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Paris 6—

01 56 81 40 60

Mai 2014

Numéro 37 18ème Congrès

de Pneumologie

de Langue Française Marseille du 31 janvier au 2 février 2014

L e 18ème Congrès de Pneumologie de Langue Française (CPLF) s’est déroulé du 31 janvier au 2 février 2014, à Marseille, réunissant environ 5000 personnes de la communauté pneumologique francophone : médecins, kinésithérapeutes, infir-miers, prestataires de santé à domicile et exposants.

Cette édition a été consacrée à l’oncologie thoracique, fil rouge, et au sommeil, fil orange. La Fédération ANTADIR s’est vu confier l’organisation d’une session plénière sur les alternatives à la prise en charge des patients présentant un syndrome obésité hypoventilation et d’un symposium intégré sur la téléobservance. Dans ce numéro, vous trouverez les résumés de l’ensemble des communications sur ces deux thèmes.

Mentionnons également l’intervention du Pr Jean-François Muir, lors d’une ren-contre organisée sur le stand d’ANTADIR Assistance, portant sur la règlementation à venir relative à la prescription de la ventilation à domicile. A cette occasion, l’appli-cation « VENTIdom, développée par l’équipe de la CMTS et destinée aux prescripteurs, a été présentée (outil adapté aux iPhone, iPad, Smartphones et tablettes).

Bonne lecture et rendez-vous à Lille, du 30 janvier au 1er février 2015. Le fil rouge de ce prochain CPLF sera l’asthme.

Pr Boris Melloni Président de la CMTS

Commission Médico Technique et Sociale

Dans ce numéro :

Session plénière : Quel choix thérapeutique dans le SAOS ?

PPC fixe ou autopilotée : la question est-elle encore d’actualité ?

Daniel RODENSTEIN - Bruxelles 2222

PPC ou VNI dans le SAOS associé au syndrome obésité hypoventilation ?

Pr Jean-Louis PEPIN - La Tronche 4444

L’OAM, une alternative à la PPC ? Pour quels patients ?

Pr Bernard FLEURY - Paris 8888

Principales expériences françaises et internationales de la téléobservance.

Pr Jean-Claude MEURICE - Poitiers 11111111

La téléobservance : quelles sont les solutions disponibles à ce jour ?

Didier FORET, Dominique LECLERCQ - Paris 14141414

Symposium intégré : Où en est-on de la téléobservance dans le traitement par PPC du SAOS ?

Téléobservance et considérations éthiques

Elizabeth ORVOËN-FRIJA - Paris 18181818

PPC FIXE OU AUTOPILOTEE :

LA QUESTION EST-ELLE ENCORE D’ACTUALITE ? Daniel RODENSTEIN

Clinique Saint Luc - BRUXELLES Belgique

Page 2

L a pression positive continue (PPC) auto-

pilotée permet en théorie de recevoir des

informations supplémentaires par rapport à la PPC

fixe : en détectant les événements, elle informe sur

l’efficacité du traitement et réajuste celui-ci en mo-

difiant la pression en conséquence. Elle possède le

grand avantage de permettre une titration de la

pression à domicile et d’éviter une nuit d’hospitali-

sation en laboratoire de sommeil. Les PPC autopi-

lotées équipent à l’heure actuelle 80 % des patients

traités par PPC en France (données de l’observatoi-

re sommeil de la Fédération française de pneumo-

logie).1 Pour le médecin, elle informe sur le niveau

de pression nécessaire pendant 90 % du temps

(P90) qui est donc en théorie le niveau de pression

efficace pour le patient. Cette information est en

réalité limitée par l’algorithme de décision des PPC

autopilotées qui n’assure que la correction et pas

l’atténuation du phénomène : à chaque événement

(apnée ou hypopnée) relevé, l’appareil augmente la

pression en conséquence, mais l’augmente toujours

de la même façon, sans chercher à déterminer une

pression minimale efficace au vu des événements

précédents. Par ailleurs, les différents modèles de

PPC autopilotée ne possèdent pas le même algo-

rithme de fonctionnement.

Une étude en double aveugle a évalué 5 PPC auto-

pilotées chez un sujet normal.2 Après vérification

de l’absence de trouble du sommeil par polysomno-

graphie, le sujet était équipé d’une PPC fixe (4

cmH2O via un masque nasal) avec retour à son do-

micile pour une période d’adaptation à la machine.

L’absence de modification du sommeil sous PPC

avait été préalablement vérifiée par une deuxième

polysomnographie sous PPC. Une fois le sujet habi-

tué à la machine, il revenait en hospitalisation de

nuit pour une polysomnographie sous PPC fixe ou

autopilotée, en double aveugle (camouflage de la

machine et maintien de l’interface habituel du sujet)

et avec randomisation de l’ordre d’utilisation des

machines. Sous PPC autopilotée, on constatait des

variations de pression au cours de la nuit en l’ab-

sence d’événements respiratoires (pas d’apnée,

d’hypopnée ou de limitation excessive de débit).

Ces variations étaient différentes pour chaque mo-

dèle de PPC autopilotée, parfois non associées à un

événement et parfois secondaires à un événement

résolu (limitation modérée du débit se soldant par

un micro-éveil, avec augmentation de la pression

après le micro-éveil). Le nombre d’augmentations

de pression au-dessus de 4 cmH2O variait entre

trois et quatorze fois sur la nuit d’enregistrement et

la pression maximale atteinte entre 6 et 8 cmH2O

selon les machines.

La durée totale passée avec une pression supérieure

à 4 cmH2O était comprise entre 81 et 312 minutes

(15 à 53 % du temps d’enregistrement).

SESSION PLENIERE : Quel choix thérapeutique dans le SAOS ?

Figure : Hypnogramme (panneau supérieur) et enregistrement des pressions (panneau inférieur)

lors de la polysomnographie diagnostique (a et b), sous traitement par PPC fixe (c) ou autopilotée (d-h)

Il a même été constaté un phénomène d’autotrigge-

ring avec une augmentation des pressions sur cer-

taines machines.

