FICHE PEGUI Porte d’Entrée du Guichet Intégré Transmise après information de la personne concernée

Origine des informations : ☐ personne concernée ☐ Entourage : ………………..………………………………………………

Coordonnées

NOM (de jeune fille) Prénom : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Age ou date naiss. : ……………………………….……………… Téléphone : ……………………………………………………………………………………………………………

Adresse (bât, ét.,code…) : ……………….……………….……………….……………….……………….……………….……………………………………………………………………………… Lieu de vie : ☐dom. personnel ☐hébergé/e ☐foyer logement ☐hébergement temporaire ☐ seul/e ☐ en couple ☐ en famille Entourage aidant : Nom ……………….………………………Lien ……………….……………… Tél ou Mail ………………….…………………… cocher le cercle si le proche a été désigné

Nom ……………….………………………Lien ……………….……………… Tél ou Mail ……………….……………………...« Personne de Confiance » (loi 4/03/2002) Tuteur/Curateur (éventuel) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Médecin Traitant : …………………………………………………………………………………IDE libéral : …………………………………………………………………………

Qui détient les clefs du domicile ? Nom ………………..………………………Lien ……………….……………… Tél ou Mail ………………………………

Alertes Liaison

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date du contact (avec la personne ou son entourage) : …./…./20…. Coordonnées du service ayant eu le contact : (référent/coordonnées)

……………………………..………….………………………………………..…. Commentaires éventuels – Objet de la demande :

5

Aspects économiques ou administratifs absence de droits (retraite, invalidité, APA, ALD,

complémentaire santé…) désintérêt ou difficulté dans la gestion courante

(papiers, factures, budget, plus d’argent liquide..) précarité économique risque ou suspicion d’abus de faiblesse

Environnement et sécurité absence de moyens de communication logement inaccessible logement inadapté (risque de chute ou d’accident) logement vétuste ou insalubre projet d’entrée en EHPAD évoqué risque d’accident pour la personne ou pour autrui(gaz, véhicule…)

4

Santé ☐ absence de suivi médical

☐ baisse sévère d’un des 5 sens

☐ chutes fréquentes

☐ plaies, problème prise de médicaments désorientation (dans l’espace ou le temps) difficultés à se nourrir ou boire essoufflement même au repos hospitalisations répétées modification ou aggravation récente du comportement (repli, tristesse, déambulation, agressivité, addiction ...)

☐ perte de la mobilité, de l’équilibre

☐ perte de poids, d’appétit, alimentation non adaptée

☐ plainte exprimée sur sa santé problème de mémoire risque d’errance

Autres services présents (structure/le référent) ☐ Accueil de jour …………………..…………….…….. ☐ CCAS …………………..…………….…….. ☐ CLIC …………………..…………….…….. ☐ CMP …………………..…………….…….. ☐ EHPAD …………………..…………….…….. ☐ Équipe mobile extrahospitalière ………………..………..…….…….. ☐ ESA (Équipe Spécialisée Alzheimer) …………..……………….…….. ☐ Évaluateur APA …………………..…………….…….. ☐ Gestion de cas …………………..…………….…….. ☐ HAD …………………..…………….…….. ☐ Hôpital de Jour …………………..………………….. ☐ Paramédical (Ortho, Kiné, etc.) …………………..………………….. ☐ Réseau de santé …………………..………..…………. ☐ SAAD …………………..………….……….. ☐ Service Social (Hospi, CRAMIF, CG)……………..……………..…….. ☐ SSIAD …………………..…………….…….. ☐ Autre …………………..…………….……..

Autonomie fonctionnelle problèmes dans les actes de la vie quotidienne

(se lever, s’habiller, se laver, aller aux toilettes..) problèmes dans les activités de la vie domestique

(courses, ménage, repas, linge, médicaments.) problèmes dans les activités personnelles, professionnel

les ou de loisirs (ne peut plus faire celles qu’elle aimait faire)

Aspects familiaux ou sociaux

aidant peu présent, épuisé, dépassé, lui-même malade, récemment décédé

épuisement des professionnels personne isolée possède un animal de compagnie problématique familiale compromettant le maintien à

domicile (conflits, projet non partagé, déni ou incompréhension de la maladie, interlocuteurs multiples…)

refus d’aide ou de soin (par la personne ou son entourage) risque ou suspicion de maltraitance difficultés de communication (du fait de la maladie, de la langue..)

