................... 139

Figure 122: Résultat de profil ; 17 mois après les deux interventions ................................... 139

Figure 123: Radiographie du thorax ; opacité mal limitée du lobe inférieur droit ................. 140

Figure 124: Image tomodensitométrique ; KHP infecté, remanié, fissuré ............................. 141

Figure 125: Images per opératoire de l'aspiration de la membrane proligère ....................... 142

Figure 126: Radiographie du thorax 10 mois post opératoire ................................................ 142

Figure 127 : Radiographie du thorax KHP du lobe inférieur gauche ..................................... 143

Figure 128 : Image tomodensitométrique du KHP gauche mesurant 101mm ....................... 144

Figure 129: Radiographie thoracique post opératoire à 6mois .............................................. 145

Figure 130: Photographie 19 mois après l'intervention .......................................................... 145

Figure 131: Radiographie du thorax montrant un KHP du poumon droit ............................. 146

Figure 132: Radiographie de profil objectivant un KHP du lobe supérieur et moyen droit .. 146

Figure 133: Image tomodensitométrique montrant un KHP géant mesurant 177mm ........... 147

Figure 134: Position du trocart optique 7éme

EIC droit sur la ligne axillaire postérieure ....... 148

Figure 135: Position des trocarts opérateurs .......................................................................... 148

Figure 136: Extraction de la membrane proligère .................................................................. 149

Figure 137: Photographie à J 1 post opératoire ...................................................................... 149

Figure 138: Radiographie thoracique de face et de profil "Pneumatocèle" ........................... 150

15- ANNEXES

209

FICHE DE RECEUIL

15- ANNEXES

210

1-Identification du patient :

1-1-N0 dossier :……………………

1-2-Nom :……………………….. 1-11-Date d‘entrée :…………………...

1-3-Prénom :……………………. 1-12-Date d‘intervention :………………

1-4-Âge :………………………… 1-13-Date de sortie :…………………….

1-5-Sexe : M ˽ F˽

1-6-Poids :……………………….

1-7-Taille :……………………....

1-8-Groupage Rh :………………

1-9-Adresse :……………………

1-10-Téléphone :……………….. 2-Antécédents :

2-1-Personnels

Notion de contage hydatique oui ˽ non ˽

KHP traité déjà oui ˽ non ˽

KHF associé oui ˽ non ˽

Autres localisations :…………………………………………………..

KYSTE HYDATIQUE DU POUMON CHEZ L’ENFANT

VIDEOTHORACOSCOPIE

Fiche technique

15- ANNEXES

211

2-2-Familiaux

KHP : oui ˽ non ˽

Autres localisations :………………………………………………….

3-Circonstances de découvertes : 3-1-Toux

3-2-Douleur thoracique

3-3-Dyspnée

3-4-Hémoptysie

3-5-Vomique hydatique

3-6-Urticaire

3-7-Choc anaphylactique

3-8-Fièvre

3-9-Altération de l‘état général

3-10-Amaigrissement

3-11-Manifestations allergiques

3-12-Fortuite

3-13-Autres :……………………………………………………………………

4-Signes cliniques :

4-1-Détresse respiratoire oui ˽ non ˽

4-2-Syndrome d‘épanchement liquidien oui ˽ non ˽

Oui ˽ Non ˽

Oui ˽ Non ˽

Oui ˽ Non ˽

Oui ˽ Non ˽

Oui ˽ Non ˽

Oui ˽ Non ˽

Oui ˽ Non ˽

Oui ˽ Non ˽

Oui ˽ Non ˽

Oui ˽ Non ˽

Oui ˽ Non ˽

Oui ˽ Non ˽

Oui ˽ Non ˽

Oui ˽ Non ˽

15- ANNEXES

212

4-3-Syndrome d‘épanchement aérien oui ˽ non ˽

4-4-Encombrement bronchique oui ˽ non ˽

4-5-Hépatomégalie oui ˽ non ˽

4-6-Le reste de l‘examen clinique :………………………………………………

5-Biologie :

5-1-FNS :

Anémie oui ˽ non ˽ …………………….

L‘hyperleucocytose oui ˽ non˽ …………………….

L‘hyper éosinophilie oui ˽ non ˽ …………………….

5-2-VS : accélérée oui ˽ non ˽ …………………….

