• RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE LA DEMANDE •Les demandes doivent être envoyées par télécopie, par courriel ou par la poste (le cachet de la poste faisant foi) dans les 90 jours qui suivent la fi n de la formation professionnelle ou, au plus tard, le 31 mars 2017, selon la première éventualité. Les demandes qui n’ont pas été acheminées dans les délais prescrits ou les demandes incomplètes ne seront pas traitées. Le remboursement n’est pas garanti.

• Les activités de formation professionnelle doivent avoir été complétées entre le 1er avril 2016 et le 31 mars 2017 pour donner droit à un remboursement.

• Les demandeurs doivent soumettre un (1) seul cours par demande.

• Le montant maximal du remboursement pour chaque professionnel de la santé admissible, dans une annéede remboursement donnée, s’élève à 1 500 $.

• Les demandes seront traitées dans l’ordre dans lequel elles sont reçues.

• Les demandes seront évaluées en fonction des objectifs du Fonds (voir ci-haut).

• La préférence sera accordée aux demandeurs qui ont actuellement un emploi et qui fournissent des soins etaux demandeurs qui n’ont pas reçu 1 500 $ pendant le dernier exercice fi nancier.

Le Fonds pour le perfectionnement des professionnels paramédicaux (FPPP) offre la possibilité à un plus grand nombre de professionnels de la santé de suivre des activités de formation. Ce programme d’investissement soutient les possibilités de perfectionnement professionnel (PP) pour les audiologistes, les diététistes, les technologues en laboratoire médical, les technologues en radiation médicale, les ergothérapeutes, les pharmacien(ne)s, les physiothérapeutes, les thérapeutes respiratoires et les orthophonistes. Le programme FPPP rembourse le coût des activités de formation professionnelle admissibles visant à améliorer les aptitudes, les connaissances, la pratique et la prestation de services.

Objetifs du programme FPPPLe Fonds pour le perfectionnement des professionnels paramédicaux (FPPP) améliore l’accès des professionnels de la santé aux activités de PP dans les buts suivants :• Développer les connaissances et les aptitudes en pratique clinique

des professionnels de la santé afi n d’améliorer la qualité des soinsde santé pour les patients

• Contribuer à améliorer l’effi cacité de la prestation de servicesdes soins de santé

• Pratiques cliniques avancées pour les secteurs des soins de santéprioritaires défi nis dans le programme Priorité aux patients :Plan d’action en matière de soins de santé

• Intégrer la preuve médicale dans la pratique professionnelle• Aider les professionnels de la santé à devenir des agents du changement

et à s’adapter aux attentes et aux besoins changeants en matièrede soins de santé

Formulaire de demande fonds pour le perfectionnementdes professionnels paramédicaux

FPPP/AHPDF V1a.fre ~ 05/2015 ~ Pg. 1 de 4

www.ahpdf.ca/fr

cliquer, apprenez, grandir.Le fi nancement de FPPP est fourni par le gouvernement de l’Ontario.

FPPP/AHPDF V1a.fre ~ 05/2015 ~ Pg. 3 de 4

Critères d’admissibilité :Le demandeur doit répondre aux critères d’admissibilité suivants pour recevoir une subvention à l’éducation dans le cadre du programme FPPP :

• Les professionnels de la santé décrits en page 1 (les autres professionnels ne sont pas admissibles).• Les professionnels de la santé doivent être membres de leur collège de tutelle en Ontario au moment de leur

participation à l’activité de formation professionnelle.• Les professionnels de la santé doivent être habilités à exercer leur profession respective en Ontario.• Les demandeurs travaillant à l’extérieur de l’Ontario ne sont pas admissibles.• Les demandeurs n’ayant pas déjà reçu les fonds du programme FPPP totalisant 1 500 $ pour l’année fiscale courante.

Seuls les frais payés par le demandeur peuvent faire l’objet d’un remboursement. Les frais payés par les entreprises ne sont pas remboursables. Les demandes présentées par les employeurs ne seront pas acceptées. Les fonds ne seront pas transférés à un compte bancaire commercial.

Dépenses remboursablesLes fonds doivent être utilisés pour payer une partie ou la totalité des frais de scolarité/d’inscription à des activités de PP visant à accroître les connaissances et les aptitudes et ayant lieu entre le 1er avril 2016 et le 31 mars 2017. Les dépenses de PP doivent être pour des frais d’inscription à un atelier ou une conférence ou des frais de scolarité pour un cours. Le demandeur doit fournir une justification claire expliquant en quoi l’activité de PP est liée à son domaine de pratique et de quelle façon elle améliorera la qualité des services/soins aux patients. Les frais pour les livres, déplacements, perte de salaire, repas, hébergement, examens, adhésion, inscription, etc., ne sont pas remboursables.

