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Grippe Pandémique A(H1N1)vPourquoi je me vaccine ?Comment je me vaccine ?
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Fédération Française d’Infectiologie
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Avertissement
• Ce diaporama est destiné à être utilisé par des formateurs qualifiés pour améliorer les connaissances des professionnels de santé.
• Les formateurs pourront y sélectionner les diapositives appropriées aux messages à délivrer selon leur auditoire.
• Les informations présentées reposent sur les documents publics disponibles au moment de son élaboration.
• Cette seconde version sera actualisée en fonction des données scientifiques et recommandations disponibles.
• Pour toutes remarques, contacter directement :
Odile Launay (Hôpital Cochin, Paris) [email protected] Chidiac (Hôpital de la Croix Rousse, Lyon) [email protected]
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Liste des Documents Sources : HCSP (i)
Avis relatif à la pandémie grippale : pertinence de l’utilisation d’un vaccin pandémique dirigé contre le virus grippal A(H1N1)v.http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20090626_H1N1.pdfAvis relatif à la pandémie grippale : pertinence de l’utilisation d’un vaccin monovalent, sans adjuvant, dirigé contre le virus grippal A(H1N1)v.http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20090708_H1N1.pdfRecommandations sur les priorités sanitaires d’utilisation des vaccins pandémiques dirigés contre le virus grippal A(H1N1)v.http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20090907_H1N1.pdfPandémie grippale A(H1N1)2009 : priorités sanitaires et utilisation des vaccins pandémiques dirigés contre le virus A(H1N1)v.http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20090907_H1N1.pdfActualisation de l’avis relatif aux recommandations sur les priorités sanitaires d’utilisation des vaccins pandémiques dirigés contre le virus grippal A(H1N1)v.http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20091002_H1N1.pdf
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Liste des Documents Sources : HCSP (ii)
Actualisation de l’avis relatif aux recommandations sur les priorités sanitaires d’utilisation des vaccins pandémiques dirigés contre le virus grippal A(H1N1)v.http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20091028_H1N1.pdf
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Liste des Documents Sources : AFSSAPS (i)
http://www.afssaps.fr/Dossiers-thematiques/Pandemie-grippale/La-Grippe-A-H1N1-v/(offset)/0Focetria – RCP et notice (site EMEA)http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/focetria/emea-combined-h710fr.pdfPandemrix– RCP et notice (site EMEA)http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/pandemrix/emea-combined-h832fr.pdfCelvapan– RCP et notice (site EMEA)http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/celvapan/emea-combined-h982fr.pdf Processus d'autorisation de mise sur le marché des vaccins prépandémiques et pandémiques (25/09/2009).http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/217d1234ae5ed361042d234b4717d435.pdf
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Liste des Documents Sources : AFSSAPS (ii)
Vaccins bénéficiant d’une opinion favorable du CHMP : Pandemrix® et Focetria® (25/09/2009).http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/49f8dff3305174f1e9772e0071eb55b2.pdfInformations sur les vaccins Grippe A(H1N1)v pandémiqueshttp://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/e4a7bf82c0212675e18ef0811773f453.pdfVaccins grippaux pandémiques A(H1N1)v autorisés selon une procédure de dossier prototype (« Mock-up »)http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/7bf04e290deabb0da1a2718220a7d83c.pdfLes adjuvants dans les vaccins pandémiques H1N1. http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/a1b686b28ea7865fea9ab91acd40b2b5.pdfVaccins contre le virus de la grippe A(H1N1)v : le thiomersal. http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/52e910f9513961b1a638e4a2d4212ea1.pdf
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Plan du Diaporama
• Les virus de la grippe.• Grippe saisonnière : rappel.• La grippe A(H1N1)v est plus contagieuse que la grippe saisonnière• La grippe A(H1N1)v n’est PAS une grippe bénigne.• Les populations à risque.• Les vaccins contre les grippes :
– Les vaccins dirigés contre le virus grippal saisonnier.– Les vaccins dirigés contre le virus pandémique. – Les adjuvants et conservateurs.– Les AMM des vaccins contre la grippe A(H1N1)v
• Recommandations du HCSP.– Qui vacciner et quand ?– Comment vacciner : Principes généraux.– Comment vacciner : Quel schéma vaccinal ?– Comment vacciner : stratégie.
• Vaccination des femmes enceintes.• Vaccination des nourrissons.• Vaccination des immunodéprimés.• Vaccination des patients avec maladies inflammatoires et/ou auto-immunes.
• Conclusions
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Les Virus de la Grippe
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Les Virus de la Grippe
• Myxovirus influenzae, virus à ARN, non spécifiques de l’homme :– 3 types majeurs : A (le plus virulent), B et C.– Seuls les types A et B causent des épidémies à large
échelle sans immunogénicité croisée.• L'enveloppe porte à sa surface des glycoprotéines
antigéniques :– Les hémagglutinines (HA) :
• Fixent le virus sur les récepteurs cellulaires.• Permettent l’infection des cellules.
– La neuraminidase (NA) :• Permet le libération des particules virales néo-synthétisées,• et sa dissémination dans l’épithélium respiratoire.
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Les Variations Antigéniques des Virus Influenza Humains
Cassures Glissements
Types Type A Types A et B
Mécanismes
Réassortiment de gènes (virus animaux)Changements majeurs des gènes de NA et HA
Mutations ponctuellesDérives antigéniques progressives
Modifications antigéniques Majeures MineuresConséquences
Taxonomiques Apparition de nouveaux sous-types A
Apparition de nouveaux variants
ImmunitairesPas ou peu d’immunité croisée entre deux sous-types A
Immunité croisée entre deux variants consécutifs
Épidémiologiques Pandémies Épidémies annuelles
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Le Virus Grippal A(H1N1)v
Nouveau variant du virus grippal A(H1N1)
• Pas d’immunité antérieure sauf pour les sujets nés avant 1957Hancok C, et al, New Engl J Med 2009 sept
Réassortant virus porcin, humain et aviaire
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Réponse Immunitaire Induite par les Virus Influenza
• Deux types de réponse :– Réponse humorale :
• Anticorps neutralisants anti-HA.• Anticorps anti-NA et anti-protéine M2 (non neutralisants).
– Réponse cellulaire :• Dirigée contre la nucléoprotéine et les polymérases virales.
• Seuls les anticorps anti-HA sont susceptibles de prévenir la survenue de l’infection.
• Les autres réponses permettent de limiter la diffusion de l’infection.
• Seuls les anticorps anti-HA sont susceptibles de prévenir la survenue de l’infection.
• Les autres réponses permettent de limiter la diffusion de l’infection.
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Réponse Immunitaire Humorale Induite par l’Infection à Virus Influenza
13Subbarao K and Joseph T. N. Nat Rev Immunol. 2007 Apr;7(4):267-78 13
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Réponse Immunitaire Cellulaire Induite par l’Infection à Virus Influenza
14Subbarao K and Joseph T. N. Nat Rev Immunol. 2007 Apr;7(4):267-78
Reconnaissance par les CD8 spécifiques des protéines virales (nucléoprotéine ou RNA polymérases) des peptides viraux présentés par les molécules du CMH de classe 1)
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Grippe Saisonnière : Rappel
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Épidémiologie de la Grippe
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Définition des Personnes à Risque Accru de Complications/Décès ou Transmission
• Risque de Décès/Complications :– Nourrissons < 2 ans. – Personnes âgées > 65 ans. – Sujets avec maladies chroniques sous-jacentes:
• Insuffisance respiratoire, rénale, cardiaque.• Maladie métabolique ou immunologique.• Drépanocytose.• Immunodéprimés.
• Risque de transmission aux patients par les personnels soignants :– Exposés dans la communauté et lieux de soin.– Risque de transmission nosocomiale, en particulier pour
les patients immunodéprimés.
