Rue et n°: ______________________ NPA: _____

Télephone / Fax: __________________/ __________________

Fondation institution supplétive LPP Prévoyance LPP

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Avis de mutation de la personne assurée(Veuillez remplir ce formulaire de manière lisible en lettres majuscules et nous l'adresser dûment complété et signé)

I

Modification des données salariales

Salaire annuel (en CHF):

Salaire annuel (en CHF):

Salaire annuel (en CHF):

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Employeur:

Personne assurée:

Valable à partir du:

Valable à partir du:

Valable à partir du:

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Si le salarié est occupé par l'employeur pendant moins d’une année, est considéré comme salaire annuel celui qu’il obtiendrait s’il était occupé toute l’année.

Changement d'autres données de prévoyance

Changement du degré d'invalidité:(Veuillez joindre la décision AI)

Nouveau degré d'invalidité:

Valable à partir de:

___________

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Lieu:

_____________

Date:

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Timbre et signature de l'employeur:

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Lieu:

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Date:

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Signature de la personne assurée:

Changement des données personnelles

No assurance sociale: __________________ Date de naissance: __________

Nom: _______________________ ___________________

Sexe: M F

Prénom:

Langue: D F I

Etat civil: marié(e) veuf/veuvecélibataire

Partenariat enregistré

divorcé(e)

Partenariat dissous

Date du mariage ou de l'enregistrement ou date du divorce ou de la dissolution:

___________

Changement de l'adresse privée

Domicile: ______________________________

No d'affiliation:

No d'ass. soc.: