Faut-il faire des Faut-il faire des autopsies chez les autopsies chez les

patients décédés en patients décédés en réaréa

Roman Mounier

IAR Grenoble

INTRODUCTIONINTRODUCTION

Jusqu’au début du XXJusqu’au début du XXee siècle, la maladie est le siècle, la maladie est le résultat d’un ajustementrésultat d’un ajustement empirique de ce qui est empirique de ce qui est observable au chevet du malade et des lésions observable au chevet du malade et des lésions anatomiques observables à l’autopsie.anatomiques observables à l’autopsie.

En 1912, Cabot souligne déjà l’importance de En 1912, Cabot souligne déjà l’importance de l’autopsie (A) comme control de la qualité des l’autopsie (A) comme control de la qualité des soins.soins.

Le XXLe XXee s, c’est aussi l’avènement de la s, c’est aussi l’avènement de la technologie avec tout son cortège d’examens technologie avec tout son cortège d’examens médicaux plus ou moins invasifs.médicaux plus ou moins invasifs.

RAPPELS sur la LEGISLATION RAPPELS sur la LEGISLATION FRANCAISEFRANCAISE

1976: loi sur le prélèvement dans un but thérapeutique ou 1976: loi sur le prélèvement dans un but thérapeutique ou scientifique dite « scientifique dite « loi Caillavetloi Caillavet ». Régime unique du  ». Régime unique du consentement présumé pour tous les prélèvements = consentement présumé pour tous les prélèvements = démarche ACTIVE du patientdémarche ACTIVE du patient avant sa mort ou de ses proches avant sa mort ou de ses proches après le décès.après le décès.

1992: conflit à Amiens à propos de prélèvements de cornées 1992: conflit à Amiens à propos de prélèvements de cornées effectués dans la légalité.effectués dans la légalité.

Modification du projet de loi: c’est au médecin que revient la Modification du projet de loi: c’est au médecin que revient la recherche ACTIVErecherche ACTIVE auprès de la famille ou des proches d’une auprès de la famille ou des proches d’une oppositon au prélèvement.oppositon au prélèvement.

Pour éviter la régression des autopsies destinées à préciser les Pour éviter la régression des autopsies destinées à préciser les causes de la mort, l’Assemblée introduit un article supprimant causes de la mort, l’Assemblée introduit un article supprimant tout obstacle à leur pratique (art. 667-8bis)tout obstacle à leur pratique (art. 667-8bis)

RAPPELS LEGISLATIFS (suite)RAPPELS LEGISLATIFS (suite)

Fev 1994: le Sénat supprime les dispositions particulières Fev 1994: le Sénat supprime les dispositions particulières concernant l’autopsie destinée à préciser les causes de la concernant l’autopsie destinée à préciser les causes de la mort.mort.

Avr 94: l’Assemblée propose de reprendre les dispositions Avr 94: l’Assemblée propose de reprendre les dispositions adoptée en 92, le Gouvernement sous-amende le texte en adoptée en 92, le Gouvernement sous-amende le texte en permettant que les oppositions manifestées par une personne permettant que les oppositions manifestées par une personne de son vivant soient respectées en cas d’A destinée à de son vivant soient respectées en cas d’A destinée à préciser les causes de la mort. L’Assemblée accepte. Donc:préciser les causes de la mort. L’Assemblée accepte. Donc:

A. pour la recherche des causes: présomption de A. pour la recherche des causes: présomption de consentement. consentement. La famille est simplement informée.La famille est simplement informée.

A. à visée scientifiques: nécessité de consentement.A. à visée scientifiques: nécessité de consentement.

GENERALITESGENERALITES

Taux d’autopsiesTaux d’autopsies

en 96: 121 centresen 96: 121 centres

62% avec la loi: ils ont effectué 37,3% des A.62% avec la loi: ils ont effectué 37,3% des A.

38% loi Caillavet: 62,7% des A.38% loi Caillavet: 62,7% des A.

Ambroise-Paré: de 80 à 100 autopsies/an, le taux est tombé à Ambroise-Paré: de 80 à 100 autopsies/an, le taux est tombé à 3/an.3/an.

Les hôpitaux qui appliquent la loi de 94 indiquent une Les hôpitaux qui appliquent la loi de 94 indiquent une réduction moyenne de 61%réduction moyenne de 61%

Chute de 15 à 5 % des décès AP-HP entre 93 et 97Chute de 15 à 5 % des décès AP-HP entre 93 et 97

EFFET DIRECTE DE LA LOI DE 1994?EFFET DIRECTE DE LA LOI DE 1994?

Taux d’autopsiesTaux d’autopsiesPhénomène mondial!Phénomène mondial!

au U.S.A.: chute de 50 à 12% en 50 ansau U.S.A.: chute de 50 à 12% en 50 ans

en Suède: chute de 80 à 39% entre 1977 et 87en Suède: chute de 80 à 39% entre 1977 et 87au U.S.A. et au Canada en 1989, 2/3 des hôpitaux ont un au U.S.A. et au Canada en 1989, 2/3 des hôpitaux ont un taux entre 0 et 10%taux entre 0 et 10%Depuis 1970, ce n’est plus un critère de qualitéDepuis 1970, ce n’est plus un critère de qualité

Les raisons de ce déclin:Les raisons de ce déclin:- la peur pour les médecins de se retrouver face à - la peur pour les médecins de se retrouver face à leurs erreursleurs erreurs- la difficulté à obtenir le consentement- la difficulté à obtenir le consentement- modif majeure de l’activité de - modif majeure de l’activité de l’anatomopathologistel’anatomopathologiste- rapport coût-efficacité incertain- rapport coût-efficacité incertain- l’- l’amélioration des méthodes diagnostiquesamélioration des méthodes diagnostiques

L’amélioration des méthodes diagnostiquesL’amélioration des méthodes diagnostiques

La procédure diagnostique est le résultat d’une La procédure diagnostique est le résultat d’une interaction complexe ente la fonction cognitive et interaction complexe ente la fonction cognitive et les procédures techniques.les procédures techniques.

Sonderegger-Iseli a montré en 2000 une Sonderegger-Iseli a montré en 2000 une amélioration importante de la sensibilité et de la amélioration importante de la sensibilité et de la spécificité pour des pathologies précises.spécificité pour des pathologies précises.

19721972 19821982 19921992 ppMaladies Maladies cardiovasculcardiovasculairesaires

spécificitéspécificité 85%85% 82%82% 97%97% =0,034=0,034

sensibilitésensibilité 69%69% 82%82% 86%86% NSNSMaladies Maladies infectieusesinfectieuses sensibilitésensibilité 25%25% 67%67% 86%86% =0,036=0,036

L’amélioration des méthodes diagnostiquesL’amélioration des méthodes diagnostiques

Pas assez efficace pour certaines pathologiques Pas assez efficace pour certaines pathologiques comme pour les infections fongiques:comme pour les infections fongiques:Ex: 50% des patients avec une candidose invasive ont Ex: 50% des patients avec une candidose invasive ont des hémocultures négativesdes hémocultures négatives

DJ Geha. CLM. DJ Geha. CLM. 19941994

problème pour différencier colonisation d’infectionproblème pour différencier colonisation d’infection

L’A. est l’ultime moyen d’évaluer complètement L’A. est l’ultime moyen d’évaluer complètement la performance diagnostic cliniquela performance diagnostic clinique

K. Sonderegger-Iseli. Lancet. K. Sonderegger-Iseli. Lancet. 20002000

Le score de Goldman modifiéLe score de Goldman modifié

L.Golgman. NEJM. 1983L.Golgman. NEJM. 1983

RESULTATS D’ETUDESRESULTATS D’ETUDES

23%

9,5%

2,3%

11%

27%

T Silfvast. ICM. 2003

RESULTATS D’ETUDESRESULTATS D’ETUDES

Taux moyen d’erreurs (non spé réa): 6 à 40%Taux moyen d’erreurs (non spé réa): 6 à 40% CS Landefeld. NEJM. CS Landefeld. NEJM.