Conclusion

Les PPC autopilotées présentent des avantages en

termes de facilité d’instauration de traitement, mais

ne donnent pas d’indication fiable sur les événe-

ments résiduels et présentent parfois des comporte-

ments inappropriés face aux événements respiratoi-

res. Il serait intéressant de pouvoir disposer de PPC

autopilotées avec un système d’autoapprentissage

pour resserrer l’intervalle de modification de la

pression au fur et à mesure de l’utilisation.

Page 3

Références

1. Présentation de l’OSFP – Observatoire sommeil de la Fédération de pneumologie: https://www.osfp.fr/portail/?page_id=223

2. Mwenge GB, Dury M, Delguste P, Rodenstein D. Response of automatic continuous positive airway pressure devices in a normal subject. Eur Respir J 2011 jun ; 37(6) : 1530–3.

PPC OU VNI

DANS LE SAOS ASSOCIE AU SYNDROME OBESITE-HYPOVENTILATION ? Jean-Louis PEPIN

CHU Michallon - GRENOBLE

Page 4

DDDD ifférents évènements respiratoires

survenant pendant le sommeil chez

l’obèse

Le syndrome obésité-hypoventilation (SOH) est

défini par l’association d’une obésité (index de

masse corporelle supérieur à 30 kg/m2), associé à

une hypercapnie (> 45 mmHg) et une hypoxémie

(< 70 mmHg) diurnes et des atteintes respiratoires

nocturnes sans autre cause d’hypoventilation al-

véolaire.1

Le SOH est systématiquement associé à des anoma-

lies respiratoires nocturnes qui sont essentiellement

un SAOS (95 % des patients) et des hypoventila-

tions en sommeil paradoxal.2,3 L’hypercapnie est

liée à une charge mécanique respiratoire augmen-

tée par l’obésité, associée à une incapacité des cen-

tres respiratoires à adapter la ventilation à cette

charge respiratoire. L’objectif d’un traitement par

ventilation est donc de diminuer la charge respira-

toire et au final de restaurer la sensibilité des cen-

tres respiratoires au CO2, ce qui survient en moyen-

ne en trois semaines.

Chez les patients obèses présentant des apnées,

l’apparition d’une hypercapnie diurne est corrélée

à la longueur des événements respiratoires : au-

delà de 30 secondes, l’épuration totale du CO2 est

impossible à la reprise d’une ventilation normale, a

fortiori en raison de la faiblesse de la réponse des

centres respiratoires au CO2. Ainsi, l’hypercapnie

s’installe progressivement dans la nuit avec la ré-

pétition des apnées, et le traitement par pression

positive continue (PPC) prévient l’augmentation

de la capnie en supprimant les apnées. L’hyper-

capnie installée se normalise en quelques semaines

de traitement par PPC. En revanche, le traitement

par PPC doit se faire par une PPC fixe, car les PPC

autopilotées ne permettent pas de détecter les hy-

poventilations associées en sommeil paradoxal qui

sont fréquentes chez ces patients. L’idéal est de

réaliser une titration de la pression en hospitalisa-

tion d’une nuit.

Les hypoventilations en sommeil paradoxal sont

liées à une augmentation importante de la charge

mécanique liée à l’obésité abdominale

(refoulement des coupoles diaphragmatiques et

diminution des volumes pulmonaires). En som-

meil paradoxal, le relâchement musculaire est plus

important que dans les autres stades de sommeil,

le volume courant et la fréquence respiratoire sont

variables, ce qui explique la survenue préférentiel-

le de l’hypoventilation alvéolaire pendant le som-

meil paradoxal. Lorsque l’on fait une mesure

transcutanée du CO2, on constate une augmenta-

tion en marches d’escalier pendant la nuit, chaque

augmentation survenant à l’occasion d’un épisode

de sommeil paradoxal. Ces hypoventilations ne ré-

pondent pas ou insuffisamment au traitement par

PPC. L’existence de désaturations sous PPC ou

d’hypoventilations en sommeil paradoxal sur

l’enregistrement de sommeil constitue donc une

indication de ventilation non invasive. Pour ex-

plorer ces hypoventilations, il est possible de faire

une mesure transcutanée du CO2, ou si cet examen

n’est pas accessible, des gaz du sang en début et

fin de nuit associés à une oxymétrie nocturne

pour vérifier l’absence de désaturation résiduelle.

Page 5

Comment régler la VNI

Le mode le plus simple et le plus courant est un mode de ventilation spontanée en aide inspiratoire avec

un trigger inspiratoire, un trigger expiratoire et une fréquence de sécurité. En général, des niveaux d’aide

inspiratoire et des pressions expiratoires entre 8 et 10 cm d’eau suffisent. Une fréquence respiratoire de

rattrapage d’environ 16 cycles par minute est nécessaire chez ces patients qui présentent des événements

apnéiques centraux par baisse de la sensibilité des centres respiratoires.5,4 Les recommandations nord-

américaines les plus récentes5 intègrent ces données dans un schéma de prise en charge détaillé dans la

figure. L’utilisation d’une fréquence de sécurité n’y est pas systématiquement recommandée et il est rap-

pelé que l’oxygénothérapie n’est pas nécessaire en général chez ces malades. Elle peut même les aggraver

en situation de décompensation aiguë si elle n’est pas associée à une VNI.6

Figure : Proposition de prise en charge ventilatoire du SOH (d’après Berry et al.)

Page 6

Les niveaux de pression nécessaires ne sont à l’évi-

dence toutefois pas les mêmes en sommeil para-

doxal (où le volume courant et la fréquence se mo-

difient en permanence) et en sommeil lent. Pour

essayer d’adapter l’aide ventilatoire au mode de

sommeil, deux modes ventilatoires ont été dévelop-

pés : le mode AVAPS et le mode iVAPS. Dans le

mode AVAPS, on définit un volume cible et la ma-

chine ajuste le niveau d’aide inspiratoire nécessaire

pour l’atteindre. Dans le mode iVAPS, un algorith-

me permet un ajustement sur la pression et la fré-

quence respiratoire. L’étude de Storre et al. a mon-

tré que le mode AVAPS corrigeait mieux la pCO2

nocturne que la PPC et la VNI en mode standard,

en revanche ces modes semblent provoquer plus de

microéveils au moment des modifications de pres-

sion.7-9 Une étude a par ailleurs évalué la VNI stan-

dard versus l’AVAPS en cas d’utilisation d’un pro-

tocole de titration prédéfini et n’a pas retrouvé de

différence sur la pCO2 transcutanée et gazométri-

que.10

Quelle prise en charge au long cours ?