Exigences de la demande1. Formulaire de demande

Le formulaire de demande (pages 3 et 4 du présent document) doit être rempli et signé. Un numéro d’assurancesociale doit être fourni aux fins de l’impôt. Les demandeurs qui ont bénéficié d’un financement recevront un T4Aconformément à la Loi sur l’impôt sur le revenu. Pour obtenir de l’information sur les exigences relatives à l’impôtsur le revenu au Canada, veuillez consulter l’Agence du revenu du Canada à http://www.cra-arc.gc.ca/menu-fra.html.Veuillez noter que toute l’information fournie au FPPP est strictement confidentielle. Voir la Politique de confidentialitésur le site Web du FPPP pour de plus amples renseignements.

2. Preuve de paiementUn reçu officiel (preuve de paiement) délivré par le prestataire de l’activité de PP indiquant clairement le nom del’activité professionnelle et le montant des frais d’inscription/de scolarité payés est obligatoire. Seuls les frais d’inscriptionou de scolarité pour un cours seront remboursés. Les factures avec un montant impayé et/ou les formulaires T2202A neseront pas acceptés. Vous devrez joindre un document attestant du taux de change qui a été appliqué si vous avezréglé vos frais en monnaie étrangère (faute de quoi le taux de change en vigueur au jour de la transaction seraappliqué). Les reçus originaux ne sont pas nécessaires. Les photocopies sont acceptées.

3. Preuve que le demandeur a suivi son cours avec succèsUn rapport de note de passage, une attestation de réussite à un cours, un certificat de participation, un bulletin denotes ou un certificat délivré par l’établissement d’enseignement ou par un service Web pour étudiants indiquantle nom de l’étudiant et la date de la fin du cours sont obligatoires. Les bulletins de notes officiels ne sont pasobligatoires. Les photocopies sont acceptées. Les documents originaux ne seront pas retournés.

4. Chèque annulé ou formulaire de virement directLe remboursement sera effectué par virement direct. Un chèque annulé ou un formulaire de virement direct dûmentrempli est nécessaire pour procéder au virement des fonds dans le compte bancaire requis. Vos renseignementsbancaires seront conservés et utilisés dans la plus stricte confidentialité et ne seront utilisés que pour virer le montantdu remboursement approuvé. Si vous utilisez le télécopieur, veuillez télécopier une photocopie du chèque annuléou du formulaire de virement direct dûment rempli. Seuls les renseignements bancaires personnels seront acceptés.Les fonds ne seront pas transférés à un compte commercial.

Date limite de la demandeLes demandes doivent avoir été reçues dans les 90 jours qui suivent la fin de l’activité de formation professionnelle ou, au plus tard, le 31 mars 2017, selon la première éventualité. Les demandes en retard ou incomplètes seront refusées. Aucune exception ne sera faite pour les demandes en retard ou incomplètes. Les demandes refusées ne pourront pas être soumises de nouveau.

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Formulaire de demande – Fonds pour le perfectionnement des professionnels paramédicauxEN LETTRES MOULÉES S.V.P. (Tous les champs doivent être complétés. Les demandes en retard ou incomplètes seront refusées.)

Ordre : (Cocher une seule case) OTRMO OAOO OTLMO OPO OEO ODO OCP ORTO

Numéro d’enregistrement de l’Ordre : ________________________ Le numéro d’enregistrement doit être indiqué dans chaque demande.

Numéro d’assurance sociale : _________ - _________ - _________

Prénom : ________________________________________________ Nom de famille : ________________________________

Téléphone : ( ______ ) _____________________________________ Courriel : _______________________________________

Adresse du domicile : _____________________________________________________________________________________

Ville : ___________________________________________________ Province : ________ Code postal : _________________

Avez-vous reçu ou recevrez-vous un remboursement d’une autre source pour les frais d’inscription/de scolarité pour lesquels vous demandez du financement du FPPP?

Non ____ Oui ____ Si oui, indiquer le montant ____________ $ (Ce montant sera soustrait de votre demande)

Emploi : (Cocher une seule case)

Employé à temps plein ou à temps partiel dans l’une des professions paramédicales admissibles Sans emploi/ne travaille pas dans l’une des professions paramédicales admissibles

Secteur d’emploi : (Cocher une seule case ; Veuillez cliquer ici pour obtenir la définition des différents secteurs d’emploi)

Soins de courte durée Soins de santé communautaire Soins de longue durée Autre ____________________________

Nom de l’employeur (nom de l’entreprise) : _____________________________________________________________________

Nom de l’activité de PP : ______________________________ Droits de scolarité/frais d’inscription payés : ______________ $ (Un seul cours admissible par demande. Chaque cours faisant partie d’un programme à multiples composantes doit être soumis sur un formulaire de demande séparé.)

