DEMANDE D’ATTESTATION

INFORMATIONS SOCIETAIRE

Sociétaire N° : et/ou N° de contrat :

Nom : Prénom :

Adresse postale :

Adresse mail :

Téléphone portable :

Souhaitez-vous recevoir votre attestation par courrier ou par e-mail ? courrier ☐ e-mail ☐

MULTIRISQUE PROFESSIONNELLE

! Attestation destinée à votre bailleur Oui ☐ Non ☐

! Attestation « Responsabilité civile Terrasse »

Avez-vous l’autorisation de la Mairie ? Oui ☐ Non ☐

La terrasse est-elle située devant le commerce ? Oui ☐ Non ☐ Si non, ou se situe-t-elle ?

Adresse :

S’agit-il d’une terrasse bâtie ? Oui ☐ Non ☐

Y-a-t-il du matériel autre que des tables et des chaises installées sur la terrasse (présentoirs, panneauxpublicitaires…) ?Liste matériel :

! Attestation pour le matériel pris en leasing

Avez-vous acquis ce matériel récemment ? Oui ☐ Non ☐ Vient-il en remplacement d’un matériel déjà existant ? Oui ☐ Non ☐

Nom de l’organisme de leasing :

Marque/Modèle et type du matériel loué :

Périodicité des loyers : Mensuelle ☐ Trimestrielle ☐

Montant des loyers Hors Taxe :

Nombre de loyers :

DEMANDE D’ATTESTATION! !

! Attestation « Garage/Local annexe »

S’agit-il d’une nouvelle location/acquisition ? Location Oui ☐ Non ☐ Acquisition Oui ☐ Non ☐

Le garage/Local annexe se situe il à la même adresse que le commerce ? Oui ☐ Non ☐ Si non, à quelle adresse :

Superficie : m²

Box/Local annexe fermé Oui ☐ Non ☐ ou Emplacement de parking : Oui ☐ Non ☐

Destination : Stationnement d’un véhicule Oui ☐ Non ☐

Stockage de matériel/marchandises : Oui ☐ Non ☐

Si oui, nature du stock : Valeur du stock : €

Moyens de protections/type de fermeture du garage/Local annexe :

! Attestation « Responsabilité Civile Chien »

Nom du chien :

Race :

N° de tatouage ou N° de puce :

Catégorie : 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐

! Attestation « Responsabilité Civile Fête de village/Fête de la musique »

Date :

Activités (descriptif détaillé) :

Lieu :

Si location d’une salle, Contrat de location ou convention d’occupation signée : Oui ☐ Non ☐ Merci de nous transmettre la copie dudit document.

A transmettre au service « Production » Par courrier : Mudetaf – Service Production, 75 rue d’Amsterdam 75008 Paris

Par e-mail : prod@Mudetaf.fr

Par fax : 01.53.21.81.18