1

FORMULAIRE DE DEMANDE Aide à l’achat de vélo à assistance électrique,

d’un vvélo urbain ou assimilé, d’un vélo à utilitaire ou familial,

d’équipement facilitant la pratique quotidienne du vélo

———🚲———

Dans le cadre de la mise en place de son Plan Climat Air Energie, le Bassin de Pompey vise une réduction de 40 % des émissions de Gaz à Effet de Serre par rapport à 1990 et de 20 % de la consommation d’énergie finale par rapport à 2012. Le transport routier représente 38 % de la consommation d’énergie finale et 51 % des émissions de Gaz à Effet de Serre du Bassin de Pompey. La Communauté de Communes du Bassin de Pompey souhaite donc encourager l’usage du vélo pour les déplacements quotidiens en instaurant un dispositif de subventionnement pour les vélos urbains, les vélos à assistance électrique, les vélos utilitaires et familiaux et l’équipement favorisant une pratique quotidienne du vélo.

📌 QUELLES SONT LES CONDITIONS ?

✔ Vous devez résider à titre principal ou travailler dans une commune du Bassin de Pompey ✔ Les vélos et équipements doivent être conformes aux normes en vigueur et au type de matériel éligible décrit dans le règlement ✔ Vous devez vous engager à ne pas vendre le vélo ou l’équipement subventionné pendant les trois années qui suivent l’achat ✔ Vous vous engagez à utiliser le vélo ou l’équipement pour vos déplacements du quotidien et pas pour vos loisirs ✔ Vous devez être majeur·e Un seul dossier est accepté par personne. Une nouvelle demande peut être faite après une durée minimale de trois ans.

2

Une prise en charge différenciée est portée au bénéfice des ménages dont le revenu fiscal de référence est inférieur au plafond de ressources détaillé dans la page suivante.

Plafond de ressources (Revenu fiscal de référence de votre dernier avis d’imposition sur les revenus)

(Mise à jour 01/01/2020) Nombre de personnes composant le ménage

Plafond de ressources (revenu fiscal de

référence) 1 19 074 € 2 27 896 € 3 33 547 € 4 39 192 € 5 44 860 €

Par personne supplémentaire

+ 5 651 €

Le montant de la subvention potentielle est calculé en appliquant au montant des dépenses éligibles un taux d’aide et un plafond définis selon le niveau des revenus du foyer, comme précisé ci-dessous :

Barème prime vélo Bassin de Pompey

VAE Vélo urbain et assimilé

Vélo familial/utilitaire

Surprime équipement

Revenus

inférieurs au barème

Revenus supérieurs au barème

Revenus inférieurs

au barème

Revenus supérieurs au barème

Revenus inférieurs

au barème

Revenus supérieurs au barème

Revenus inférieurs

au barème

Revenus supérieurs au barème

Taux d’aide

50% 20% 50% 20% 50% 20% 50% 20%

Montant maximum

subvention 300€ 100€ 135€ 45€ 450€ 150€ 45€ 15€

BÉNÉFICIAIRE NOM : ………………………………………………….…… ………………………………………………….……

Prénom : ………………………………………………….……

Date de naissance : ………………………………………………….……

En cas de bénéficiaire mineur, préciser les coordonnées du·de la représentant·e légal·e :

NOM : ………………………………………………….…… ………………………………………………….……

Prénom : ………………………………………………….……

Adresse : ………………………………………………….……………………………………………………….……………

3

Code Postal : …………….…… Commune : …………….………………….………………….

Si vous n’habitez pas dans le Bassin de Pompey, remplissez aussi les champs suivants :

Employeur : …………….………………….………………….

Adresse Travail : ………………………………………………….……………………………………………………….…………

Code Postal Travail : …………….…… Commune Travail : …………….………………….………………….

