NOM : ______________________________________________________

PRÉNOM : __________________________________________________

Date de naissance : ____________________________________________

Où habites-tu ? _______________________________________________

Profession des parents : ________________________________________

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Avec qui vis-tu ? ______________________________________________

Combien as-tu de frères et sœurs ? ______________________________

Si tu en as, indique pour chacun d’eux son prénom et sa classe (ou son

métier). _____________________________________________________

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Dans quelle école étais-tu l’an dernier ? ___________________________

Quelle(s) classe(s) as-tu redoublée(s) ? ___________________________

Quel niveau pensais-tu avoir l’an dernier (entoure la bonne réponse) ?

Qu’as-tu préféré faire à l’école ? ________________________________

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Que n’as-tu pas aimé faire à l’école ? ___________________________

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Aimes-tu lire ? Si oui, quel genre de livres ou de magazines ? ________

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As-tu des difficultés (entoure la bonne réponse) ...

Portes-tu des lunettes (si oui, précise quand tu dois les porter) ? _____

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Es-tu déjà allé chez l’orthophoniste (si oui, précise quand et pendant

combien de temps à peu près) ? ________________________________

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Si tu as quelque chose d’important à m’apprendre, tu peux l’écrire ici :

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Quels livres te rappelles-tu avoir lus l’an dernier ? Encadre ceux que tu as

préférés (tu peux continuer au verso en traçant des lignes).

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