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PLAN D’ALERTE ET D’URGENCE CANICULE
Fiche des personnes vulnérables
-Fiche de prise de renseignements –
Je soussigné(e)………………………………………………………………………………………………………
Déclare souhaiter que les renseignements ci-après soient recueillis par la Mairie de Port de Bouc dans le cadre des opérations de recensement de personnes vulnérables menées en application du Plan Canicule et des instructions préfectorales qui s’y rapportent.
Ces données pourront être mises à disposition du Préfet des Bouches du Rhône en cas de déclenchement du plan canicule.
Coordonnées de la personne à inscrire:
NOM : Prénom :
Date de naissance :
rPersonne de plus de 65 ans N° de téléphone : rPersonne de plus de 60 ans
inapte au travail
rPersonne handicapée
Adresse :
13110 – PORT de BOUC
Personne à prévenir en cas d'urgence (indiquer les nom, prénom et n° de téléphone):
NOM – Prénom : N° de téléphone :
Traitement particulier OUI NON Nom du Médecin Traitant Service à domicile OUI NON Intervenants à domicile
Fait à Port à Bouc, le Signature :
Demande d’inscription sur le registre nominatif à retourner au :
CCAS de Port de Bouc – Maison des Services au Public – Rue Charles Nédélec
Téléphone : 04.42.40.65.12