5-3-CRP : Positive ˽………… Négative ˽……………

5-4-Sérologie hydatique : Positive ˽………... Négative ˽…………...

5-5-bilan d‘opérabilité correct : oui ˽ non ˽

…………………………………………………………………………………..

15- ANNEXES

213

6-Imagerie :

6-1-Radiographie du thorax face + profil

KHP unique oui ˽ non ˽ Poumon droit lobe sup ˽ lobe moyen ˽ lobe inf ˽

Poumon gauche lobe sup ˽ lobe inf ˽

KHP multiples ou bilatérales oui ˽ non ˽ Poumon droit lobe sup ˽ lobe moyen ˽ lobe inf ˽

Poumon gauche lobe sup ˽ lobe inf ˽

6-2- Echographie Thoracique :

Date :………………………...

Lésion kystique oui ˽ non ˽

Epanchement pleurale oui ˽ non ˽

Condensation parenchymateuse oui ˽ non ˽

6-3-Echographie Abdominale :

Date :………………………..

KHF oui ˽ non ˽

KHR oui ˽ non ˽

Autres localisations :……………………………………………………………..

6-3-TDM Thoracique :

Tailles des kystes :………………………………………………………………

15- ANNEXES

214

6-4- Bronchoscopie : oui ˽ non ˽

……………………………………………………………………………….....

6-5-Echographie cardiaque dans les formes bilatérales : oui ˽ non ˽

…………………………………………………………………………………

6-6-TDM cérébrale : oui ˽ non ˽

…………………………………………………………………………………

7-Traitement chirurgicale :

7-1-Date d‘intervention :…………………………….

7-2-Intubation sélective : oui ˽ non ˽

7-3-Installation : DLD ˽ DLG ˽

7-4-Billot basithoracique : oui ˽ non ˽

7-5-Trocart optique : 5mm ˽ 10mm ˽

7-6-Optique a vision directe ou a 30 degrés : 0°˽ 30°˽

7-7-Position du trocart optique :…………………………………………………..

7-8-Positions des trocarts opérateurs :……………………………………………

…………………………………………………………………………………….

15- ANNEXES

215

7-9-Nombre des trocarts opérateurs : deux ˽ trois ˽

7-10-Instillation sérum salé hypertonique 10% : oui ˽ non ˽

7-11-Autres scolicide : oui ˽ non ˽

…………………………………………………………………………………..

7-12-Présence d‘adhérences : oui ˽ non ˽

……………………………………………………………………………………

7-13-Traitement du kyste par ponction aspiration : oui ˽ non ˽

7-14-Extraction de la membrane proligère : endobag® ˽ aspiration˽

7-15-Présences de fistules broncho pleurales : oui ˽ non ˽

7-16-Fermetures des fistules broncho pleurales : oui ˽ non ˽

7-17-Traitement de la cavité par capitonnage : oui ˽ non ˽

7-18-Incidents per opératoires : oui ˽ non ˽

………………………………………………………………………………

7-19-Drainage thoracique

Antérieur oui ˽ non ˽ CH utilisé ˽

Postérieur oui ˽ non ˽ CH utilisé ˽

15- ANNEXES

216

7-20-Durée opératoire :……………………………… minutes.

8-Suites opératoires immédiates :

8-1-Simples : oui ˽ non ˽

8-2-Compliquées : oui ˽ non ˽

Ré intervention oui ˽ non ˽

Hémorragie oui ˽ non ˽

Pneumothorax oui ˽ non ˽

Surinfection de la cavité résiduelle oui ˽ non ˽

Emphysème sous cutané oui ˽ non ˽

9-Durée du drainage thoracique :

Antérieur : 24H ˽ 48H ˽ 72H ˽ 96H ˽ 120H ˽

Autres…………………………………………………………………

Postérieur : 24H ˽ 48H ˽ 72H ˽ 96H ˽ 120H ˽

Autres………………………………………………………………...

10-Traitement analgésique :

10-1-Durée : 24H˽ 48H˽ 72H˽ 96H˽ 120H˽ Autres…………

10-2-Paracétamol : ˽

10-3-Anti-inflammatoire : ˽

10-4-Autres………………………………………………………………………

15- ANNEXES

217

11-Les antibiotiques :

11-1-Durée : 24H˽ 48H˽ 72H˽ 96H˽ 120H˽ Autres………..

11-2- Type :…………………………………………………………………….