Adresse e-mail : …………….………………….……………………….………………….……………………….………………

Souhaitez-vous être informé·e des actions organisées dans le domaine de la mobilité par

le Bassin de Pompey ? □ Oui □ Non

Mes ressources permettent de bénéficier de l’aide bonifiée : □ Oui □ Non

Revenu fiscal de référence (dernier avis d’imposition) : …………….……

Nombre de personnes composant mon ménage : …………….……

Date : …………….………………….……

Signature :

MATÉRIEL SUBVENTIONNABLE

1 – Vélo (un seul vélo est subventionnable et une seule case peut être cochée)

□ Vélo à assistance électrique □ Vélo urbain ou assimilé □ Vélo utilitaire/familial

□ Neuf □ Occasion

Coût du matériel : …………….………………….………………….………………….……….….….….…. € 2 – Surprime Équipement (prime valable uniquement en plus d’une demande de prime vélo) □ Antivol □ Éclairage □ Vêtement pluie □ Sacoche □ Porte-bébé □ Remorque

4

Coût du matériel (total des factures des équipements subventionnables) : …………….………………….………………….………………….……….….….….…. €

📄 LISTE DES DOCUMENTS À FOURNIR ✔ Formulaire de demande ✔ Original de la charte d’engagement signé ✔ Questionnaire « Mobilité » renseigné ✔ Copie de la facture d’achat (la date de facture doit être comprise dans la période de l’opération) ✔ Copie du certificat d’homologation dans le cas de l’achat d’un vélo à assistance électrique ✔ Copie d’un justificatif de domicile ou de travail (attestation de l’employeur, bulletin de salaire,…) au sein d’une commune du Bassin de Pompey, de moins de trois mois et au même nom que celui figurant sur la facture d’achat ✔ Pour bénéficier de l’aide bonifiée : Copie du dernier avis d’imposition montrant un revenu fiscal éligible ✔ Copie d’une pièce d’identité ✔ RIB Les dossiers sont traités par ordre d’arrivée, dans la limite des crédits alloués au dispositif. Une demande arrivant après l’épuisement des crédits sera traitée en priorité et par ordre d’arrivée en cas de prolongement du dispositif. Il est conseillé de s’adresser à la Communauté de Communes du Bassin de Pompey avant de réaliser un achat pour s’assurer que l’enveloppe allouée n’est pas écoulée. Seuls les dossiers complets seront proposés à l'approbation de la Communauté de Communes du Bassin de Pompey. Toutefois, dans le cas où le dossier s'avèrerait être incomplet, le bénéficiaire dispose d'un mois pour apporter la ou les pièces manquantes à compter de la réception de la demande de pièce(s) complémentaire(s).

📩 À RETOURNER...

✔ Par mail : cpetit@bassinpompey.fr ✔ Par courrier postal : Communauté de Communes du Bassin de Pompey Prime vélo Rue des Quatre Éléments 54340 POMPEY

5

CADRE RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION Dossier n°…………….……

Réceptionné le : …………….………………….…… par : □ courriel □ courrier □ Accepté → Notifié par le Président le …………….………………….……

→ Paiement effectué le …………….………………….……

□ Retourné → □ Budget épuisé

→ □ Incomplet, mal renseigné

□ Refusé → □ Non résidant/travaillant Bassin de Pompey

→ □ Vélo non homologué, équipement non éligible

→ Date de facture hors date opération : …………….……

→ Autre : …………….………………….……

Réservé à l’administration

Montant de la facture

Prise en charge Total Plafond Prime

Vélo (un seul vélo

subventionnable)

Vélo urbain

ou assimilé

…….…… € x ……..%

= …….…… € □ 45€ □ 135€

…….…… € VAE …….…… € x

……..% = …….…… € □ 100€

□ 300€ Vélo

utilitaire …….…… € x

……..% = …….…… € □ 150€

□ 450€

Surprime équipement …….…… € x ……..%

= …….…… € □ 15€ □ 45€ …….…… €

TOTAL …….…… €

6

EXEMPLAIRE À CONSERVER

CHARTE D’ENGAGEMENT (À CONSERVER) relative à l’attribution d’une subvention aux habitant·e·s

et personnes travaillant au sein de la Communauté de Communes du Bassin de Pompey en vue de l’acquisition d’un vélo urbain, d’un vélo utilitaire/familial, d’un vélo à assistance électrique

et d’équipement facilitant la pratique quotidienne du vélo

———🚲———

BÉNÉFICIAIRE (ou son·sa représentant·e légal·e) NOM : ………………………………………………….…… ………………………………………………….……

Prénom : ………………………………………………….……

Date de naissance : ………………………………………………….……

Adresse : ………………………………………………….……………………………………………………….……………

Code postal : …………….…… Commune : …………….………………….………………….

