Fédération Française dInfectiologie Version du 08/11/2009 Grippe Pandémique A(H1N1)v Pourquoi je me vaccine ? Comment je me vaccine ? 1 Fédération Française

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Grippe Pandémique A(H1N1)vPourquoi je me vaccine ?Comment je me vaccine ?

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Avertissement

• Ce diaporama est destiné à être utilisé par des formateurs qualifiés pour améliorer les connaissances des professionnels de santé.

• Les formateurs pourront y sélectionner les diapositives appropriées aux messages à délivrer selon leur auditoire.

• Les informations présentées reposent sur les documents publics disponibles au moment de son élaboration.

• Cette seconde version sera actualisée en fonction des données scientifiques et recommandations disponibles.

• Pour toutes remarques, contacter directement :

Odile Launay (Hôpital Cochin, Paris) [email protected] Chidiac (Hôpital de la Croix Rousse, Lyon) [email protected]

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Liste des Documents Sources : HCSP (i)

Avis relatif à la pandémie grippale : pertinence de l’utilisation d’un vaccin pandémique dirigé contre le virus grippal A(H1N1)v.http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20090626_H1N1.pdfAvis relatif à la pandémie grippale : pertinence de l’utilisation d’un vaccin monovalent, sans adjuvant, dirigé contre le virus grippal A(H1N1)v.http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20090708_H1N1.pdfRecommandations sur les priorités sanitaires d’utilisation des vaccins pandémiques dirigés contre le virus grippal A(H1N1)v.http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20090907_H1N1.pdfPandémie grippale A(H1N1)2009 : priorités sanitaires et utilisation des vaccins pandémiques dirigés contre le virus A(H1N1)v.http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20090907_H1N1.pdfActualisation de l’avis relatif aux recommandations sur les priorités sanitaires d’utilisation des vaccins pandémiques dirigés contre le virus grippal A(H1N1)v.http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20091002_H1N1.pdf

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Liste des Documents Sources : HCSP (ii)

Actualisation de l’avis relatif aux recommandations sur les priorités sanitaires d’utilisation des vaccins pandémiques dirigés contre le virus grippal A(H1N1)v.http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20091028_H1N1.pdf

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Liste des Documents Sources : AFSSAPS (i)

http://www.afssaps.fr/Dossiers-thematiques/Pandemie-grippale/La-Grippe-A-H1N1-v/(offset)/0Focetria – RCP et notice (site EMEA)http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/focetria/emea-combined-h710fr.pdfPandemrix– RCP et notice (site EMEA)http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/pandemrix/emea-combined-h832fr.pdfCelvapan– RCP et notice (site EMEA)http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/celvapan/emea-combined-h982fr.pdf Processus d'autorisation de mise sur le marché des vaccins prépandémiques et pandémiques (25/09/2009).http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/217d1234ae5ed361042d234b4717d435.pdf

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Liste des Documents Sources : AFSSAPS (ii)

Vaccins bénéficiant d’une opinion favorable du CHMP : Pandemrix® et Focetria® (25/09/2009).http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/49f8dff3305174f1e9772e0071eb55b2.pdfInformations sur les vaccins Grippe A(H1N1)v pandémiqueshttp://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/e4a7bf82c0212675e18ef0811773f453.pdfVaccins grippaux pandémiques A(H1N1)v autorisés selon une procédure de dossier prototype (« Mock-up »)http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/7bf04e290deabb0da1a2718220a7d83c.pdfLes adjuvants dans les vaccins pandémiques H1N1. http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/a1b686b28ea7865fea9ab91acd40b2b5.pdfVaccins contre le virus de la grippe A(H1N1)v : le thiomersal. http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/52e910f9513961b1a638e4a2d4212ea1.pdf

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Plan du Diaporama

• Les virus de la grippe.• Grippe saisonnière : rappel.• La grippe A(H1N1)v est plus contagieuse que la grippe saisonnière• La grippe A(H1N1)v n’est PAS une grippe bénigne.• Les populations à risque.• Les vaccins contre les grippes :

– Les vaccins dirigés contre le virus grippal saisonnier.– Les vaccins dirigés contre le virus pandémique. – Les adjuvants et conservateurs.– Les AMM des vaccins contre la grippe A(H1N1)v

• Recommandations du HCSP.– Qui vacciner et quand ?– Comment vacciner : Principes généraux.– Comment vacciner : Quel schéma vaccinal ?– Comment vacciner : stratégie.

• Vaccination des femmes enceintes.• Vaccination des nourrissons.• Vaccination des immunodéprimés.• Vaccination des patients avec maladies inflammatoires et/ou auto-immunes.

• Conclusions

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Les Virus de la Grippe

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Les Virus de la Grippe

• Myxovirus influenzae, virus à ARN, non spécifiques de l’homme :– 3 types majeurs : A (le plus virulent), B et C.– Seuls les types A et B causent des épidémies à large

échelle sans immunogénicité croisée.• L'enveloppe porte à sa surface des glycoprotéines

antigéniques :– Les hémagglutinines (HA) :

• Fixent le virus sur les récepteurs cellulaires.• Permettent l’infection des cellules.

– La neuraminidase (NA) :• Permet le libération des particules virales néo-synthétisées,• et sa dissémination dans l’épithélium respiratoire.

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Les Variations Antigéniques des Virus Influenza Humains

Cassures Glissements

Types Type A Types A et B

Mécanismes

Réassortiment de gènes (virus animaux)Changements majeurs des gènes de NA et HA

Mutations ponctuellesDérives antigéniques progressives

Modifications antigéniques Majeures MineuresConséquences

Taxonomiques Apparition de nouveaux sous-types A

Apparition de nouveaux variants

ImmunitairesPas ou peu d’immunité croisée entre deux sous-types A

Immunité croisée entre deux variants consécutifs

Épidémiologiques Pandémies Épidémies annuelles

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Le Virus Grippal A(H1N1)v

Nouveau variant du virus grippal A(H1N1)

• Pas d’immunité antérieure sauf pour les sujets nés avant 1957Hancok C, et al, New Engl J Med 2009 sept

Réassortant virus porcin, humain et aviaire

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Réponse Immunitaire Induite par les Virus Influenza

• Deux types de réponse :– Réponse humorale :

• Anticorps neutralisants anti-HA.• Anticorps anti-NA et anti-protéine M2 (non neutralisants).

– Réponse cellulaire :• Dirigée contre la nucléoprotéine et les polymérases virales.

• Seuls les anticorps anti-HA sont susceptibles de prévenir la survenue de l’infection.

• Les autres réponses permettent de limiter la diffusion de l’infection.

• Seuls les anticorps anti-HA sont susceptibles de prévenir la survenue de l’infection.

• Les autres réponses permettent de limiter la diffusion de l’infection.

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Réponse Immunitaire Humorale Induite par l’Infection à Virus Influenza

13Subbarao K and Joseph T. N. Nat Rev Immunol. 2007 Apr;7(4):267-78 13

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Réponse Immunitaire Cellulaire Induite par l’Infection à Virus Influenza

14Subbarao K and Joseph T. N. Nat Rev Immunol. 2007 Apr;7(4):267-78

Reconnaissance par les CD8 spécifiques des protéines virales (nucléoprotéine ou RNA polymérases) des peptides viraux présentés par les molécules du CMH de classe 1)

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Grippe Saisonnière : Rappel

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Épidémiologie de la Grippe

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Définition des Personnes à Risque Accru de Complications/Décès ou Transmission

• Risque de Décès/Complications :– Nourrissons < 2 ans. – Personnes âgées > 65 ans. – Sujets avec maladies chroniques sous-jacentes:

• Insuffisance respiratoire, rénale, cardiaque.• Maladie métabolique ou immunologique.• Drépanocytose.• Immunodéprimés.

