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R U B R I Q U E P R A T I Q U E

Faut-il administrer de l’oxygène à tous les patients en salle de réveil ?Yvon Camus

L’administration systématique d’oxygène en postopératoire,complétée par la surveillance de l’oxymétrie de pouls (SpO2)en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI), ren-due obligatoire par le décret n° 94-1050 du 5 décembre1994, a fait reculer la dépression respiratoire postopéra-toire au rang de cause exceptionnelle de complication anes-thésique à la fin des années 1990 (enquête INSERM et SFARde 1999), alors que l’hypoxémie était la première cause demortalité périopératoire en 1980. Lesconclusions de publications récentesconduisent cependant à réfléchir surles modalités de l’apport d’oxygène enSSPI, en se posant deux questionsapparemment contradictoires : faut-ilutiliser une FiO2 plus élevée (80 %)qu’habituellement ou, à l’opposé, faut-il administrer systématiquement del’oxygène à tous les patients en SSPI ?

POURQUOI ADMINISTRER DE L’OXYGÈNE EN SSPI ?

La généralisation de la surveillance continue par oxymétriede pouls a montré que l’hypoxémie, définie par uneSpO2 < 90 % (équivalent à une PaO2 < 58 mmHg), est unecomplication postopératoire précoce extrêmement fréquente(1). Le risque débute dès l’extubation puis devient maximaldans la première heure, avec un pic d’incidence dans le pre-mier quart d’heure chez l’adulte et les quarante premièresminutes chez le nourrisson. L’hypoventilation alvéolaire etles obstructions des voies aériennes supérieures sont les prin-cipaux mécanismes responsables de cette hypoxémie post-opératoire précoce. Aux effets résiduels des agentsanesthésiques (dépression respiratoire d’origine centrale,atteinte périphérique des muscles des voies aériennessupérieures responsable de troubles obstructifs) pour-raient s’ajouter des anomalies du rapport ventilation/perfu-sion engendrées pendant la période opératoire. Le risqued’hypoxémie postopératoire précoce est majoré par de nom-breux facteurs dont les plus importants sont un âge supé-rieur à 60 ans, l’existence d’une affection respiratoireobstructive ou restrictive, l’obésité, la chirurgie abdominale,le syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAS) oul’hypothermie peropératoire responsable du frisson thermo-

régulateur au réveil qui augmente la consommation d’oxy-gène. On peut également incriminer une curarisationrésiduelle ou une analgésie morphinique excessive.L’administration systématique d’oxygène en postopératoireréduit significativement le risque d’hypoxémie postopéra-toire précoce et supprime les désaturations profondes(SpO2 < 85 %). Utilisé au masque à une FIO2 de 35 %, l’oxy-gène permet d’obtenir une SpO2 moyenne de 96-97 %. Les

moyens les plus simples et les mieuxtolérés d’apport d’O2 sont les lunettesou la canule nasales permettant uneFIO2 maximale de 40 % pour un débitde 6 L/min. Quand le débit est plus fai-ble, de l’ordre de 3 L/min, un tiers despatients courent un risque résiduelde survenue d’un épisode hypoxémi-que. Avec le masque simple de Hud-

son, dans lequel le gaz expiré est évacué par des orificeslatéraux, la FIO2 maximale atteint 50-55 % pour un débit de10 L/min d’O2. Seul le masque à haute concentration munide clapets unidirectionnels permet d’obtenir des FIO2

jusqu’à 100 %. Chez les patients souffrant d’un SAS, il fautcoupler une CPAP nasale à l’oxygénothérapie.

QUELS SONT LES BÉNÉFICES DE L’UTILISATION D’UNE FIO2 ÉLEVÉE ?

Des études récentes ont montré que l’utilisation d’une FIO2 de80 % en peropératoire, prolongée pendant deux heures enpostopératoire, pouvait diminuer l’incidence des épisodes denausées/vomissements postopératoires (NVPO) et réduire letaux d’abcès de paroi après chirurgie colorectale.

