FICHES D’INFORMATION AUX MALADES · consiste à exclure la poche anévrismale de la circulation sanguine. ... à la recherche d’une atteinte coronarienne ... de la pathologie

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FICHES D’INFORMATION AUX MALADES

Volume I

1. ANEVRISME DE L’AORTE ABDOMINALE

2. ANGIOPLASTIE ILIAQUE

3. CHIRURGIE CAROTIDIENNE

4. INFORMATION PRÉOPÉRATOIRE PONTAGE FEMORO-POPLITE

5. INFORMATION CONCERNANT LES PATIENTS AVANT

REVASCULARISATION RENALE

6. SYMPATHECTOMIE LOMBAIRE

7. CHIRURGIE DES VARICES DES MEMBRES INFERIEURS

8. INFORMATION AVANT ABORD POUR EPURATION EXTRA-RENALE

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1.ANEVRISME DE L’AORTE ABDOMINALE

Madame, Monsieur,

Les examens ont permis de mettre en évidence une dilatation importante de l’aorte

abdominale (anévrisme) qui nécessite une intervention chirurgicale. Afin de prendre une

décision en toute connaissance de cause, vous devez être informé(e) des risques encourus et

des suites normalement prévisibles de l’intervention. Le Chirurgien et le Médecin

Anesthésiste vous rencontreront en consultation préopératoire et vous expliqueront le

déroulement de cette intervention. Cette fiche vous aidera à vous préparer à l’intervention.

QUE DEVEZ-VOUS SAVOIR SUR CETTE MALADIE ?

L’anévrisme de l’aorte abdominale est une maladie de la paroi artérielle, responsable d’une

augmentation progressive du diamètre et d’une fragilité de la paroi, qui survient

essentiellement à partir de la soixantaine. Jusqu’au début des années 80, on considérait que

ces anévrismes étaient essentiellement liés au développement de l’athérosclérose et donc en

rapport avec les facteurs de risque cardio-vasculaire (tabac, hypertension artérielle,

cholestérol...). Des données récentes témoignent du rôle de facteurs génétiques qui

précipiteraient l’évolution de cette maladie. Malgré l’existence de formes familiales, le

marqueur génétique n’a pas encore été localisé.

Les anévrismes de l’aorte étant le plus souvent asymptomatiques, le diagnostic peut être fait

dans plusieurs circonstances :

- Fortuitement au cours d’un examen clinique (masse abdominale battante) ou radiologique

(échographie, scanner) réalisé pour une autre pathologie.

- Au cours du bilan d’une artérite des membres inférieurs ou chez les sujets à haut risque.

- A l’occasion d’une complication aiguë (embolie, rupture +++).

EXISTE T ’ IL UNE ALTERNATIVE AU TRAITEMENT CHIRURGICAL ?

La place du traitement médical est restreinte. La correction des facteurs de risque cardio-

vasculaire est nécessaire (arrêt du tabac, règles hygiéno-diététiques). Certaines équipes ont

proposé, de façon empirique, l’utilisation de traitement médical (bêtabloquant) afin de ralentir

l’évolution des anévrismes. L’efficacité de ce traitement n’est pas démontrée.

Le taux moyen de croissance des anévrismes est estimé à environ 10 % par an. L’extrême

gravité de la rupture (80 % de mortalité) justifie le traitement chirurgical des anévrismes

dont le diamètre est supérieur à 5 cm.

QUELLES SONT LES MODALITES DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE ?

L’intervention est toujours précédée d’un bilan morphologique de l’anévrisme par un scanner

abdominal et une artériographie. La consultation avec le médecin anesthésiste permet

également de déterminer d’éventuelles explorations cardiaques (échographie, scintigraphie,

coronarographie) ou respiratoires à réaliser avant l’intervention.

L’intervention est pratiquée sous anesthésie générale. Le principe de base de l’intervention

consiste à exclure la poche anévrismale de la circulation sanguine.

Le traitement classique ou « mise à plat - greffe » date des années 60. Il comporte

l’ouverture de l’abdomen et l’implantation d’une prothèse tubulaire ou bifurquée en polyester

(Dacron) à la place de la zone anévrismale. Ce pontage prothétique peut être prolongé sur les

artères iliaques ou fémorales en fonction de l’extension de l’anévrisme. Cette intervention

nécessite un bon état général et l’absence de pathologie grave (cardiaque +++). La durée

d’hospitalisation varie de 8 à 15 jours, dont 24h minimum, en unité de Soins Intensifs.

Le traitement endovasculaire, plus récent, consiste à introduire par les artères fémorales,

une prothèse comprimée dans une gaine. Cette endoprothèse est déployée sous contrôle

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radiologique dans l’aorte abdominale afin de couvrir la totalité de l’anévrisme. La durée

moyenne de l’hospitalisation est de 5 jours.

QUELS SONT LES ACCIDENTS ET INCIDENTS POSSIBLES AU COURS DE

L‘INTERVENTION ?

En dépit de tout le soin apporté, il peut se produire au cours de l’intervention, dans de rares

cas, des incidents qui sont pour la plupart aussitôt identifiés et traités. Il peut s’agir :

- Plaies des vaisseaux de voisinage (veine cave inférieure, veines iliaques), responsables

d’hémorragies importantes. Elles peuvent nécessiter une transfusion de produits sanguins.

- La conversion chirurgicale (chirurgie classique) en cas d’endoprothèse (0-15 %), est

proposée, soit en cas d’impossibilité de « monter » l’endoprothèse, soit en cas de rupture

artérielle. Elle devient de plus en plus rare avec l’amélioration du matériel et le respect

d’indications strictes.

- Accidents d’anesthésie : ils sont exceptionnels. Une information spécifique vous sera

délivrée au cours de la consultation préopératoire.

QUELLES COMPLICATIONS PEUVENT SURVENIR APRES L’INTERVENTION ?

- Hémorragie : elle survient essentiellement dans les 48 premières heures et peut rendre

indispensable une transfusion et une réintervention chirurgicale rapide.

- Ischémie aiguë et embolies artérielles sont la conséquence de l’obstruction du pontage ou de

la mobilisation du dépôt de caillots situés dans la poche anévrismale. Dans les cas extrêmes,

cela peut aboutir à une amputation de tout ou une partie des membres inférieurs.

- Insuffisance rénale aiguë, le plus souvent conséquence de complications multiples

(hémorragie, ischémie), elle peut nécessiter le recours, le plus souvent provisoire, à

l’hémodialyse (rein artificiel). Il s’agit parfois de l’aggravation d’une insuffisance rénale

préexistante.

- Insuffisance respiratoire aiguë, en rapport avec la décompensation d’une atteinte

respiratoire antérieure (bronchite chronique) ou avec la survenue d’une complication

infectieuse (pneumopathie, surinfection bronchique). Elle peut prolonger la durée de la

ventilation assistée et donc le séjour en Réanimation.

- Infarctus intestinal, le plus souvent localisé à la partie terminale du colon gauche,

vascularisée par l’artère mésentérique inférieure. Ce risque est minimisé par le respect d’une

tactique chirurgicale rigoureuse.

- Complications cardiaques, dominées par le risque d’infarctus du myocarde. Ces complications

justifient la réalisation d’un bilan préopératoire (échographie, scintigraphie, coronarographie)

à la recherche d’une atteinte coronarienne sévère, qui devrait être traitée avant la chirurgie

aortique.

- Phlébite et embolie pulmonaire : le risque est faible, prévenu par la prescription

systématique d’un traitement anticoagulant.

- La mortalité globale varie de 3 à 7 % pour la chirurgie classique, dans les publications

internationales.

A distance, les résultats de la chirurgie classique sont bons. Des problèmes de fragilité de la

paroi abdominale (éventration), de troubles sexuels (éjaculation rétrograde) et d’évolutivité

de la pathologie anévrismale peuvent survenir et justifient une surveillance régulière de tous

les opérés.

Dans l’état actuel des connaissances, en raison de l’incertitude sur le devenir à long terme des

endoprothèses aortiques, un suivi régulier (3 mois, tous les six mois) est impératif. Le risque

essentiel est représenté par la persistance ou l’apparition de « fuites » (5 – 40 %) en rapport

avec une mauvaise étanchéité de la prothèse ou avec la persistance d’artères alimentant

l’anévrisme (lombaires, mésentérique). Ces fuites doivent être dépistées et traitées car elles

risquent de contribuer à l’évolutivité de l’anévrisme (rupture).