• Risque de transmission aux patients par les personnels soignants :– Exposés dans la communauté et lieux de soin.– Risque de transmission nosocomiale, en particulier pour

les patients immunodéprimés.

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Grippe Nosocomiale (i)

• Coïncide avec la circulation virale dans la communauté.

• Transmission interhumaine : – Par gouttelettes (toux, éternuement, parole).– Par contact direct.

• Persistance du virus sur les mains : 5 mn.• Conséquences de la grippe nosocomiale :

– Morbidité et mortalité très importante chez les patients fragilisés, âgés, nouveaux nés.

– Fermeture d’unités, surcoût +++

Maltezou HC. Current Opinion in Infectious Diseases 2008,21:337–343 18

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Grippe Nosocomiale (ii)

• Personnel soignant non vacciné : source principale de grippe nosocomiale.

• Programme de surveillance hôpital au japon, 2003 :– Personnel soignant à l’origine de 50% des cas durant l’épidémie de

grippe.

• Origine de l’infection des personnels soignants :– Communauté ou lieu de travail.

• Absentéisme et rupture des services de soins :– Au pic épidémique, étude sur 221 centres de soins, USA (CDC)

• Absentéisme : 35%• Réduction du nombre de lits : 28% - Réduction lits d’USI : 43%

• Impact sur les coûts +++

Maltezou HC. Current Opinion in Infectious Diseases 2008,21:337–343 19

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Grippe en Milieu de Soins en France

• De 2001 à 2007 : 43 épisodes de grippe signalés à l'InVS :– 601 cas, 20 décès.– 95 % cas groupés, 86% caractère nosocomial.

• Épisodes survenus :– En centre hospitalier : 70% des cas.– En services de long séjour, rééducation ou personnes

âgées : 58% des cas.

BEH 5 mai 2009 / n°18-19 20

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La Grippe A(H1N1)v est plus Contagieuse que la Grippe

Saisonnière

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Qui frappe tout le monde

Pan : tous Demos : peuple

Pandémie

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Les Quatre Grandes Pandémies Grippalesdu XXème Siècle

Pandémie Date Décès (millions)

Virus impliqué

Index de sévérité

Grippe espagnole 1918-1920 30 à 100 A(H1N1) 5

Grippe asiatique 1957-1958 1 à 1,5 A(H2N2) 2

Grippe de Hong Kong 1968-1969 0,75 à 1 A(H3N2) 2

Grippe A(H1N1)v 2009 ? A(H1N1) ?

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A(H1N1)v : Extension en Quelques Semaines

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Alerte OMSAlerte OMS

OMS Phase 4OMS Phase 4

OMS Phase 5. Trois premiers cas en EuropeOMS Phase 5. Trois premiers cas en Europe

France : Phase 5AFrance : Phase 5A

AsieAsie

OMS Phase 6 : PandémieOMS Phase 6 : Pandémie

USA : état d’urgence sanitaireUSA : état d’urgence sanitaire

Abandon surveillance individuelleAbandon surveillance individuelle

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Propagation Europe : SP, UK, DE, AU, CH Propagation Europe : SP, UK, DE, AU, CH

AfriqueAfrique

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Cas Hospitalisés Confirmés Grippe A/H1N1v en France Métropolitaine au 3 novembre 2009

Depuis le 3 novembre, 8 nouveaux décès (grippe confirmée). Au total : 24 décès confirmés dont 2 chez des patients sans FDR

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Nombre de patients A(H1N1) confirmés présents en réanimation ventilés à l'AP-HP

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VA

ECMO

Patients avec Grippe A/H1N1v Confirmée, en Réanimation, Ventilés. AP-HP depuis le 1/10/09

Situation au 6 novembre à l’AP-HP32 patients en réanimation: 21 adultes, 11 enfants

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Grippe A(H1N1)v : Avis de l’InVS28 septembre 2009, France

27Avis du HCSP du 2 oct 2009. Annexe II (avis InVS) 27

Scénarios, selon le taux d’attaque, en l'absence de vaccination A(H1N1)v, et taux de mortalité de 1/1000

Scenario optimiste Scenario pessimiste

Taux d’attaque 10% 30%

Cas 6.400.000 19.200.000

Complications 960.000 3.840.000

Hospitalisations 64.000 384.000

Dont en réanimation 9.600 96.000

Journées d’hospitalisation 320.000 1.920.000

Dont en réanimation 144.000 1.440.000

Décès 6.400 96.000

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La Grippe A(H1N1)v n’est pas une Grippe Bénigne

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Description des 642 Premiers Cas Symptomatiques aux USA

Symptômes cliniques n %Fièvre 371/394 94

Toux 365/397 92

Mal de gorge 242/367 66

Diarrhée 82/323 25

Vomissements 74/295 25

HospitalisationTotal 36/399 9

Infiltrats radiologiques 11/22 50

Admission USI 8/22 50

Ventilation mécanique requise 4/22 18

Traitement par oseltamivir 14/19 74

Guérison 18/22 82

Vaccination contre la grippe 2008-09 3/19 16

Décès 2/36 6

N Engl J Med 2009;360:2605-15 29

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Formes Graves de Grippe A(H1N1)v en Réanimation. Expérience Espagnole.

32 cas en 5 semaines (06-07/09)

• Age médian: 36 ans.

• Pneumonie virale :

– 96,3% des cas.

• Délai traitement par Tamiflu® : 2-8 jours.

• 8 décès (25%).

• Hémodialyse/hémofiltration : 7 (21,9%)

• Défaillance multiviscérale : 24 (75%)

Facteur de risque Cas (n = 32)Obésité 10 (6,3%)

BMI > 40 / BMI 30/40 4 / 6

Asthme 5 (15%)

BPCO 4 (12%)

Grossesse 2 (6,3%)

Insuffisance cardiaque 1

HTA 1

Diabète 1

VIH 1

Maladie neuro-musculaire 1

Hémopathie 1

Aucun 15 (50%)

Rello J, Crit Care 2009 13(5) R148 30

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Pneumonie, Insuffisance Respiratoire et Grippe A(H1N1)v à Mexico

24 mars – 24 avril 2009 :• 18 cas / 98 patients hospitalisés.• Patients jeunes : médiane 38 ans. > 50 % 13-47 ans.• Absence de facteur de risque : 10/18 (55%).• Détresse respiratoire : 10/18 (55%).• Défaillance multiviscérale : 7/18 (39%).• Insuffisance rénale : 62%.• Lymphopénie : 61%.• Décès : 7/18 (39%).

Rogelio Perez-Padilla R NEJM 2009;361:680-9

• 22 cas de syndrome grippal chez les personnels soignants contacts.• Délai 7 jours après contact.• Traitement par oseltamivir.• Évolution favorable.