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Grippe Nosocomiale (i)
• Coïncide avec la circulation virale dans la communauté.
• Transmission interhumaine : – Par gouttelettes (toux, éternuement, parole).– Par contact direct.
• Persistance du virus sur les mains : 5 mn.• Conséquences de la grippe nosocomiale :
– Morbidité et mortalité très importante chez les patients fragilisés, âgés, nouveaux nés.
– Fermeture d’unités, surcoût +++
Maltezou HC. Current Opinion in Infectious Diseases 2008,21:337–343 18
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Grippe Nosocomiale (ii)
• Personnel soignant non vacciné : source principale de grippe nosocomiale.
• Programme de surveillance hôpital au japon, 2003 :– Personnel soignant à l’origine de 50% des cas durant l’épidémie de
grippe.
• Origine de l’infection des personnels soignants :– Communauté ou lieu de travail.
• Absentéisme et rupture des services de soins :– Au pic épidémique, étude sur 221 centres de soins, USA (CDC)
• Absentéisme : 35%• Réduction du nombre de lits : 28% - Réduction lits d’USI : 43%
• Impact sur les coûts +++
Maltezou HC. Current Opinion in Infectious Diseases 2008,21:337–343 19
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Grippe en Milieu de Soins en France
• De 2001 à 2007 : 43 épisodes de grippe signalés à l'InVS :– 601 cas, 20 décès.– 95 % cas groupés, 86% caractère nosocomial.
• Épisodes survenus :– En centre hospitalier : 70% des cas.– En services de long séjour, rééducation ou personnes
âgées : 58% des cas.
BEH 5 mai 2009 / n°18-19 20
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La Grippe A(H1N1)v est plus Contagieuse que la Grippe
Saisonnière
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Qui frappe tout le monde
Pan : tous Demos : peuple
Pandémie
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Les Quatre Grandes Pandémies Grippalesdu XXème Siècle
Pandémie Date Décès (millions)
Virus impliqué
Index de sévérité
Grippe espagnole 1918-1920 30 à 100 A(H1N1) 5
Grippe asiatique 1957-1958 1 à 1,5 A(H2N2) 2
Grippe de Hong Kong 1968-1969 0,75 à 1 A(H3N2) 2
Grippe A(H1N1)v 2009 ? A(H1N1) ?
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A(H1N1)v : Extension en Quelques Semaines
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Alerte OMSAlerte OMS
OMS Phase 4OMS Phase 4
OMS Phase 5. Trois premiers cas en EuropeOMS Phase 5. Trois premiers cas en Europe
France : Phase 5AFrance : Phase 5A
AsieAsie
OMS Phase 6 : PandémieOMS Phase 6 : Pandémie
USA : état d’urgence sanitaireUSA : état d’urgence sanitaire
Abandon surveillance individuelleAbandon surveillance individuelle
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Propagation Europe : SP, UK, DE, AU, CH Propagation Europe : SP, UK, DE, AU, CH
AfriqueAfrique
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Cas Hospitalisés Confirmés Grippe A/H1N1v en France Métropolitaine au 3 novembre 2009
Depuis le 3 novembre, 8 nouveaux décès (grippe confirmée). Au total : 24 décès confirmés dont 2 chez des patients sans FDR
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Nombre de patients A(H1N1) confirmés présents en réanimation ventilés à l'AP-HP
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Patients avec Grippe A/H1N1v Confirmée, en Réanimation, Ventilés. AP-HP depuis le 1/10/09
Situation au 6 novembre à l’AP-HP32 patients en réanimation: 21 adultes, 11 enfants
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Grippe A(H1N1)v : Avis de l’InVS28 septembre 2009, France
27Avis du HCSP du 2 oct 2009. Annexe II (avis InVS) 27
Scénarios, selon le taux d’attaque, en l'absence de vaccination A(H1N1)v, et taux de mortalité de 1/1000
Scenario optimiste Scenario pessimiste
Taux d’attaque 10% 30%
Cas 6.400.000 19.200.000
Complications 960.000 3.840.000
Hospitalisations 64.000 384.000
Dont en réanimation 9.600 96.000
Journées d’hospitalisation 320.000 1.920.000
Dont en réanimation 144.000 1.440.000
Décès 6.400 96.000
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La Grippe A(H1N1)v n’est pas une Grippe Bénigne
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Description des 642 Premiers Cas Symptomatiques aux USA
Symptômes cliniques n %Fièvre 371/394 94
Toux 365/397 92
Mal de gorge 242/367 66
Diarrhée 82/323 25
Vomissements 74/295 25
HospitalisationTotal 36/399 9
Infiltrats radiologiques 11/22 50
Admission USI 8/22 50
Ventilation mécanique requise 4/22 18
Traitement par oseltamivir 14/19 74
Guérison 18/22 82
Vaccination contre la grippe 2008-09 3/19 16
Décès 2/36 6
N Engl J Med 2009;360:2605-15 29
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Formes Graves de Grippe A(H1N1)v en Réanimation. Expérience Espagnole.
32 cas en 5 semaines (06-07/09)
• Age médian: 36 ans.
• Pneumonie virale :
– 96,3% des cas.
• Délai traitement par Tamiflu® : 2-8 jours.
• 8 décès (25%).
• Hémodialyse/hémofiltration : 7 (21,9%)
• Défaillance multiviscérale : 24 (75%)
Facteur de risque Cas (n = 32)Obésité 10 (6,3%)
BMI > 40 / BMI 30/40 4 / 6
Asthme 5 (15%)
BPCO 4 (12%)
Grossesse 2 (6,3%)
Insuffisance cardiaque 1
HTA 1
Diabète 1
VIH 1
Maladie neuro-musculaire 1
Hémopathie 1
Aucun 15 (50%)
Rello J, Crit Care 2009 13(5) R148 30
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Pneumonie, Insuffisance Respiratoire et Grippe A(H1N1)v à Mexico
24 mars – 24 avril 2009 :• 18 cas / 98 patients hospitalisés.• Patients jeunes : médiane 38 ans. > 50 % 13-47 ans.• Absence de facteur de risque : 10/18 (55%).• Détresse respiratoire : 10/18 (55%).• Défaillance multiviscérale : 7/18 (39%).• Insuffisance rénale : 62%.• Lymphopénie : 61%.• Décès : 7/18 (39%).
Rogelio Perez-Padilla R NEJM 2009;361:680-9
• 22 cas de syndrome grippal chez les personnels soignants contacts.• Délai 7 jours après contact.• Traitement par oseltamivir.• Évolution favorable.
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Grippe A(H1N1)v Sévère chez 58 Patients, Mexico (i)
32Adapté de Dominguez-Cherit G JAMA 2009 : 302(17)
N (DS) %
Age 44 (10-83)
Sexe féminin 31 53,4
Personnel soignant 2 3,5
Vaccination saisonnière 2008-09 2 3,5
Score APACHE II 20,1 11,9
Comorbidités 49 84,5
Obésité 21 36,2
Tabagisme 20 34,5
HTA 15 25,9
Diabète 10 17,2
Insuffisance rénale 4 6,9
Maladies cardiovasculaires 9 15,6
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Grippe A(H1N1)v Sévère chez 58 Patients, Mexico (ii)
Mortalité depuis l’admission en réanimation n % IC 95%
J 14 19 33 21,4 – 46,5
J 28 23 40 27,3 – 53,4
J 60 24 41 28,9 – 55,0
Délai Médian IQR
Symptômes/hospitalisation 6 4 – 8
Hospitalisation/admission réanimation 1 0 – 3
Hospitalisation/décès 10 4 - 14
33Adapté de Dominguez-Cherit G JAMA 2009 : 302(17)
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Grippe A(H1N1)v Sévère chez 58 Patients, Mexico (iii)
Durée de séjour en réanimation (jours) Médiane IQR IC 95%
Survivants 13,5 6 – 24 8 – 22
Non survivants 7,0 2 – 13 4 – 13
Durée de la ventilation mécanique (jours) Médiane IQR IC 95%
Survivants 15,0 8 – 26 9 – 24
Non survivants 7,5 3 – 13,5 5 – 13
Décès N %
Réanimation 20 83
Urgences 4 17
34Adapté de Dominguez-Cherit G JAMA 2009 : 302(17)
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Grippe A(H1N1)v Sévère chez 58 Patients, Mexico (iii)
• Age jeune.• Délai relativement long avant
hospitalisation.• Puis rapide détérioration :
– Hypoxémie sévère.– Détresse respiratoire.– Nécessité d’une FIO2 élevée, PEEP, pressions
ventilatoires élevées.