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Au cours d’un entretien avec le Docteur .........................................., je reconnais avoir reçu des

informations claires et détaillées sur la nature et le déroulement de l’intervention chirurgicale

programmée. J’ai été prévenu des risques particuliers et des complications possibles de cette

intervention.

Nom : Date :

Prénom : Signature :

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2. ANGIOPLASTIE ILIAQUE

Madame, Monsieur,

Les examens ont montré un rétrécissement important de votre artère iliaque qui nécessite

une intervention chirurgicale. Afin de prendre une décision en toute connaissance de cause,

vous devez être informé des risques encourus et des suites normalement prévisibles de

l’intervention. Le chirurgien et le médecin anesthésiste vous rencontreront en consultation

préopératoire et vous expliqueront le déroulement de cette intervention. Cette fiche vous

aidera à vous préparer à l’intervention.

A QUOI SERT L’ARTERE ILIAQUE ?

L’artère iliaque est l’artère nourricière principale du membre inférieur. Elle se situe

profondément, au niveau de l’abdomen, sous l’ombilic, juste devant les os du bassin. Elle se

prolonge par l’artère fémorale au niveau du pli de l’aine.

Dans la majorité des cas, lorsqu’une artère se sténose (rétrécit), progressivement le réseau

de suppléance se développe et assure une oxygénation normale du membre. Au cours d’un

effort (marche, course), les besoins musculaires augmentent et nécessitent un apport sanguin

supplémentaire qui ne peut être fourni lorsque l’artère est rétrécie.

QUELLE LESION EST A L’ORIGINE DU RETRECISSEMENT DE L’ARTERE ILIAQUE ?

La maladie athéromateuse est à l’origine de la majorité des lésions artérielles. La plaque

athéromateuse consiste en une accumulation dans la paroi de l’artère de lipides (graisses), de

glucides (sucres), de tissus fibreux et de dépôts calcaires. Cette plaque peut se compliquer en

se fracturant à l’intérieur de l’artère ce qui peut entraîner soit une embolie soit une

thrombose de l’artère. Ces plaques athéromateuses se développent préférentiellement au

niveau des bifurcations en raison des turbulences du flux sanguin. La maladie athéromateuse

est favorisée par les facteurs de risque cardio-vasculaire : tabac, hypertension artérielle,

anomalies lipidiques (cholestérol), diabètes.

COMMENT SE TRADUIT UNE STENOSE ILIAQUE ?

La sténose iliaque peut être asymptomatique et découverte au cours d’un examen médical

systématique par votre médecin généraliste ou par un médecin spécialiste (angiologue,

cardiologue).

Les manifestations cliniques (artérite) sont liées au degré de rétrécissement de l’artère et

sont classées en deux stades de gravité croissante :

- Douleurs d’effort : Douleur à type de crampe ou de sensation de fatigue de certains groupes

musculaires (fesse, cuisse, mollet), déclenchée par l’exercice physique et disparaissant au

repos. Cette douleur survient à la marche, jamais au repos ou à la station debout. Il peut

également s’agir de sensation de serrement, de torsion, de brûlures ou un simple

engourdissement du membre. La distance parcourue avant la survenue de la douleur

(périmètre de marche) peut varier de moins de quelques mètres à plus de 500 mètres et

constitue un bon indice de sévérité de la maladie.

- Douleurs de repos : Il s’agit de douleurs nocturnes intenses, souvent intolérables, siégeant au

niveau des extrémités (orteils, pieds) qui sont froides. Ces douleurs obligent le patient à

laisser pendre la jambe hors du lit et cèdent alors très progressivement. Elles traduisent un

degré plus avancé de la maladie et imposent un avis médical urgent avant la survenue d’ulcères

ou de gangrène.

Dans de rares cas, la sténose iliaque peut être diagnostiquée au cours du bilan de troubles

sexuels (difficultés d’érection).

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EXISTE-T-IL UNE ALTERNATIVE AU TRAITEMENT CHIRURGICAL ?

Dans tous les cas, avant d’envisager une intervention chirurgicale, il est impératif de consulter

votre médecin qui vous guidera vers un médecin spécialiste (angiologue, cardiologue, chirurgien

vasculaire) pour la réalisation d’un examen écho-doppler. La prescription d’un traitement

médical anti-agrégant plaquettaire est la règle. Cette classe thérapeutique a prouvé son

efficacité : les médicaments de référence sont l’aspirine et la ticlopidine (ticlid, plavix). La

lutte contre les facteurs de risque vasculaire par des mesures hygiéno-diététiques (marche

régulière, arrêt du tabac, régime alimentaire) et médicamenteuses (vasodilatateurs) permet

d’espérer la stabilisation des lésions.


L’intervention est pratiquée, au bloc opératoire, sous anesthésie locale associée à une sédation

par voie générale (perfusion).

Elle consiste à ponctionner l’artère fémorale (au pli de l'aine) pour introduire un cathéter muni

à son extrémité d’un ballon gonflable. Le ballon est positionné sous contrôle radiologique au

niveau de la sténose, puis gonflé grâce à une seringue équipée d’un manomètre. Dans les cas où

le contrôle radiologique n’est pas immédiatement satisfaisant, le chirurgien met en place par

le même procédé un ressort métallique (stent) afin de maintenir l’artère « ouverte ». Après

avoir retiré le cathéter, un pansement compressif est maintenu jusqu’au lendemain. La durée

de l’hospitalisation varie de 2 à 3 jours. Les soins postopératoires sont limités aux pansements

et aux injections sous-cutanées d’anticoagulant. A la sortie, le médecin vous prescrira un

repos de 48 h et un traitement anti-agrégant plaquettaire. Vous serez revu en consultation

par votre chirurgien un mois après votre sortie du service, puis au 3ème et 6ème mois par votre

médecin spécialiste pour une écho-doppler de contrôle.

QUELS SONT LES ACCIDENTS ET COMPLICATIONS POSSIBLES AU COURS DE

CETTE INTERVENTION ?

En dépit de tout le soin apporté, des incidents ou accidents peuvent survenir. Il peut s’agir :

- Echec par impossibilité de franchir la sténose avec le cathéter. Ce cas, de plus en plus rare,

avec l’amélioration du matériel, doit être envisagé avec cotre chirurgien avant l’intervention.

Il est alors nécessaire de recourir à un pontage soit au cours de la même intervention soit de

manière différée.

- Hémorragie par rupture de l’artère, exceptionnelle. Elle peut être stoppée grâce à la mise en

place d’une endoprothèse ou nécessiter une intervention chirurgicale (pontage).

- Dans ces cas, le recours à une transfusion peut s’avérer indispensable avec un risque de

transmission virale (hépatites, HIV).

- Thrombose : l’artère dilatée peut se « boucher » (thrombose) à la suite d’un mécanisme de

dissection (délaminage) de la paroi artérielle. Ce phénomène peut, le plus souvent, être évité

par la mise en place d’un stent.

- Embolies : la dilatation provoque une « fracture » de la plaque athéromateuse qui peut être

responsable de la migration de petits fragments dans les artères du membre inférieur.

Habituellement, ces embolies sont minimes et ne demandent pas de traitement spécifique. S’il

s’agit d’une embolie importante, le chirurgien peut être amené à réaliser en urgence, une

désobstruction de l’artère en cause.

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QUELS SONT LES RISQUES ET INCIDENTS AU DECOURS DE L’INTERVENTION ?

- Hématome au niveau du point de ponction artérielle (pli de l’aine), favorisé par l’utilisation de

traitements anticoagulants. En cas d’hématome important et évolutif, le chirurgien peut être

amené à proposer une intervention chirurgicale.

- Insuffisance rénale et manifestations allergiques (urticaire, œdème, choc cardio-vasculaire)

sont exceptionnelles (1-3 /1000). Ces complications, en rapport avec l’utilisation des produits

de contraste iodés, sont le plus souvent bénignes et transitoires. Tout antécédent de

réaction allergique doit être signalé au cours de la consultation préopératoire.