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Grippe A(H1N1)v Sévère chez 58 Patients, Mexico (i)

32Adapté de Dominguez-Cherit G JAMA 2009 : 302(17)

N (DS) %

Age 44 (10-83)

Sexe féminin 31 53,4

Personnel soignant 2 3,5

Vaccination saisonnière 2008-09 2 3,5

Score APACHE II 20,1 11,9

Comorbidités 49 84,5

Obésité 21 36,2

Tabagisme 20 34,5

HTA 15 25,9

Diabète 10 17,2

Insuffisance rénale 4 6,9

Maladies cardiovasculaires 9 15,6

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Grippe A(H1N1)v Sévère chez 58 Patients, Mexico (ii)

Mortalité depuis l’admission en réanimation n % IC 95%

J 14 19 33 21,4 – 46,5

J 28 23 40 27,3 – 53,4

J 60 24 41 28,9 – 55,0

Délai Médian IQR

Symptômes/hospitalisation 6 4 – 8

Hospitalisation/admission réanimation 1 0 – 3

Hospitalisation/décès 10 4 - 14


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Grippe A(H1N1)v Sévère chez 58 Patients, Mexico (iii)

Durée de séjour en réanimation (jours) Médiane IQR IC 95%

Survivants 13,5 6 – 24 8 – 22

Non survivants 7,0 2 – 13 4 – 13

Durée de la ventilation mécanique (jours) Médiane IQR IC 95%

Survivants 15,0 8 – 26 9 – 24

Non survivants 7,5 3 – 13,5 5 – 13

Décès N %

Réanimation 20 83

Urgences 4 17


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Grippe A(H1N1)v Sévère chez 58 Patients, Mexico (iii)

• Age jeune.• Délai relativement long avant

hospitalisation.• Puis rapide détérioration :

– Hypoxémie sévère.– Détresse respiratoire.– Nécessité d’une FIO2 élevée, PEEP, pressions

ventilatoires élevées.

• 41% de mortalité à J 60.

• Age jeune.• Délai relativement long avant

hospitalisation.• Puis rapide détérioration :

– Hypoxémie sévère.– Détresse respiratoire.– Nécessité d’une FIO2 élevée, PEEP, pressions

ventilatoires élevées.

• 41% de mortalité à J 60.


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Grippe A(H1N1)v et Services de Réanimation, Australie et Nouvelle Zélande (i)

36ANZIC Influenza Investigators New England J Med 2009 ; 361 :

* Au 7 septembre 2009

856 patients admis en réanimationGrippe A confirmée

856 patients admis en réanimationGrippe A confirmée

A(H1N1)v confirmé

722 pts (84,3%)505 sortis

103 (14,3%) décès114 hospitalisés*

A(H1N1)v confirmé

722 pts (84,3%)505 sortis


Influenza Anon sous-typé97 pts (11,3%)

73 sortis13 (13,4%) décès12 hospitalisés*

Influenza Anon sous-typé97 pts (11,3%)

73 sortis13 (13,4%) décès12 hospitalisés*

Grippe saisonnière H1N1 ou H3N1

37 pts (4,3%)27 sortis


Grippe saisonnière H1N1 ou H3N1

37 pts (4,3%)27 sortis


Durée médiane d’hospitalisation en réanimation : 7,0 j (IQR 2,7 à 13,4)456/706 (64,6%) : ventilation mécanique

dont 53 (11,6%) oxygénateur à membranesTaux d’occupation lits de réanimation : 7,4 lits (IC 95% : 6,3-8,5) par 106 habitants

Durée médiane d’hospitalisation en réanimation : 7,0 j (IQR 2,7 à 13,4)456/706 (64,6%) : ventilation mécanique

dont 53 (11,6%) oxygénateur à membranesTaux d’occupation lits de réanimation : 7,4 lits (IC 95% : 6,3-8,5) par 106 habitants

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Grippe A(H1N1)v et Services de Réanimation, Australie et Nouvelle Zélande (ii)

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Age médian* 40

Grossesse 66/722 9,1

Obésité (BMI>35) 172/601 28,6

Diabète 112/700 16

Asthme 231/707 32,7

Insuffisance cardiaque chronique 74/703 10,5

Absence de comorbidité 229/722 31,7

Pneumonie virale ou SDRA 336/689 8,8

Pneumonie bactérienne secondaire 140/689 20,3

Exacerbation flux expiratoire 95/689 13,9

Maladie intercurrente 118/689 17,1

37ANZIC Influenza Investigators New England J Med 2009 ; 361 :

* 92,7% < 65 ans

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A(H1N1)v et Détresse Respiratoire Aigue : ECMO en Australie et Nouvelle Zélande

Grippe confirmée(n = 53)

Grippe suspectée (n = 15)

Total (n = 68)

Durée médiane de séjour réanimation (IQR) 26 (16-35) 31 (15-38) 27 (16-37)

Durée médiane de séjour Hôpital (IQR) 35 (24-45) 40 (27-54) 39 (23-47)

Durée ventilation mécanique médiane (IQR) 24 (13-31) 28 (13-34) 25 (13-34)

ECMO durée médiane (IQR) 10 (7-14) 1 (10-16) 10 (7-15)

Survie à la sortie de réanimation (%) 38 (72) 10 (67) 32 (47)

Survie sortie hôpital (%) 22 (42) 10 (67) 32 (47)

Décès (%) 11 (21) 3 (20) 14 (21)

Hémorragie (%) 3 (27) 1 (33) 4 (29)

Hémorragie intra crânienne (%) 4 (36) 2 (66) 6 (43)

Infection (%) 1 (9) 0 1 (7)

Insuffisance respiratoire réfractaire (%) 3 (27) 1 (33) 4 (29)

38ANZ ECMO Influenza Investigators JAMA 2009 ; 302(17)

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Grippe A(H1N1)v Sévère : Expérience Canadienne (i)

N DS

Age 32,3 21,4

> 18 ans 118 70,2

< 18 ans 50 29,8

Sexe féminin 113 67,3

Vaccination saisonnière 2008-09 10 6

Score APACHE II (> 18 ans) 19,7 8,7

PRISM III (< 18 ans) 9,1 9,8

Acquisition nosocomiale 16 9,5

39Kumar A JAMA 2009 ; 302 (17)

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Grippe A(H1N1)v Sévère : Expérience Canadienne (ii)

N %

Comorbidité (comorbidité majeure) 165 (51) 98,2 (30,4)

Maladie pulmonaire chronique 69 41,1

Obésité 56 33,3

HTA 41 24,4

Tabagisme 38 22,6

Diabète 35 20,8

Immunodépression et maladie maligne 39 23,2

Maladie neurologique 26 15,5

Maladie cardiaque 25 14,9

Grossesse 13 7,7

Maladie digestive 11 6,5

Insuffisance rénale chronique 12 7,1

40Kumar A JAMA 2009 ; 302 (17)

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Grippe A(H1N1)v Sévère : Expérience Canadienne (iii)

Délai admission réanimation / décès n % IC 95%

J 14 18 10,7 6,6 – 16,6

J 28 24 14,3 9,5 – 16,6

J 90 29 17,3 12,0 – 24,0

Délai Médiane IQR

Symptômes / admission hôpital 4 2 - 7

Hospitalisation / admission réanimation 1 0 – 2

Hospitalisation / décès 14 6 -20

41Kumar A JAMA 2009 ; 302 (17)

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Grippe A(H1N1)v Sévère : Expérience Canadienne (iv)

Médiane IQR IC 95%

Durée de séjour en réanimation

Survivants 15 5 – 22 9 – 14

Non survivants 10 4 – 19 5 – 14

Durée de ventilation

Survivants 12 6 - 20 9 - 14

Non survivants 12 4 – 20 5 - 15

42

Age jeune, prédisposition féminine ?Mortalité de 14,6% à 28 jDéfaillance critique rapidement après hospitalisationDéfaillance sévère d’oxygénationVentilation mécanique prolongéeRecours fréquent aux « thérapies de sauvetage »

Age jeune, prédisposition féminine ?Mortalité de 14,6% à 28 jDéfaillance critique rapidement après hospitalisationDéfaillance sévère d’oxygénationVentilation mécanique prolongéeRecours fréquent aux « thérapies de sauvetage »

Kumar A JAMA 2009 ; 302 (17)

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Grippe A(H1N1)v chez 272 Patients Hospitalisés aux USA, Avril-Juin 2009