• 41% de mortalité à J 60.
• Age jeune.• Délai relativement long avant
hospitalisation.• Puis rapide détérioration :
– Hypoxémie sévère.– Détresse respiratoire.– Nécessité d’une FIO2 élevée, PEEP, pressions
ventilatoires élevées.
• 41% de mortalité à J 60.
35Adapté de Dominguez-Cherit G JAMA 2009 : 302(17)
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Grippe A(H1N1)v et Services de Réanimation, Australie et Nouvelle Zélande (i)
36ANZIC Influenza Investigators New England J Med 2009 ; 361 :
* Au 7 septembre 2009
856 patients admis en réanimationGrippe A confirmée
856 patients admis en réanimationGrippe A confirmée
A(H1N1)v confirmé
722 pts (84,3%)505 sortis
103 (14,3%) décès114 hospitalisés*
A(H1N1)v confirmé
722 pts (84,3%)505 sortis
103 (14,3%) décès114 hospitalisés*
Influenza Anon sous-typé97 pts (11,3%)
73 sortis13 (13,4%) décès12 hospitalisés*
Influenza Anon sous-typé97 pts (11,3%)
73 sortis13 (13,4%) décès12 hospitalisés*
Grippe saisonnière H1N1 ou H3N1
37 pts (4,3%)27 sortis
6 (16,2%) décès4 hospitalisés*
Grippe saisonnière H1N1 ou H3N1
37 pts (4,3%)27 sortis
6 (16,2%) décès4 hospitalisés*
Durée médiane d’hospitalisation en réanimation : 7,0 j (IQR 2,7 à 13,4)456/706 (64,6%) : ventilation mécanique
dont 53 (11,6%) oxygénateur à membranesTaux d’occupation lits de réanimation : 7,4 lits (IC 95% : 6,3-8,5) par 106 habitants
Durée médiane d’hospitalisation en réanimation : 7,0 j (IQR 2,7 à 13,4)456/706 (64,6%) : ventilation mécanique
dont 53 (11,6%) oxygénateur à membranesTaux d’occupation lits de réanimation : 7,4 lits (IC 95% : 6,3-8,5) par 106 habitants
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Grippe A(H1N1)v et Services de Réanimation, Australie et Nouvelle Zélande (ii)
n %
Age médian* 40
Grossesse 66/722 9,1
Obésité (BMI>35) 172/601 28,6
Diabète 112/700 16
Asthme 231/707 32,7
Insuffisance cardiaque chronique 74/703 10,5
Absence de comorbidité 229/722 31,7
Pneumonie virale ou SDRA 336/689 8,8
Pneumonie bactérienne secondaire 140/689 20,3
Exacerbation flux expiratoire 95/689 13,9
Maladie intercurrente 118/689 17,1
37ANZIC Influenza Investigators New England J Med 2009 ; 361 :
* 92,7% < 65 ans
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A(H1N1)v et Détresse Respiratoire Aigue : ECMO en Australie et Nouvelle Zélande
Grippe confirmée(n = 53)
Grippe suspectée (n = 15)
Total (n = 68)
Durée médiane de séjour réanimation (IQR) 26 (16-35) 31 (15-38) 27 (16-37)
Durée médiane de séjour Hôpital (IQR) 35 (24-45) 40 (27-54) 39 (23-47)
Durée ventilation mécanique médiane (IQR) 24 (13-31) 28 (13-34) 25 (13-34)
ECMO durée médiane (IQR) 10 (7-14) 1 (10-16) 10 (7-15)
Survie à la sortie de réanimation (%) 38 (72) 10 (67) 32 (47)
Survie sortie hôpital (%) 22 (42) 10 (67) 32 (47)
Décès (%) 11 (21) 3 (20) 14 (21)
Hémorragie (%) 3 (27) 1 (33) 4 (29)
Hémorragie intra crânienne (%) 4 (36) 2 (66) 6 (43)
Infection (%) 1 (9) 0 1 (7)
Insuffisance respiratoire réfractaire (%) 3 (27) 1 (33) 4 (29)
38ANZ ECMO Influenza Investigators JAMA 2009 ; 302(17)
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Grippe A(H1N1)v Sévère : Expérience Canadienne (i)
N DS
Age 32,3 21,4
> 18 ans 118 70,2
< 18 ans 50 29,8
Sexe féminin 113 67,3
Vaccination saisonnière 2008-09 10 6
Score APACHE II (> 18 ans) 19,7 8,7
PRISM III (< 18 ans) 9,1 9,8
Acquisition nosocomiale 16 9,5
39Kumar A JAMA 2009 ; 302 (17)
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Grippe A(H1N1)v Sévère : Expérience Canadienne (ii)
N %
Comorbidité (comorbidité majeure) 165 (51) 98,2 (30,4)
Maladie pulmonaire chronique 69 41,1
Obésité 56 33,3
HTA 41 24,4
Tabagisme 38 22,6
Diabète 35 20,8
Immunodépression et maladie maligne 39 23,2
Maladie neurologique 26 15,5
Maladie cardiaque 25 14,9
Grossesse 13 7,7
Maladie digestive 11 6,5
Insuffisance rénale chronique 12 7,1
40Kumar A JAMA 2009 ; 302 (17)
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Grippe A(H1N1)v Sévère : Expérience Canadienne (iii)
Délai admission réanimation / décès n % IC 95%
J 14 18 10,7 6,6 – 16,6
J 28 24 14,3 9,5 – 16,6
J 90 29 17,3 12,0 – 24,0
Délai Médiane IQR
Symptômes / admission hôpital 4 2 - 7
Hospitalisation / admission réanimation 1 0 – 2
Hospitalisation / décès 14 6 -20
41Kumar A JAMA 2009 ; 302 (17)
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Grippe A(H1N1)v Sévère : Expérience Canadienne (iv)
Médiane IQR IC 95%
Durée de séjour en réanimation
Survivants 15 5 – 22 9 – 14
Non survivants 10 4 – 19 5 – 14
Durée de ventilation
Survivants 12 6 - 20 9 - 14
Non survivants 12 4 – 20 5 - 15
42
Age jeune, prédisposition féminine ?Mortalité de 14,6% à 28 jDéfaillance critique rapidement après hospitalisationDéfaillance sévère d’oxygénationVentilation mécanique prolongéeRecours fréquent aux « thérapies de sauvetage »
Age jeune, prédisposition féminine ?Mortalité de 14,6% à 28 jDéfaillance critique rapidement après hospitalisationDéfaillance sévère d’oxygénationVentilation mécanique prolongéeRecours fréquent aux « thérapies de sauvetage »
Kumar A JAMA 2009 ; 302 (17)
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Grippe A(H1N1)v chez 272 Patients Hospitalisés aux USA, Avril-Juin 2009
Pts non admis en réanimation et survivants
Pts admis en réanimation ou décédés
Age (médiane et écart type) 19 (21 – 80) 29 (1-86)
< 18 ans, n (%) 98 (48%) 24 (36%)
Dyspnée 104 (48%) 58 (87%)
Désordres neurocognitifs 11 (5%) 9 (13%)
Désordres neuromusculaires 10 (5%) 9 (13%)
Pneumonie radiologique 51/182 (28%) 49/67 (73%)
Traitement antiviral
Ensemble 144/203 (71%) 56/65 (86%
< 48 h début des signes 62/139 (45%) 45
Délai début des signes/traitement 3 (0 - 29) 5 (0 – 24)
Traitement antibiotique 144/195 (74%) 62/65 (95%)
Corticoïdes 57/183 (31%) 29/56 (52%)
43Jain S New Engl J Med 2009 ; 361
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Louie JK, JAMA 2009 ; 302 : 1896-1902
Grippe A(H1N1)v : Expérience Californienne
• Californie, du 23 Avril 23 au 11 Aout 2009.• 1088 cas hospitalisés. • Age médian = 27 ans. • 68% (741/1088) : FDR de complications pour la
grippe saisonnière. • 31% (340/1088) : Hospitalisation en réanimation. • Mortalité globale : 11% (118/1088).• Cause principale de décès : Pneumonie virale et
SDRA.