- Resténose : l’artère se rétrécit à nouveau sur le site de la dilatation. Cette resténose survient

en règle générale au cours de la première année et correspond à une exagération du processus

de cicatrisation de l’artère. Sa fréquence est actuellement estimée à 10-15 %. Le succès à

long terme (5 ans) de l’angioplastie iliaque est d’environ 85 % et dépend beaucoup de la

suppression des facteurs de risque (tabac).

Au cours d’un entretien avec le Docteur…………….. , je reconnais avoir reçu des informations

claires et détaillées sur la nature et le déroulement de l’intervention chirurgicale programmée.

J’ai été prévenu des risques particuliers et des complications possibles de cette intervention.

Nom : Date :


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3. CHIRURGIE CAROTIDIENNE

Madame, Monsieur,

Les examens ont montré un rétrécissement important de votre artère carotide qui nécessite

une intervention chirurgicale. Afin de prendre une décision en toute connaissance de cause,

vous devez être informé(e) des risques encourus et des suites normalement prévisibles de

l’intervention. Le Chirurgien et le Médecin Anesthésiste vous rencontreront en consultation



A QUOI SERT L’ARTERE CAROTIDE ?

Le cerveau est irrigué par quatre artères. Il existe deux artères carotides et deux artères

vertébrales droites et gauches. Ces artères se réunissent à la base du cerveau, à l’intérieur

du crâne, et distribuent le sang à la totalité du cerveau. Dans la majorité des cas, lorsqu’une

artère se sténose (rétrécit) progressivement le réseau de suppléance se développe et assure

une oxygénation normale du cerveau.

QUELLE LESION EST A L’ORIGINE DU RETRECISSEMENT DE L’ARTERE CAROTIDE ?

La maladie athéromateuse (artériosclérose) est à l’origine de l’immense majorité des lésions

carotidiennes. La plaque athéromateuse consiste en une accumulation dans la paroi de l’artère

de lipides (graisses), de glucides (sucres), de tissus fibreux et de dépôts calcaires. Cette

plaque peut se compliquer en se fracturant à l’intérieur de l’artère ce qui peut entraîner soit

une embolie cérébrale soit une occlusion de l’artère. Ces plaques athéromateuses se

développent surtout au niveau des bifurcations en raison des turbulences du flux sanguin.

Chez l’homme la bifurcation carotidienne est située au niveau du cou , de chaque coté environ

2 cm plus haut que la pomme d’Adam. La maladie athéromateuse est favorisée par les facteurs

de risque cardio-vasculaire : tabac, Hypertension artérielle, anomalies lipidiques (cholestérol),

diabète.

COMMENT SE TRADUIT UNE STENOSE CAROTIDIENNE ?

La sténose carotidienne peut être asymptomatique (ne donner aucun symptôme ) et

découverte au cours d’un examen médical par votre Médecin Généraliste ou par un Médecin

Spécialiste (Angiologue, Cardiologue) ou lors d’un examen(par exemple une échographie faite

pour voir la glande thyroïde).

La sténose carotidienne peut être symptomatique avec des manifestations regroupées sous le

terme d’Accident Vasculaire Cérébral. Il peut s’agir d’un accident transitoire régressant sans

séquelle en moins de 24 h ou d’un accident constitué entraînant des séquelles plus ou moins

importantes. Les manifestations cliniques sont en rapport avec la localisation et l’importance

du territoire cérébral atteint :

- Atteinte oculaire ( perte brutale et indolore de la vision d’un seul oeil).

- Paralysie d’un hémicorps, soit totale, soit limitée au membre supérieur et ou à la

face.

- Perte de la parole isolée ou associée à une paralysie.

EXISTE T ‘IL UNE ALTERNATIVE AU TRAITEMENT CHIRURGICAL ?

Dans tous les cas avant d’envisager une intervention chirurgicale, il est impératif de consulter

votre Médecin qui vous guidera vers un Médecin Spécialiste (Angiologue, Cardiologue,

Neurologue) pour la réalisation d’un examen écho-doppler qui permet de voir le rétrécissement

et de chiffrer le degré de sténose .Seules les sténoses serrées peuvent bénéficier d’un

traitement chirurgical.

Dans tous les cas( sauf contre indication spécifique ) le bilan préopératoire doit être complété

par un Scanner Cérébral et/ou par une Angiographie ou une angio-IRM (Imagerie par

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Résonance Magnétique Nucléaire). Cet examen indolore permet de confirmer les données de

l’écho-doppler et de visualiser les artères intracrâniennes et l’état du cerveau.

Pour les sténoses carotidiennes modérées ou moyennement serrées( pour lesquelles aucune

intervention chirurgicale n’est nécessaire ) et après l’opération ( pour les sténoses serrées )

la prescription d’un traitement médical anti-agrégant plaquettaire est la règle. Cette

thérapeutique a prouvé son efficacité : diminution des Accidents Vasculaires Cérébraux de

plus de 20% et des Infarctus du Myocarde de 30%. Les médicaments de référence sont

l’Aspirine , la Ticlopidine (Ticlid) et le Clopidogrel (Plavix ).

Le bénéfice de la Chirurgie Carotidienne a été clairement affirmé par plusieurs grandes

études Européennes et Américaines. La chirurgie n’est envisagée que lorsque le

rétrécissement de l’artère est supérieur à 70 %. Elle permet de réduire le risque d’accident

vasculaire cérébral de 80% pour les rétrécissements symptomatiques et de 50 % pour les

atteintes asymptomatiques.

La lutte contre les facteurs de risque vasculaire par des mesures hygiéno-diététiques et

médicamenteuses permet d’espérer la stabilisation des lésions.


L’intervention est pratiquée sous anesthésie générale ou sous anesthésie loco-régionale. Le

Médecin Anesthésiste vous précisera les modalités, les avantages et les risques de la

technique choisie. L’intervention de base est l’endartériectomie : elle consiste à enlever la

plaque athéromateuse en clivant la paroi de l’artère. L’incision cutanée, de 10 à 15 cm, est

située sur la face latérale du cou. L’artère est ouverte longitudinalement ou transversalement

après un test de clampage vérifiant la tolérance du cerveau à l’interruption du flux artériel

carotidien. Si la tolérance est mauvaise le Chirurgien met en place une dérivation temporaire

(shunt). L’artère « nettoyée » est ensuite refermée par une suture puis contrôlée par une

radiographie. L’incision est refermée par du fil résorbable sur un drain aspiratif. La durée de

l’hospitalisation varie de 3 à 5 jours. Les soins postopératoires sont limités aux pansements et

éventuellement aux injections sous-cutanées d’anticoagulant.

A la sortie, un traitement anti-agrégant plaquettaire est débuté. Vous serez revu en

consultation par votre Chirurgien un mois après votre sortie du service, puis au 3ème et 6ème

mois par votre Médecin Spécialiste pour un Echo-doppler de contrôle. Cet examen permet de

contrôler la qualité du geste chirurgical, de surveiller la cicatrisation de l’artère opérée et de

surveiller l’évolution de l’artère carotide de l’autre coté.

QUELS SONT LES INCIDENTS ET ACCIDENTS POSSIBLES AU COURS

DE L’INTERVENTION ? En dépit de tout le soin apporté, il peut se produire au cours de l’intervention, des incidents ou

accidents qui sont pour la plupart aussitôt identifiés et traités. Il peut s’agir de :

- Lésions nerveuses. Dans la majorité des cas, il s’agit de contusion nerveuse responsables de

troubles passagers, régressifs en quelques semaines :

- L’atteinte des nerfs sensitifs cervicaux est fréquente et se traduit par une anesthésie de la

mâchoire et du lobe de l’oreille.

- L’atteinte de la branche mentonnière du nerf facial entraîne une asymétrie du visage avec

chute de la commissure labiale.

- Les lésions des nerfs laryngés sont responsables de troubles de la voix et nécessitent un

avis spécialisé (ORL). L’atteinte de la douzième paire crânienne entraîne la paralysie de la

moitié de la langue et du voile du palais avec gêne à la mastication et à la déglutition.

- L’accident vasculaire cérébral est en rapport soit avec une mauvaise tolérance du cerveau à

l’interruption brutale du flux sanguin soit avec une embolie cérébrale au cours de la dissection

des artères ou au cours du rétablissement de la circulation. Il peut s’agir d’un accident limité,

rapidement régressif ou d’un accident définitif.