La question de la poursuite de la VNI au long

cours n’est pas tranchée dans la littérature, mais il

est montré que la perte de poids améliore les hypo-

ventilations en sommeil paradoxal et les apnées, et

il semble donc raisonnable d’essayer de repasser à

une PPC voire de tenter un sevrage progressif des

patients en cas de perte importante de poids, no-

tamment après une chirurgie bariatrique.11 Par ail-

leurs, les études de cohorte montrent que la morta-

lité des patients obèses est essentiellement liée à

leurs comorbidités cardiovasculaires et métaboli-

ques et il importe donc d’intégrer la ventilation

dans une prise en charge globale de ces comorbidi-

tés, avec une réhabilitation à l’effort et une activité

physique, si besoin sous VNI.12 La survie de ces

patients sous VNI est excellente (95 % à cinq ans)

lorsqu’ils sont observants.13

Conclusion

L’hypercapnie diurne dans le SOH relève de deux

mécanismes distincts, ce qui implique donc d’ex-

plorer soigneusement le patient avant de décider

du mode d’aide ventilatoire adapté. Cette aide

ventilatoire doit se concevoir dans une prise en

charge globale dont l’objectif principal reste la per-

te de poids qui peut permettre de diminuer l’assis-

tance ventilatoire. Des études sont en cours afin

d’évaluer la possibilité d’un dépistage du SOH

chez les patients obèses en ville par mesure des

bicarbonates veineux.

Références

1. Mokhlesi B. Obesity hypoventilation syndrome : a

state-of-the-art review. Respir Care 2010 ; 55

(10) : 1347‑62 — discussion 1363‑65.

2. Piper AJ, Grunstein RR. Current perspectives on

the obesity hypoventilation syndrome. Curr Opin

Pulm Med nov 2007 ; 13(6) : 490‑96.

3. Mokhlesi B, Kryger MH, Grunstein RR. Assess-

ment and management of patients with obesity

hypoventilation syndrome. Proc Am Thorac Soc

2008 ; 5(2) : 218‑25.

4. Contal O, Adler D, Borel JC, et al. Impact of differ-

ent backup respiratory rates on the efficacy of

noninvasive positive pressure ventilation in obe-

sity hypoventilation syndrome : a randomized

trial. Chest 2013 ; 143(1) : 37‑46. ����

Page 7

5. Berry RB, Chediak A, Brown LK, et al. Best clinical

practices for the sleep center adjustment of nonin-

vasive positive pressure ventilation (NPPV) in sta-

ble chronic alveolar hypoventilation syndromes. J

Clin Sleep Med JCSM Off Publ Am Acad Sleep

Med 2010 ; 6(5) : 491‑509.

6. Wijesinghe M, Williams M, Perrin K, Weatherall

M, Beasley R. The effect of supplemental oxygen on

hypercapnia in subjects with obesity-associated

hypoventilation : a randomized, crossover, clinical

study. Chest 2011 ; 139(5) : 1018‑24.

7. Storre JH, Seuthe B, Fiechter R, et al. Average vol-

ume-assured pressure support in obesity hypoventi-

lation : A randomized crossover trial. Chest 2006 ;

130(3) : 815‑21.

8. Adler D, Bridevaux PO, Contal O, et al. Pulse wave

amplitude reduction : a surrogate marker of micro-

arousals associated with respiratory events occur-

ring under non-invasive ventilation? Respir Med

2013 ; 107(12) : 2053‑60.

9. Carlucci A, Fanfulla F, Mancini M, Nava S. Vol-

ume assured pressure support ventilation–induced

arousals. Sleep Med 2012 ; 13(6) : 767‑8.

10. Murphy PB, Davidson C, Hind MD, et al. Volume

targeted versus pressure support non-invasive ven-

tilation in patients with super obesity and chronic

respiratory failure : a randomised controlled trial.

Thorax 2012 ; 67(8) : 727‑34.

11. Crummy F, Piper AJ, Naughton MT. Obesity and

the lung : 2. Obesity and sleep-disordered breath-

ing. Thorax 2008 ; 63(8) : 738‑46.

12. Dreher M, Kabitz H-J, Burgardt V, Walterspacher

S, Windisch W. Proportional assist ventilation im-

proves exercise capacity in patients with obesity.

Respir Int Rev Thorac Dis 2010 ; 80(2) : 106‑11.

13. Borel JC, Burel B, Tamisier R, et al. Comorbidities

and mortality in hypercapnic obese under domicili-

ary noninvasive ventilation. PloS One 2013 ; 8

(1):e52006.

Page 8

LLLL ’OAM : un traitement efficace

Le traitement par PPC n’est utilisé plus de

4 heures par nuit que par 60 % des patients au-

delà de trois ans de traitement.1 Ce défaut d’ob-

servance est préjudiciable à son efficacité et expli-

que l’intérêt qu’il peut y avoir à proposer un trai-

tement moins contraignant. L’orthèse d’avancée

mandibulaire (OAM) a prouvé sa supériorité sur

l’application d’une simple gouttière mandibulaire

(métaanalyse Cochrane 2007). Elle n’a en revan-

che pas la même efficacité que la PPC sur la ré-

duction des apnées sous réserve que la plupart

des études utilisaient une OAM sans titration jus-

qu’au niveau maximal toléré par le patient. Une

étude de 2004 a montré que l’OAM titrée était

aussi efficace que la PPC chez 60 % de sujets

ayant un SAS sévère (index d’apnées hypopnées

moyen à 42/h), efficace partiellement chez 20 %

des sujets et inefficace chez 20 %. 2 Une étude

plus récente comparant une OMA titrée à une

PPC fixe retrouvait une efficacité identique sur la

somnolence (échelle d’Epworth), la vigilance (test

sur simulateur de conduite), le contrôle de la

pression artérielle et la qualité de vie.3 L’explica-

tion pourrait être une meilleure observance sous

OAM avec un appareil porté en moyenne 5 heu-

res par nuit dans l’étude contre 4 heures pour la

PPC. L’observance de l’OAM était de 80 % à 1 an

(plus de 5 heures plus de 70 % des jours) dans une

autre étude.4 Actuellement en France, environ

12 000 patients utilisent une OAM contre 500 000

patients utilisant une PPC.