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Grippe A(H1N1)v : Expérience Californienne
Louie JK, JAMA 2009 ; 302 : 1896-1902
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La Grippe A(H1N1)v n’est PAS une Grippe Bénigne
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Elle touche principalement des sujets jeunes. Elle touche principalement des sujets jeunes.
Elle affecte une proportion élevée de sujets en bonne santé.Elle affecte une proportion élevée de sujets en bonne santé.
Elle comporte des complications respiratoires graves, inhabituelles.Elle comporte des complications respiratoires graves, inhabituelles.
Le nombre de décès sera élevé du fait de la proportion de sujets atteints.Le nombre de décès sera élevé du fait de la proportion de sujets atteints.
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Les Populations à Risque
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Définition des Personnes à Risque de Grippe Grave A(H1N1)v (i)
• Tranches d’âges les plus touchées : 5 à 50 ans. • Très grande majorité des cas graves et des décès < 60 ans.• Absence de facteur de risque dans 50% des formes graves.• Dans 50-90% des décès rapportés il existe une pathologie
sous-jacente :– Facteurs de risques associés globalement identiques à ceux de
la grippe saisonnière.– Maladies chroniques sous-jacentes (pathologie cardio-
vasculaire, respiratoire, hépatique ou rénale, immunosuppression ou diabète maladies métaboliques).
• Biais possible : – Les cliniciens ne rapportent que les facteurs de risque déjà connus
pour la grippe saisonnière.
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Définition des Personnes à Risque de Grippe Grave A(H1N1)v (ii)
• Grossesse : – Terrain prédisposant aux complications pour la
grippe A(H1N1)v.– Risque maternel plus élevé au 3ème trimestre.
• USA, 15 avril 2009 - 18 mai 2009 : 32% des femmes enceintes infectées ont été hospitalisées.
• Taux d’hospitalisation plus élevé chez les femmes enceintes qu’en population générale (0,32/100 000 versus 0,076/100 000).
– Grossesse : facteur de risque de décès. • Entre le 15 avril et le 16 juin 2009• 6 des 45 décès notifiés aux USA (CDC) : femmes enceintes• Soit 13% des décès survenus aux USA.
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Définition des Personnes à Risque de Grippe Grave A(H1N1)v (iii)
• Obésité :– Indice de masse corporelle (IMC) >30).– Obésité morbide (IMC >40) = facteur de risque de
décès de grippe A(H1N1)v. – Cependant la part de l’obésité et des co-
morbidités qui y sont fréquemment associées reste à déterminer.
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Définition des Personnes à Risque de Grippe Grave A(H1N1)v (iv)
• Nourrissons : – < 6 mois : excès de risque de mortalité.– De 0 à 2 ans et surtout ceux âgés de 0 à 1 an :
excès de risque d’hospitalisation. (Mais, données américaines, 4 septembre 2009)
– Pas, à ce stade, de sur-risque de décès, par rapport aux autres tranches d’âge, pour les nourrissons de moins de 6 mois sans pathologie associée.
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Définition des Personnes à Risque de Transmission de Grippe A(H1N1)v
• Enfants d’âge scolaire :– Les premiers touchés.
– Les plus touchées.
– Source de dissémination de la grippe dans la communauté.
• Personnel soignant :– « The novel H1N1 influenza A virus, has generally been affecting young
and middle-aged people, including pregnant women. This population includes most active members of the workforce, including health care workers » (Shine KI NEJM 2009).
– Exposition: communautaire ou lieu de travail.
– Transmission nosocomiale.
53Epub 30 sept 2009. http://content.nejm.org/cgi/reprint/NEJMp0908437.pdf
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Les Vaccins contre les Grippes
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Les Vaccins Dirigés contre le Virus Grippal Saisonnier (i)
• Souche vaccinale produite sur œuf embryonné de poule (production en quantité limitée).
• Virus inactivé, fragmenté. • Administré sans adjuvant.
(sauf Gripguard® dispensé par Novartis, > 65 ans)• 3 souches (2 sous-types A, 1 sous-type B).• Composition revue tous les ans adaptée à la surveillance
épidémiologique.• Pour 2009/2010 : H1N1, H3N2 et B• Objectifs de la vaccination :
– Prévenir le risque de grippe (efficacité de l’ordre de 70%). (Monto AS N Engl J Med 2009 ;361:1260-7)
– Diminuer la morbi-mortalité.
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Les Vaccins Dirigés contre le Virus Grippal Saisonnier (ii)
• Effets secondaires du vaccin :– Fréquents (1-10%)
• Locaux : douleur, œdème, erythème• Généraux : malaise, céphalées, fièvre, myalgies
– Rares• Syndrome de Guillain-Barré
• Contre-indications :– Allergie à l’œuf– Réaction allergique sévère à une vaccination antérieure
• Syndrome de Guillain et Barré = complication exceptionnelle de la grippe saisonnière :− Fréquence habituelle : 2,8 cas pour 100.000 habitants− Après grippe naturelle : 4 à 7 cas pour 100.000 grippés− Après vaccin grippal saisonnier : 1 cas pour un million de vaccinés
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Les Vaccins Dirigés contre le Virus A(H1N1)v
• Vaccins pandémiques – Développés dans le cadre de la grippe aviaire A(H5N1). – Obtention d’une AMM prototype (Mock Up vaccine) :
• Permettant d’obtenir un vaccin H1N1v seulement 4 mois après l’identification par l’OMS de la souche pandémique.
• Au 02/10/2009, 3 vaccins A(H1N1)v ont l’AMM– Deux vaccins inactivés, fragmentés, produit sur œuf, avec adjuvant :
• Pandemrix® (GSK) + AS03• Focétria® (Novartis) + MF59
– Un vaccin inactivé, virion entier, cultivé sur cellule vero, sans adjuvant
• Celvapan® (Baxter)
• Rappel : Le vaccin saisonnier ne protège pas contre A(H1N1)v
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Les Vaccins Dirigés contre le Virus A(H1N1)v
• En préparation :
– Un vaccin monovalent, de type vaccin saisonnier, inactivé, fragmenté :
• Sans adjuvant (Panenza®, Sanofi Pasteur).
• Avec adjuvant AF03 (Humenza®, Sanofi Pasteur).
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Adjuvants (i)
• Définition : substances utilisées pour augmenter l’efficacité des vaccins (Alum, MF59, AS04, AS03) avec pour objectifs :– Réduction des doses d’antigènes.– Réponse immunitaire croisée.
• Adjuvants pour les vaccins non grippaux :– ASO4 :
• Présent dans le Cervarix®, vaccin déjà commercialisé.– Sels d'Aluminium
• Utilisés de longue date (dTpolio, pneumocoque, hépatites…). • Recul de pharmacovigilance très important :
– Ne fait apparaître que des effets indésirables locaux et bénins.– Causalité non établie ce jour avec les pathologies auto-immunes.