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- Les accidents d’anesthésie sont exceptionnels. Une information spécifique vous sera délivrée

au cours de la consultation d’Anesthésie préopératoire.


Deux complications spécifiques à la chirurgie carotidienne peuvent apparaître dans la période

postopératoire immédiate :

- L’hématome cervical compressif favorisé par l’utilisation des anticoagulants et les

fréquentes poussées d’hypertension artérielle. Il se traduit par un gonflement douloureux du

cou et une gêne respiratoire. S’il est important, il peut nécessiter une réintervention

chirurgicale.

- L’accident vasculaire cérébral, en règle lié à une embolie cérébrale, nécessite des

examens complémentaires en urgence (scanner, écho-doppler) pour décider d’une éventuelle

reprise chirurgicale. Le risque neurologique est actuellement inférieur à 3 % dans les équipes

spécialisées.

- Les douleurs cicatricielles sont rares et parfois en rapport avec la survenue d’un

névrome sur les branches du plexus cervical superficiel. Ces douleurs peuvent justifier une

consultation spécialisée afin de déterminer la prise en charge la plus adaptée à chaque cas

(antalgiques, infiltrations, reprise chirurgicale).

A distance, les résultats de cette intervention sont globalement bons avec un risque de

resténose commun à toutes les interventions sur le système artériel. Cette resténose est liée

à une mauvaise « cicatrisation » de l’artère qui se rétrécit progressivement. Ce risque est

maximum au cours de la première année, son mécanisme et sa prévention ne sont à l’heure

actuelle pas établis.

Au cours d’un entretien avec le Dr ................................, je reconnais avoir reçu des informations

claires et détaillées sur l’intervention chirurgicale programmée. J’ai été prévenu des risques

particuliers et des complications possibles de cette intervention.

Nom : Date :


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4. INFORMATION PREOPERATOIRE

PONTAGE FEMORO-POPLITE

Madame, Monsieur,

Les examens ont montré une atteinte importante de votre artère fémorale qui nécessite une

intervention chirurgicale. Afin de prendre une décision en toute connaissance de cause, vous

devez être informé des risques encourus et des suites normalement prévisibles de

l’intervention. Le Chirurgien et le Médecin Anesthésiste vous rencontreront en consultation



A QUOI SERT L’ARTERE FEMORALE SUPERFICIELLE ?

L’artère fémorale superficielle est l’artère nourricière principale de la jambe. Elle prend

naissance au niveau du pli de l’aine à partir de l’artère fémorale et se prolonge au niveau du

genou par l’artère poplitée. Dans la majorité des cas, lorsqu’une artère se sténose (rétrécit)

progressivement le réseau de suppléance se développe et assure une oxygénation normale de

la jambe. Au cours d’un effort (marche, course), les besoins musculaires augmentent et

nécessitent un apport sanguin supplémentaire qui ne peut être fourni lorsque l’artère est

rétrécie ou bouchée.

QUELLE LESION EST A L’ORIGINE DU RETRECISSEMENT DE L’ARTERE ?

La maladie athéromateuse est à l’origine de l’immense majorité des lésions fémorales. La

plaque athéromateuse consiste en une accumulation dans la paroi de l’artère de lipides

(graisses), de glucides (sucres), de tissus fibreux et de dépôts calcaires. Cette plaque peut se

compliquer en se fracturant à l’intérieur de l’artère ce qui peut entraîner soit une embolie soit

une occlusion de l’artère. Ces plaques athéromateuses se développent surtout au niveau des

bifurcations en raison des turbulences du flux sanguin. La maladie athéromateuse est

favorisée par les facteurs de risque cardio-vasculaire : tabac, Hypertension artérielle,

anomalies lipidiques (cholestérol), diabète.

COMMENT SE TRADUIT UNE ATTEINTE DE L’ARTERE FEMORALE SUPERFICIELLE ?

Les manifestations cliniques regroupées sous le terme d’artérite sont liées au degré de

rétrécissement de l’artère et sont classées en deux stades de gravité croissante :

- Douleurs d’effort : douleur à type de crampe ou de sensation de fatigue de certains groupes

musculaires (mollet, pied), déclenchée par l’exercice physique et disparaissant au repos. Cette

douleur survient à la marche, jamais au repos ou à la station debout. Il peut également s’agir

de sensation de serrement, de torsion, de brûlures ou d’un simple engourdissement du

membre. La distance parcourue avant la survenue de la douleur (périmètre de marche) peut

varier de moins de 50 mètres à plus de 500 mètres et constitue un bon indice de sévérité et

de surveillance de l’artérite.

- Douleurs de repos : il s’agit de douleurs nocturnes intenses, souvent intolérables, siégeant au

niveau des extrémités (orteils, pieds) qui sont froides. Ces douleurs obligent le patient à se

lever ou à laisser pendre les jambes hors du lit et cèdent alors très progressivement. Elles

traduisent un degré plus avancé de la maladie et imposent un avis médical urgent avant la

survenue de plaies ou de gangrène.

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EXISTE T ’ IL UNE ALTERNATIVE AU TRAITEMENT CHIRURGICAL ?

Dans tous les cas, avant d’envisager une intervention chirurgicale, il est impératif de consulter

votre Médecin qui vous guidera vers un Médecin spécialiste (Angiologue, Cardiologue) pour la

réalisation d’un examen écho-doppler.

Le traitement médical doit être systématiquement débuté et poursuivi, soit isolément, soit en

association avec l’intervention chirurgicale. Il comprend :

- La lutte contre les « facteurs de risque vasculaire » par des mesures hygiéno-diététiques

(marche régulière, arrêt du tabac, régime alimentaire).

- Les médicaments :

- Vasodilatateurs : des études ont permis d’objectiver une amélioration d’environ 50% du

périmètre de marche. Leur efficacité sur l’évolution à long terme de la maladie est contestée.

- Anti-agrégant plaquettaire (Aspirine, Ticlid et dérivés) ont prouvé leur efficacité surtout en

terme de prévention de la survenue d’accidents cardio-vasculaires secondaires (réduction du

risque de 25%).

Le traitement Chirurgical n’est proposé qu’en cas de gène fonctionnelle marquée ou au stade

de douleurs de repos ou de plaies.


L’intervention est pratiquée sous anesthésie générale ou sous anesthésie loco-régionale. Le

Médecin Anesthésiste vous précisera les modalités, les avantages et les risques de la

technique choisie. L’intervention de base est le pontage fémoro-poplité veineux ou

prothétique. Il consiste à court-circuiter le segment d’artère pathologique soit par un tube

prothétique (Dacron, Goretex) soit par une veine superficielle (veine saphène). Cette

intervention nécessite au minimum deux incisions : la première située au niveau de l’aine

permet de raccorder la prothèse ou la veine à l’artère fémorale, la deuxième au dessus ou au

dessous du genou est utilisée pour le raccordement (anastomose) au niveau de l’artère

poplitée. Dans le cas des pontages veineux, plusieurs incisions supplémentaires sur la cuisse,

sont en général nécessaires pour ligaturer les branches de la veine.

La durée de l’hospitalisation varie de 5 à 10 jours. Les soins postopératoires sont limités aux

pansements et aux injections sous-cutanées d’anticoagulant. A la sortie, un traitement anti-

agrégant plaquettaire est débuté. Vous serez revu en consultation par votre Chirurgien un

mois après votre sortie du service, puis au 3ème et 6ème mois par votre Médecin Spécialiste

pour un Echo-doppler de contrôle.

QUELS SONT LES INCIDENTS ET ACCIDENTS POSSIBLES AU COURS DE

L’INTERVENTION ?

En dépit de tout le soin apporté, il peut se produire au cours de l’intervention, dans de rares

cas des incidents ou accidents qui sont pour la plupart aussitôt identifiés et traités. Il peut

s’agir :

- Hémorragie par blessure artérielle ou veineuse. La transfusion de produits sanguins reste

exceptionnelle au cours de ce type d’intervention.

- Lésions nerveuses. Dans la majorité des cas, il s’agit de contusion nerveuse responsables de

troubles passagers. L’atteinte des nerfs sensitifs fémoraux est fréquente et se traduit par

une zone d’insensibilité ou des douleurs à type de décharges électriques sur la face antérieure

ou interne de la cuisse. Les douleurs régressent en général rapidement, mais les troubles

sensitifs peuvent persister plusieurs mois.