12-Durée d’hospitalisation :

……………………………..............jours.

13-Etude anatomopathologique :

………………………………………………………………………………….

14-Suites tardives :

14-1-Pneumatocèle : oui ˽ non ˽

14-2-Récidive : oui ˽ non ˽

14-3-Autres :……………………………..

15-Radiographie de control :

15-1- 1mois……………………………………………………………………...

15-2- 3mois………………………………………………………………………

15-3- 6mois………………………………………………………………………

15-4- Plus…………………………………………………………………………

16-Décès :…………………………………………………………………………

17-Recul:…………………………………………………..mois.

16- RESUMES

218

16- RESUMES

16- RESUMES

219

16-RESUMES :

RESUME

INTRODUCTION :

L‘approche vidéothoracoscopique du kyste hydatique du poumon chez l‘enfant obéit aux

règles de la chirurgie conventionnelle. Cette technique a été longtemps controversée à cause

du risque de dissémination hydatique en per opératoire, de l‘impossibilité d‘exclusion

pulmonaire chez l‘enfant de moins de 8 ans et de la difficulté de fermeture des fistules

broncho pleurales. Une revue de la littérature montre que seules quelques publications ont été

rapportées en rapport avec l‘enfant, concluant à la faisabilité de la technique pour les petits

kystes uniquement.

Le but de notre travail est d‘établir la place de la vidéothoracoscopie dans le traitement de

l‘hydatidose pulmonaire chez l‘enfant, quelle que soit la taille des kystes, et de démontrer la

faisabilité et la fiabilité de la technique ainsi que ses bénéfices sur nos jeunes patients.

MATERIEL ET METHODE :

Il s‘agit d‘une étude prospective descriptive bi-centrique, réalisée aux HMRUO et HCA, sur

une période allant d‘avril 2013 à avril 2016 ayant colligé 30 vidéothoracoscopies traitants 39

kystes hydatiques du poumon chez l‘enfant. Nous avons étudié les caractéristiques

épidémiologiques des patients, les données cliniques et para cliniques, ainsi que les données

per opératoires, et enfin, le suivi post opératoire.

RESULTATS :

L‘âge moyen des patients était de 7,15 ± 3,14 ans (3 et demi- 14), le sexe ratio était de 1,55.

La taille moyenne des kystes était de 7,55 ± 3,15 cm (3,5-17,7), dont 80 % supérieurs à 5cm

et 23% supérieurs à 10cm.

L‘intubation était sélective, avec exclusion pulmonaire dans 93,34% de nos interventions.

La durée opératoire moyenne était de 115,9 ± 50 minutes (80-300). Nous n‘avons enregistré

aucune conversion. Les suites opératoires étaient simples dans 26 interventions, compliquées

d‘un emphysème sous-cutané rapidement résolutif dans 4 interventions. La durée moyenne

d‘hospitalisation post opératoire de nos malades était de 3,13 ± 1 jour. Le suivi de nos

patients ne retrouve aucune récidive, avec un recul moyen de 16,73 mois (6-36).

CONCLUSIONS :

La vidéothoracoscopie est une technique, faisable en toute sécurité ; elle a sa place dans le

traitement chirurgical du kyste hydatique pulmonaire chez l‘enfant. Nécessitant une exclusion

pulmonaire pour les kystes de plus de 5 cm.

Mots Clés : Vidéothoracoscopie, enfant, poumon, kyste hydatique.

16- RESUMES

220

SUMMARY

The videothoracoscopic approach of lung hydatid cyst in children obeys the same rules

conventional surgery. This technique was long controversial due to the risk of hydatid

dissemination during surgery, the impossibility of lung isolation with children under 8, and

the difficulty of closure of bronchial pleural fistulas. Following A review of the literature

shows that only a few publications have been reported in relation with children, concluding in

the feasibility of the technique for small cysts only.

The purpose of our work is to define the place of videothoracoscopy in the treatment of

pulmonary hydatid disease of children, regardless of the size of the cysts, and to demonstrate

the feasibility and reliability of the technique as well as the benefits for young patients.

MATERIALS AND METHODS :

This is a prospective descriptive bicentric study, made the HMRUO and the HCA, over a

period of time extending from April 2013 to April 2016, having compiled 30

videothoracoscopy with 39 hydatid cysts contractors‘ lung in children. We have studied the

epidemiological characteristics of the patients, the clinical and para-clinical data, as well as

the per operating data, and the follow-up after surgery.