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Adjuvants (ii) pour les Vaccins Grippaux : Squalènes
• Substance organique naturelle présente dans des végétaux (olives, céréales) et fabriquée par les animaux et l’homme lors de la synthèse du cholestérol .
• Adjuvants de génération récente dite "huile dans l’eau".• Études pré-cliniques chez l’animal:
– Pas de toxicité particulière, notamment de foeto-toxicité, ou de tératogénicité.
• Études cliniques humaines avec vaccins comportant ces mêmes adjuvants :– Pas de signal de risque.– Augmentation des réactions locales au point d’injection.
• Syndrome de la guerre du Golfe et AC anti-squalène :– Absence de causalité entre le syndrome et la présence des Ac.
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Adjuvants (iii) : à Base de Squalène
• MF59– Gripguard®, vaccin saisonnier, autorisé depuis 2001 en France, 1997
dans d’autres pays (MF59).– 45.000.000 doses, largement utilisé en Europe.– Suivi de pharmacovigilance : pas de signal (tolérance, réaction
immunologique anormale). (Pelligrini M, Vaccine 2009, sous presse)– Adjuvant présent dans Focétria® (Novartis)
• AS03– Plus de 30 000 volontaires dans les essais cliniques.
• H5N1, grippe saisonnière, H1N1, malaria.– Adjuvant présent dans le vaccin Pandemrix® (GSK).– Pas de signal de risque au cours des essais réalisés.
• AF03– Présent dans le vaccin Humenza® (Sanofi Pasteur, non disponible).
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L’Utilisation d’un Adjuvant Permet de Réduire les Doses d’Antigène
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Post first dose Post second dose
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rate
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3.8µg H5 7.5µg H5 15µg H530µg H5
3.8µg H5 AS7.5µg H5 AS15µg H5 AS30µg H5 AS
Après 1ère injection Après 2ème injection
seuil requis CHMP
Après 2 injections de la plus faible dose avec adjuvant (AS03), 82% des volontaires ont multiplié par 4 leur titre en Anticorps contre le virus H5N1 A/Vietnam/1194/04
Leroux-Roels I, Lancet 2007 ; 370 : 580-9 62
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L’Utilisation d’un Adjuvant Permet une Immunité Croisée
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Après 1ère injection Après 2ème injection
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% I
C
Vaccination avec souche Vietnam (Clade 1)Test neutralisation vis à vis souche Indonesia (Clade 2.1)
H5N1 3.8 µgH5N1 3.8 µg +AS
H5N1 7.5 µg H5N1 15 µg H5N1 30 µgH5N1 7.5 µg + AS H5N1 15 µg + AS H5N1 30 µg + AS
Après 2 injections de la plus faible dose avec adjuvant (AS03), 72% des volontaires ont des anticorps neutralisants contre H5N1 indonesia
Leroux-Roels I, Lancet 2007 ; 370 : 580-9 63
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Le Thiomersal (i)
• Conservateur contenant du mercure pour médicaments et vaccins.– Prévient la contamination bactérienne des vaccins +++– Améliore la stabilité des médicaments.– Très longtemps utilisé dans de nombreux vaccins.
• Déficits neuropsychiques de l’enfant, atteintes rénales liées à une exposition précoce ?– Association causale non établie (NEJM 27/09/2007).– AFSSAPS, EMEA, OMS – Risque neurologique non établi.
• Vaccins : – Doses minimes : 0,003% à 0,01% soit 25 à 50μg/dose
• Toxicité a priori exclue à cette dose.
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Le Thiomersal (ii)
• Allergène de contact ?– Mais > 90% des patients ayant une allergie de contact ne développent pas
d’allergie lors de l’administration du vaccin.
• Risque développement embryonnaire et fœtal ? – Exposition alimentaire au méthylmercure : pas de risque de toxicité pour la
femme enceinte.
• Incitation à la production de vaccins uni-doses sans thiomersal en vue d’une utilisation en pédiatrie et chez la femme enceinte.– Mais conservateur indispensable dans les présentations multi-doses.
Les bénéfices de l’utilisation du thiomersal l’emportent sur le risque toxicologique théorique
Les bénéfices de l’utilisation du thiomersal l’emportent sur le risque toxicologique théorique
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Les Vaccins contre le Virus A(H1N1)v ayant une AMM
Composition qualitative et quantitative (pour 0,5 ml)
Type de vaccins SouchesQuantité
d’hémagglutinine (HA)
Adjuvant
Focetria*(Novartis)
Antigènes de surface Cultivé sur oeuf
A/California/7/2009X-179A from NYMC
7,5 microgrammes pour 0.5 ml
MF59C.1
Pandemrix* (GSK)
Virion fragmentéCultivé sur oeuf
A/California/7/2009X-179A from NYMC
3,75 microgrammes pour 0.5 ml
AS03
Celvapan** (Baxter)
Virion entierCultivé sur cellule vero
A/California/7/2009 7,5 microgrammes pour 0.5 ml
sans
* AMM septembre 2009 ** AMM octobre 2009
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Vaccination et Effets Indésirables
• Si à une date donnée, la population générale recevait un placebo au lieu du vaccin contre A(H1N1)V, on observerait– Sur 106 individus, dans les 6 semaines suivant l’injection
• 21 cas de Guillain-Barré• 86 cas de névrite optique• 6 morts subites inexpliquées
– Sur 1 x 106 de femmes enceintes• 397 avortements spontanés dans les 24h• 16 700 avortements spontanés dans les 6 semaines suivant
l’injection
67Steven Black, Lancet 2009, sous presse
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Les Vaccins contre le Virus A(H1N1)v (i)
• Premiers résultats des essais :
– 1 dose du vaccin avec ou sans adjuvant induit une réponse immunitaire satisfaisante chez l’adulte jeune bien portant.
• Chez l’enfant: données disponibles avec le vaccin sans adjuvant:
– Immunogénicité satisfaisante après une dose chez l’enfant > 10 ans
– Immunogénicité diminuée chez l’enfant de 9 ans et moins
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Les Vaccins contre le Virus A(H1N1)v (ii)
• Début des vaccinations : – 20 octobre 2009. – Pour les professionnels de santé hospitalier.
• Vaccin avec adjuvant sauf cas particulier– Femmes enceintes.– Certaines maladies auto-immunes.
• Flacons multidoses.
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Contre-Indications à la Vaccination Antigrippale A(H1N1)v
• Contre-indications :– Antécédent de réaction anaphylactique à l’un des
constituants du vaccin ou à des résidus à l’état de traces• Oeuf, protéines de poulet, ovalbumine.• Formaldéhyde.• Sulfate de gentamicine.• Désoxycholate de sodium.
• Précautions d’emploi :– Antécédents d’hypersensibilité à la substance active.– ou à l’un des excipients.– ou au thiomersal.– ou aux résidus à l’état de traces.
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La Vaccination contre le Virus A(H1N1)v
• Est gratuite.• Est conseillée.• N’est pas obligatoire.• Les vaccins utilisés ont tous obtenu l’AMM.• Évaluation selon les modalités habituelles des
médicaments et des vaccins.• La responsabilité du fabricant est celle de tout
produit ayant une AMM et mis sur le marché en France
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Recommandations du HCSP
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Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé contre le Virus Saisonnier
• Rien ne permet à ce jour d’affirmer qu’il n’y aura pas de circulation de virus grippal saisonnier.
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Les recommandations pour le vaccin grippal saisonnier existantes s’appliquent.
La vaccination doit être réalisée • Le plus tôt possible, en particulier pour les
personnels de santé. • Pour éviter une interférence avec la vaccination
contre le virus A(H1N1)v.
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Vaccins Dirigés contre le Virus A(H1N1)v : Recommandations du HCSP
• La mise à disposition progressive des vaccins impose l’établissement de priorités qui tiennent compte :– De l’exposition au virus.– Des facteurs de risque de complications graves, (facteur de risque
encore incomplètement connus, en partie extrapolés à partir des facteurs de risque connus pour la grippe saisonnière).