19881988

Taux en réa: ≈ 25% d’erreurs majeures Taux en réa: ≈ 25% d’erreurs majeures

dépend de plusieurs facteurs comme le taux d’A., la population dépend de plusieurs facteurs comme le taux d’A., la population étudiée,si l’A. est complète ou non,…étudiée,si l’A. est complète ou non,…

Nature des erreurs:Nature des erreurs: 4 étiologies majeures 4 étiologies majeures InfectieusesInfectieuses, , particulièrement fongiqueparticulièrement fongique

TC Mort. CCM. 1999TC Mort. CCM. 1999

IDMIDM SJ Twigg. ICM. SJ Twigg. ICM.

20012001

MTE et EP MTE et EP SA Blosser. CCM. 1998 SA Blosser. CCM. 1998

Néoplasies malignesNéoplasies malignes

Causes InfectieusesCauses Infectieuses

Les découvertes lors des A. sont surtout d’origine Les découvertes lors des A. sont surtout d’origine infectieuseinfectieuse

JC Stthert. AJS. 1991JC Stthert. AJS. 1991

Dans l’étude de TC Mort, sur les 23% d’erreurs majeures, Dans l’étude de TC Mort, sur les 23% d’erreurs majeures, 85% sont d’origines infectieuses 85% sont d’origines infectieuses

T Silfvast retrouve 61% de cause infectieuses dans ces T Silfvast retrouve 61% de cause infectieuses dans ces erreurs de classe 1.erreurs de classe 1.

Nombres d’entités infectieuses sont ratées tel que: 45% Nombres d’entités infectieuses sont ratées tel que: 45% des péritonites, 34% des abcès pulmonaires, 26% des des péritonites, 34% des abcès pulmonaires, 26% des endocardites et 21% des bronchopneumopathiesendocardites et 21% des bronchopneumopathies

RM Battle. JAMA. 1987RM Battle. JAMA. 1987

WB Barendregt. BJS. 1992WB Barendregt. BJS. 1992

Evolution des erreursEvolution des erreurs Quelques études qui ne montrent pas d’évolution dans le Quelques études qui ne montrent pas d’évolution dans le

temps, temps, L Goldman. NEJM. L Goldman. NEJM.

19831983

W Kirch. W Kirch. M;1996M;1996

Mais leurs taux d’A. chute de 80 à 40% au cours de la Mais leurs taux d’A. chute de 80 à 40% au cours de la dernière année d’étudesdernière année d’études

Sonderegger-Iseli, avec un taux stable d’A. sur 30 ans Sonderegger-Iseli, avec un taux stable d’A. sur 30 ans retrouve une diminution significativeretrouve une diminution significative

Shojania dans une revue de la littérature en 2003, Shojania dans une revue de la littérature en 2003, retrouve une diminution de 19,4%/décadesretrouve une diminution de 19,4%/décades

19721972 19821982 19921992 PPE majeuresE majeures 30%30% 18%18% 14%14% =0,007=0,007

E mineuresE mineures 23%23% 46%46% <0,001<0,001

Facteurs influençant le taux d’erreursFacteurs influençant le taux d’erreurs

Le degré de certitude diagnostique?Le degré de certitude diagnostique?

Effectivement les cas complexes sont plus facilement soumis à une Effectivement les cas complexes sont plus facilement soumis à une autopsie conduisant à un important autopsie conduisant à un important biais de sélection.biais de sélection.

Cameron réfute le biais en affirmant que la sélection des cas n’a Cameron réfute le biais en affirmant que la sélection des cas n’a qu’un effet minimes. qu’un effet minimes.

HM Cameron. BMJ. HM Cameron. BMJ. 19801980

Podbregar en 2001: divise sa population en trois groupes selon le Podbregar en 2001: divise sa population en trois groupes selon le d° de certitude (Tx d’A.=47%). d° de certitude (Tx d’A.=47%). Il montre l’absence de différences significatives en terme d’erreurs selon les catégories

Le taux d’autopsies?Le taux d’autopsies?