Titrer l’OAM pour chaque patient

Les orthèses actuelles permettent une titration de

l’avancée mandibulaire et donc une plus grande

efficacité du traitement. Une avancée suffisante de

la mandibule est nécessaire pour élargir la filière

mais doit se faire progressivement (1 mm par se-

maine). Cette avancée doit être définie chez cha-

que patient apnéique qui présente fréquemment

des modifications morphologiques des voies aé-

riennes supérieures : infiltration graisseuse du

L’ORTHESE D’AVANCEE MANDIBULAIRE, UNE ALTERNATIVE A LA PPC ?

POUR QUELS PATIENTS ? Bernard FLEURY

CHU Saint-Antoine - PARIS

Figure : Comparaison de l’efficacité du traitement par PPC ou OAM (d’après Philips et al.)

La réponse est considérée comme complète lorsque IAH < 5/h, partielle si IAH >5/h mais réduit d’au moins 50 % et échec en cas de réduction de moins de 50 % de l’IAH

Page 9

pharynx, affaissement du plancher de la bouche.

L’efficacité du traitement peut donc être limitée par

l’avancée à atteindre et ses conséquences sur l’arti-

culation temporomandibulaire. Il convient de défi-

nir l’avancée minimale optimale en coopération

avec un odontologiste pour chaque patient. Une

prise en charge que l’on peut proposer serait d’aug-

menter l’avancée d’1 mm par semaine en vérifiant

la tolérance et l’efficacité sur des paramètres clini-

ques (réduction visée du ronflement supérieur à

70%, douleur dentaire ou articulaire et articulé den-

taire) et paraclinique (index de désaturation ODI <

5 heures). Lorsque l’efficacité semble bonne ou que

la tolérance devient insuffisante, il convient de re-

contrôler systématiquement la polygraphie ou la

polysomnographie.

A quels patients proposer une OAM ?

Il n’existe pas de facteur prédictif de succès ou d’é-

chec de traitement, même si le taux de succès est

plus élevé dans les SAS légers à modérés.2 La réali-

sation d’une endoscopie pendant le sommeil pour

repérer un obstacle a une bonne sensibilité (91 %)

mais une spécificité médiocre (53 %). 5

Les recommandations de la Société de pneumologie

de langue française sont de proposer l’OAM ou la

PPC en première intention en cas de SAS léger à

modéré mais de la réserver en deuxième intention

(refus ou intolérance à la PPC) en cas de SAS sévère

(recommandations de grade B). 6

Le patient doit systématiquement participer à la

décision de traitement en étant informé des impré-

cisions et des limites du traitement, mais aussi des

effets secondaires. Dans une étude de 2012, il a été

montré que les patients choisissaient l’OAM dans

49 % des cas et la PPC dans 51 % des cas après une

information aussi complète que possible.7 En cas

de choix du patient en faveur de l’OAM, il faut en

premier vérifier l’absence de contre-indication : 6 le

patient doit avoir une valeur d’ancrage suffisante

pour l’OAM, c’est-à-dire au moins huit dents par

arcade. Le parodonte doit être sain sur l’évaluation

clinique par le chirurgien-dentiste, mais également

paraclinique (au minimum par panoramique den-

taire et si besoin par des clichés rétroalvéolaires

pour détecter les lyses alvéolaires). L’obésité est un

facteur de moins bon pronostic mais ne devrait pas

faire récuser d’emblée le malade. Les études récen-

tes rapportant une efficacité comparable à celle de

la PPC sur les conséquences du SAOS, au moins de

sévérité modérée, devront amener à rediscuter la

place de l’OAM dans notre stratégie thérapeutique

du SAOS.

Conclusion

L’OAM est une alternative efficace et bien tolérée à

la PPC et doit être proposée autant que possible

aux patients atteints de SAS. Son efficacité est pro-

bablement liée à une meilleure observance.

Références

1. Gagnadoux F, Le Vaillant M, Goupil F, Pigeanne T, Chollet S, Masson P, et al. Influence of marital status and employment status on long-term adher-ence with continuous positive airway pressure in sleep apnea patients. PloS One 2011 ; 6(8):e22503.

2. Fleury B, Rakotonanahary D, Petelle B, Vincent G, Pelletier Fleury N, Meyer B, et al. Mandibular ad-vancement titration for obstructive sleep apnea: op-timization of the procedure by combining clinical and oximetric parameters. Chest 2004 May ; 125(5) : 1761–7.

����

Page 10

Références (suite)

3. Phillips CL, Grunstein RR, Darendeliler MA, Mi-hailidou AS, Srinivasan VK, Yee BJ, et al. Health outcomes of continuous positive airway pressure ver-sus oral appliance treatment for obstructive sleep apnea : a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2013 Apr 15 ; 187(8) : 879–87.

4. Dieltjens M, Braem MJ, Vroegop AVMT, Wouters K, Verbraecken JA, De Backer WA, et al. Objectively measured vs self-reported compliance during oral appliance therapy for sleep-disordered breathing. Chest 2013 Nov ; 144(5) : 1495–502.

5. Vroegop AV, Vanderveken OM, Boudewyns AN, Scholman J, Saldien V, Wouters K, et al. Drug-induced sleep endoscopy in sleep-disordered breathing : Report on 1,249 cases. The Laryngo-scope 2013 Oct 23; doi: 10.1002/lary.24479

6. Recommandations pour la Pratique Clinique. Rev Mal Respir 2010 sep ; 27(7) : 806–33.

7. Krucien N, Gafni A, Fleury B, Pelletier-Fleury N. Patients’ with obstructive sleep apnoea syndrome (OSAS) preferences and demand for treatment: a discrete choice experiment. Thorax. 2013 May;68(5):487–8.

