Femmes et VIH: Les nouvelles lignes directrices sur le VIH et la

planification de la grossesse

Dr. Mona LoutfyMaple Leaf Medical Clinic & Women’s College Hospital

Contexte pour la planification d’une grossesse Depuis que:

• ↓ de la mortalité et de la morbidité reliées au VIH

– L'espérance de vie est de 40-50 ans après le diagnostic avec ARV*

• ↑ Prévalence de FVVIH

– 51% globalement, 22% au Canada

• La majorité des PVVIH à l’âge de reproduction > 80%

• Transmission verticale réduite à <1%

La planification d’une grossesse devientune question important pour les PVVIH

Désirs et intentions de fertilitéN = 490 FVVIH d’âge de reproduction en Ontario

Loutfy et al. PloS ONE 2009

Programme canadien sur la fertilité et le VIH• Vision: – Créer une opportunité de discuter sur la santé

reproductive, la contraception, et la planification de grossesses dans le processus routinier des soins associés aux infections au VIH

– Impliquer tout les dispensateurs de soins de santé et toutes les PVVIH au Canada

• Objectifs:– Nous souhaitons que les grossesses chez FVVIH soient

prévues afin d’améliorer la santé maternelle et infantile, et réduire la transmission verticale et horizontale

Lignes directrices canadiennes sur la planification de la grossesse et le VIH

Planification d’une grossesse en santé pour les PVVIH

1) Prévention de la transmission verticale• Transmission du virus de la mère à l’enfant

2) Pratiques favorisant la santé avant la conception

3) Prévention de la transmission horizontale• Transmission du virus entre partenaires sexuels

ou personnes en intéraction

4) Problèmes de fertilité• Si la personne ou le couple est infertile

Fertilité et VIHQuatre points importants à prendreen considération:

Image de: http://www.tthhivclinic.com/overview_home.htm1Perinatal HIV Guidelines Working Group 2007 http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf.

Méthodes de réduction de la transmission

Lignes directrices 31 juillet, 2012:

• Le centre pour le contrôle et la prévention des maladies (É.-U.). Recommandations du U.S. Public Health Service Task Force sur l’emploi d’antirétroviraux chez les FVVIH enceintes pour préserver la santé de la mère et le recours à des interventions visant à réduire la transmission périnatale du virus.

• Lignes directrices comprennent l’emploi d’antirétroviraux, le recours à la césarienne et à l’allaitement artificiel

• Lignes directrices à jour: http://aidsinfo.nih.gov/guidelines

Aucuntraitement

AZTseul

Traitementmoins

puissant

TraitementPuissant

(inhibition de la protéase)

Les traitements antirétroviraux puissants sont associésà une plus faible transmission périnatale

Étude WITS (Women & Infants Transmission Study) 1990-1999

Cooper, E. et al. JAIDS 2002;29:484-94

Principes généraux de la planification d’une grossesse

• Prendre de l’acide folique : 1 mg par jour, 3 mois avant la grossesse et pendant la grossesse

• Ne pas fumer ni boire d’alcool• Avoir une alimentation équilibrée• Ne pas consommer de drogues à usage

récréatif

Préparation à la grossesse chez les couples vivant avec le VIH

• La future mère doit cesser de prendre tout médicament tératogène plusieurs mois avant la grossesse prévue (p. ex., Éfavirenz).

• Ni la future mère ni le futur père ne doivent recevoir de traitements anti-VHC (virus de l’hépatite C) pendant une période de plusieurs mois avant la conception.

• Si des antirétroviraux sont nécessaires pour préserver la santé de la mère, on recommande de continuer l’administration pour faire baisser la charge virale à < 50 copies/mL avant la conception.

Prévention de la transmission horizontaleDifférents scénarios:

1. Femme séropositive en couple avec un homme séronégatif (couple sérodiscordant), célibataire ou en union homosexuelle

2. Homme séropositif en couple avec une femme séronégative (couple sérodiscordant)

3. Homme et femme séropositifs (couple séroconcordant)4. Homme séropositif célibataire, en union homosexuelle

ou dans un couple ayant recours au don d’ovules ou à une mère porteuse

Les différents scénarios cliniques représentent différents niveaux de risque et requièrent des stratégies différentes pour

prévenir la transmission horizontale

Divers scénariosExaminer toutes les différentes options pour la conception sur un continuum de risque y compris:

• Relation sexuelle non protégée (sur ART, charge virale contrôlée)

• Relation sexuelle non protégée en connaissant le moment de l’ovulation (sur ART, charge virale contrôlée)

• Insémination artificielle à la maison (méthode de la poire à jus)

• Insémination intra-utérine (à la clinique de fertilité)• Lavage de sperme suivi par insémination intra-utérine • Autres : don de sperme, fertilisation in vitro, injection intra-

cytoplasmique d’un spermatozoïde (IICS), mère porteuse, adoption

Problèmes de fertilité• Possiblement augmentés en présence du VIH; problèmes d’âge

• Recherche des causes de l’infertilité

• Options de traitement de l’infertilité :– Induction de l’ovulation par les médicaments– Insémination intra-utérine– Fertilisation in vitro– Injection intra-cytoplasmique d’un spermatozoïde

L'accès aux services de fertilité au CanadaCertains traitements de fertilité disponibles – 52% • Combinaison de traitements offert dans 12/23 (52%) cliniques• Traitement le plus commun est l’insémination intra-utérine

Service complet de fertilité plus limité• Fertilisation in vitro seulement disponible dans 4/23 (17%)

cliniques; (1 in AB, 3 in ON)

Traitements limités pour une réduction du risque• Dépend du scénario du couple• M+/F- & M-/F+ →10/23 (43%); M+/F+ →6/23 (26%)

• Lavage de sperme - seulement 6/23 (26%) cliniques

Yudin, Shapiro, Loutfy. Reprod Health 2010

Accès à une clinique de fertilité au Québec (une longue histoire)

Enfin officiellement disponible.Le gouvernement a décidé d'avoir une clinique à Montréal qui permettrait de fournir des soins aux patients souffrant de maladies infectieuses incluant le VIH

Dr Jacques KadochCHUM – Hôpital Saint Luc

Clinique de gynécologie – Clinique de fertilitéTéléphone: 1-514-890-8355 poste 2

Télécopieur: 1-514-412-7455

Entrée via le Pavillon Édouard-Asselin264, Boulevard René-Lévesque Est

6ème étageMontréal (Québec)

H2X 1P1

Dépliants - Planification d’une grossesse Disponible en Français et Anglais au www.catie.ca

Remerciements

• Dr. Anita Benoit pour son aide précieuse sur la présentation, ainsi que Shari Margolese, Johanna Lewis et Nadia O’Brien

• Tina et Kahina Lacène pour la traduction

• Women for Positive Action

• Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC), Women’s College Hospital, et l’Université de Toronto