Diminution de l’incidence des NVPOL’incidence globale des NVPO est extrêmement variable,comprise entre 20 % et 70 %. Elle dépend de très nombreuxfacteurs, liés au patient et au type de chirurgie. Les NVPO sontresponsables d’un inconfort mal supporté par les patients etpeuvent, en chirurgie ambulatoire, retarder la sortie despatients voire les faire hospitaliser. Ces conséquences justifientune prise en charge précoce des NVPO ou mieux encore leurprévention. On sait que le protoxyde d’azote à concentrationélevée (60 %) est un facteur favorisant la survenue des NVPO,

L’hypoxémieest une complication

postopératoire précoce extrêmement fréquente.

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2005, 9, 5 401conduisant à émettre, a contrario, l’hypothèse d’un rôle anti-émétisant de l’O2. On a donc prôné l’emploi d’une FIO2 élevéeen périopératoire pour prévenir les NVPO. Dans une étuderandomisée, des patients devant bénéficier d’une chirurgiecolorectale programmée ont été répartis en deux groupes enfonction de la FIO2 administrée en peropératoire et pendantles deux premières heures postopératoires (2). Cent dix-neufpatients ont reçu un mélange air/O2 avec une FIO2 de 30 % etcent douze patients un mélange air/O2 avec une FIO2 de 80 %,aucun ne recevant de protoxyde d’azote. L’incidence desNVPO était évaluée sur les 24 premières heures postopératoi-res. Elle a diminué de façon statistiquement significative dansle groupe FIO2 à 80 % par rapport au groupe FIO2 à 30 % : 17 %versus 30 % (p = 0,027).

Les mécanismes expliquant l’efficacité d’une FIO2 élevéerestent inconnus. L’hypothèse retenue dans cette étude estla diminution de la production de 5-hydroxytryptamine(sérotonine) au niveau du tractus intestinal, dans le groupeFIO2 à 80 % par rapport à l’autre groupe. La sérotonine estun puissant agent émétisant dont la libération est favoriséepar l’ischémie (et donc l’hypoxie) intestinale, celle-ci ayantplusieurs origines au cours de la chirurgie colorectale. Enaugmentant les PO2 tissulaires, l’utilisation d’une FIO2 éle-vée diminuerait l’hypoxie intestinale et donc la libérationde sérotonine. Cette hypothèse impliquant le tractus intes-tinal est indirectement renforcée par les résultats d’uneautre étude menée chez des patients opérés de la thyroïde,dans laquelle une FIO2 de 80 % ne prévenait pas les NVPO.L’un des principaux arguments des auteurs pour promou-voir l’utilisation d’une FIO2 élevée est le faible coût del’oxygène, notamment par rapport à certains médicamentsantiémétiques comme l’ondansétron. Mais pour administrerune FIO2 élevée sans protoxyde d’azote, il faut utiliser desconcentrations plus élevées d’halogénés en peropératoire,avec le risque d’en augmenter les effets secondaires. EnSSPI, l’obtention d’une FIO2 élevée nécessite l’utilisation demasques à haute concentration, qui ont un coût non négli-geable et qui peuvent être mal tolérés par les patients. Onpeut efficacement prévenir ou traiter les NVPO, pour un fai-ble coût, par l’association dexaméthasone-dropéridol.

Diminution de l’incidence des abcès de paroi après chirurgie colorectale

Le risque d’abcès de paroi postopératoire est directement liéà la PO2 tissulaire : plus celle-ci est élevée, plus le risque estfaible. En effet, de la PO2 tissulaire dépend l’activité bactéri-cide des phagocytes qui constituent la première défense del’organisme contre l’infection. Il était donc logique de penserà l’utilisation d’une FIO2 élevée qui, en augmentant les PO2

tissulaires, devrait diminuer l’incidence des complicationsinfectieuses. Pour vérifier cette hypothèse, une étuderandomisée incluant 500 patients a été réalisée en chirur-

gie colorectale. La moitié des patients (250) ont été ventilésavec un mélange air/oxygène avec une FIO2 de 30 % et lesautres avec une FIO2 de 80 % (3). Les mêmes FIO2 étaientmaintenues en SSPI, après extubation, pendant les deux pre-mières heures postopératoires. La normothermie était main-tenue en peropératoire chez tous les patients. L’incidencedes abcès de paroi a diminué de façon statistiquement signi-ficative dans le groupe FIO2 à 80 %, par rapport au groupeFIO2 à 30 % : 5,2 % versus 11,2 % (p = 0,01). Les conclusionsde cette étude sont donc en faveur de l’utilisation d’une FIO2