ATTESTATION SUR L’HONNEUR

Je soussigné, ………………………………………………….………………….………, atteste sur l’honneur :

✔ Ne percevoir qu’une seule subvention ; ✔ Ne pas avoir perçu d’aide au cours des trois dernières années (la date de signature de document d’engagement faisant foi) ; ✔ Ne pas revendre le vélo à assistance électrique pendant les 3 années suivant l’achat aidé sous peine de restituer la subvention à la Communauté de Communes du Bassin de Pompey ; ✔ Faire un usage quotidien et non pas uniquement de loisir du vélo et/ou de l’équipement subventionné ; ✔ Respecter l’obligation de respect du partage de l’espace public ; ✔ Apporter la preuve aux services de la Communauté de Communes du Bassin de Pompey qui en font la demande que je suis bien en possession du vélo ;

7

✔ Autoriser la Communauté de Communes du Bassin de Pompey à effectuer une visite de vérification de la possession du vélo ; ✔ Dans le cas d’un·e acquéreur·euse mineur·e, justifier d’être le·la représentant·e légal·e.

En signant cette charte d’engagement, je m’engage également à respecter l’ensemble des critères décrits dans le règlement de la prime vélo. Je suis informé·e qu’en cas de non-respect de ces engagements, je suis passible de sanction, que ce soit pour détournement de la subvention ou d’une déclaration frauduleuse ou mensongère. Les informations recueillies sur ce formulaire font l’objet d’un traitement informatisé dans le cadre de la compétence Mobilité du Bassin de Pompey. Elles sont conservées pendant 12 mois et sont destinées au service mobilité du Bassin de Pompey pour communiquer des informations relatives aux actions organisées. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez-vous adresser à la Communauté de Communes du Bassin de Pompey, Rue des 4 Éléments, 54340 POMPEY ou rgpd@bassinpompey.fr Fait le ………………………………………………….…… en deux exemplaires originaux (dont un que je conserve) à ………………………………………………….……

Le·la bénéficiaire (ou son·sa représentant·e légal·e) (nom, prénom) : ………………………………………………….……

Signature, précédée de la mention « Lu et approuvé » :

8

EXEMPLAIRE À REMETTRE AU BASSIN DE POMPEY

CHARTE D’ENGAGEMENT (À REMETTRE) relative à l’attribution d’une subvention aux habitant·e·s

et personnes travaillant au sein de la Communauté de Communes du Bassin de Pompey en vue de l’acquisition d’un vélo urbain, d’un vélo utilitaire/familial, d’un vélo à assistance électrique

et d’équipement facilitant la pratique quotidienne du vélo

———🚲———

BÉNÉFICIAIRE (ou son·sa représentant·e légal·e) NOM : ………………………………………………….…… ………………………………………………….……

Prénom : ………………………………………………….……

Date de naissance : ………………………………………………….……

Adresse : ………………………………………………….……………………………………………………….……………

Code postal : …………….…… Commune : …………….………………….………………….

ATTESTATION SUR L’HONNEUR

Je soussigné, ………………………………………………….………………….………, atteste sur l’honneur :

✔ Ne percevoir qu’une seule subvention ; ✔ Ne pas avoir perçu d’aide au cours des trois dernières années (la date de signature de document d’engagement faisant foi) ; ✔ Ne pas revendre le vélo à assistance électrique pendant les 3 années suivant l’achat aidé sous peine de restituer la subvention à la Communauté de Communes du Bassin de Pompey ; ✔ Faire un usage quotidien, et non pas uniquement de loisir, du vélo et/ou de

9

l’équipement subventionné ; ✔ Respecter l’obligation de respect du partage de l’espace public ; ✔ Apporter la preuve aux services de la Communauté de Communes du Bassin de Pompey qui en font la demande que je suis bien en possession du vélo ; ✔ Autoriser la Communauté de Communes du Bassin de Pompey à effectuer une visite de vérification de la possession du vélo ; ✔ Dans le cas d’un·e acquéreur·euse mineur·e, justifier d’être le·la représentant·e légal·e.