Date du retour fait par le service sollicité :..…./…./20…. personne suivie par le service personne réorientée vers : motif :

Orientation vers service(s) Le : ……./……./20…. (référent/coordonnées)

………………………………………….………………………………………..….

Ou par défaut, en l’absence du service souhaité …………………………………….…………………………………………………

COMMENT UTILISER CETTE FICHE ? Cette fiche est le fruit d’un travail collaboratif, réalisé dans le cadre de la concertation MAIA sur le nord et le sud-est de la Seine Saint Denis. Elle s’inscrit dans un projet plus général visant à une meilleure orientation de la personne, et s’utilise donc

avec l’appui du guide d’entretien et des 5 domaines d’alerte, de l’annuaire amélioré et du référentiel des

missions différenciées et plus globalement du travail de concertation et d’organisation de l’offre de services et d’aides. La fiche de liaison reste un outil support, une photographie de la situation et doit aider, par les alertes et l’orientation qu’elle implique, à déclencher une consultation, une évaluation plus complète, l’intervention d’un service spécialisé, le recours à une équipe de recours ou une hospitalisation. Cette fiche de liaison prend tout son sens si un retour est fait à l’expéditeur pour l’informer de la suite donnée à sa demande.

La personne bénéficiaire doit avoir été informée que des informations la concernant sont transmises à d’autres professionnels

Coordonnées : - s’il s’agit d’une femme mariée, indiquer son nom de jeune fille, suivie de « ép : nom d’épouse » - préciser dans l’adresse tout mode d’accès (bâtiment, étage, code..) - donner les coordonnées des proches référents, s’ils existent, et cocher le cercle si l’une d’elles a été désignée par écrit « Personne de Confiance » au sens de la loi du 4 mars 2002 - indiquer s’il existe une mesure de protection et les coordonnées de la personne qui l’exerce - donner les coordonnées du médecin traitant, s’il y en a un Alertes : Cocher simplement la ou les case(s) correspondant à la situation observée ou décrite par la personne ou son entourage. Il ne s’agit pas d’être exhaustif, mais d’avoir à minima balayé les 5 domaines possibles pour déterminer les besoins à un temps T.

Autres services impliqués : Indiquer ici les autres acteurs présents sur la situation à votre connaissance, en cochant la ou les cases correspondantes.

Expéditeur : Indiquer ici les coordonnées du service émetteur de la fiche, en précisant qui contacter. Ces coordonnées peuvent être tamponnées ou saisies d’emblée sur la fiche. Bien noter la date à laquelle la personne bénéficiaire a été vue ou appelée.

Orienté vers : Inscrire ici le ou les services sollicités (s) pour suivre la personne, compte tenu des besoins qui viennent d’être identifiés. Si les besoins pointent vers un service qui n’existe pas sur le territoire, et que l’orientation a été faite vers tel service à défaut d’une réponse plus adéquate, le noter permettrait d’objectiver les lacunes du territoire. Bien noter la date à laquelle la fiche est transmise.

Retour : Cette case est à l’usage du service ayant reçu la fiche, afin d’informer le service émetteur de la suite qui a été donnée à la demande. Si la personne n’a pas été suivie par le service, mais re-orientée, il convient de préciser pourquoi, pour mieux orienter à une prochaine occasion. Bien noter la date à laquelle le retour est fait au demandeur.

Fiche électronique : Une fois remplie par informatique cette fiche peut être sauvegardée, envoyée par mail ou imprimée (ignorer le message sur les marges dépassées). En supprimant les éléments saisis, elle peut être réutilisée.

EN PRATIQUE