– D’éléments éthiques.• Du fait des incertitudes et des aléas concernant :
– La pandémie : date d’apparition des vagues, potentiel évolutif et gravité.
– Les vaccins, du fait de la mise à disposition échelonnée et du nombre de doses disponibles dans le temps.
Les recommandations émises doivent pouvoir être adaptées dans le temps
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Qui Vacciner et Quand ?
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Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé contre le Virus A(H1N1)v
En priorité, les personnels de santé, médico-sociaux et de secours, en commençant par ceux qui sont amenés à être en contact fréquent et étroit avec des malades grippés ou porteurs de facteurs de risque .
En priorité, les personnels de santé, médico-sociaux et de secours, en commençant par ceux qui sont amenés à être en contact fréquent et étroit avec des malades grippés ou porteurs de facteurs de risque .
Femmes enceintes à partir du début du 2ème trimestre. Femmes enceintes à partir du début du 2ème trimestre.
Nourrissons âgés de 6-23 mois avec facteur de risque. Nourrissons âgés de 6-23 mois avec facteur de risque.
Entourage des nourrissons de moins de 6 mois. Entourage des nourrissons de moins de 6 mois.
Sujets âgés de 2 à 64 ans avec facteur de risque . Sujets âgés de 2 à 64 ans avec facteur de risque .
Sujets âgés de 65 ans et plus avec facteur de risque. Sujets âgés de 65 ans et plus avec facteur de risque.
Nourrissons âgés de 6-23 mois sans facteur de risque. Nourrissons âgés de 6-23 mois sans facteur de risque.
Sujets âgés de 2-18 ans sans facteur de risque. Sujets âgés de 2-18 ans sans facteur de risque.
Sujets âgés de 19 ans et plus sans facteur de risque.Sujets âgés de 19 ans et plus sans facteur de risque.
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Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé contre le Virus A(H1N1)v
• En priorité, les personnels de santé, médico-sociaux et de secours, en commençant par ceux qui sont amenés à être en contact fréquent et étroit avec des malades grippés ou porteurs de facteurs de risque.
• Objectifs : protéger le système de prise en charge des malades.– Réduction de l’absentéisme. – Réduction de la transmission du virus aux patients
vulnérables.– Assurer le fonctionnement des services de santé.
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Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé contre le Virus A(H1N1)v : Priorité 1
Groupes de population Priorité Objectifs
Femmes enceintes à partir du début du 2ème trimestre
1 Réduire les risques de formes graves et de décès, surtout au cours des deuxième et troisième trimestres de la grossesse
Nourrissons âgés de 6-23 mois avec facteur de risque
1 Réduire le risque de formes graves et de décès. Ce groupe comprend des nourrissons atteints de pathologies chroniques sévères
Entourage des nourrissons de moins de 6 mois (c'est-à-dire parents, fratrie et, le cas échéant, l’adulte en charge de la garde de l’enfant incluant le personnel de la petite enfance en charge de ces nourrissons : stratégie de « cocooning »)
1 Réduire le risque de formes graves et de décès chez les nourrissons de moins de 6 mois qui ne peuvent pas être vaccinés
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Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé contre le Virus A(H1N1)v: Priorité 2-3
Groupes de population Priorité Objectifs
Sujets âgés de 2 à 64 ans avec facteur de risque
2 Réduire le risque de formes graves et de décès. Ce groupe comprend des personnes atteintes de pathologies chroniques sévères
Sujets âgés de 65 ans et plus avec facteur de risque
3 Réduire le risque de formes graves et de décès
Nourrissons âgés de 6-23 mois sans facteur de risque
3 Réduire la transmission et le risque de formes graves et de décès
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Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé contre le Virus A(H1N1)v: Priorité 4-5
Groupes de population Priorité Objectifs
Sujets âgés de 2-18 ans sans facteur de risque
4 Réduire la transmission
Sujets âgés de 19 ans et plus sans facteur de risque
5 Réduire le risque de formes graves et de décès
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Comment Vacciner ?
Principes Généraux
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Principes Généraux de la Vaccination contre le Virus Grippal A(H1N1)v au 28 octobre 2009 (i)
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Trois vaccins ont obtenu l’AMM : deux vaccins fragmentés avec adjuvant et un vaccin à virus entier sans adjuvant. Trois vaccins ont obtenu l’AMM : deux vaccins fragmentés avec adjuvant et un vaccin à virus entier sans adjuvant. 11
Il n’y a pas de signal de pharmacovigilance impliquant les adjuvants utilisés dans les vaccins pandémiques.Il n’y a pas de signal de pharmacovigilance impliquant les adjuvants utilisés dans les vaccins pandémiques.22
Par précaution, et en l’absence de données dans ces populations, les vaccins avec adjuvant et à virus entier ne sont pas recommandés pour les jeunes enfants, les femmes enceintes, les patients transplantés de cellules souches hématopoïétiques et certaines maladies auto-immunes
Par précaution, et en l’absence de données dans ces populations, les vaccins avec adjuvant et à virus entier ne sont pas recommandés pour les jeunes enfants, les femmes enceintes, les patients transplantés de cellules souches hématopoïétiques et certaines maladies auto-immunes
33
En cas de flambée épidémique et en cas d’indisponibilité du vaccin non adjuvé, le vaccin avec adjuvant est recommandé. En cas de flambée épidémique et en cas d’indisponibilité du vaccin non adjuvé, le vaccin avec adjuvant est recommandé. 44
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Principes Généraux de la Vaccination contre le Virus Grippal A(H1N1)v au 28 octobre 2009 (ii)
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Chez les immunodéprimés, deux doses sont recommandées pour favoriser une réponse immune suffisante. En absence de possibilité de vaccination, l’entourage immédiat doit être vacciné.
Chez les immunodéprimés, deux doses sont recommandées pour favoriser une réponse immune suffisante. En absence de possibilité de vaccination, l’entourage immédiat doit être vacciné.
55
Le déclenchement des campagnes de vaccination comportant une levée de restriction de la vaccination avec un vaccin contenant un adjuvant pour certaines populations dépend de la balance bénéfice-risque.
Le déclenchement des campagnes de vaccination comportant une levée de restriction de la vaccination avec un vaccin contenant un adjuvant pour certaines populations dépend de la balance bénéfice-risque.
66
Cette balance est réévaluée régulièrement en fonction des données épidémiologiques , de l’impact en termes de formes cliniques graves, et en fonction du calendrier de mise à disposition du vaccin sans adjuvant.
Cette balance est réévaluée régulièrement en fonction des données épidémiologiques , de l’impact en termes de formes cliniques graves, et en fonction du calendrier de mise à disposition du vaccin sans adjuvant.
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Comment Vacciner ?
Quel Schéma Vaccinal ?
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Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé contre le Virus A(H1N1)v
Schéma vaccinal : Pandemrix® et Focétria®
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Adulte 18 - 60 ans, sauf dysfonctionnement inné ou acquis du système immunitaire
Une seule dose.Rappel éventuel ultérieurement*
> 60 ansEnfant, adolescents 10 - 17 ans Deux doses de vaccin à 3 semaines d’intervalle.
Enfant 3 - 9 ans
Demi dose de vaccin et d’adjuvant (0,25 ml).
Seconde dose au moins 3 semaines plus tard.
Données limitées de tolérance et d’immunogénicité.
Enfant 6 mois - 3 ans Même posologie que 3-9 ans.
* en fonction des données complémentaires à venir concernant l’immunogénicité des vaccins, la durée de la protection conférée, et la durée de la pandémie
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Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé contre le Virus A(H1N1)v
• Vaccination contre la grippe saisonnière en premier et le plus rapidement possible aux sujets pour qui cette vaccination est recommandée.