élevée en peropératoire et en postopératoire immédiat.Cependant, il faut comparer ces résultats à ceux d’une étudeantérieure, également conduite en chirurgie colorectale,pour évaluer l’intérêt du maintien de la normothermie dansla prévention des abcès de paroi postopératoires (4). L’inci-dence des abcès de paroi était trois fois moindre chez lespatients maintenus normothermes que chez les patientshypothermes : 6 % versus 19 % (p < 0,01). Or, tous lespatients de l’étude portant sur la FIO2 bénéficiaient d’uneprévention de l’hypothermie et étaient normothermes en find’intervention. Le bénéfice apporté par l’utilisation d’uneFIO2 élevée apparaît donc modeste si on met en parallèle lesrésultats de ces deux études. De plus, comme pour la préven-tion des NVPO, on retrouve les mêmes problèmes en termede concentration des halogénés en peropératoire et de coûtde matériel en SSPI. On ne peut rien conclure de définitifà partir de deux études conduites avec des méthodologiesdifférentes, mais la faible différence observée justifie la miseen œuvre d’autres études pour confirmer ou infirmer l’inté-rêt réel de l’utilisation de FIO2 élevées pour prévenir lescomplications infectieuses postopératoires.

QUELS SONT LES RISQUES DE L’APPORT SYSTÉMATIQUE D’OXYGÈNE ?

La question peut paraître surprenante, puisqu’il est acquisque l’apport systématique d’O2 en SSPI, associé au monito-rage continu de la SpO2, est un moyen simple et efficace deprévention de l’hypoxémie postopératoire précoce, avecde plus un faible rapport coût/bénéfice. Cependant l’apportd’O2 ne corrige qu’une des conséquences de la dépressionrespiratoire postopératoire, l’hypoxémie, mais elle est sanseffet sur l’autre paramètre qu’est l’hypercapnie. Cette der-nière ne peut être détectée que par une gazométrie arté-rielle, qui ne peut être considérée comme un geste deroutine, ou par la mesure transcutanée du CO2, monitoragequi est loin d’être généralisé en SSPI. Or, plusieurs cascliniques ont été publiés décrivant des hypercapnies sévè-res, témoignant d’une dépression respiratoire pouvant allerjusqu’à l’apnée, lors d’endoscopies effectuées sous sédationou d’une analgésie morphinique auto-contrôlée. Ces inci-

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2005, 9, 5402dents sont survenus chez des patients qui recevaient del’oxygène et avaient une SpO2 > à 90 %. Dans une étuderécente, l’intérêt du monitorage de la SpO2 sous des FIO2

variables a été évalué comme moyen simple de dépistaged’une dépression respiratoire (5). Dans une première partiede l’étude, chez 45 patients sous anesthésie générale et ven-tilation contrôlée, ajustée pour obtenir une PTECO2 entre30 et 40 mmHg, la ventilation minute a été diminuée de50 % pendant 5 à 10 minutes. Les patients étaient répartisen trois groupes en fonction de la FIO2 : 21 %, 25 % ou30 %. Les gaz du sang ont été mesurés avant et pendant lapériode d’hypoventilation, et la PTECO2 et la SpO2 étaientmonitorées en continu. Chez tous les patients, l’hypoventi-lation a fait apparaître une augmentation significative de laPaCO2 et de la PTECO2, et une diminution du pH et de laPaO2. On n’a en revanche noté une diminution significativede la SpO2 que chez les patients ventilés avec uneFIO2 = 21 %, la moitié d’entre eux ayant une SpO2 < 90 %.Tous les patients ventilés avec une FIO2 = 30 % ont main-tenu une SpO2