Page 11

J ean-Claude Meurice a d’abord rappelé la dé-

finition de la télémédecine selon le code de santé

publique :1 c’est une forme de pratique médicale à

distance utilisant les technologies de l’information

et de la communication. Elle met en rapport, entre

eux ou avec un patient, un ou plusieurs profes-

sionnels de santé parmi lesquels figurent nécessai-

rement un professionnel médical et le cas échéant

d’autres professionnels apportant leurs soins aux

patients. Elle s’inscrit dans quatre grands items :

���� La téléconsultation : s’exerce dans le cadre de

la permanence des soins (appels auprès du SAMU

par exemple) ou à distance du fait de l’éloigne-

ment du consultant.

���� La téléexpertise : aide à la décision médicale

apportée à distance par un médecin à un autre

médecin.

���� La téléassistance : aide technique apportée à un

médecin par un confrère qui se trouve à distance.

���� La télésurveillance : transmission à distance

d’indicateurs physiologiques recueillis soit par le

patient, soit par un autre professionnel de santé,

soit par un système électronique et qui sont inter-

prétés par un médecin. C’est le cas par exemple

du réseau Pneumotel, opérationnel depuis 2008 et

qui permet de recueillir à distance les données spi-

rométriques des patients transplantés pulmonai-

res ou allogreffés de moelle osseuse. Les patients

réalisent eux-mêmes leur spirométrie plusieurs

fois par semaine, l’objectif étant de détecter préco-

cement l’apparition d’une bronchiolite oblitérante.

La télésurveillance se distingue de la téléconsulta-

tion en ce qu’elle concerne un patient déjà connu.

Elle permet en théorie d’identifier les patients

dont l’état nécessite une intervention voire une

correction rapide de leur traitement. Elle permet

un suivi à visée préventive ou post-thérapeutique,

de préparer une décision thérapeutique. Le cadre

juridique de la télémédecine a été encadré en

France par la loi HPST en 20091 et la téléobservan-

ce est devenue une obligation en 2013 dans le syn-

drome d’apnées du sommeil (SAS).

Les premières études (2004) portaient sur un nom-

bre de patients assez faible, mais elles ont permis

de vérifier la faisabilité de la transmission par les

réseaux de téléphonie portable : 100 % des don-

nées demandées étaient transmises.2,3 L’effet sur la

réduction des coûts n’a pas été évalué pour le mo-

ment.

La première étude randomisée a été publiée en

2007.4 L’observance après trois mois de traitement

n’était pas statistiquement différente, mais sem-

blait meilleure dans le groupe Télésurveillé. Une

PRINCIPALES EXPERIENCES FRANCAISES ET INTERNATIONALES

DE LA TELESURVEILLANCE Jean-Claude MEURICE

CHU - POITIERS

SYMPOSIUM INTEGRE : Où en est-on de la téléobservance dans le traitement par PPC du SAOS ?

Page 12

étude de 2009 ayant inclus 250 patients pendant

douze mois a retrouvé un net gain d’observance à

6 et 12 mois dans le groupe Télésurveillance, mais

aussi sur la qualité de vie et les symptômes de

qualité du sommeil.5 En 2011 une étude a élargi le

champ d’action à une véritable télémédecine : 20

patients atteints de SAS (index d’apnées-

hypopnées [IAH] moyen : 58,1) bénéficiaient d’u-

ne nuit de titration à distance du niveau de pres-

sion positive continue (PPC) efficace, le patient

étant à son domici-

le.6 Pour contrôler

l’efficacité du dis-

positif, une poly-

s o m n o - g r a p h i e

était réalisée une

semaine plus tard

en laboratoire avec

essai d’optimisation

de la pression. Le

niveau de pression

télétitré n’était pas

s tatist ique-

ment diffé-

rent du ni-

veau optimi-

sé en labora-

toire (9,15 vs 9,20 cmH2O). L’IAH était réduit en

moyenne à 3,8 par heure et le pourcentage de la

nuit passé avec une saturation inférieure à 90 % de

19,8 à 4,4. Il n’y avait pas en revanche d’informa-

tion dans ces études sur l’impact des abandons de

traitement, la perception des patients, le suivi du

risque cardiovasculaire et métabolique, la deman-

de de soins (consultations en urgence, hospitalisa-

tions) et la viabilité économique.

Plusieurs études sont en cours en France pour

évaluer l’intérêt médical et économique d’une té-

lésurveillance dans le SAS. Les études OPTISAS,

sous l’égide de la FFP et la FSM sont deux essais

randomisés organisés de façon mixte par des fa-

bricants de dispositifs médicaux, des prestataires

de soins à domicile (PSAD), des sociétés de tech-

nologies de l’information et de la communication

(TIC) et des fournisseurs de télécommunication(cf.

Figure).7 L’étude OPTISAS 1 a inclus 206 patients

sans comorbidité

cardiovasculaire

avec six mois de

suivi. Le suivi

comprenait l’oxy-

métrie sous PPC

mais aussi le res-

senti du patient

par questionnaire

sur tablette tactile.

Les événements

recueillis faisaient

l’objet d’une

correction par

l e P S A D

(bouche sè-

che, aéropha-

gie, désaturations persistantes…). L’étude OPTI-

SAS 2 a inclus de façon randomisée contrôlée des

patients ayant des comorbidités cardiovasculaires.

L’objectif principal était l’amélioration de la ten-

sion artérielle à six mois et il a été retrouvé une

différence significative entre les deux groupes. Les

inclusions des deux études sont terminées et les

résultats prévus pour avril 2014.