En signant cette charte d’engagement, je m’engage également à respecter l’ensemble des critères décrits dans le règlement de la prime vélo. Je suis informé·e qu’en cas de non-respect de ces engagements, je suis passible de sanction, que ce soit pour détournement de la subvention ou d’une déclaration frauduleuse ou mensongère. Les informations recueillies sur ce formulaire font l’objet d’un traitement informatisé dans le cadre de la compétence Mobilité du Bassin de Pompey. Elles sont conservées pendant 12 mois et sont destinées au service mobilité du Bassin de Pompey pour communiquer des informations relatives aux actions organisées. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez- vous adresser à la Communauté de Communes du Bassin de Pompey, Rue des 4 Éléments, 54340 POMPEY ou rgpd@bassinpompey.fr Fait le ………………………………………………….…… en deux exemplaires originaux (dont un que je conserve) à ………………………………………………….……

Le·la bénéficiaire (ou son·sa représentant·e légal·e) (nom, prénom) : ………………………………………………….……

Signature, précédée de la mention « Lu et approuvé » :

10

QUESTIONNAIRE MOBILITÉ

———🚲———

Vous êtes : □ Un homme □ Une femme □ Autre

Votre âge : □ 18 – 25 ans □ 26 – 39 ans □ 40 – 65 ans □ 66 ans et plus

Vous êtes : □ Agriculteur·ice exploitant·e □ Artisan, commerçant·e, chef·fe d’entreprise □ Cadre / Profession intellectuelle supérieure □ Profession intermédiaire □ Employé·e □ Ouvrier·ère □ Étudiant·e □ Sans emploi □ Retraité·e

Quelle est votre pratique du vélo ? □ Régulière / Fréquente □ Occasionnelle □ Rare

Dans vos déplacements au quotidien, vous utilisez le plus souvent : □ Les transports collectifs (transports en commun, covoiturage) □ Le vélo / La marche □ Les 2-roues motorisés □ La voiture individuelle

Vous disposez déjà… (plusieurs réponses sont possibles) : □ D’un vélo □ D’un 2-roues motorisés □ D’une voiture

Si vous disposez déjà d’un vélo, vous sollicitez cette aide pour la raison suivante : □ Pour acquérir un matériel plus performant pour les déplacements quotidiens □ Pour passer au vélo à assistance électrique □ Pour équiper d’un vélo un autre membre de votre foyer □ Autre, préciser : ………………………………………………….……

11

Que comptez-vous faire de votre ancien équipement si vous ne le conservez pas ? □ Don à une association □ Don à un ami / famille □ Revente □ Autre, préciser : ………………………………………………….……

Le vélo que vous comptez acheter vous servira avant tout… : □ Pour vous rendre au quotidien directement sur votre lieu de travail □ Pour vous rendre au quotidien sur votre lieu de travail à vélo + transports en commun □ Pour vous rendre occasionnellement directement sur votre lieu de travail □ Pour vous rendre sur votre lieu de travail à vélo + transports en commun □ Autre, préciser : ………………………………………………….……

Cet achat va-t-il remplacer un autre véhicule ? □ Non □ Oui, lequel ? ………………………………………………….……

Où sera stationné le vélo dont vous allez faire l’acquisition ? □ Dans la rue □ Dans un parking dédié □ Dans une cour / un garage □ Autre, préciser : ………………………………………………….……

Auriez-vous fait cette acquisition sans l’existence de ce dispositif ? □ Oui □ Non

Selon vous, que manque-t-il sur le Bassin de Pompey pour faire de ce territoire un véritable « territoire vélo » ? Quels aménagements vous inciteraient à recourir davantage au vélo dans vos déplacements quotidiens ? Quels sont les freins actuels qui vous dissuadent de l’utiliser ? ……….……………………………………………………….……………………………………………………….…………………………………….……………………………………………………….……………………………………………………….…………………………………….……………………………………………………….……………………………………………………….…………………………… ……….……………………………………………………….……………………………………………………….…………………………… ……….……………………………………………………….……………………………………………………….…………………………… ……….……………………………………………………….……………………………………………………….…………………………… ……….……………………………………………………….……………………………………………………….……………………………

Les informations recueillies sur ce questionnaire font l’objet d’un traitement informatisé dans le cadre de la compétence Mobilité du Bassin de Pompey. Elles sont conservées pendant 12 mois et sont destinées au service mobilité du Bassin de Pompey pour communiquer des informations relatives aux actions organisées. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez- vous adresser à la Communauté de Communes du Bassin de Pompey, Rue des 4 Éléments, 54340 POMPEY ou rgpd@bassinpompey.fr