≥ 90 % pendant la période d’hypoventila-tion. La deuxième partie de l’étude a été réalisée en SSPI,chez 288 patients extubés répartis par tirage au sort endeux groupes : ventilation spontanée en air ambiant ouavec apport d’oxygène à FIO2 = 30 % par masque facial. LaSpO2 est descendue en dessous du seuil de 90 % chez 14(9 %) des 155 patients ventilant en air ambiant, contre seu-lement 3 (2,2 %) des 133 patients du groupe recevant del’oxygène (p = 0,02). Une SpO2

≥ 90 % a été obtenue parsimple stimulation verbale chez les 3 patients hypoxémi-ques du groupe « oxygène » et chez 9 des 14 patients dugroupe « air ambiant ». Dans ce dernier groupe, il a falluadministrer de l’oxygène chez 5 patients pour rétablir uneSpO2

≥ 90 %. Ni les gaz du sang, ni la PTECO2 ni la PCO2

transcutanée n’ont été mesurés dans cette deuxième partiede l’étude. Les auteurs concluaient que l’apport systémati-que d’O2 en SSPI est susceptible de masquer une hypoven-tilation avec hypercapnie, si on ne tient compte que de laSpO2, puisqu’elle dépasse toujours 90 % pour une FIO2 de30 %. Ils proposaient de monitorer d’emblée la SpO2 sansapport d’O2 afin d’identifier les patients ayant une dépres-sion respiratoire (traduite par une SpO2 < 90 %), et den’administrer de l’O2 qu’à ces patients. Cette approcheserait particulièrement utile pour gérer l’analgésie morphi-nique postopératoire en identifiant rapidement les dépres-sions respiratoires par surdosage.

CONCLUSION

L’apport d’oxygène reste le moyen le plus efficace et le plussimple de prévenir l’hypoxémie postopératoire précoce. Ilpeut cependant masquer, dans certains cas, une dépression

respiratoire avec hypercapnie si on se contente du seulmonitorage de la SpO2 qui peut être faussement rassurant.Si l’apport systématique d’O2 est peu discutable chez despatients ayant un terrain ou une chirurgie à risque, uneadministration guidée par la SpO2 monitorée en air ambiantsemble nécessaire dans les autres cas, pour dépister unedépression respiratoire. Par ailleurs, le monitorage de laSpO2 peut être un moyen simple de dépister rapidement unsurdosage dans le cadre d’une analgésie morphinique. Enrevanche, les bénéfices de l’administration d’une FIO2 éle-vée (80 %) restent à démontrer par de nouvelles étudespour la prévention tant des NVPO que des complicationsinfectieuses (abcès de paroi) postopératoires. ■

RÉFÉRENCES1. Tricoche S, Doucet O, Fusciardi J. Oxygénation périopératoire. In: SFAR,

ed. Conférences d’actualisation 2001, SFAR. Paris, Elsevier, 2001:165-84.2. Greif R, Laciny S, Rapf B, et al. Supplemental oxygen reduces the incidence

of postoperative nausea and vomiting. Anesthesiology 1999;91:1246-52.3. Greif R, Akca O, Horn EP, et al. Supplemental perioperative oxygen to

reduce the incidence of surgical-wound infection. Outcomes ResearchGroup. N Engl J Med 2000;342:161-7.

4. Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R. Perioperative normothermia to reduce theincidence of surgical-wound infection and shorten hospitalization. Study ofwound infection and temperature Group. N Engl J Med 1996;334:1209-15.

5. Fu ES, Downs JB, Schweiger JW, et al. Supplemental oxygen impairs detec-tion of hypoventilation by pulse oximetry. Chest 2004;126:1552-8.

Tirés à part : Yvon CAMUS,Département d’Anesthésie Réanimation,

Hôpital Saint-Antoine,184, rue du faubourg Saint-Antoine,

75012 Paris.