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www.formation-psychomot.fr
Fiche pré-inscription
« Formation initiale Ba"erie NP-MOT » Toulouse 24 au 28 octobre 2021
Tarif: 1150€
Coordonnées personnelles Prénom: ……………………………………………………. Nom: …………………………………………………….
Adresse: …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Code Postal: ………………………… Ville: …………………………………………………….. Téléphone: ……………………………….. Email: …………………………………………………………………..
Profession: ………………………………………………. (Joindre une copie de votre diplôme)
Coordonnées professionnelles Nom de l’établissement (Lieu de pratique): …………………………………………………………………......
Adresse de l’établissement : …………………………………………………………………. …………………………………………………………………. Code Postal : …………………………… Ville : ……………………………………………
Téléphone : ……………………………. Email : ………………………………………………………………..
N° de SIRET : …………………………………………..
Numéro Adeli : ………………………………………..
Nom du responsable de la formation continue : …………………………………………………………………….. Email du responsable de la formation continue : ……………………………………………………………………. Coordonnées postales (Si différentes du lieu de pratique) : ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… Code Postal : …………………………. Ville : ………………………………….
Formation Psychomot’ 74 rue Georges Bonnac Les jardins de Gambe"a - Tour 5 33000 Bordeaux
Contact Nicolas Renouard +33(0)662013302
N° de déclaration d’activité Formateur: 75331091833
Id. DataDock: 0053296 Qualiopi: N° RNQ/REN017-001
Siret: 47873023700045
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Prise en charge par l’employeur
Je soussigné(e),……………………………………………………………, Directeur de l’établissement …………………………………………….…..…………………………, certifie que les frais de formation seront pris en charge par notre établissement au titre de la formation continue pour la formation « Formation initiale Ba"erie NP-MOT ».
Nom de l’OPCA : ………………………………………………………..
Financement d’État : oui ☐ non ☐
Fait à : …………………………………………… Le : ……………………………………. Signature : Cachet de l’établissement :
☐Financement d’État à terme échu.
☐Financement à terme échu.
☐ Le règlement d’un acompte de 30% de la somme globale se fera par l’entreprise par chèque bancaire, soit 345€ à l’ordre de Nicolas Renouard.
☐ Le règlement d’un acompte de 30% de la somme globale se fera par l’entreprise par virement bancaire, soit 345€ à l’ordre de Nicolas Renouard.
Le règlement de l’acompte est à réaliser après un délai légal de rétractation de 14 jours suivant la date de signature du contrat de formation professionnelle et il se fait après réception d’une facture de notre part.
L’inscription ne peut devenir définitive qu’à réception de l’accord de prise en charge par l’employeur et après la signature du contrat de formation professionnelle.
Formation Psychomot’ 74 rue Georges Bonnac Les jardins de Gambe"a - Tour 5 33000 Bordeaux
Contact Nicolas Renouard +33(0)662013302
N° de déclaration d’activité Formateur: 75331091833
Id. DataDock: 0053296 Qualiopi: N° RNQ/REN017-001
Siret: 47873023700045
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Prise en charge personnelle
Je soussigné(e), …………………………………………………………., certifie vouloir m’inscrire à la formation « Formation initiale Ba"erie NP-MOT ».
Prise en charge F.I.F.P.L. ☐ oui ☐ non
Fait à :…………………………………. Le :……………………………..….. Signature :
☐ Je règlerai par chèque bancaire un acompte de 30%, soit : 345€ à l’ordre de Nicolas Renouard.
☐ Je règlerai par virement bancaire un acompte de 30%, soit : 345€ à l’ordre de Nicolas Renouard.
Le règlement de l’acompte est à réaliser après un délai légal de rétractation de 14 jours suivant la date de signature du contrat de formation professionnelle et il se fait après réception d’une facture de notre part.
L’inscription ne peut devenir définitive qu’après la signature du contrat de formation professionnelle.
Formation Psychomot’ 74 rue Georges Bonnac Les jardins de Gambe"a - Tour 5 33000 Bordeaux
Contact Nicolas Renouard +33(0)662013302
N° de déclaration d’activité Formateur: 75331091833
Id. DataDock: 0053296 Qualiopi: N° RNQ/REN017-001
Siret: 47873023700045
