Financement de la santé dans les pays pauvres

Joseph Brunet-Jailly

Actualités du Pharo 2017

Délimitation du sujet

• Laisser aux hommes de terrain la discussion sur les modalités de financement à adopter dans chaque pays

• Examoner la stratégie des institutions internationales

Plan

• Deux sources essentielles

• Gouvernance et priorités

DEUX SOURCES

L’aide au développement affectée à la santé

Les ressources nationales

L’aide au développement affectée à la santé

Source essentielle : Joseph L Dieleman et alii, Development assistance for health: past trends, associations, and the future of international financial flows for health, Lancet, online April 13, 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30168-4

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Remarques :

• Importance relative des contributeurs aux financements internationaux (Etats-Unis, autres Etats, ONG, Fondations)

• Seules les ONG américaines sont prises en compte ; les données des autres ONG sont considérées comme peu fiables et de montant trop faible (web-appendix)

• Gates plus important que chacun des pays pris individuellement, sauf les Etats-Unis

• Financement des ONG par les Etats-Unis, les autres Etats, et la charité privée

• Gates ne concourt pas aux grands programmes, sauf Fonds Mondial ; donne une répartition par domaine sanitaire, mais pas par pays

https://vizhub.healthdata.org/fgh/

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Remarquer :

• Tassement du montant total depuis 2010

• Tassement particulièrement net pour HIV

• La santé maternelle et infantile reçoit désormais autant d’aide que la lutte contre le VIH

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Dieleman et alii, 2016, webappendix, http://www.thelancet.com/cms/attachment/2065280618/2066305621/mmc1.pdf p. 33-34

FRAGILITE DES ENGAGEMENTS INTERNATIONAUX

Dieleman et alii, 2016, webappendix, http://www.thelancet.com/cms/attachment/2065280618/2066305621/mmc1.pdfp. 33-34

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Pour Brésil, Russie, Inde, Chine et Afrique du Sud, les sources sont des documents nationaux qui répondent plus ou moins bien aux définitions du DAC

Aide au développement (Total)

Nouveaux bailleurs : portion congrue pour la santéh

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Priority health focus areas for the major sources and channels of DAH

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Les ressources nationales

http://www.who.int/about/finances-accountability/funding/financing-dialogue/Programme-Budget-2016-2017-Prospectus.pdf?ua=1 (p. 34)

Government health expenditure per person increased by about 40% in real terms between 2000 and 2013 in all regions. (p. 32)

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Les données sur les dépenses des Etats pour la santé ne traduisent aucun rattrapage des pays pauvres de 1995 à 2014

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Commentaire

• “developing countries on average spend 20 times more of their own resources on health than they receive in assistance” (*)

• “In 2011, GHE-S topped $613.5 billion, which was 20 times greater than DAH in the same year. Furthermore, GHE-S growth is outpacing DAH, as the stagnation seen in DAH has not been present in GHE-S trends. Since 2008, annualized growth in GHE-S has amounted to 9.8%, while DAH’s annualized rate over the same period was 6.4%.” (**)

(*) Dieleman, Health Affairs, 2014, http://www.healthdata.org/news-release/global-health-funding-reaches-new-high-funding-priorities-shift(**) Financing Global Health 2013: Transition in an Age of Austerity. Seattle, WA: IHME, 2014 (p. 61)

GOUVERNANCE ET PRIORITES DE L’AIDE INTERNATIONALE EN MATIERE DE SANTE

Questions à traiter :

• L’éviction de l’Organisation Mondiale de la Santé

• La santé gérée par des groupes de pression

L’éviction de l’Organisation Mondiale de la Santé

Rappel de son mandat

Rappel de son mandat

Deux grandes stratégies ont été développées conformément à ce mandat:

- Le Règlement sanitaire international (1951, révisé en 1969 et 2005)

- La Stratégie de la santé pour tous (élaborée en 2000 sur la base de la déclaration d’Alma Ata)

Mais cette dernière a contrarié les Etats-Unis, et quelques autres Etats puissants, qui ont alors poussé la Banque Mondiale à jouer un rôle rapidement déterminant en matière de santé internationale.