- Accidents d’anesthésie, exceptionnels. Une information spécifique vous sera délivrée par le

médecin au cours de la consultation préopératoire.

13


Des complications spécifiques peuvent apparaître dans la période postopératoire immédiate :

- L’hématome favorisé par l’utilisation des anticoagulants et les fréquentes poussées

d’hypertension artérielle. Il se traduit par un gonflement douloureux. S’il est important, il

peut nécessiter une réintervention chirurgicale.

- Les complications lymphatiques sont constatées au niveau du pli de l’aine. Il peut s’agir

d’épanchement de lymphe (lymphorrée) ou de tuméfaction (lymphocèle). Si cet écoulement ne

se tarit pas spontanément, il peut être préférable de réintervenir pour ligaturer les vaisseaux

lymphatiques responsables.

- Phlébite et embolie pulmonaire sont exceptionnelles et font l’objet d’une prévention

systématique au cours de l’hospitalisation (anticoagulant, lever précoce).

- L’infection, plus fréquente si le pontage est réalisé pour traiter une plaie ou un début de

gangrène. Elle peut être superficielle ou profonde. Redoutable en cas de pontage prothétique,

elle impose alors une réintervention avec ablation de la prothèse et réalisation d’un pontage

veineux.

- La thrombose (pontage obstrué) peut survenir soit immédiatement après l’intervention, soit

au cours de l’hospitalisation. Elle traduit le plus souvent un problème technique (veine de

mauvaise qualité, artère receveuse trop abîmée...) et oblige à une réintervention immédiate.

Lorsqu’un nouveau pontage n’est techniquement pas réalisable, l’évolution de l’artérite peut

être défavorable avec apparition de douleurs insupportables et de gangrène, qui font discuter

de la nécessité d’une amputation.

A distance, les résultats de ces interventions sont globalement satisfaisants avec une

perméabilité moyenne de 70 % à cinq ans, au prix d’une surveillance régulière afin de dépister

une éventuelle dégradation progressive des zones de « raccordement » entre le pontage et les

artères.




Nom : Date :


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5. INFORMATION CONCERNANT LES PATIENTS AVANT

REVASCULARISATION RENALE

Le rein est un organe assurant la filtration du sang et l'élimination des déchets par les urines.

L'apport sanguin est assuré par les artères rénales qui naissent de l'aorte abdominale. Chaque

rein est revascularisé soit par une seule artère rénale, cas le plus habituel, soit, plus rarement

par 2 ou plusieurs artères rénales, la plus grosse étant appelée l'artère rénale principale et

les autres, artères polaires. Le rétrécissement de calibre de l'artère rénale (également

appelé sténose) gêne l'apport de sang. Ce rétrécissement artériel est dans la grande majorité

des cas lié à l'artériosclérose, processus caractérisé par des dépôts de graisse et des fibres

scléreuses à l'intérieur de la lumière de toutes les artères de l'organisme. D'autres maladies

sont plus rarement responsables de sténose telle la dysplasie fibro-musculaire, la maladie de

Takayasu …

Ce rétrécissement peut être responsable d'une insuffisance de filtration du sang, à l'origine

d'hypertension artérielle et ou d'insuffisance rénale. En outre, la sténose peut s'aggraver et

aboutir à une obstruction artérielle complète, expirant à la perte du rein.

COMMENT CONFIRMER LA STENOSE ?

Le doppler échographie permet, par une sonde posée sur la peau, d'explorer les artères

rénales et de diagnostiquer une sténose. Il faut être à jeun pour passer cet examen qui ne

comporte aucun risque et qui n'a aucune contre-indication. Cet examen n'a cependant pas une

fiabilité absolue et doit être confirmé par d'autres explorations morphologiques.

L'imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM)est également sans danger à condition de

respecter ses contre-indications : pacemaker, prothèse cardiaque, claustrophobie. Fiable pour

diagnostiquer les sténoses athéromateuses du segment de l'artère rénale proche de l'aorte,

elle est beaucoup moins fiable pour dépister les sténoses artérielles plus distales et les

sténoses non athéromateuses. En outre l'examen peut être de mauvaise qualité technique.

Le scanner hélicoïdal des artères rénales comporte les mêmes limites que l'IRM. Il nécessite

l'injection d'iode.

L'artériographie (radiographie des artères), qui nécessite également une injection d'iode, est

donc souvent nécessaire pour diagnostiquer le plus précisément possible non seulement

l'importance du rétrécissement mais également sa localisation exacte, et l'état du rein au-

delà du rétrécissement artériel.

D'autres examens peuvent être utiles soit pour faire le bilan de la maladie athéromateuse,

soit pour confirmer que c'est bien le rétrécissement de l'artère qui est responsable des

symptômes et qu'il n'existe pas d'autre maladie associée, soit pour évaluer la meilleure

technique de réparation artérielle possible. Il s'agit notamment de doppler échographie des

troncs supra-aortiques ; bilan cardiaque par ECG, épreuves d'effort, scintigraphie

myocardique, échographie cardiaque ; épreuves fonctionnelles respiratoires; tomographies,

échographie et scintigraphie rénales.

Cette liste n'étant pas exhaustive.

COMMENT TRAITER LA STENOSE ?

Les traitements médicamenteux peuvent être efficaces sur les symptômes et notamment sur

l'hypertension artérielle mais pas sur le rétrécissement artériel. Le traitement de ce

rétrécissement, également appelé revascularisation rénale, peut être effectué de 2

manières :

- soit par angioplastie (appelée également dilatation) endoluminale.

- soit par abord chirurgical direct de l'artère.

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La dilatation rénale : Ce traitement consiste à écraser la sténose à l'aide d'un ballon

positionné dans l'artère. Les inflations du ballon sont répétées pour faire disparaître le

rétrécissement et complétées si besoin par la pose d'un petit ressort ou stent ou

endoprothèse qui, lui, est laissé en place. Malgré les progrès technologiques portant sur le

matériel de dilatation et malgré l'expérience des Médecins, l'angioplastie reste un geste

invasif qui comporte un risque faible d'incidents ou d'accidents :

- Complications allergiques : le plus souvent liée à l'utilisation de produit de contraste et ou

d'anesthésiques : ces complications sont généralement régressives spontanément sous l'effet

d'une thérapeutique adaptée. Naturellement, si vous avez déjà présenté des manifestations

allergiques, il faut en informer votre Médecin.

- Complications au niveau du point de ponction artérielle. La manipulation du matériel de

dilatation se fait au travers d'un petit tuyau (appelé désilet) placé dans une artère

périphérique, en général l'artère fémorale. Au retrait du désilet, l'artère est comprimée et le

membre immobilisé pendant les heures qui suivent l'intervention . Les complications sont

rares, inférieures à 5%, mais possibles, dominées par l'hématome, qui se traduit par un aspect

bleuté au niveau de la ponction, qui peut persister plusieurs jours et s'étendre en superficie,

mais qui ne laisse aucune séquelle. Plus rarement, l'artère ponctionnée, si elle était très

malade, peut se boucher ou être déchirée, ce qui peut nécessiter une réparation chirurgicale

et/ou une transfusion sanguine.

- Complications cardiaques et vasculaires : la dilatation se fait par la navigation de guides, et de

ballons à travers l'aorte. Ces manipulations peuvent mobiliser des dépôts sur les parois

artérielles (embolie), traumatiser les artères traversées (dissection) ou même provoqua des

complications cardiaques, tels des troubles du rythme. Les complications les plus diverses ont

été observées mais leur fréquence est très rare.

- Complications de la dilatation rénale : lorsque l'artère est trop rétrécie ou sinueuse, il peut

s'avérer impossible de franchir ou de dilater le rétrécissement. La mise en place d'un stent

n'est pas toujours possible. Ces échecs techniques sont inférieurs à 5%. La dilatation peut

elle même se compliquer d'un traumatisme trop important de l'artère rénale, à l'origine d'une

rupture, d'embolie, ou de dissection, complications rares survenant dans moins de 3% des cas,

mais pouvant nécessiter une intervention chirurgicale en urgence de réparation ou de

débouchage de l'artère rénale, et/ou une transfusion sanguine.