Pts non admis en réanimation et survivants

Pts admis en réanimation ou décédés

Age (médiane et écart type) 19 (21 – 80) 29 (1-86)

< 18 ans, n (%) 98 (48%) 24 (36%)

Dyspnée 104 (48%) 58 (87%)

Désordres neurocognitifs 11 (5%) 9 (13%)

Désordres neuromusculaires 10 (5%) 9 (13%)

Pneumonie radiologique 51/182 (28%) 49/67 (73%)

Traitement antiviral

Ensemble 144/203 (71%) 56/65 (86%

< 48 h début des signes 62/139 (45%) 45

Délai début des signes/traitement 3 (0 - 29) 5 (0 – 24)

Traitement antibiotique 144/195 (74%) 62/65 (95%)

Corticoïdes 57/183 (31%) 29/56 (52%)

43Jain S New Engl J Med 2009 ; 361

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Louie JK, JAMA 2009 ; 302 : 1896-1902

Grippe A(H1N1)v : Expérience Californienne

• Californie, du 23 Avril 23 au 11 Aout 2009.• 1088 cas hospitalisés. • Age médian = 27 ans. • 68% (741/1088) : FDR de complications pour la

grippe saisonnière. • 31% (340/1088) : Hospitalisation en réanimation. • Mortalité globale : 11% (118/1088).• Cause principale de décès : Pneumonie virale et

SDRA.

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Grippe A(H1N1)v : Expérience Californienne

Louie JK, JAMA 2009 ; 302 : 1896-1902

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La Grippe A(H1N1)v n’est PAS une Grippe Bénigne

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Elle touche principalement des sujets jeunes. Elle touche principalement des sujets jeunes.

Elle affecte une proportion élevée de sujets en bonne santé.Elle affecte une proportion élevée de sujets en bonne santé.

Elle comporte des complications respiratoires graves, inhabituelles.Elle comporte des complications respiratoires graves, inhabituelles.

Le nombre de décès sera élevé du fait de la proportion de sujets atteints.Le nombre de décès sera élevé du fait de la proportion de sujets atteints.

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Les Populations à Risque

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Définition des Personnes à Risque de Grippe Grave A(H1N1)v (i)

• Tranches d’âges les plus touchées : 5 à 50 ans. • Très grande majorité des cas graves et des décès < 60 ans.• Absence de facteur de risque dans 50% des formes graves.• Dans 50-90% des décès rapportés il existe une pathologie

sous-jacente :– Facteurs de risques associés globalement identiques à ceux de

la grippe saisonnière.– Maladies chroniques sous-jacentes (pathologie cardio-

vasculaire, respiratoire, hépatique ou rénale, immunosuppression ou diabète maladies métaboliques).

• Biais possible : – Les cliniciens ne rapportent que les facteurs de risque déjà connus

pour la grippe saisonnière.

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Définition des Personnes à Risque de Grippe Grave A(H1N1)v (ii)

• Grossesse : – Terrain prédisposant aux complications pour la

grippe A(H1N1)v.– Risque maternel plus élevé au 3ème trimestre.

• USA, 15 avril 2009 - 18 mai 2009 : 32% des femmes enceintes infectées ont été hospitalisées.

• Taux d’hospitalisation plus élevé chez les femmes enceintes qu’en population générale (0,32/100 000 versus 0,076/100 000).

– Grossesse : facteur de risque de décès. • Entre le 15 avril et le 16 juin 2009• 6 des 45 décès notifiés aux USA (CDC) : femmes enceintes• Soit 13% des décès survenus aux USA.

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Définition des Personnes à Risque de Grippe Grave A(H1N1)v (iii)

• Obésité :– Indice de masse corporelle (IMC) >30).– Obésité morbide (IMC >40) = facteur de risque de

décès de grippe A(H1N1)v. – Cependant la part de l’obésité et des co-

morbidités qui y sont fréquemment associées reste à déterminer.

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Définition des Personnes à Risque de Grippe Grave A(H1N1)v (iv)

• Nourrissons : – < 6 mois : excès de risque de mortalité.– De 0 à 2 ans et surtout ceux âgés de 0 à 1 an :

excès de risque d’hospitalisation. (Mais, données américaines, 4 septembre 2009)

– Pas, à ce stade, de sur-risque de décès, par rapport aux autres tranches d’âge, pour les nourrissons de moins de 6 mois sans pathologie associée.

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Définition des Personnes à Risque de Transmission de Grippe A(H1N1)v

• Enfants d’âge scolaire :– Les premiers touchés.

– Les plus touchées.

– Source de dissémination de la grippe dans la communauté.

• Personnel soignant :– « The novel H1N1 influenza A virus, has generally been affecting young

and middle-aged people, including pregnant women. This population includes most active members of the workforce, including health care workers » (Shine KI NEJM 2009).

– Exposition: communautaire ou lieu de travail.

– Transmission nosocomiale.

53Epub 30 sept 2009. http://content.nejm.org/cgi/reprint/NEJMp0908437.pdf

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Les Vaccins contre les Grippes

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Les Vaccins Dirigés contre le Virus Grippal Saisonnier (i)

• Souche vaccinale produite sur œuf embryonné de poule (production en quantité limitée).

• Virus inactivé, fragmenté. • Administré sans adjuvant.

(sauf Gripguard® dispensé par Novartis, > 65 ans)• 3 souches (2 sous-types A, 1 sous-type B).• Composition revue tous les ans adaptée à la surveillance

épidémiologique.• Pour 2009/2010 : H1N1, H3N2 et B• Objectifs de la vaccination :

– Prévenir le risque de grippe (efficacité de l’ordre de 70%). (Monto AS N Engl J Med 2009 ;361:1260-7)

– Diminuer la morbi-mortalité.

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Les Vaccins Dirigés contre le Virus Grippal Saisonnier (ii)

• Effets secondaires du vaccin :– Fréquents (1-10%)

• Locaux : douleur, œdème, erythème• Généraux : malaise, céphalées, fièvre, myalgies

– Rares• Syndrome de Guillain-Barré

• Contre-indications :– Allergie à l’œuf– Réaction allergique sévère à une vaccination antérieure

• Syndrome de Guillain et Barré = complication exceptionnelle de la grippe saisonnière :− Fréquence habituelle : 2,8 cas pour 100.000 habitants− Après grippe naturelle : 4 à 7 cas pour 100.000 grippés− Après vaccin grippal saisonnier : 1 cas pour un million de vaccinés

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Les Vaccins Dirigés contre le Virus A(H1N1)v

• Vaccins pandémiques – Développés dans le cadre de la grippe aviaire A(H5N1). – Obtention d’une AMM prototype (Mock Up vaccine) :

• Permettant d’obtenir un vaccin H1N1v seulement 4 mois après l’identification par l’OMS de la souche pandémique.

• Au 02/10/2009, 3 vaccins A(H1N1)v ont l’AMM– Deux vaccins inactivés, fragmentés, produit sur œuf, avec adjuvant :

• Pandemrix® (GSK) + AS03• Focétria® (Novartis) + MF59

– Un vaccin inactivé, virion entier, cultivé sur cellule vero, sans adjuvant

• Celvapan® (Baxter)

• Rappel : Le vaccin saisonnier ne protège pas contre A(H1N1)v

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Les Vaccins Dirigés contre le Virus A(H1N1)v

• En préparation :

– Un vaccin monovalent, de type vaccin saisonnier, inactivé, fragmenté :

• Sans adjuvant (Panenza®, Sanofi Pasteur).

• Avec adjuvant AF03 (Humenza®, Sanofi Pasteur).