RESULTS:

The average age of our patients was 7.15 ± 3.14 years (3 and half- 14), and the sex ratio was

1.55. The average size of cysts was 7.55 ± 3.15 cm (3.5- 17); 80% were larger than 5 cm and

23% larger than 10cm.

Intubation was selective, with lung exclusion in 93.34 % of our interventions.

The average operative time was 115.9 ± 50 minutes (80-300). We recorded no conversion.

The postoperative course was uneventful in 26 interventions, complicated with a quick

resolutive subcutaneous emphysema in 4 interventions. The average duration of postoperative

hospitalization of our patients was 3.13 ± 1 day. The monitoring of our patients found no

recurrence within an average observation period of 16.73 months (6-36).

CONCLUSIONS:

The videothoracoscopy is a feasible safely technique that undoubtedly has a place in the

surgical treatment of pulmonary hydatid cyst in children. It requires lung exclusion when the

size of the cysts is larger than 5 cm.

Keywords:

Videothoracoscopy, child, lung, hydatid cyst.

16- RESUMES

221

ملخص

: المقذمة

انرقح تقد فرزج ذ.انرقهذح نهزئح نذ األطفال رثع فس قاعذ انجزاحح انعذار نهكس رتانظا انصذرحانجزاحح

ساخ 8 األطفال د س نذ عذو انقذرج عه عزل انزئح انجزاحح، أثاء انعذارطهح يثزج نهجذل تسثة خطز شز

األطفال، نذ تعذ يزاجعح األدتاخ ذى اإلتالغ س عذد قهم ي انشراخ .انائح اسر انشعة صعتح إغالق

.فقطحجى ال انصغزج انرقح نهخزاجاخخهصد إن جذ ذ

األطفال تغط انظز نذ انزئ انعذار عالج يزضانجزاحح انصذرح تانظار فانذف ي عها إقايح يكا

.انصغار نذ انزظ اذقح كذنك فائذيثقح ذ ال إثثاخ جذ انخزاجاخ،ع حجى

: المواد والطرق

ذ دراسح صفح يسرقثهح أجزد ف انسرشف انعسكز انج انجايع تزا انسرشف انزكز نهجش ي

درسا . كس يائ نهزئح نذ األطفال39 : عهح جزاحح انافقح ل30 تعذ أ جعد 2016 إن أتزم 2013أتزم

.انخصائص انتائح نهزظ انعالياخ انسززح، انشث انسززح انثااخ نهعهاخ انجزاحح انزعاح انالحقح

: النتائج

كا يرسط حجى .1.55انجس، كاد سثح (14صف ان3) سح 3.14 ± 7.15كا يرسط عز يزظاا

.سى10 ٪ أعه ي 23 ف سى 5 حجى انخزاجاخ أكثز ي ٪ي 80 ،(17،7 حر 3،5) سى 3.15 ± 7.55انخزاجاخ

ف انقد انسرغزقكا يرسط .نذا ٪ ي انرذخالخ 93.34كا انرثة انقصث ارقائ يع اسرثعاد انزئ ف

كاد انذرج تعذ انعهح . ف دراسراسجم أ ذحم ح نى (.300-80) دققح 50 ± 115.9 انجزاحح انعهاخ

كا يرسط يذج االسرشفاء تعذ . ذذخالخ سزعح انحذ4 ذحد انجهذ ف يعقذج تارفاخ ذذخالخ، 26 ف ئحانجزاحح اد

-6) أشز 16.73:بجذ رصذ يزظاا أ ذكزار يع ذزاجع يرسط نى . يا. 1 ± 3.13انعهح انجزاحح نزظاا

36.)

: الستنتاجاتا

عزل ذرطهة .األطفال انزئ نذ انعذار انجزاح نهكس انعالج آيا ف أسهب يكا رتانظا انصذرحانجزاحح

.سى5انر حجا فق نخزاجاخ انزئح ف ا

: كلمات البحث

.عذار كس انجزاحح انصذرح تانظار،انطفم،انزئح،

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FACULTE DE MEDECINE DEPARTEMENT DE MEDECINE · 2012-01-14 · iv A mon co-directeur de thèse Monsieur le professeur Rachid Koudjeti Cher maître je vous remercie de m’avoir fait