L’étude RESPIRADOM (réseau Morphée) prévoit d’inclure 200 patients (135 actuellement inclus)8888 Elle associe à l’observance des éléments du dossier médical et une éducation thérapeutique sous forme de serious game. Le critère de jugement principal est l’observance au traitement

par PPC à trois mois. L’objectif principal est une évaluation scientifique et médicoéconomique (cf.Figure)

Page 13

L’étude PREDIVARIUS (groupe Sommeil de la

SPLF) prévoit d’inclure 800 patients avec un IAH

supérieure à 30.9 L’objectif est la prédiction du type

d’appareil nécessaire (PPC fixe ou autopilotée) en

fonction des données de télémédecine obtenues

après 7 jours sous autoPPC. L’intérêt de cette stra-

tégie est non seulement d’apporter des arguments

permettant de mieux définir les conditions d’utili-

sation de ces autoPPC dans le traitement du SA-

HOS, mais aussi d’en déterminer le mode ventila-

toire le plus efficace et le mieux toléré en fonction

du comportement de la pression au cours de la

nuit, pour un patient donné. Tous les patients étant

dotés d’une télésurveillance et cette étude bénéfi-

ciant d’une évaluation médico économique, celle-ci

devrait représenter un apport important dans le

cadre de l’expérience de la mise en place de cette

technique au sein des différents centres et presta-

taires impliqués, tout en apportant des éléments

objectifs en termes de coût réel de cette technique.

Conclusion

La télémédecine dans le SAS a prouvé sa faisabilité

dans des études internationales. Des études sont en

cours en France pour déterminer son intérêt médi-

cal et médicoéconomique dans la prise en charge

du patient.

Références

1. Code de la santé publique — Article L6316-1. Code de la santé publique.

2. Lankford DA. Wireless CPAP patient monitoring : accuracy study. Telemed J E-Health Off J Am Tele-med Assoc 2004 ;10(2):162–9.

3. DeMolles DA, Sparrow D, Gottlieb DJ, Friedman R. A pilot trial of a telecommunications system in sleep apnea management. Med Care2004 Aug ;42(8):764–9.

4. Stepnowsky CJ, Palau JJ, Marler MR, Gifford AL. Pilot randomized trial of the effect of wireless telemonitoring on compliance and treatment effi-cacy in obstructive sleep apnea. J Med Internet Res 2007 ;9(2):e14.

5. Sparrow D, Aloia M, DeMolles DA, Gottlieb DJ. A telemedicine intervention to improve adherence to continuous positive airway pressure: a randomised controlled trial. Thorax 2010 Dec 1 ;65(12):1061–6.

6. Dellacà R, Montserrat JM, Govoni L, Pedotti A, Navajas D, Farré R. Telemetric CPAP titration at home in patients with sleep apnea–hypopnea syn-drome. Sleep Med2011 Feb ;12(2):153–7.

7. OPTISASL : présentation sur le site de la FFP [Internet] . Avai lable f rom : http: / /w w w . f f p n e u m o l o g i e . o r g / a r t i c l e . p h p 3 ?id_article=191

8. Présentation de l’étude RESPIRADOM [Internet]. Available from : http://respiradom.fr/

9. Meurice JC. Comment améliorer l’observance vis-à-vis de la PPC dans le syndrome d’apnées du som-meilL : du «LcoachingL» à la télémédecine. Rev Mal Respir2012 jan;29(1)7–10.

Page 14

LA TELEOBSERVANCE :

QUELLE SONT LES SOLUTIONS DISPONIBLES A CE JOUR ? Didier FORET, Dominique LECLERCQ

Fédération Antadir - PARIS

SSSS olutions de recueil de l’observance La téléobservance nécessite de rajouter

un dispositif supplémentaire à l’appareil de pres-

sion positive continue (PPC). Il existe deux gran-

des familles de solutions.

Les solutions « propriétaires » — Elles sont com-

mercialisées par les fabricants de PPC et s’adap-

tent uniquement sur les machines du même fabri-

cant. Elles ne sont pas toutes compatibles avec les

machines d’ancienne génération. Leur principe est

toujours le même : assurer l’extraction des don-

nées stockées dans la PPC et le transfert des don-

nées par un boîtier vers une plateforme dédiée,

sans conservation possible des données par le boî-

tier. Elles ne sont pas conçues pour effectuer une

mesure. Il s’agit des systèmes SmartLink – Smart-

Call (DeVilbiss, compatibles avec la gamme Sleep-

Cube), InfoSmart-Info GSM (Fisher & Paykel

Healthcare, compatibles avec la gamme ICON),

Encore Anywhere – PR One (Philips Solutions

Santé à Domicile, compatibles avec la gamme PR

One), EasyCare Online – S9 (ResMed, compatibles

avec la gamme S9), Sefam Connect – DreamStar

(Sefam, compatibles avec les gammes DreamStar

(sauf Intro) et GoodKnight (sauf GK 420G)) et ho-

mecareONLINE – somno2CLOUD (Weinmann :

compatibles avec la gamme SOMNO).

Les solutions « ouvertes »— Elles s’adaptent sur

toutes les PPC quels que soient l’ancienneté et le

fabricant. Il en existe actuellement huit dont trois

sont issues du même fabricant. Le dispositif de

mesure est en revanche différent selon le fabri-

cant. Elles répondent toutes aux normes techni-

ques et réglementaires.

• Les dispositifs à détection de variation de flux d’air :

ils se fixent en sortie de PPC. Il s’agit des dispositifs

MO+ (Sefam), Nowapi (ALMS), T4P (SRETT) et Té-

léObs/Twitoo (S2A). Ils se différencient notamment sur

le mode d’alimentation du boitier : pile au lithium pour

le T4P, et branchement au secteur pour le MO+,le No-

wapi et le TéléObs/Twitoo. La solution TéléObs/Twitoo

est un système couplé qui communique par Bluetooth

dans lequel le TéléObs mesure les données et le Twitoo

les transmet via GPRS vers la plateforme. A noter que

le Twitoo peut également transmettre d’autres types de

données (poids, tension artérielle, SaO2 …).

• Les dispositifs à détection de consommation électrique

de la PPC : ils sont placés en amont de la PPC. Si le

système Intensity (L3 Médical) traite lui-même les

données mesurées et envoie directement les données

d’observance, le système TS-Easy (Géri Communica-

tion) envoie des données brutes de courbes de puis-

sance électrique, et des algorithmes de traitement sur

la plateforme génèrent les données d’observance.