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Adjuvants (i)

• Définition : substances utilisées pour augmenter l’efficacité des vaccins (Alum, MF59, AS04, AS03) avec pour objectifs :– Réduction des doses d’antigènes.– Réponse immunitaire croisée.

• Adjuvants pour les vaccins non grippaux :– ASO4 :

• Présent dans le Cervarix®, vaccin déjà commercialisé.– Sels d'Aluminium

• Utilisés de longue date (dTpolio, pneumocoque, hépatites…). • Recul de pharmacovigilance très important :

– Ne fait apparaître que des effets indésirables locaux et bénins.– Causalité non établie ce jour avec les pathologies auto-immunes.

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Adjuvants (ii) pour les Vaccins Grippaux : Squalènes

• Substance organique naturelle présente dans des végétaux (olives, céréales) et fabriquée par les animaux et l’homme lors de la synthèse du cholestérol .

• Adjuvants de génération récente dite "huile dans l’eau".• Études pré-cliniques chez l’animal:

– Pas de toxicité particulière, notamment de foeto-toxicité, ou de tératogénicité.

• Études cliniques humaines avec vaccins comportant ces mêmes adjuvants :– Pas de signal de risque.– Augmentation des réactions locales au point d’injection.

• Syndrome de la guerre du Golfe et AC anti-squalène :– Absence de causalité entre le syndrome et la présence des Ac.

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Adjuvants (iii) : à Base de Squalène

• MF59– Gripguard®, vaccin saisonnier, autorisé depuis 2001 en France, 1997

dans d’autres pays (MF59).– 45.000.000 doses, largement utilisé en Europe.– Suivi de pharmacovigilance : pas de signal (tolérance, réaction

immunologique anormale). (Pelligrini M, Vaccine 2009, sous presse)– Adjuvant présent dans Focétria® (Novartis)

• AS03– Plus de 30 000 volontaires dans les essais cliniques.

• H5N1, grippe saisonnière, H1N1, malaria.– Adjuvant présent dans le vaccin Pandemrix® (GSK).– Pas de signal de risque au cours des essais réalisés.

• AF03– Présent dans le vaccin Humenza® (Sanofi Pasteur, non disponible).

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L’Utilisation d’un Adjuvant Permet de Réduire les Doses d’Antigène

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3.8µg H5 AS7.5µg H5 AS15µg H5 AS30µg H5 AS

Après 1ère injection Après 2ème injection

seuil requis CHMP

Après 2 injections de la plus faible dose avec adjuvant (AS03), 82% des volontaires ont multiplié par 4 leur titre en Anticorps contre le virus H5N1 A/Vietnam/1194/04

Leroux-Roels I, Lancet 2007 ; 370 : 580-9 62

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L’Utilisation d’un Adjuvant Permet une Immunité Croisée

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Vaccination avec souche Vietnam (Clade 1)Test neutralisation vis à vis souche Indonesia (Clade 2.1)

H5N1 3.8 µgH5N1 3.8 µg +AS

H5N1 7.5 µg H5N1 15 µg H5N1 30 µgH5N1 7.5 µg + AS H5N1 15 µg + AS H5N1 30 µg + AS

Après 2 injections de la plus faible dose avec adjuvant (AS03), 72% des volontaires ont des anticorps neutralisants contre H5N1 indonesia

Leroux-Roels I, Lancet 2007 ; 370 : 580-9 63

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Le Thiomersal (i)

• Conservateur contenant du mercure pour médicaments et vaccins.– Prévient la contamination bactérienne des vaccins +++– Améliore la stabilité des médicaments.– Très longtemps utilisé dans de nombreux vaccins.

• Déficits neuropsychiques de l’enfant, atteintes rénales liées à une exposition précoce ?– Association causale non établie (NEJM 27/09/2007).– AFSSAPS, EMEA, OMS – Risque neurologique non établi.

• Vaccins : – Doses minimes : 0,003% à 0,01% soit 25 à 50μg/dose

• Toxicité a priori exclue à cette dose.

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Le Thiomersal (ii)

• Allergène de contact ?– Mais > 90% des patients ayant une allergie de contact ne développent pas

d’allergie lors de l’administration du vaccin.

• Risque développement embryonnaire et fœtal ? – Exposition alimentaire au méthylmercure : pas de risque de toxicité pour la

femme enceinte.

• Incitation à la production de vaccins uni-doses sans thiomersal en vue d’une utilisation en pédiatrie et chez la femme enceinte.– Mais conservateur indispensable dans les présentations multi-doses.

Les bénéfices de l’utilisation du thiomersal l’emportent sur le risque toxicologique théorique

Les bénéfices de l’utilisation du thiomersal l’emportent sur le risque toxicologique théorique

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Les Vaccins contre le Virus A(H1N1)v ayant une AMM

Composition qualitative et quantitative (pour 0,5 ml)

Type de vaccins SouchesQuantité

d’hémagglutinine (HA)

Adjuvant

Focetria*(Novartis)

Antigènes de surface Cultivé sur oeuf

A/California/7/2009X-179A from NYMC

7,5 microgrammes pour 0.5 ml

MF59C.1

Pandemrix* (GSK)

Virion fragmentéCultivé sur oeuf

A/California/7/2009X-179A from NYMC


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Celvapan** (Baxter)

Virion entierCultivé sur cellule vero

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* AMM septembre 2009 ** AMM octobre 2009

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Vaccination et Effets Indésirables

• Si à une date donnée, la population générale recevait un placebo au lieu du vaccin contre A(H1N1)V, on observerait– Sur 106 individus, dans les 6 semaines suivant l’injection

• 21 cas de Guillain-Barré• 86 cas de névrite optique• 6 morts subites inexpliquées

– Sur 1 x 106 de femmes enceintes• 397 avortements spontanés dans les 24h• 16 700 avortements spontanés dans les 6 semaines suivant

l’injection

67Steven Black, Lancet 2009, sous presse

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Les Vaccins contre le Virus A(H1N1)v (i)

• Premiers résultats des essais :

– 1 dose du vaccin avec ou sans adjuvant induit une réponse immunitaire satisfaisante chez l’adulte jeune bien portant.

• Chez l’enfant: données disponibles avec le vaccin sans adjuvant:

– Immunogénicité satisfaisante après une dose chez l’enfant > 10 ans

– Immunogénicité diminuée chez l’enfant de 9 ans et moins

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Les Vaccins contre le Virus A(H1N1)v (ii)

• Début des vaccinations : – 20 octobre 2009. – Pour les professionnels de santé hospitalier.

• Vaccin avec adjuvant sauf cas particulier– Femmes enceintes.– Certaines maladies auto-immunes.

• Flacons multidoses.

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Contre-Indications à la Vaccination Antigrippale A(H1N1)v

• Contre-indications :– Antécédent de réaction anaphylactique à l’un des

constituants du vaccin ou à des résidus à l’état de traces• Oeuf, protéines de poulet, ovalbumine.• Formaldéhyde.• Sulfate de gentamicine.• Désoxycholate de sodium.

• Précautions d’emploi :– Antécédents d’hypersensibilité à la substance active.– ou à l’un des excipients.– ou au thiomersal.– ou aux résidus à l’état de traces.

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La Vaccination contre le Virus A(H1N1)v

• Est gratuite.• Est conseillée.• N’est pas obligatoire.• Les vaccins utilisés ont tous obtenu l’AMM.• Évaluation selon les modalités habituelles des

médicaments et des vaccins.• La responsabilité du fabricant est celle de tout

produit ayant une AMM et mis sur le marché en France

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Recommandations du HCSP

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Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé contre le Virus Saisonnier

• Rien ne permet à ce jour d’affirmer qu’il n’y aura pas de circulation de virus grippal saisonnier.