- Fréquence des succès et des complications. La fréquence des succès et des complications

dépend en grande partie de votre état général et notamment cardiaque, de l'état de vos

autres artères dans lesquelles le matériel de dilatation naviguera, et de l'aspect du

rétrécissement (court ou long, proche de l'aorte ou éloigné), sinuosité, calcifications, branche

collatérale. Dans les cas simples, le taux espéré de succès est supérieur à 95 % et le taux de

complication ou d'échec de dilatation inférieur à 5 %.

Cependant la dilatation ne constitue pas toujours un traitement définitif et une surveillance

est nécessaire, car il y a un risque de resténose c'est à dire de récidive du rétrécissement

dans 20 à 25% des cas. En effet, au niveau de la zone artérielle dilatée se forme une

cicatrice. Cette cicatrice peut être excessive même si un stent a été mis en place et

entraîner à nouveau un rétrécissement fibreux (comme pour certaines cicatrices cutanées).

Cette resténose survient habituellement précocement après la dilatation c'est à dire au cours

des 12 premiers mois post-opératoires. Plus tard, peuvent apparaître des sténoses artérielles

dans d'autres territoires, surtout si les facteurs de risque sont mal contrôlés dans le cadre

de la maladie athéromateuse (poursuite notamment de l'intoxication tabagique).

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ABORD CHIRURGICAL DIRECT DE L'ARTERE RENALE Lorsque la sténose ne représente pas une bonne indication à une dilatation, la

revascularisation directe chirurgicale de l'artère s'impose. Cette revascularisation peut être

de plusieurs types : nettoyage de l'artère ouverte (endartériectomie), ou pontage réalisé à

l'aide d'une prothèse ou d'une veine ou d'une artère de votre organisme. L'incision cutanée

dépendra donc d'une part du matériau utilisé, d'autre part de l'artère utilisée pour amener le

sang dans votre artère rénale. Il peut s'agir de l'aorte, d'une artère iliaque ou d'une artère

de voisinage tel le tronc cœliaque ou l'artère mésentérique supérieure. Ces choix sont faits à

l'avance en fonction du bilan pré-opératoire mais peuvent être modifiés lors de l'intervention

si l'exploration chirurgicale constate des éléments imprévus.

Les risques de complications sont un peu plus fréquentes que pour les dilatations, de l'ordre

de 5 à 10%. Elles peuvent être générales (cardiaques, respiratoires…), loco-régionales

(hématome, pancréatite, troubles du transit …), vasculaires ou rénales, très rarement ces

complications peuvent être graves, invalidantes, nécessité le recours temporaire ou définitif à

la dialyse rénale, voire être mortelles.

La durabilité des revascularisations chirurgicales est excellente, supérieure aux dilatations,

avec des taux de resténose inférieurs à 5% et des risques d'échec tardif principalement liés

à la progression de la maladie athéromateuse.

Au cours d’un entretien avec le Docteur .........................................., je reconnais avoir reçu des

informations claires et détaillées sur la nature et le déroulement de l’intervention chirurgicale

programmée. J’ai été prévenu des risques particuliers et des complications possibles de cette

intervention.

Nom : Date :


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6. SYMPATHECTOMIE LOMBAIRE

Madame, Monsieur,

Vous présentez une atteinte artérielle diffuse et sévère des membres inférieurs,

prédominant au niveau des jambes et des pieds. Cet état pathologique entraîne soit une

diminution invalidante de votre possibilité de marcher, soit des douleurs permanentes en

position allongée. Il peut s’y associer des plaies appelées troubles trophiques.

Le bilan que vous avez eu montre que l’état de vos artères ne permet pas d’envisager un apport

direct de sang au niveau de ce membre par pontage ou par chirurgie endoluminale par ballon.

Dans ces conditions, votre médecin vous propose une sympathectomie lombaire.

Lors d’un entretien pré-opératoire, le médecin vous expliquera le déroulement et le résultat

escompté de cette intervention chirurgicale. Comme pour toute opération, vous devez

connaître les risques encourus normalement prévisibles, afin de prendre une décision en

connaissance de cause.

Le but de cette fiche est de vous informer de la manière la plus complète possible.

VOTRE MALADIE

Les troubles circulatoires que vous présentez sont dus à une atteinte artérielle diffuse ou

artérite. Les modifications pathologiques qui affectent la paroi vasculaire (dépôts lipidiques

calcifiés dans la paroi, on parle d’athérosclérose) sont souvent à l’origine de ces troubles.

Le diamètre interne de l’artère est diminué, ce qui entraîne une diminution du débit sanguin et

de l’irrigation des membres. Les modifications de la paroi artérielle touchent le plus souvent

les fumeurs, les diabétiques, les malades atteints d’une hypertension artérielle ou ayant un

taux de lipide trop élevé dans le sang. Elles peuvent cependant avoir d’autres origines.

L’aorte abdominale se divise dans le bassin en deux artères iliaques. Celles-ci assurent l’apport

de sang au niveau des membres inférieurs par les artères fémorales au niveau de la cuisse, par

les artères de la jambe en dessous du genou. L’artérite peut évoluer vers la nécrose des tissus

(gangrène) qui, dans le pire des cas, peut rendre nécessaire l’amputation d’une partie du

membre inférieur. En fonction de la gravité de la maladie, les traitements suivants peuvent

être appliqués : la pratique d’exercice de marche, l’administration de médicaments et la

chirurgie. Si l’atteinte des gros troncs iliaques et fémoraux peut permettre un traitement

chirurgical par pontage ou par dilatation à l’aide de ballonnet du rétrécissement, les lésions

que vous présentez ne permettent pas d’envisager ce type de chirurgie.

EN QUOI CONSISTE LA SYMPATHECTOMIE LOMBAIRE ?

Un système nerveux particulier, le système sympathique, permet la dilatation et la

contraction des artères. La section ou sympathectomie entraîne une dilatation continue des

artères de la peau et des muscles.

Cette intervention ne va pas déboucher les vaisseaux obstrués mais permettre l’amélioration

du flux sanguin du membre inférieur en dilatant les petits vaisseaux encore perméables. Ces

vaisseaux forment ce que l’on appelle la circulation collatérale qui essaie de suppléer

l’obstruction des gros vaisseaux.

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L’INTERVENTION CHIRURGICALE

QUEL EST LE TYPE D’ANESTHESIE ?

Une anesthésie générale est le plus souvent nécessaire pour ce type d’opération, avec les

risques liés à toute anesthésie générale. Le médecin anesthésiste vous en précisera les

modalités et les risques. Il est important de lui préciser la prise de médicaments susceptibles

de faire saigner.

COMMENT SE DEROULE L’INTERVENTION ?

Une incision de quelques centimètres sera réalisée sur le côté de l’abdomen. En passant le long

des muscles, on repère le nerf sympathique lombaire, en forme de cordon de chaque côté des

vertèbres lombaires. Ce nerf sera sectionné sur quelques centimètres. Un drain sera mis en

place à la fin de l’intervention chirurgicale.

Cette intervention dure de 20 à 30 minutes.

SURVEILLANCE POST-OPERATOIRE

Vous serez surveillé en salle de réveil quelques heures avant de rejoindre votre lit

d’hospitalisation. La sonde d’intubation permettant votre respiration pendant l’anesthésie

générale vous sera retirée au réveil.

Des perfusions sont nécessaires 24 ou 48 heures. Une sonde gastrique destinée à permettre à

votre intestin de reprendre les fonctions normales sera laissée en place deux à trois jours.

Le drain abdominal, de petit calibre, sera enlevé au bout de deux jours.

L’alimentation pourra être reprise lorsque la sonde gastrique aura été enlevée.

EVOLUTION

Lorsqu’elle est efficace, les résultats de l’intervention peuvent être constatés rapidement,

avec un réchauffement de la jambe et la diminution des douleurs. Cette amélioration objective

peut cependant n’apparaître qu’au bout de quelques jours ou de quelques semaines.

Il faut noter que la sympathectomie lombaire entraîne quasi constamment un assèchement du

pied avec une disparition de la sécrétion sudorale.

Cette intervention est palliative, c’est-à-dire qu’elle ne traitera pas définitivement votre

maladie artérielle et ses résultats peuvent être insuffisants et imposer des gestes

complémentaires.

