Formulaire Cerfa adulte

Votre situation personnelle

Nom : ........................................................................... Prénom : .............................................................Date de naissance : ..................................................... Téléphone : ..........................................................

Votre parcours scolaire

Votre niveau d’études : Primaire Secondaire Supérieur

Dernière classe fréquentée : ..................................................

Diplômes obtenus : ............................................................... ................................................................................................ ................................................................................................

Autres formations : ................................................................ ................................................................................................. .................................................................................................

Vous exercez une activité professionnelle

Vous travaillez : En milieu ordinaire En entreprise adaptée En ESAT

Nom de votre employeur :………………………………………………………………………

Votre emploi : …………………………………………………………………………………

Année : .....................................Année : .....................................Année : .....................................

Année : .....................................Année : .....................................Année : .....................................

Nature de votre contrat : CDI CDD Contrat aidé Autre : ..........................

Êtes-vous en arrêt de travail (maladie, accident) ? Oui Non

Si oui, depuis quand ?......................................................... Jusqu’à quand ? ..............................................

Êtes-vous susceptible d’être licencié ? Oui

Non

Informations vous concernant nécessaires à votre dossier

Vous êtes sans activité professionnelle

Vous ne travaillez plus depuis le : .................................................................................................................Quel était votre dernier emploi ? : ................................................................................................................Durée de ce dernier emploi : .........................................................................................................................Motif de départ : ..........................................................................................................................................

Vous êtes inscrit à Pôle emploi : Oui Depuis le ......./....../......

Non

Vous êtes dans une autre situation

Étudiant Oui Non

Congé maternité Oui Non

Vous percevez :

- des allocations chômage : Oui Depuis le ......./....../......

Non

- le RSA : Oui Depuis le ......./....../......

Non

- des indemnités journalières : Oui Depuis le ......./....../......

(arrêt maladie) Non

- une rente accident du travail : Oui Depuis le ......./....../......

Non

- une rente maladie professionnelle : Oui Depuis le ......./....../......

Non

- une pension invalidité : Oui 1ère cat. 2ème cat. 3ème cat.

Non