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Les recommandations pour le vaccin grippal saisonnier existantes s’appliquent.

La vaccination doit être réalisée • Le plus tôt possible, en particulier pour les

personnels de santé. • Pour éviter une interférence avec la vaccination

contre le virus A(H1N1)v.

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Vaccins Dirigés contre le Virus A(H1N1)v : Recommandations du HCSP

• La mise à disposition progressive des vaccins impose l’établissement de priorités qui tiennent compte :– De l’exposition au virus.– Des facteurs de risque de complications graves, (facteur de risque

encore incomplètement connus, en partie extrapolés à partir des facteurs de risque connus pour la grippe saisonnière).

– D’éléments éthiques.• Du fait des incertitudes et des aléas concernant :

– La pandémie : date d’apparition des vagues, potentiel évolutif et gravité.

– Les vaccins, du fait de la mise à disposition échelonnée et du nombre de doses disponibles dans le temps.

Les recommandations émises doivent pouvoir être adaptées dans le temps

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Qui Vacciner et Quand ?

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Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé contre le Virus A(H1N1)v

En priorité, les personnels de santé, médico-sociaux et de secours, en commençant par ceux qui sont amenés à être en contact fréquent et étroit avec des malades grippés ou porteurs de facteurs de risque .

En priorité, les personnels de santé, médico-sociaux et de secours, en commençant par ceux qui sont amenés à être en contact fréquent et étroit avec des malades grippés ou porteurs de facteurs de risque .

Femmes enceintes à partir du début du 2ème trimestre. Femmes enceintes à partir du début du 2ème trimestre.

Nourrissons âgés de 6-23 mois avec facteur de risque. Nourrissons âgés de 6-23 mois avec facteur de risque.

Entourage des nourrissons de moins de 6 mois. Entourage des nourrissons de moins de 6 mois.

Sujets âgés de 2 à 64 ans avec facteur de risque . Sujets âgés de 2 à 64 ans avec facteur de risque .

Sujets âgés de 65 ans et plus avec facteur de risque. Sujets âgés de 65 ans et plus avec facteur de risque.

Nourrissons âgés de 6-23 mois sans facteur de risque. Nourrissons âgés de 6-23 mois sans facteur de risque.

Sujets âgés de 2-18 ans sans facteur de risque. Sujets âgés de 2-18 ans sans facteur de risque.

Sujets âgés de 19 ans et plus sans facteur de risque.Sujets âgés de 19 ans et plus sans facteur de risque.

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• En priorité, les personnels de santé, médico-sociaux et de secours, en commençant par ceux qui sont amenés à être en contact fréquent et étroit avec des malades grippés ou porteurs de facteurs de risque.

• Objectifs : protéger le système de prise en charge des malades.– Réduction de l’absentéisme. – Réduction de la transmission du virus aux patients

vulnérables.– Assurer le fonctionnement des services de santé.

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Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé contre le Virus A(H1N1)v : Priorité 1

Groupes de population Priorité Objectifs

Femmes enceintes à partir du début du 2ème trimestre

1 Réduire les risques de formes graves et de décès, surtout au cours des deuxième et troisième trimestres de la grossesse

Nourrissons âgés de 6-23 mois avec facteur de risque

1 Réduire le risque de formes graves et de décès. Ce groupe comprend des nourrissons atteints de pathologies chroniques sévères

Entourage des nourrissons de moins de 6 mois (c'est-à-dire parents, fratrie et, le cas échéant, l’adulte en charge de la garde de l’enfant incluant le personnel de la petite enfance en charge de ces nourrissons : stratégie de « cocooning »)

1 Réduire le risque de formes graves et de décès chez les nourrissons de moins de 6 mois qui ne peuvent pas être vaccinés

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Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé contre le Virus A(H1N1)v: Priorité 2-3


Sujets âgés de 2 à 64 ans avec facteur de risque

2 Réduire le risque de formes graves et de décès. Ce groupe comprend des personnes atteintes de pathologies chroniques sévères

Sujets âgés de 65 ans et plus avec facteur de risque

3 Réduire le risque de formes graves et de décès

Nourrissons âgés de 6-23 mois sans facteur de risque

3 Réduire la transmission et le risque de formes graves et de décès

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Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé contre le Virus A(H1N1)v: Priorité 4-5


Sujets âgés de 2-18 ans sans facteur de risque

4 Réduire la transmission

Sujets âgés de 19 ans et plus sans facteur de risque

5 Réduire le risque de formes graves et de décès

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Comment Vacciner ?

Principes Généraux

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Principes Généraux de la Vaccination contre le Virus Grippal A(H1N1)v au 28 octobre 2009 (i)

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Trois vaccins ont obtenu l’AMM : deux vaccins fragmentés avec adjuvant et un vaccin à virus entier sans adjuvant. Trois vaccins ont obtenu l’AMM : deux vaccins fragmentés avec adjuvant et un vaccin à virus entier sans adjuvant. 11

Il n’y a pas de signal de pharmacovigilance impliquant les adjuvants utilisés dans les vaccins pandémiques.Il n’y a pas de signal de pharmacovigilance impliquant les adjuvants utilisés dans les vaccins pandémiques.22

Par précaution, et en l’absence de données dans ces populations, les vaccins avec adjuvant et à virus entier ne sont pas recommandés pour les jeunes enfants, les femmes enceintes, les patients transplantés de cellules souches hématopoïétiques et certaines maladies auto-immunes

Par précaution, et en l’absence de données dans ces populations, les vaccins avec adjuvant et à virus entier ne sont pas recommandés pour les jeunes enfants, les femmes enceintes, les patients transplantés de cellules souches hématopoïétiques et certaines maladies auto-immunes

33

En cas de flambée épidémique et en cas d’indisponibilité du vaccin non adjuvé, le vaccin avec adjuvant est recommandé. En cas de flambée épidémique et en cas d’indisponibilité du vaccin non adjuvé, le vaccin avec adjuvant est recommandé. 44

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Principes Généraux de la Vaccination contre le Virus Grippal A(H1N1)v au 28 octobre 2009 (ii)

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Chez les immunodéprimés, deux doses sont recommandées pour favoriser une réponse immune suffisante. En absence de possibilité de vaccination, l’entourage immédiat doit être vacciné.

Chez les immunodéprimés, deux doses sont recommandées pour favoriser une réponse immune suffisante. En absence de possibilité de vaccination, l’entourage immédiat doit être vacciné.

55

Le déclenchement des campagnes de vaccination comportant une levée de restriction de la vaccination avec un vaccin contenant un adjuvant pour certaines populations dépend de la balance bénéfice-risque.

Le déclenchement des campagnes de vaccination comportant une levée de restriction de la vaccination avec un vaccin contenant un adjuvant pour certaines populations dépend de la balance bénéfice-risque.

66

Cette balance est réévaluée régulièrement en fonction des données épidémiologiques , de l’impact en termes de formes cliniques graves, et en fonction du calendrier de mise à disposition du vaccin sans adjuvant.

Cette balance est réévaluée régulièrement en fonction des données épidémiologiques , de l’impact en termes de formes cliniques graves, et en fonction du calendrier de mise à disposition du vaccin sans adjuvant.

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Comment Vacciner ?

Quel Schéma Vaccinal ?

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Schéma vaccinal : Pandemrix® et Focétria®

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Adulte 18 - 60 ans, sauf dysfonctionnement inné ou acquis du système immunitaire

Une seule dose.Rappel éventuel ultérieurement*

> 60 ansEnfant, adolescents 10 - 17 ans Deux doses de vaccin à 3 semaines d’intervalle.

Enfant 3 - 9 ans

Demi dose de vaccin et d’adjuvant (0,25 ml).