Si le biais de sélection existe réellement, il est diminué dans les Si le biais de sélection existe réellement, il est diminué dans les séries à fort tx d’A.:séries à fort tx d’A.:

Silfvast avec 89% d’A. ne retrouve que 5,5% d’erreurs majeuresSilfvast avec 89% d’A. ne retrouve que 5,5% d’erreurs majeures

Sonderegger-Iseli avec 90% d’A. retrouve 14% d’erreurs majeuresSonderegger-Iseli avec 90% d’A. retrouve 14% d’erreurs majeures

Par contre Blosser avec 31% d’A. en retrouve 27%Par contre Blosser avec 31% d’A. en retrouve 27%

Facteurs influençant le taux d’erreursFacteurs influençant le taux d’erreurs La durée de séjours?La durée de séjours?

La plupart des études n’ont pas retrouvés de différences La plupart des études n’ont pas retrouvés de différences significatives sauf:significatives sauf:

TC Mort: DS<48h= 80% de cl. V, DS>48h= 44% cl. V (p<.01)TC Mort: DS<48h= 80% de cl. V, DS>48h= 44% cl. V (p<.01)

mais population chirurgicalemais population chirurgicale

Dimopoulos en 2004:Dimopoulos en 2004:

<10j<10j >10j>10j

E. majeuresE. majeures 10,1%10,1% 6%6%

E. mineuresE. mineures 6,5%6,5% 26,2%26,2%

Facteurs influençant le taux d’erreursFacteurs influençant le taux d’erreurs

La population étudiée?La population étudiée?

Biais: tx d’A. très élevé chez les traumatisésBiais: tx d’A. très élevé chez les traumatisés

Nadrous en 2003 confirme que les transplantés ont plus Nadrous en 2003 confirme que les transplantés ont plus d’erreurs que les autres: 35 vs 20% (p=0,04)d’erreurs que les autres: 35 vs 20% (p=0,04)

TC Mort. CCM.1999

Facteurs influençant le taux d’erreursFacteurs influençant le taux d’erreurs

L’âge?L’âge?Pas de différence significative selon les étudesPas de différence significative selon les études

Selon si c’est le coroner ou l’ anatomopathologisteSelon si c’est le coroner ou l’ anatomopathologiste

Pas de différences significativesPas de différences significatives GD Perkins. CC. GD Perkins. CC.

20032003

POUR l’autopsiePOUR l’autopsie Control de la qualité des soinsControl de la qualité des soins Gold standartGold standart Permet la formation des médecinsPermet la formation des médecins Aide précieuse à la rechercheAide précieuse à la recherche Fournit des données épidémiologiques et veille Fournit des données épidémiologiques et veille

sanitairesanitaire Information au familleInformation au famille Diminue le taux d’erreurs majeuresDiminue le taux d’erreurs majeures

CONTRECONTRE ChronophageChronophage Difficulté d’obtention du consentementDifficulté d’obtention du consentement Le peu de goût des anapath’ pour les A.Le peu de goût des anapath’ pour les A. Peur d’être jugéPeur d’être jugé L’amélioration et l’utilisation routinière des L’amélioration et l’utilisation routinière des

techniques diagnostiques actuellestechniques diagnostiques actuelles Bénéfice coût-efficacité?Bénéfice coût-efficacité? Cas non classé car aucune cause retrouvéeCas non classé car aucune cause retrouvée Problème du classement: Problème du classement: jusqu’à 20% de reclassement jusqu’à 20% de reclassement

entre la classe 1 et 2 dans l’étude de Sonderegger-Iselientre la classe 1 et 2 dans l’étude de Sonderegger-Iseli

CONCLUSIONSCONCLUSIONS

Les résultats ont entraîné des modifications Les résultats ont entraîné des modifications de pratiques.de pratiques.

Intérêt certain car diminue le taux d’erreurs Intérêt certain car diminue le taux d’erreurs majeures.majeures.

Manque d’étude pour évaluer si des facteurs Manque d’étude pour évaluer si des facteurs seraient prédictifs de plus grandes causes seraient prédictifs de plus grandes causes d’erreurs.d’erreurs.

En Finlande, sachant que le prix d’une A. est En Finlande, sachant que le prix d’une A. est de 370 € contre 2 350 € pour une journée en de 370 € contre 2 350 € pour une journée en réanimation…réanimation…