• Respect d’un intervalle minimal de 21 jours entre l’administration du du vaccin saisonnier et de la première dose de vaccin pandémique.
• Priorité au vaccin pandémique si ce délai ne peut être respecté.
• Poursuite des autres vaccinations du calendrier vaccinal:– En particulier celles des enfants et des adolescents.– En évitant les co-administrations.– Sans délai à devoir respecter entre l’administration de ces vaccins.
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Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé contre le Virus A(H1N1)v
• La campagne de vaccination contre le virus pandémique devra démarrer le plus rapidement possible, dès que les vaccins seront disponibles et utilisables.
• La balance bénéfice-risque de la vaccination doit faire l’objet de réévaluations périodiques et rapprochées ; La stratégie vaccinale pourrait être révisée en fonction de l’évolution des données– Epidémiologiques (pourcentage de la population atteinte) et cliniques
(fréquence de la maladie, de l’hospitalisation et du décès, en fonction de l’âge et du terrain).
– De pharmacovigilance.– D’efficacité clinique.
• Le HCSP pourra être amené à réaliser des ajustements en fonction de nouveaux éléments qui pourraient apparaître.
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Comment Vacciner ?
Stratégie Vaccinale
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Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé contre le Virus A(H1N1)v
• Privilégier l’utilisation de vaccins fragmentés sans adjuvant pour : – Les nourrissons âgés de 6 mois à 23 mois. – Les femmes enceintes. – Les sujets transplantés présentant une pathologie auto-
immune induite par la greffe.– Les personnes atteintes de maladies inflammatoires et/ou
auto-immune recevant un traitement immunosuppresseur.
• Formes graves de vascularites systémiques, périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive, sclérose en plaques…
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Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé contre le Virus A(H1N1)v
• En cas d’indisponibilité du vaccin fragmenté sans adjuvant,
• et si les données épidémiologiques justifient une vaccination urgente :
90
• Utiliser un vaccin avec adjuvant pour – Les femmes enceintes à partir du 2ème trimestre de
grossesse. – Les nourrissons de 6 à 23 mois avec facteur de risque.
• Utiliser un vaccin avec adjuvant pour – Les femmes enceintes à partir du 2ème trimestre de
grossesse. – Les nourrissons de 6 à 23 mois avec facteur de risque.
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Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé contre le Virus A(H1N1)v
• En cas d’indisponibilité du vaccin fragmenté sans adjuvant,
• et si les données épidémiologiques justifient une vaccination urgente :
91
• Vaccin avec adjuvant non recommandé en l’absence de données cliniques : Pour les personnes atteintes de maladies inflammatoires et/ou auto-immunes recevant un traitement immunosuppresseur :
• Formes graves de vascularites systémiques, périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive, sclérose en plaques).
• Recommandé : la vaccination de leur entourage immédiat (personnes vivant sous le même toit).
• Vaccin avec adjuvant non recommandé en l’absence de données cliniques : Pour les personnes atteintes de maladies inflammatoires et/ou auto-immunes recevant un traitement immunosuppresseur :
• Formes graves de vascularites systémiques, périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive, sclérose en plaques).
• Recommandé : la vaccination de leur entourage immédiat (personnes vivant sous le même toit).
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Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé contre le Virus A(H1N1)v
• En cas d’indisponibilité du vaccin fragmenté sans adjuvant.
• Et si les données épidémiologiques justifient une vaccination urgente.
92
• Vaccin avec adjuvant non recommandé, en l’absence de données cliniques, pour les nourrissons âgés de 6 à 23 mois sans facteur de risque.
• Recommandé : vaccination de leur entourage immédiat (parents, fratrie, et le cas échéant, l’adulte en charge de la garde de l’enfant).
• Vaccin avec adjuvant non recommandé, en l’absence de données cliniques, pour les nourrissons âgés de 6 à 23 mois sans facteur de risque.
• Recommandé : vaccination de leur entourage immédiat (parents, fratrie, et le cas échéant, l’adulte en charge de la garde de l’enfant).
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HCSP : Vaccination contre le Virus A(H1N1)v chez les Femmes Enceintes au 26/10/09
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Femmes enceintesFemmes enceintes
1er trimestre1er trimestre À partir du 2ème trimestreÀ partir du 2ème trimestre
Uniquement si facteur de risque : Vaccin fragmenté sans adjuvant
Uniquement si facteur de risque : Vaccin fragmenté sans adjuvant
Situation épidémiologique actuelle :Attendre disponibilité du vaccin
fragmenté sans adjuvant
Situation épidémiologique actuelle :Attendre disponibilité du vaccin
fragmenté sans adjuvant
Si facteur de risque :Vaccination avec le vaccin
fragmenté avec adjuvant en attendant le vaccin sans adjuvant
Si facteur de risque :Vaccination avec le vaccin
fragmenté avec adjuvant en attendant le vaccin sans adjuvant
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HCSP : Vaccination contre le Virus A(H1N1)v chez les Nourissons de 6 à 23 mois au 26/10/09
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Nourrissons de 6 à 23 moisNourrissons de 6 à 23 mois
Situation épidémiologique actuelle :Attendre disponibilité du vaccin
fragmenté sans adjuvant
Situation épidémiologique actuelle :Attendre disponibilité du vaccin
fragmenté sans adjuvant
Vaccination urgente imposée par les données épidémiologiques
Vaccination urgente imposée par les données épidémiologiques
Nourrissons avec facteur de risque :Vaccination avec le vaccin fragmenté avec
adjuvant
Nourrissons avec facteur de risque :Vaccination avec le vaccin fragmenté avec
adjuvant
Nourrissons sans facteur de risque :Vaccin avec adjuvant non recommandé
Vaccination de l’entourage immédiat (parents, fratrie, garde…)
Nourrissons sans facteur de risque :Vaccin avec adjuvant non recommandé
Vaccination de l’entourage immédiat (parents, fratrie, garde…)
Vaccin fragmenté sans adjuvantVaccin fragmenté sans adjuvant
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Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé contre le Virus A(H1N1)v
Dysfonctionnements Immunitaires Innés ou AcquisVaccin Observations
Pathologies oncologiques et hématologiques Fragmenté avec adjuvant*
Au moins 15 j avant et au minimum 7 j après chimiothérapie
Adultes transplantés de cellules souches hématopoïétiques
Fragmenté avec adjuvant*
Circulation virale peu active :3-4 mois après greffe.Circulation virale active : dès sortie d’aplasie
Adultes avec pathologie auto-immune induite par la greffe
Fragmenté sans adjuvant*
Indisponibilité : vaccination de l’entourage
immédiat
*2 doses espacées de 3 semaines
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Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé contre le Virus A(H1N1)v
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Enfants avec pathologies oncologiques et hématologiques
Vaccin Observations
6-23 mois
Fragmenté sans adjuvant*
Si non disponible : vaccination de l’entourage
Au moins 15 j avant et au minimum 7 j après
chimiothérapie
24 mois et plus Fragmenté avec adjuvant*Au moins 15 j avant et au minimum 7 j après
chimiothérapie
< 3mois Vaccination de l’entourage
* 2 doses espacées de 3 semaines
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Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé contre le Virus A(H1N1)v
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Enfants transplantés de cellules souches hématopoïétiquesVaccin Observations
Transplantation > 3 mois et < 5 ans
6-23 mois
Fragmenté sans adjuvant*
Si non disponible : vaccination de l’entourage
24 mois et plus Fragmenté avec adjuvant*
Transplantation < 3mois
Vaccination de l’entourage Trop faible
immunogénicité
* 2 doses espacées de 3 semaines
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Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé contre le Virus A(H1N1)v
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Enfants et adultes atteints de déficits immunitaires héréditaires
Vaccin Observations
Déficit complet enLymphocyte B
Pas de vaccination Absence attendue de réponse
Autres déficits
Enfants 6-23 moisFragmenté sans adjuvant*
Si indisponibilité : vaccination de l’entourage
Enfants > 24 moisAdultes
Fragmenté avec adjuvant*
* 2 doses sans adjuvant espacées de 3 semaines
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Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé contre le Virus A(H1N1)v
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Transplantation d’organe
Vaccin Observations
Transplantation depuis moins de 3 mois
Pas de vaccinationVaccination de l’entourage
immédiat
Transplantation depuis plus de 3 mois
Fragmenté sans adjuvant*
Circulation virale :Peu active : vaccination 6 mois post greffeActive : vaccination 3 mois post greffe
Si indisponibilité : vaccination entourage
* 2 doses sans adjuvant espacées de 3 semaines
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Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé contre le Virus A(H1N1)v
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Maladies inflammatoires et/ou auto-immunes recevant un traitement immunosuppresseur
Vaccin
ALD 21 et 25 : formes graves de vascularites systémiques, périoatrtérite noueuses, LEAD, sclérodermie généralisée évolutive, sclérose en plaques
Sans adjuvant*Si indisponible : vaccination
entourage immédiat
Rhumatisme inflammatoire, maladies inflammatoires chroniques intestinales, autres maladies auto-immunes
Avec adjuvant* après avis de l’équipe médicale en charge du
patient
* 2 doses espacées de 3 semaines
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Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé contre le Virus A(H1N1)v
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Patients infectés par le VIH
Vaccin Observations
Infection non contrôlée par le traitement ARV Fragmenté avec adjuvant*
Infection contrôlée par le traitement ARV
Fragmenté avec adjuvant, même schéma population
générale
Enfants < 2 ans Fragmenté sans adjuvant*
Indisponibilité : vaccination entourage immédiat
* 2 doses espacées de 3 semaines – ARV : antirétroviral
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HCSP : Vaccination de l’Entourage des Immunodéprimés par le Vaccin contre A(H1N1)v
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Vaccination fortement recommandée pour l’entourage immédiat des patients recevant un traitement immunosuppresseur (y compris transplantés) ou une chimiothérapie ou ayant un déficit immunitaire.