Seconde dose au moins 3 semaines plus tard.

Données limitées de tolérance et d’immunogénicité.

Enfant 6 mois - 3 ans Même posologie que 3-9 ans.

* en fonction des données complémentaires à venir concernant l’immunogénicité des vaccins, la durée de la protection conférée, et la durée de la pandémie

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• Vaccination contre la grippe saisonnière en premier et le plus rapidement possible aux sujets pour qui cette vaccination est recommandée.

• Respect d’un intervalle minimal de 21 jours entre l’administration du du vaccin saisonnier et de la première dose de vaccin pandémique.

• Priorité au vaccin pandémique si ce délai ne peut être respecté.

• Poursuite des autres vaccinations du calendrier vaccinal:– En particulier celles des enfants et des adolescents.– En évitant les co-administrations.– Sans délai à devoir respecter entre l’administration de ces vaccins.

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• La campagne de vaccination contre le virus pandémique devra démarrer le plus rapidement possible, dès que les vaccins seront disponibles et utilisables.

• La balance bénéfice-risque de la vaccination doit faire l’objet de réévaluations périodiques et rapprochées ; La stratégie vaccinale pourrait être révisée en fonction de l’évolution des données– Epidémiologiques (pourcentage de la population atteinte) et cliniques

(fréquence de la maladie, de l’hospitalisation et du décès, en fonction de l’âge et du terrain).

– De pharmacovigilance.– D’efficacité clinique.

• Le HCSP pourra être amené à réaliser des ajustements en fonction de nouveaux éléments qui pourraient apparaître.

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Comment Vacciner ?

Stratégie Vaccinale

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• Privilégier l’utilisation de vaccins fragmentés sans adjuvant pour : – Les nourrissons âgés de 6 mois à 23 mois. – Les femmes enceintes. – Les sujets transplantés présentant une pathologie auto-

immune induite par la greffe.– Les personnes atteintes de maladies inflammatoires et/ou

auto-immune recevant un traitement immunosuppresseur.

• Formes graves de vascularites systémiques, périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive, sclérose en plaques…

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• En cas d’indisponibilité du vaccin fragmenté sans adjuvant,

• et si les données épidémiologiques justifient une vaccination urgente :

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• Utiliser un vaccin avec adjuvant pour – Les femmes enceintes à partir du 2ème trimestre de

grossesse. – Les nourrissons de 6 à 23 mois avec facteur de risque.

• Utiliser un vaccin avec adjuvant pour – Les femmes enceintes à partir du 2ème trimestre de

grossesse. – Les nourrissons de 6 à 23 mois avec facteur de risque.

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• En cas d’indisponibilité du vaccin fragmenté sans adjuvant,

• et si les données épidémiologiques justifient une vaccination urgente :

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• Vaccin avec adjuvant non recommandé en l’absence de données cliniques : Pour les personnes atteintes de maladies inflammatoires et/ou auto-immunes recevant un traitement immunosuppresseur :

• Formes graves de vascularites systémiques, périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive, sclérose en plaques).

• Recommandé : la vaccination de leur entourage immédiat (personnes vivant sous le même toit).

• Vaccin avec adjuvant non recommandé en l’absence de données cliniques : Pour les personnes atteintes de maladies inflammatoires et/ou auto-immunes recevant un traitement immunosuppresseur :

• Formes graves de vascularites systémiques, périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive, sclérose en plaques).

• Recommandé : la vaccination de leur entourage immédiat (personnes vivant sous le même toit).

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• En cas d’indisponibilité du vaccin fragmenté sans adjuvant.

• Et si les données épidémiologiques justifient une vaccination urgente.

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• Vaccin avec adjuvant non recommandé, en l’absence de données cliniques, pour les nourrissons âgés de 6 à 23 mois sans facteur de risque.

• Recommandé : vaccination de leur entourage immédiat (parents, fratrie, et le cas échéant, l’adulte en charge de la garde de l’enfant).

• Vaccin avec adjuvant non recommandé, en l’absence de données cliniques, pour les nourrissons âgés de 6 à 23 mois sans facteur de risque.

• Recommandé : vaccination de leur entourage immédiat (parents, fratrie, et le cas échéant, l’adulte en charge de la garde de l’enfant).

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HCSP : Vaccination contre le Virus A(H1N1)v chez les Femmes Enceintes au 26/10/09

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Femmes enceintesFemmes enceintes

1er trimestre1er trimestre À partir du 2ème trimestreÀ partir du 2ème trimestre

Uniquement si facteur de risque : Vaccin fragmenté sans adjuvant

Uniquement si facteur de risque : Vaccin fragmenté sans adjuvant

Situation épidémiologique actuelle :Attendre disponibilité du vaccin

fragmenté sans adjuvant



Si facteur de risque :Vaccination avec le vaccin

fragmenté avec adjuvant en attendant le vaccin sans adjuvant

Si facteur de risque :Vaccination avec le vaccin

fragmenté avec adjuvant en attendant le vaccin sans adjuvant

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HCSP : Vaccination contre le Virus A(H1N1)v chez les Nourissons de 6 à 23 mois au 26/10/09

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Nourrissons de 6 à 23 moisNourrissons de 6 à 23 mois





Vaccination urgente imposée par les données épidémiologiques

Vaccination urgente imposée par les données épidémiologiques

Nourrissons avec facteur de risque :Vaccination avec le vaccin fragmenté avec

adjuvant

Nourrissons avec facteur de risque :Vaccination avec le vaccin fragmenté avec

adjuvant

Nourrissons sans facteur de risque :Vaccin avec adjuvant non recommandé

Vaccination de l’entourage immédiat (parents, fratrie, garde…)

Nourrissons sans facteur de risque :Vaccin avec adjuvant non recommandé

Vaccination de l’entourage immédiat (parents, fratrie, garde…)

Vaccin fragmenté sans adjuvantVaccin fragmenté sans adjuvant

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Dysfonctionnements Immunitaires Innés ou AcquisVaccin Observations

Pathologies oncologiques et hématologiques Fragmenté avec adjuvant*

Au moins 15 j avant et au minimum 7 j après chimiothérapie

Adultes transplantés de cellules souches hématopoïétiques

Fragmenté avec adjuvant*

Circulation virale peu active :3-4 mois après greffe.Circulation virale active : dès sortie d’aplasie

Adultes avec pathologie auto-immune induite par la greffe

Fragmenté sans adjuvant*

Indisponibilité : vaccination de l’entourage

immédiat

*2 doses espacées de 3 semaines

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Enfants avec pathologies oncologiques et hématologiques

Vaccin Observations

6-23 mois


Si non disponible : vaccination de l’entourage

Au moins 15 j avant et au minimum 7 j après

chimiothérapie

24 mois et plus Fragmenté avec adjuvant*Au moins 15 j avant et au minimum 7 j après

chimiothérapie

< 3mois Vaccination de l’entourage

* 2 doses espacées de 3 semaines

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Enfants transplantés de cellules souches hématopoïétiquesVaccin Observations

Transplantation > 3 mois et < 5 ans

6-23 mois


Si non disponible : vaccination de l’entourage

24 mois et plus Fragmenté avec adjuvant*

Transplantation < 3mois

Vaccination de l’entourage Trop faible

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Enfants et adultes atteints de déficits immunitaires héréditaires

Vaccin Observations

Déficit complet enLymphocyte B

Pas de vaccination Absence attendue de réponse

Autres déficits

Enfants 6-23 moisFragmenté sans adjuvant*

Si indisponibilité : vaccination de l’entourage

Enfants > 24 moisAdultes

Fragmenté avec adjuvant*

* 2 doses sans adjuvant espacées de 3 semaines

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Transplantation d’organe

Vaccin Observations

Transplantation depuis moins de 3 mois

Pas de vaccinationVaccination de l’entourage

immédiat

Transplantation depuis plus de 3 mois


Circulation virale :Peu active : vaccination 6 mois post greffeActive : vaccination 3 mois post greffe

Si indisponibilité : vaccination entourage

* 2 doses sans adjuvant espacées de 3 semaines

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Maladies inflammatoires et/ou auto-immunes recevant un traitement immunosuppresseur

Vaccin

ALD 21 et 25 : formes graves de vascularites systémiques, périoatrtérite noueuses, LEAD, sclérodermie généralisée évolutive, sclérose en plaques

Sans adjuvant*Si indisponible : vaccination

entourage immédiat

Rhumatisme inflammatoire, maladies inflammatoires chroniques intestinales, autres maladies auto-immunes

Avec adjuvant* après avis de l’équipe médicale en charge du

patient


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Patients infectés par le VIH

Vaccin Observations

Infection non contrôlée par le traitement ARV Fragmenté avec adjuvant*

Infection contrôlée par le traitement ARV

Fragmenté avec adjuvant, même schéma population

générale

Enfants < 2 ans Fragmenté sans adjuvant*

Indisponibilité : vaccination entourage immédiat

* 2 doses espacées de 3 semaines – ARV : antirétroviral

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HCSP : Vaccination de l’Entourage des Immunodéprimés par le Vaccin contre A(H1N1)v

102

Vaccination fortement recommandée pour l’entourage immédiat des patients recevant un traitement immunosuppresseur (y compris transplantés) ou une chimiothérapie ou ayant un déficit immunitaire.

Vaccination fortement recommandée pour l’entourage immédiat des patients recevant un traitement immunosuppresseur (y compris transplantés) ou une chimiothérapie ou ayant un déficit immunitaire.

Si vaccin fragmenté sans adjuvant recommandé et indisponible : vaccination recommandée pour l’entourage immédiat.Si vaccin fragmenté sans adjuvant recommandé et indisponible : vaccination recommandée pour l’entourage immédiat.

En cas de vaccination des patients immunodéprimés en centre de vaccination, un contact doit être pris avec les équipes médicales qui les suivent. Ces patients seraient idéalement vaccinés par les équipes qui les suivent à l'hôpital.

En cas de vaccination des patients immunodéprimés en centre de vaccination, un contact doit être pris avec les équipes médicales qui les suivent. Ces patients seraient idéalement vaccinés par les équipes qui les suivent à l'hôpital.

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Conclusions

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Vaccination H1N1:Etat des lieux au 9 novembre 2009

• Début des vaccinations : – 20 octobre 2009: pour les professionnels de santé

hospitalier– Le 2 novembre: pour les professionnels de santé libéraux– Le 12 novembre dans des centres de vaccination dédiés– Dans les hôpitaux pour certains patients: à quelle date?

• Vaccination par un vaccin avec adjuvant sauf cas particulier– Femmes enceintes.– Certaines maladies auto-immunes.– Nourrissons de 6 à 23 mois sans facteur de risque

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La Vaccination est la Méthode la plus Efficace de Prévention

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La vaccination permet de se protéger contre la grippe A(H1N1)v, et ses complications.La vaccination permet de se protéger contre la grippe A(H1N1)v, et ses complications.

L’introduction des adjuvants, atouts majeurs, permet de vacciner avec plus d’efficacité un plus grand nombre de personnes.

L’introduction des adjuvants, atouts majeurs, permet de vacciner avec plus d’efficacité un plus grand nombre de personnes.

La vaccination permet d’éviter la diffusion de la maladie.La vaccination permet d’éviter la diffusion de la maladie.

Le rapport bénéfice/risque de la vaccination contre A(H1N1)v est positif.Le rapport bénéfice/risque de la vaccination contre A(H1N1)v est positif.

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La Vaccination des Personnels de Santé Répond à Quatre Objectifs Majeurs

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Protéger les personnels de santé alors qu’ils ont une exposition élevée au virus.Protéger les personnels de santé alors qu’ils ont une exposition élevée au virus.11

Protéger l’entourage familial des personnels de santé, et en particulier si il comporte des sujets à risque.Protéger l’entourage familial des personnels de santé, et en particulier si il comporte des sujets à risque.22

Protéger les patients à leur contact, en particulier les plus fragiles, non ou mal protégés (nourrissons < 6mois, immunodéprimés…).

Protéger les patients à leur contact, en particulier les plus fragiles, non ou mal protégés (nourrissons < 6mois, immunodéprimés…).

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Limiter la désorganisation du système de santé en période pandémique.Limiter la désorganisation du système de santé en période pandémique.44

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Pour la Première Fois dans l’Histoire de la Grippe, un Vaccin

Adapté à une Souche Pandémique est Disponible

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Back Up

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Vaccins A(H1N1)v en Développement

Composition qualitative et quantitative (pour 0,5 ml)

Type de vaccins SouchesQuantité

d’hémagglutinine (HA)

Adjuvant

Q-Pan H1N1

(GSK)

Virion fragmenté

Cultivé sur oeuf

A/California/7/2009

X-179A from NYMC


AS03

Humenza

(Sanofi Pasteur)

Virion fragmenté

Cultivé sur oeuf

A/California/7/2009

X-179A from NYMC


AF03

Panenza

(Sanofi Pasteur)

Virion fragmenté

Cultivé sur oeuf

A/California/7/2009

X-179A from NYMC

15 microgrammes pour 0.5 ml

sans

Celtura

(Novartis)

Antigènes de surface

Cultivé sur cellule MDCK

MF59C.1

109

Fédé

ratio

n Fr

ança

ise

d’In

fect

iolo

gie

Vers

ion

du 0

8/11

/200

9

Taux d’Attaque de Sujets Infectés et Nombre de Vaccins Utilisés

Scénarii TA d’infections

N vaccins utilisés

Vaccins utilisés/infectio

n évitée

Aucune vaccination 43% - Référence

Adultes en 15 j, début J 0 15% 70 935 484 4,2


Adultes en 15 j, début J 0 + enfants 30 j après 15% 91 612 098 5,4

Adultes en 45 j, début J 0 + enfants 30 j après 19% 87 289 744 6,0


Adultes et seniors en 15 j, début J 0 12% 88 940 899 4,7

Adultes et seniors en 45 j, début à J 0 18% 85 502 534 5,6

Adultes et seniors en 15 j, début à J 0 et enfants 30 j après 14% 109 398 568 6,2

Adultes et seniors en 45 j, début à J 0 et enfants 30 j après 19% 104 280 881 7,2

Adultes et seniors en 15 j, début à J 30 38% 74 248 565 24,5

Adultes et seniors en 15 j, début à J 30 38% 67 691 926 22,4 110

Fédé

ratio

n Fr

ança

ise

d’In

fect

iolo

gie

Vers

ion

du 0

8/11

/200

9

Modélisation de l’Impact d’une Pré-Vaccination Pandémique

111

Fédé

ratio

n Fr

ança

ise

d’In

fect

iolo

gie

Vers

ion

du 0

8/11

/200

9

Fédération Française d’Infectiologie

• Groupe de travail coordonné par : – Odile Launay (Paris) [email protected] – Christian Chidiac (Lyon) [email protected]

• Membres du groupe de travail– H. Aumaître (Perpignan)– P. Choutet (Tours)– M. Dupon (Bordeaux)– J. Gaillat (Annecy)– M. Garré (Brest)– C. Perronne (Paris)– P. Weinbreck (Limoges)

112