Ensuite ce sera la période des Global Health Initiatives, prétendument Partenariats Public-Privé –Global Fund, Gavi, etc.– , puis celle des fondations

Gorik Ooms, Rachel Hammonds : Global constitutionalism, applied to global health governance: uncovering legitimacy deficits and suggestingremedies, Globalization and Health (2016) 12:84, https://repository.uantwerpen.be/docman/irua/8910ee/139230.pdf

Colonisation de ses sources de financement

« Qui imaginerait le Conseil de sécurité financé par l'industrie de l'armement ? Pourtant, de grands laboratoires pharmaceutiques contribuent au financement de l'OMS. De même, son principal donateur, la fondation Bill et Melinda Gates, dont on ne peut nier les activités caritatives, constitue par ailleurs l'un des plus grands promoteurs des OGM dans le monde. » La charge est lourde. Elle émane d'une personne qui connaît bien le dossier : Corinne Lepage, ancienne ministre de l'Environnement et présidente du rassemblement citoyen CAP21. Interrogée par les auteurs du documentaire L'OMS : dans les griffes des lobbyistes, diffusé mardi 4 avril 2017 à 20 h 50 sur Arte, l'avocate écologiste plaide pour la mise en place de contrepouvoirs.

http://www.lepoint.fr/editos-du-point/anne-jeanblanc/l-oms-dans-les-griffes-des-lobbyistes-04-04-2017-2117123_57.php#section-commentaires

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BMGF

• Avec des actifs de 33 milliards US$, BMGF peut dépenser 3,2 milliards par an dans les années 2000 : ceci représente le tiers de ce que les Etats-Unis accordent à l’USAID (9,8 milliards pour l’année fiscale 2006)

• Warren Buffet a promis d’ajouter 37 milliards US$

• En comparaison, la Rockefeller Foundation est minuscule, avec 3,2 milliards US$ d’actifs –donc peut distribuer environ 300 millions par an ; et Open Society de Georges Soros peut donner environ 400 millions annuellement

Devi Sridhar et alii : Misfinancing Global health… webappendixhttp://www.thelancet.com/cms/attachment/2000996741/2003696753/mmc1.pdf

Et au-delà encore :

• Entre 2012 et 2015, l’OMS avait 37 postes de hauts cadres détachés provenant d’acteurs non étatiques (institution universitaires, ONG, fondations) ; aucun poste de ces postes n’était fourni directement par le secteur privé ;

• En 2014-2015 un agent de la UN Foundation était placé comme chef de la stratégie directement auprès de Mme Chan, directrice générale; UN Foundation n’est pas une institution des Nations-Unies, c’est une ONG, en grande partie financée par BMGF

• Un agent de la BMGF est en 2015 directeur de la stratégie de lutte contre la poliomyélite

• Management Science for Health a fourni un poste de haut cadre au secrétariat de Stop TB pendant 7 mois ; or MSA est financé en partie par BMGF et en partie par Pfizer Inc et par Shell Petroleum

Unease over Seconded Philantropic Foundation Staff to WHO’s Top Management, Global Policy Forum, 1O décembre 2015, https://www.globalpolicy.org/component/content/article/270-general/52831-unease-over-seconded-philanthropic-foundation-staff-to-whos-top-management.html

La santé gérée par les groupes de pression ?

L’exemple du Fonds Mondial

Le Fonds mondial

• Créé en 2002, se présente lui-même comme "une institution financière qui apporte un soutien aux pays dans leur lutte contre les trois maladies" que sont le sida, la tuberculose et le paludisme.

• "un partenariat entre les gouvernements, la société civile, le secteur privé et les personnes touchées par les maladies".(*) En réalité, le secteur privé ne lui apporte que 3,5 % de ses ressources, et le seul partenaire privé qui contribue est la BMGF.(**) La présence des malades se limite à une personne dans le conseil, qui compte 22 membres, alors que Merck a eu également un poste (désormais attribué à Ecobank), et BMGF un poste en titre et un second par le fait que l'International Aids Society (association des professionnels de la lutte contre le sida) est représentée par un ancien de BMGF.(***)

(*) http://www.theglobalfund.org/fr/overview/(**) http://www.un.org/en/development/desa/policy/wess/wess_bg_papers/bp_wess2012_schwank.pdf(***)http://www.theglobalfund.org/en/board/members/

Présidente (ex-ONG, Bosnie) ; vice-président (ambassadeur US, ex conseiller du Président US)

Non votants : Roll Back Malaria, UNAIDS, WHO, World Bank, Boarddesignated SwissMember, Partners (?)

BOARD DU FONDS MONDIAL

Gouvernance du Fonds Mondial

• S’il y a 22 membres disposant d’un droit de vote et 8 membres non votants, une réunion du board peut être l’occasion de réunir 250 personnes, chaque groupe pouvant inviter de nombreux délégués (voir par exemple pour la 34ème réunion, en nov 2015, le document GF/B34, https://www.theglobalfund.org/en/board/meetings/34/ )

• Qui décide ?

• Abidjan 2010

• Abuja dans son contexte

Quels intérêts défend le Fonds Mondial ?

• le Fonds Mondial, qui dépense la moitié de son budget en achats de médicaments, est resté totalement muet dans les discussions TRIPS et TRIPS-Plus ?(*)

http://www.aidspan.org/fr/gfo_article/le-fonds-mondial-abandonne-les-efforts-pour-promouvoir-la-concurrence-des-g%C3%A9n%C3%A9riques

Une stratégie essentiellement bénéfique pour l’Europe de l’Ouest et l’Amérique du Nord

http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/dataimport/pub/report/2009/jc1700_epi_update_2009_en.pdf

Et voici l’évolution sur 23 ans

Western Europe

High IncomeNorth America Southern

SSA

EasternSSA

http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(14)60844-8.pdf

Conclusion sur ce mode de gouvernance

• Le programme a été conçu pour donner aux pays du Nord, grâce aux votes des pays du Sud en Assemblée générale des Nations-Unies, les moyens de faire face à l’épidémie au Nord, en négligeant les moyens qui auraient pu contribuer à limiter l’explosion au Sud

• Nous disposons d’une belle institution internationale, où l’argent coule à flots, où la « com » règne en maître, et qui ne se soucie pas de recueillir des indicateurs incontestables pour l’évaluation de ses activités (expérience de Mead Over, jusqu’au récent accord entre le Fonds Mondial et DFID)

[…]Payment by Results at country level The UK will support the Global Fund to increase its focus on results, such as the number of HIV patients using antiretroviral drugs and bednet coverage for malaria. As part of this, the Global Fund will strengthen its work to improve the quality of information about Global Fund supported programmes, particularly in the worst affected countries and most difficult environments. Over the three years of the replenishment we expect to see at least 15% of Global Fund investments in developing countries only being released in proportion to concrete, proven results. […]

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Conclusion

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http://www.sciencespo.fr/evenements/?lang=fr&id=5982

Conclusion

2) La gouvernance actuelle de la santé au niveau international ne se préoccupe pas de s’attaquer aux problèmes solubles les plus massifs : telle est l’observation de Dieleman dans son article de 2014 dans Health Affairs

3) Les travaux tout récents de IHME sur l’indice de qualité et d’accès (HAQ index) analyse la mortalité par cause (à structures par âge et niveaux de risque égales) pour déterminer la part qui peut être réduite par les soins médicaux (cf. Healthcare Access and Quality Index based on mortality from causes amenable to personal health care in 195 countries and territories, 1990–2015: a novel analysis from the Global Burden of Disease Study 2015, Lancet, Published online May 18, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30818-8 )

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Conclusion4) Les institutions internationales dont nous disposons ne sont pas animées par le souci de la justice, elles utilisent leurs interventions en matière de santé comme moyen d’asseoir leur légitimité, mais ne font qu’imposer les vues du Nord et promouvoir ses intérêts

5) Faut-il, dans ces conditions, soutenir l’élargissement des missions du Fonds mondial, comme le fait avec insistance Görik Ooms, par exemple dans Gorik Ooms and Rachel Hammonds « Global constitutionalism, applied to global health governance: uncovering legitimacy deficits and suggesting remedies” https://repository.uantwerpen.be/docman/irua/8910ee/139230.pdf

6) Faut-il parler d’universalisme ? Sen n’a-t-il pas montré depuis deux décennies qu’il est illusoire d’adopter une perspective universaliste dans l’état actuel du monde ?