Vaccination fortement recommandée pour l’entourage immédiat des patients recevant un traitement immunosuppresseur (y compris transplantés) ou une chimiothérapie ou ayant un déficit immunitaire.
Si vaccin fragmenté sans adjuvant recommandé et indisponible : vaccination recommandée pour l’entourage immédiat.Si vaccin fragmenté sans adjuvant recommandé et indisponible : vaccination recommandée pour l’entourage immédiat.
En cas de vaccination des patients immunodéprimés en centre de vaccination, un contact doit être pris avec les équipes médicales qui les suivent. Ces patients seraient idéalement vaccinés par les équipes qui les suivent à l'hôpital.
En cas de vaccination des patients immunodéprimés en centre de vaccination, un contact doit être pris avec les équipes médicales qui les suivent. Ces patients seraient idéalement vaccinés par les équipes qui les suivent à l'hôpital.
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Conclusions
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Vaccination H1N1:Etat des lieux au 9 novembre 2009
• Début des vaccinations : – 20 octobre 2009: pour les professionnels de santé
hospitalier– Le 2 novembre: pour les professionnels de santé libéraux– Le 12 novembre dans des centres de vaccination dédiés– Dans les hôpitaux pour certains patients: à quelle date?
• Vaccination par un vaccin avec adjuvant sauf cas particulier– Femmes enceintes.– Certaines maladies auto-immunes.– Nourrissons de 6 à 23 mois sans facteur de risque
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La Vaccination est la Méthode la plus Efficace de Prévention
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La vaccination permet de se protéger contre la grippe A(H1N1)v, et ses complications.La vaccination permet de se protéger contre la grippe A(H1N1)v, et ses complications.
L’introduction des adjuvants, atouts majeurs, permet de vacciner avec plus d’efficacité un plus grand nombre de personnes.
L’introduction des adjuvants, atouts majeurs, permet de vacciner avec plus d’efficacité un plus grand nombre de personnes.
La vaccination permet d’éviter la diffusion de la maladie.La vaccination permet d’éviter la diffusion de la maladie.
Le rapport bénéfice/risque de la vaccination contre A(H1N1)v est positif.Le rapport bénéfice/risque de la vaccination contre A(H1N1)v est positif.
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La Vaccination des Personnels de Santé Répond à Quatre Objectifs Majeurs
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Protéger les personnels de santé alors qu’ils ont une exposition élevée au virus.Protéger les personnels de santé alors qu’ils ont une exposition élevée au virus.11
Protéger l’entourage familial des personnels de santé, et en particulier si il comporte des sujets à risque.Protéger l’entourage familial des personnels de santé, et en particulier si il comporte des sujets à risque.22
Protéger les patients à leur contact, en particulier les plus fragiles, non ou mal protégés (nourrissons < 6mois, immunodéprimés…).
Protéger les patients à leur contact, en particulier les plus fragiles, non ou mal protégés (nourrissons < 6mois, immunodéprimés…).
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Limiter la désorganisation du système de santé en période pandémique.Limiter la désorganisation du système de santé en période pandémique.44
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Pour la Première Fois dans l’Histoire de la Grippe, un Vaccin
Adapté à une Souche Pandémique est Disponible
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Vaccins A(H1N1)v en Développement
Composition qualitative et quantitative (pour 0,5 ml)
Type de vaccins SouchesQuantité
d’hémagglutinine (HA)
Adjuvant
Q-Pan H1N1
(GSK)
Virion fragmenté
Cultivé sur oeuf
A/California/7/2009
X-179A from NYMC
3,75 microgrammes pour 0.5 ml
AS03
Humenza
(Sanofi Pasteur)
Virion fragmenté
Cultivé sur oeuf
A/California/7/2009
X-179A from NYMC
3,75 microgrammes pour 0.5 ml
AF03
Panenza
(Sanofi Pasteur)
Virion fragmenté
Cultivé sur oeuf
A/California/7/2009
X-179A from NYMC
15 microgrammes pour 0.5 ml
sans
Celtura
(Novartis)
Antigènes de surface
Cultivé sur cellule MDCK
MF59C.1
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Taux d’Attaque de Sujets Infectés et Nombre de Vaccins Utilisés
Scénarii TA d’infections
N vaccins utilisés
Vaccins utilisés/infectio
n évitée
Aucune vaccination 43% - Référence
Adultes en 15 j, début J 0 15% 70 935 484 4,2
Adultes en 45 j, début J 0 22% 67 234 311 5,3
Adultes en 15 j, début J 0 + enfants 30 j après 15% 91 612 098 5,4
Adultes en 45 j, début J 0 + enfants 30 j après 19% 87 289 744 6,0
Adultes en 15 j, début J 30 39% 56 135 023 23,2
Adultes et seniors en 15 j, début J 0 12% 88 940 899 4,7
Adultes et seniors en 45 j, début à J 0 18% 85 502 534 5,6
Adultes et seniors en 15 j, début à J 0 et enfants 30 j après 14% 109 398 568 6,2
Adultes et seniors en 45 j, début à J 0 et enfants 30 j après 19% 104 280 881 7,2
Adultes et seniors en 15 j, début à J 30 38% 74 248 565 24,5
Adultes et seniors en 15 j, début à J 30 38% 67 691 926 22,4 110
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Modélisation de l’Impact d’une Pré-Vaccination Pandémique
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Fédération Française d’Infectiologie
• Groupe de travail coordonné par : – Odile Launay (Paris) [email protected] – Christian Chidiac (Lyon) [email protected]
• Membres du groupe de travail– H. Aumaître (Perpignan)– P. Choutet (Tours)– M. Dupon (Bordeaux)– J. Gaillat (Annecy)– M. Garré (Brest)– C. Perronne (Paris)– P. Weinbreck (Limoges)
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