INCIDENTS ET COMPLICATIONS POTENTIELLES

Comme dans toute intervention chirurgicale, des hématomes, des retards de cicatrisation, des

infections cutanées sont possibles. Ils sont rares et habituellement bénins.

Retard de reprise du transit intestinal

La localisation au niveau de l’abdomen de l’intervention et la section du nerf sympathique

peuvent être responsables d’un retard de reprise du transit intestinal.

L’aggravation paradoxale postopératoire

Dans de très rares cas, la dilatation des vaisseaux due à la sympathectomie peut entraîner un

détournement du sang appelé vol vasculaire et entraîner une souffrance des territoires

concernés.

Les troubles sexuels

La sympathectomie lombaire peut être responsable de la perte de l’éjaculation chez l’homme.

Une technique opératoire rigoureuse peut diminuer le taux de cette complication dont les

patients de sexe masculin doivent être impérativement informés.

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Le syndrome douloureux post-sympathectomie

De fréquence variable, il débute vers le 7ème jour postopératoire sous forme de douleurs de la

partie inférieure de l’abdomen et de la racine de la cuisse, à type de brûlures s’accentuant la

nuit. L’évolution se fait vers la diminution progressive de ces douleurs pouvant nécessiter

plusieurs semaines et justifie un traitement médicamenteux adapté.

QUEL EST LE TAUX DE SUCCES ?

Cette opération permet une amélioration des signes un peu plus d’une fois sur deux.

CE QUE VOTRE MEDECIN DOIT SAVOIR

ALLERGIE OU HYPERSENSIBILITE : êtes-vous allergique ou sensible à certains produits

(médicaments, pollen, iode, pansement, latex, poils d’animaux, plantes, produits

alimentaires…) ?

Oui Lesquels ?

NON

Au cours d’un entretien avec le Docteur…………….. , je reconnais avoir reçu des informations

claires et détaillées sur la nature et le déroulement de l’intervention chirurgicale programmée.

J’ai été prévenu des risques particuliers et des complications possibles de cette intervention.

Nom : Date :


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7. CHIRURGIE DES VARICES DES MEMBRES INFERIEURS

Madame, monsieur,

Vous souffrez d’une insuffisance veineuse superficielle chronique (plus communément appelée

varices) qui est due à un mauvais fonctionnement des veines superficielles (= sous la peau)

de votre (vos) jambe(s).

CAUSE

La cause exacte de cette insuffisance veineuse superficielle primitive est inconnue, mais elle

survient préférentiellement chez la femme, favorisée par la grossesse. On retrouve

fréquemment des facteurs aggravants : une hérédité familiale, l’obésité, la sédentarité, une

activité professionnelle statique, des troubles de la voûte plantaire (pieds plats, pieds creux,

hallux valgus…). Plus rarement, l’insuffisance veineuse superficielle est secondaire à une

anomalie des veines profondes (syndrome post thrombotique ou malformations congénitales).

SYMPTOMES ET RISQUES EVOLUTIFS

Dans tous les cas, cela se traduit par une mauvaise circulation veineuse au niveau de vos

jambes, particulièrement en position debout : le sang a alors tendance à descendre dans les

parties les plus basses (= pieds et mollets) du fait de la pesanteur. Ceci explique les

dilatations inesthétiques plus ou moins importantes, mais également les différents signes

retrouvés fréquemment : lourdeurs et douleurs de jambe, fourmillements démangeaisons et

impatience, crampes nocturnes, sensation de brûlure et de rougeur, œdème (= gonflement) de

la cheville et du mollet, coloration foncée de la peau (= dermite ocre malheureusement

définitive). A un stade plus important, la stase veineuse (= stagnation du sang) peut

entraîner une atteinte du tissu cutané (= peau) responsable d’eczéma, d’hypodermite

(placard inflammatoire rouge, dur et douloureux de la peau et du tissu sous-jacent), voire

d’ulcère de jambe d’évolution prolongée avec des périodes de cicatrisation complète plus ou

moins prolongées.

En dehors de cette évolution traînante, l’insuffisance veineuse superficielle peut être

responsable de complications aiguës :

- hémorragie au niveau d’une grosse dilatation (soit spontanée, soit due à un traumatisme

direct) ;

- thrombose veineuse superficielle improprement appelée para- ou périphlébite (= caillot dans

une veine superficielle), pouvant évoluer vers une thrombose veineuse profonde improprement

appelée phlébite (= caillot dans une veine profonde), dont le risque majeur immédiat est

l’embolie pulmonaire (= caillot qui part dans le poumon) avec risque de décès selon son

importance. Plusieurs années après la thrombose veineuse profonde, peut apparaître un

syndrome post-thrombotique (même tableau que l’insuffisance veineuse superficielle évoluée :

œdème, eczéma, hypodermite, ulcère, …) mais avec des possibilités de traitement et de

guérison plus limitées. Ces complications sont imprévisibles et doivent toujours susciter un

avis auprès de votre médecin.

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POSSIBILITES THERAPEUTIQUES

Un des traitements reconnu de longue date de l’insuffisance veineuse superficielle est la

chirurgie. Le but du traitement chirurgical est d’enlever les veines superficielles “malades” et

ainsi supprimer les effets de la stase du sang au niveau des jambes. Le fait de supprimer les

veines malades sans les remplacer ne modifie pas la circulation dans la mesure où les veines

atteintes ne remplissaient déjà plus leur rôle normal : les supprimer améliore donc la

circulation (les veines profondes assurant parfaitement la circulation veineuse). Un examen

Echo-Doppler permet de déterminer s’il est nécessaire de pratiquer une intervention

chirurgicale.

En dehors de la chirurgie, d’autres possibilités thérapeutiques peuvent être proposées : le

port d’une compression élastique, la sclérothérapie qui utilise un produit sclérosant qui a pour

but de détruire la veine traitée. La sclérothérapie est souvent nécessaire en complément de

l’acte chirurgical.

MODALITES DE L’ACTE OPERATOIRE

En cas de première opération, le nom de l’intervention la plus couramment pratiquée est la

crossectomie-stripping. Les veines les plus souvent responsables de l’insuffisance veineuse

superficielle sont au nombre de deux sur chaque membre :

la veine grande saphène (anciennement saphène interne), qui commence à la face interne

de la cheville, chemine à la face interne du mollet et de la cuisse, et se termine au pli de

l’aine en faisant une crosse qui rejoint en profondeur la veine fémorale commune (veine

profonde principale). Pour l’enlever, une incision au pli de l’aine est nécessaire avec une

autre incision plus petite à la face interne de la cheville et/ou au niveau de la jarretière.

la veine petite saphène (anciennement saphène externe), qui commence à la face externe

de la cheville, chemine à la face postérieure du mollet, se termine au pli de flexion du

genou en faisant une crosse qui rejoint en profondeur la veine poplitée (veine profonde

principale). Pour l’enlever, une incision est nécessaire derrière le genou avec une autre

incision à la face externe de la cheville et/ou à la partie basse du mollet.

Les branches de ces veines principales peuvent également être responsables de varices qui

sont enlevées par phlébectomies (micro-incisions cutanées par lesquelles elles sont

extériorisées à l’aide d’un crochet).

Quelle que soit la technique chirurgicale utilisée, celle-ci est effectuée au bloc opératoire

dans un milieu répondant aux normes d’asepsie et de sécurité en vigueur pour toute

intervention chirurgicale. Elle nécessite une anesthésie qui sera fonction de la veine traitée,

de la technique chirurgicale, de la durée prévisible de l’intervention mais aussi selon

l’importance du geste chirurgical, de votre âge, de votre état de santé et de votre passé

médical. Les modalités de celle-ci seront précisées au moment de la consultation avec l’un des

médecins anesthésistes de l’établissement où aura lieu l’intervention. Elle nécessite une

hospitalisation courte allant de quelques heures à quelques jours selon l’importance du geste

chirurgical, de votre âge, de votre état de santé et de votre passé médical.

22

SUITES OPERATOIRES

Les suites opératoires sont généralement simples permettant une reprise d’activité presque

normale dans les jours qui suivent l’intervention. Un arrêt de travail est souvent nécessaire (sa

durée dépend de l’importance de geste chirurgical).

Cependant, un certain nombre de complications liées à l’acte chirurgical, peuvent survenir.

