Formulaire d’inscription Programme d’appui à la …...Ministère de l’Agriculture, des Pêcheries et de l’Alimentation Téléphone : 418 380-2209 Site Web : mapaq.gouv.qc.ca

Ministère de l’Agriculture, des Pêcheries et de l’AlimentationTéléphone : 418 380-2209 Site Web : mapaq.gouv.qc.ca Page 1 de 4

Formulaire d’inscriptionProgramme d’appui à la compétitivité des abattoirs régionaux (PACAR)

Section 1 – Identification de l’entreprise

Nom de l’entreprise :

Numéro d’entreprise du Québec :

Adresse (numéro, rue et municipalité) : Code postal :

Téléphone : Poste :

Site Internet :

Adresse électronique :

Volet du programme (Veuillez noter qu’il est nécessaire de compléter un formulaire distinct pour chacun des volets)

Volet 1 – Étude diagnostique

Volet 2 – Amélioration de la compétitivité des abattoirs existants

Volet 3 – Amélioration de l’offre d’abattage

Section 2 – Identification des personnes ressources

Président de l’entreprise :


Responsable du projet :

Titre :


Propriété de l’entreprise

1. Pourcentage d’actionnariat : %




Section 3 – Portrait de l’entreprise et du projet

Type de demandeur :

Type d’abattoir souhaité :

Chiffre d’affaires : $ En date du :

Nombre d’employés :

(Pour les entreprises de 50 employés et plus seulement) Détenez-vous le certificat de francisation ou l’attestation d’inscription à la démarche de francisation émis par l’Office québécois de la langue française ? Oui Non

Titre du projet :

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Section 3 – Portrait de l’entreprise et du projet (Suite)

Section 4 – Description du projet

Échéancier des étapes prévues pour la réalisation du projet

Étape Date de début Date de fin

1.

2.

3.

4.

5.

Ministère de l’Agriculture, des Pêcheries et de l’AlimentationTéléphone : 418 380-2209 Site Web : mapaq.gouv.qc.ca

Produits et services offerts

Type d’activités

1.

2.

3.

1. Pourcentage du chiffre d’affaires : %



Mise en marché (Pour les distributions régionales, précisez la ou les régions administratives desservies)

Vente au détail Vente en gros

Objectifs poursuivis1.

2.

Consultant (S’il y a lieu)

Description du projet (Vous devez démontrer que le projet satisfait à l’objectif du volet ainsi qu’à ses critères de sélection)

Nom :

Entreprise :

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Fournisseur Description de la dépense Montant avant taxes

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Coût total du projet lié à la demande

Section 5 – Coûts et financement du projetCoût du projet

Seules les dépenses admissibles seront comptabilisées pour établir le montant de la contribution gouvernementale.

Structure du montage financier du projet global

Veuillez indiquer toutes les sources de financement privées et publiques sollicitées pour la réalisation de ce projet. Tel qu’inscrit dans le Programme, le total des aides gouvernementales consenties ne doit pas dépasser 75 % du coût total du projet présenté.

Organisme de financement Type de financement Montant

MAPAQ - Programme d’appui à la compétitivité des abattoirs régionaux Contribution non remboursable (subvention)

Financement du projet global (incluant les dépenses non-admissibles au programme)


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Section 6 – Documents annexés

Les documents suivants doivent être joints à ce formulaire afin que votre demande soit jugée recevable. Veuillez compléter la section correspondant au volet relatif à la présente demande.Pour toutes les demandes :

Deux derniers états financiers de l’entreprise couvrant trois années financières

Rapport annuel d’activité de l’abattoir (nombre de têtes abattues, par espèces)

Soumissions pour la réalisation des travaux et des équipements

Documents additionnels pour le :Volet 1 :

Offre de service détaillée du consultant et preuves d’expertises

Offre de service détaillée pour la réalisation des plans et devis

Volet 2 :

Approbation du projet par la municipalité (ex. : lettre d’appui ou permis de construction)

Approbation préliminaire des plans et devis délivrée par le Sous-ministériat à la santé animale et à l’inspection des aliments (MAPAQ)

Certificat d’autorisation (CA) délivré par le Ministère du Développement durable, de l’Environnement et de la Lutte contre les changements climatiques (si nécessaire)

Volet 3 :

Approbation du projet par la municipalité (ex. : lettre d’appui ou permis de construction)

Approbation préliminaire des plans et devis délivrée par le Sous-ministériat à la santé animale et à l’inspection des aliments (MAPAQ)

Certificat d’autorisation (CA) délivré par le Ministère du Développement durable, de l’Environnement et de la Lutte contre les changements climatiques (si nécessaire)

Données ou études démontrant la viabilité du projet

Plan d’affaires

Projections financières pour les trois années suivant la fin du projet

Section 7 – Déclaration

Les renseignements personnels et confidentiels fournis au MAPAQ et les renseignements consignés à votre dossier sont protégés et ne peuvent être communiqués que conformément à la Loi sur l’accès aux documents dans les organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (RLRQ, chapitre A-2.1).

Seuls les employés du MAPAQ et les organismes dûment autorisés y auront accès selon les dispositions prévues à la loi. Les renseignements demandés serviront à l’administration de votre dossier ainsi qu’à une saine gestion et la reddition de comptes du programme. Ils ont ainsi un caractère obligatoire et le refus de les fournir pourrait entrainer l’inadmissibilité aux programmes. Vous pouvez consulter les renseignements personnels vous concernant, en obtenir une copie ou les faire corriger, selon les dispositions prévues à la Loi.

Je soussigné, , confirme que les renseignements fournis dans cette Nom complet du principal gestionnaire

demande sont complets et véridiques et m’engage à fournir aux représentants du MAPAQ toute information nécessaire à l’analyse du projet. Je comprends que la présente demande d’aide n’entraine pas nécessairement l’acceptation du projet.

Je déclare également mettre en place les mesures appropriées pour assurer le bien-être des animaux, en conformité avec les règles, les lois et les règlements applicables.

Signature manuscrite Titre Date