Page 15

• Le dispositif à détection de la fréquence vibratoire de

la turbine de PPC (Sensitive, L3 Médical) : il se place

directement sur la PPC. Un accéléromètre tridimen-

sionnel capte les vibrations de la turbine et un algo-

rithme qui tient compte des modèles de PPC validés

permet de détecter la présence d’un patient.

• Le dispositif de récupération des données placées dans

la PPC Interactive (L3 Médical) consiste à remplacer

la carte SD fournie par le fabricant de la PPC par une

carte SD communicante. Les données sont envoyées

en Wifi sur une tablette qui sert de relais pour la

transmission GPRS vers la plateforme.

Systèmes de transmission des données.

Ils utilisent tous les réseaux de téléphonie mobile

selon le principe du roaming ou accord d’itinéran-

ce (faculté pour un abonné d’un réseau de télépho-

nie mobile de pouvoir se connecter via le réseau

d’un autre opérateur que le sien). Il existe deux

types de roaming et quelques variantes pour cha-

cun d’eux.

• Le roaming multi opérateurs peut se faire sans restric-

tion (le boîtier recherche le signal le plus fort ou le

plus rapide et s’y connecte), avec restriction (le boîtier

se connecte aux réseaux disponibles selon un ordre de

priorité établi par contrat et selon la stabilité du signal

reçu pour chaque réseau), ou uniquement sur les zo-

nes frontalières.

• Le roaming mono opérateur : il n’y a changement de

réseau que lorsque le patient se déplace à l’étranger (de

l’opérateur en France vers son partenaire dans le pays

visité) ou dans les zones « blanches » (zones non cou-

vertes par l’opérateur) ou dans les DOM-TOM. Cette

solution semble être progressivement abandonnée, car

il n’existe pas de solution de remplacement si l’opéra-

teur tombe en panne notamment.

Page 16

Plateformes et portails de recueil des données

L’accès est sécurisé et personnalisé par un identifiant et un mot de passe. La durée d’observance est in-

dividualisée pour chaque patient par jour et par période de 28 jours, avec possibilité d’afficher des cour-

bes d’observance et des histogrammes. Il est également possible d’utiliser des filtres de recherche sur

l’ensemble des patients pour afficher uniquement les patients non observants ou les problèmes de non-

transmission. Enfin, pour certaines solutions « propriétaires », il est possible de procéder à un « télé-

réglage » de la machine de PPC au vu des données médicales récupérées. Il est également possible pour

les PSAD de bénéficier d’une extraction ou d’un interfaçage des données vers leur système d’informa-

tion habituel pour un suivi du patient. Notons que les solutions Nowapi et T4P ont fait le choix de ne

pas passer par un hébergeur de données aux normes ASIP et ne peuvent donc pas recueillir de données

de santé à caractère personnel. Les diverses solutions de téléobservance sont résumées dans le tableau.

Tableau : Les solutions de téléobservance testées par l’Antadir au 3 février 2014

Page 17

Quel retour des prestataires sur ces

systèmes ?

Une enquête a été menée par l’Antadir auprès des

directeurs des dix-neuf prestataires de santé à do-

micile (PSAD) adhérents à la Fédération Antadir

concernés par cette obligation réglementaire, par

courriel (18 questionnaires ont été renseignés). Il y

a eu plus de 10 000 dispositifs installés et opéra-

tionnels au 10 janvier 2014, tous modèles confon-

dus. Les dispositifs ont été retenus pour la présen-

tation des résultats s’ils avaient été installés au

moins par 2 PSAD et au moins cinquante fois.

Pour chaque PSAD, seules les trois principales so-

lutions utilisées ont été retenues, ce qui faisait

trente-cinq réponses au total, tous dispositifs

confondus.

L’ergonomie de la plateforme de transmission des

données était jugée satisfaisante dans 80 % des cas

(69 % « plutôt satisfaisante »). Des difficultés ponc-

tuelles ont été rencontrées à l’installation dans

77 % des cas : réseau non trouvé ou saturé, boîtier

défectueux, absence de prise de courant, refus

d’accès à la chambre par le patient. Les difficultés

liées au réseau sont en cours de résolution grâce

au passage progressif au roaming multi opérateurs.

Dans 63 % des cas, le prestataire a rencontré des

difficultés à la récupération des données : 73 %

dans l’interfaçage, 27 % par non-concordance en-

tre l’observance notée sur la plateforme et l’obser-

vance transmise, 23 % par non-concordance entre

les données notées sur la plateforme et les données

extraites depuis la plateforme. Il existait également

des problèmes de transmission des données à la

plateforme (73 %), des problèmes de mise à jour

régulières de la plateforme la rendant inaccessible

(14 %) des problèmes de consolidation des don-

nées avec délai (45 %) et enfin des difficultés à

coupler la PPC au boîtier (14 %). Ces problèmes

tendent à disparaître grâce aux remontées faites

aux fournisseurs.

Si 100 % des patients étaient compréhensifs vis à

vis de la mise en oeuvre de la téléobservance, 72 %

restaient interrogatifs et 22 % inquiets. Il n’y a eu

que quarante refus d’installation. Concernant leurs

inquiétudes au sujet de l’exposition aux ondes

électromagnétiques, il est à noter que l’ensemble

des solutions n’émet d’ondes qu’au moment de la

transmission des données vers la plateforme (soit

environ 5 minutes par jour).

Conclusion

Les solutions de télésurveillance sont nombreuses

et commercialisées, soit par les fabricants de PPC

eux-mêmes, soit par des sociétés indépendantes. Si

de nombreux problèmes ont été rencontrés au dé-

marrage des installations, une fiabilisation des dis-

positifs a été notée au cours du temps et en parti-

culier après les tests menés par l’Antadir et les re-

montées des PSAD adhérents à la Fédération.

