FORMULAIRE D’AUTORISATION

DE PRELEVEMENT PAR LCR AUTOMATIQUE

Ce document doit impérativement être rempli lisiblement, daté, signé, cacheté et renvoyé via notre rubrique « Portail Crédit » de notre site.

Nous soussignés société : ………………………………………………….

autorisons la Société TECH DATA à prélever le montant de nos factures par présentation de LCR automatique, et attestons ne pas avoir signé avec notre banque de convention de refus de toute traite non acceptée.

Votre banque vous envoie un état que vous devez retourner signé.

Numéro de client :

Etablissement bancaire : ……………………

Code banque : ………………………………………

Code guichet : ……………………………………..

Numéro de compte : …………………………….. clé RIB …………

Date : …./…../……

Signature : Cachet de la société :