Celles-ci sont classées ci-dessous par ordre de gravité et leur fréquence est précisée

lorsqu’elle est connue.

Complications bénignes :

Ecchymoses diffuses (quasi constant) sans conséquence, qui disparaissent rapidement.

Hématomes collectés (= épanchement de sang) au niveau des incisions (= cicatrices), ou sur le

trajet du stripping (peu fréquent).

Inflammation responsable d’une induration douloureuse (= boules sensibles) au niveau des

incisions ou sur le trajet du stripping (assez fréquent).

Troubles ou retard de cicatrisation au niveau des incisions pouvant être ou non en rapport

avec une infection localisée (rare mais plus fréquents chez les sujets obèses).

Cicatrices inesthétiques ou hypertrophiques (chéloïdes) (rare).

Coloration cutanée à type de pigmentation ou de rougeurs persistantes, apparition de

télangiectasies (petites veinules dilatées de coloration bleue ou rouge) (peu fréquent).

Saignement au niveau des incisions (rare) nécessitant parfois une réintervention.

Oedème (= gonflement) postopératoire transitoire (très fréquent) des mollets et/ou des

pieds disparaissant sans séquelle (nécessité de porter correctement la compression

prescrite).

Thrombose veineuse superficielle sur une branche collatérale sans gravité (peu fréquent) mais

nécessitant un traitement médical.

Complications mineures :

Ecoulement de lymphe par les cicatrices (= lymphorrhée) d’évolution le plus souvent

favorable sans séquelle (exceptionnel).

Troubles sensitifs localisés (sensation au niveau de la peau) pouvant se traduire par :

des dysesthésies (peu fréquent) : diminution localisée de la sensibilité au toucher ou

anesthésies, sensation de picotements, fourmis (disparition sans séquelle le plus souvent en

quelques semaines).

des hyperesthésies (rare) : sensation de brûlures, secousses électriques nécessitant

parfois la prise de médicaments jusqu’à leur disparition.

Oedème persistant nécessitant une compression élastique prolongée (rare).

23

CAS PARTICULIERS

La thrombose veineuse profonde (= phlébite). Sa fréquence est rare, elle est estimée à

2/1000. Elle peut être :

- Localisée (au niveau des veines du mollet) souvent sans séquelle après traitement.

- Etendue vers la racine de la cuisse ou plus haut avec risque de syndrome post-

thrombotique à distance : oedème voire ulcère de jambe.

Elle peut se compliquer exceptionnellement d’une embolie pulmonaire (= migration d’un

caillot jusqu’aux poumons) qui est grave et qui peut entraîner le décès immédiat ou des

problèmes respiratoires à distance. La thrombose veineuse profonde survient

préférentiellement chez les sujets obèses ou à mobilité réduite, chez les sujets âgés,

chez les patients atteints d’un trouble de la coagulation ou d’antécédents personnels ou

familiaux de thrombose veineuse profonde, chez les patients ayant des maladies graves

associées. Dans ces cas une prévention post-opératoire est nécessaire.

Opérations pour récidives de varices :

- Les complications cutanées et les troubles de la cicatrisation sont plus fréquents. Les

risques de lymphorrhée sont plus fréquents au niveau des reprises au pli de l’aine

lorsqu’on réopère au niveau de la veine grande saphène.Les risques de troubles sensitifs

sont plus fréquents dans les reprises de la fosse poplitée (derrière le genou) au niveau de

la veine petite saphène.

Par ailleurs, l’insuffisance veineuse superficielle chronique est une maladie évolutive,

raison pour laquelle il est indispensable d’avoir un suivi phlébologique post-opératoire au

long cours (de nombreuses années, voire à vie) afin de prévenir les récidives.

Cette information n’a pas pour but de vous inquiéter mais de vous informer et de vous

faire prendre conscience qu’il n’y a pas de petite intervention chirurgicale. Par ailleurs,

soyez sûr que l’intervention chirurgicale qui vous est proposée est une décision réfléchie

et motivée qui tient compte du rapport bénéfice/risque pour vous-même.

Au cours d’un entretien avec le Dr ......................, je reconnais avoir reçu des informations

claires et détaillées sur l’intervention chirurgicale programmée. J’ai été prévenu des

risques particuliers et des complications possibles de cette intervention.

Nom : Date :


24

8. INFORMATION AVANT ABORD POUR EPURATION EXTRA-RENALE

BUT DE L’INTERVENTION

Madame, Monsieur,

Le médecin néphrologue qui vous a en charge a besoin d’un abord veineux pour permettre de

vous dialyser (épurer votre sang de différentes substances).

Cet abord veineux est constitué par une veine ou une prothèse la plus superficielle possible

pouvant être ponctionnée à chaque séance de dialyse et dans laquelle doit circuler un flux

sanguin suffisant.

METHODES

La technique de base consiste à créer une communication (fistule) entre le système veineux et

le système artériel, soit directement, soit par l’intermédiaire d’une prothèse pour que la veine

se dilate et soit aisée à piquer. Lorsque la veine est absente ou bien de mauvaise qualité (déjà

utilisée ou ponctionnée à de nombreuses reprises ou de trop petit diamètre…), on est alors

amené à utiliser une prothèse synthétique.

ANESTHESIE

L’intervention est pratiquée sous une anesthésie, soit locale, soit générale en fonction de

l’endroit anatomique où la fistule doit être faite et aussi du cas particulier de chaque patient.

L’anesthésiste vous expliquera les avantages et inconvénients des différentes méthodes.

COMPLICATIONS POTENTIELLES

Comme toute intervention, la création de fistule artério-veineuse peut entraîner des

complications.

L’intervention la plus fréquemment réalisée est une fistule artério-veineuse entre l’artère et

la veine radiale superficielle par abord chirurgical de celle-ci.

On peut observer :

Un retard de cicatrisation, une inflammation ou une infection au niveau de la cicatrice

cutanée. Ces lésions pouvant aller jusqu’à la formation d’un abcès.

La formation de cheloides c’est-à-dire de cicatrices hyperthrophiques, épaissies, brunâtres

et douloureuses.

Des lésions nerveuses de nerfs sensitifs en particulier au niveau du pouce et de la face

dorsale de la main avec des zones d’anesthésie ou au contraire d’hyper-esthésie peuvent se

voir.

Hémorragie au niveau de la suture artérielle pouvant être responsable d’un saignement

extériorisé ou d’un hématome.

Thrombose c’est-à-dire une formation d’un caillot qui vient boucher la fistule créée.

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Lorsque la fistule fonctionne correctement, la veine superficielle va se dilater parfois de

manière importante formant un cordon sinueux sous la peau. La sensation d’un frémissement

(thrill) voire l’audition d’un bruit continu au niveau de la zone de la fistule correspondent à une

évolution normale.

CERTAINES COMPLICATIONS SURVIENNENT PLUS TARDIVEMENT

Thrombose soit spontanée, soit lors d’une compression après une séance de dialyse.

Infection favorisée par les ponctions.

Dysfonctionnement de la fistule par sténose (rétrécissement sur l’un des versants artériels

ou veineux de celle-ci) aboutissant à une diminution de débit dans la fistule, ne permettant

pas la dialyse dans de bonnes conditions.

Dans certains cas, il peut également y avoir un « vol » : la plus grande partie du sang artériel

passant dans la fistule et la circulation artérielle de la main se trouvant alors insuffisante.

Toutes ces complications, quelles qu’elles soient, peuvent imposer une nouvelle intervention.

CAS PARTICULIERS

Dans certains cas, la fistule artério-veineuse peut être faite de première intention ou bien

refaite (en cas de thrombose d’une fistule précédente), plus haut, plus près de la racine du

bras, à la face antérieure de l’avant-bras, au pli du coude ou à la face interne du bras.

Dans ces formes compliquées de réintervention, l’utilisation d’une prothèse est plus fréquente.




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Société de Chirurgie Vasculaire de Langue Française

Faculté de Médecine, 11 rue Humann, 67085 STRASBOURG Cédex Tél. : (33) 03 88 36 95 34 Fax (33) 03 88 36 91 38 Email [email protected]

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FICHES D’INFORMATION AUX MALADES · consiste à exclure la poche anévrismale de la circulation sanguine. ... à la recherche d’une atteinte coronarienne ... de la pathologie