Page 18

É lizabeth Orvoën-Frija a rappelé que le mé-

decin devait être le garant de l’observance avant

même l’instauration de la nouvelle réglementation,

que ce soit d’un point de vue réglementaire ou éthi-

que (respect des bonnes pratiques et des recom-

mandations de sociétés savantes).1 L’observance

devait déjà être au minimum de trois heures par

nuit. L’usage de technologies de l’information et de

la télécommunication est d’ailleurs déjà courant

par les prestataires de soins à domicile (PSAD) en

partenariat avec le médecin et ne pose pas de pro-

blème tant que la confidentialité des données est

assurée. Dans la nouvelle réglementation, le rem-

boursement est conditionné à une observance re-

cueillie électroniquement au domicile du patient et

transmise directement à la caisse d’assurance mala-

die.2 Les périodes sont de 28 jours, le patient doit

utiliser sa machine au moins 84 heures et au moins

3 heures par jour pendant au moins 20 jours.

La définition même de la télémédecine dans le code

de Santé Publique en fait par ailleurs un acte médi-

cal, nécessitant au minimum un professionnel mé-

dical.3 Les droits fondamentaux du patient ne peu-

vent être altérés par l’usage de la télémédecine :

respect du secret médical, confidentialité de ses

données, droit à l’information et participation aux

décisions le concernant.4 C’est d’ailleurs une partie

de l’ambiguïté de la nouvelle loi qui prévoit de ren-

dre la téléobservance obligatoire et ne requiert donc

pas l’accord du patient.

La téléobservance fait partie intégrante de la télé-

médecine si elle engendre une réponse médicale ; le

chiffre brut de l’observance n’est donc pas suffisant

pour le médecin ; il doit s’accompagner des autres

paramètres actuellement fournis par les PSAD, qui

sont des informations sur les événements résiduels

et les fuites notamment. Par ailleurs, la téléobser-

vance sera acceptable éthiquement du point de vue

du patient, à partir du moment où elle engendrera

un bénéfice pour sa prise en charge médicale. Cela

implique d’essayer pour le médecin comme pour le

prestataire de lui en expliquer les bénéfices, mais

aussi d’essayer de recueillir son accord, même si la

surveillance devient une obligation légale. Les don-

nées transmises à l’Assurance Maladie devraient

l’être également au patient dans un souci de respect

et de transparence.

On peut concevoir que l’inobservance pose un pro-

blème sociétal au regard du coût du traitement qui

est supporté par la collectivité. Un sondage Opi-

nionWay montre d’ailleurs que la majorité des pa-

tients interrogés à propos de leur télésurveillance

comprennent l’enjeu économique de l’inobservance

et trouvent acceptable que le remboursement soit

conditionné à l’observance.5

TELEOBSERVANCE ET CONSIDERATIONS ETHIQUES Elizabeth ORVOËN-FRIJA

PARIS

Page 19

Constater une inobservance pour arrêter un rem-

boursement ne peut toutefois se justifier que si un

temps suffisant est laissé au patient pour accepter la

mise en place du traitement, son adaptation à celui-

ci et si une information claire est donnée sur les mo-

dalités et les enjeux pour le patient et la société, y

compris sur les coûts de la location de la machine.

C’est d’ailleurs ce qui pose problème pour les pa-

tients déjà traités et observants qui devront prochai-

nement être surveillés, pour qui le contrat de sur-

veillance se trouve modifié : auparavant, les don-

nées globales étaient transmises au médecin, pour-

quoi transmettre bientôt à l’Assurance Maladie, et

uniquement les données d’observance ? On peut

également comprendre l’inquiétude des patients

concernant la confidentialité des données transmi-

ses sur des réseaux de téléphonie portable dont il

nous est souvent dit qu’ils sont facilement pirata-

bles. La CNIL a récemment rappelé que les données

transmises devaient être strictement limitées à ce

qui est nécessaire au regard de la loi, et sans jamais

permettre l’identification fortuite du patient. Elle ne

requiert pas l’accord du patient pour la transmis-

sion de l’observance mais prévoit son accord expli-

cite pour la transmission des autres données. Un

renforcement de la réglementation sur la protection

des données personnelles est en cours au niveau

européen.

Enfin, du point de vue du médecin, on peut déplo-

rer qu’il soit oublié dans le circuit de surveillance,

puisque les données sont transmises à l’Assurance

Maladie. Cela est en contradiction avec la défini-

tion légale de la télémédecine et peut nuire à la re-

lation médecin-malade. Il faut différencier arrêt de

remboursement et arrêt de traitement et, à ce titre,

le Dr Orvoën-Frija a rappelé le droit du patient à

ne pas se traiter. Il est à espérer, qu’au vu de cette

nouvelle réglementation, les patients ne se traitant

pas ne le feront pas uniquement pour des raisons

financières. L’arrêt de traitement doit rester une

décision collégiale entre le médecin et son patient,

et il serait dommageable que le médecin ne reçoive

plus l’ensemble des informations nécessaires à la

prise en charge de son patient, comme c’est le cas

actuellement via les PSAD.

Conclusion

La télésurveillance de l’observance dans le SAS a

pour bénéfice attendu une diminution des coûts de

remboursement, mais ces économies sont à mettre

en balance avec le coût du système de surveillance.

Elle peut être acceptable pour le patient et le méde-

cin à condition que le système de surveillance per-

mette également une amélioration de la prise en

charge du patient et qu’un temps suffisant soit lais-

sé à celui-ci pour accepter le traitement.

Références

1. Recommandations pour la Pratique Clinique. Rev

Mal Respir 2010 ; 27(7) : 806–33.

2. Arrêté du 9 janvier 2013 portant modification des

modalités d’inscription et de prise en charge du disposi-

tif médical à pression positive continue pour le traite-

ment de l’apnée du sommeil et prestations associées au

chapitre Ier du titre Ier de la liste des produits et presta-

tions remboursables prévue à l’article L. 165-1 du code

de la Sécurité sociale.

3. Code de la Santé publique – Article L6316-1. Code

de la Santé publique.

4. Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux

droits des malades et à la qualité du système de santé.

2002-303 Mar 4, 2002.

5. Sondage Opinionway sur le télésuivi :

www.synalam.fr/le-synalam-et-la-presse-1-12-28

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