Nom du prestataire de la PP : _________________________________ Date de début : __________ Date de fin : __________(nom de l’établissement) MM/JJ/AA MM/JJ/AA

Type de formation : (Cocher une seule case)

Atelier/Conférence/Cours de spécialité Diplôme/cours de premier cycle Maîtrise/Doctorat Cours lié à une thèse de doctorat

Type de fournisseur de formation : (Cocher une seule case)

Collège ou université Association professionnelle/Soins de santé Entreprise privée Tuteur privé

Selon les objectifs du FPPP :Comment cette activité de formation professionnelle a-t-elle amélioré vos connaissances ou aptitudes cliniques et/ouvous a-t-elle aidé à améliorer la qualité des soins aux patients?

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

L’activité de PP s’applique davantage aux domaines suivants : (Cocher toutes les cases qui s’appliquent)

Collaboration interdisciplinaire Prévention et gestion de maladies chroniques Santé mentale Soins aux ainés Autre_____________________

Dans quel domaine votre activité de PP aura-t-elle le plus de répercussions? (Cocher une seule case)

Connaissances ou compétences liées à la pratique directe/clinique Connaissances ou compétences liées au leadership/aux politiques en matière de santé Connaissances ou compétences d’affaires Connaissances ou aptitudes dans une seconde langue Autre _________________________________________________________________________________________________

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La présente demande ne peut pas être utilisée après le 31 mars 2017.

(Requis aux fins de l’impôt sur le revenu. Pour de plus amples renseignements sur la politique de confidentialité du FPPP, veuillez consulter le site Web du FPPP à www.ahpdf.ca/fr)

Renseignements supplémentairesLe fi nancement sera réparti tous les trimestres parmi les catégories de professions admissibles en fonction du nombre d’adhérents. Si les demandes de fi nancement trimestrielles à l’égard d’une catégorie de profession dépassent le montant alloué pour ce trimestre, les demandes acceptées pour lesquelles des fonds n’ont pas été versés seront mises de côté jusqu’à la fi n de l’exercice fi nancier et seront traitées à ce moment-là s’il reste des fonds non utilisés. Le fi nancement n’est pas garanti. Pour obtenir de plus amples renseignements, y compris une foire aux questions, consulter le site Web du Fonds pour le perfectionnement des professionnels paramédicaux à http://www.ahpdf.ca/fr.

Compte tenu du volume élevé de demandes, le personnel du FPPP ne peut pas accuser réception des demandes. Le personnel communiquera toutefois avec les demandeurs par courriel pour les informer du statut de leur demande dans les six semaines suivant la date de réception de la demande. Les administrateurs du programme se réservent le droit de valider toute information auprès du demandeur et d’exiger des documents additionnels, au besoin.

Le demandeur doit conserver dans ses dossiers une copie de sa demande de, des pièces justifi catives ainsi qu’une confi r-mation de la réception de la télécopie ou du reçu de l’envoi postal ou du courrier recommandé (le cas échéant). Il doit aussi informer le personnel du FPPP de tout changement d’adresse ou d’adresse électronique. Tous les renseignements fournis au programme FPPP sont strictement confi dentiels. Veuillez consulter la Politique de confi dentialité du site Web du FPPP pour plus d’information. Les demandeurs recevront un sondage à la fi n de l’année afi n de recueillir des renseignements nécessaires à l’évaluation du FPPP.

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Coordonnées pour l’envoi de la demandePar la poste : Fonds pour le perfectionnement des

professionnels paramédicaux 5025 Orbitor Drive, Building 4, Suite 200Mississauga, Ontario, L4W 4Y5

Par télécopieur : 905-602-6012 / 905-602-6078Par courriel : info@ahpdf.ca (Assurez-vous

de scanner et de joindre tousles documents demandés)

Besoin d’aide?Courriel : info@ahpdf.caTéléphone : 905-602-6015 / 1-866-992-6015Site Web : www.ahpdf.ca/fr

La présente demande ne peut pas être utilisée après le 31 mars 2016.

Les demandes en retard ou incomplètes seront refuséesLes demandes doivent avoir été reçues dans les 90 jours qui suivent la fi n de l’activité de formation professionnelle ou, au plus tard, le 31 mars 2017, selon la première éventualité. Les demandes en retard ou incomplètes seront refusées. Aucune exception ne sera faite pour les demandes en retard ou incomplètes.

Les renseignements suivants doivent être soumis avec la demande dûment remplie :

1. Formulaire de demande dûment rempli (remplir toutes les sections et signer ci-dessous);

2. Preuve de paiement (indiquant précisément les frais d’inscription/de scolarité payés pour cette activité de PP);

3. Preuve que le demandeur a suivi son cours avec succès; et

4. Chèque annulé ou formulaire de virement direct (comptes bancaires personnels uniquement).

En signant le formulaire ci-dessous, vous déclarez avoir lu et compris la demande et les critères d’admissibilité ainsi que les implications de l’octroi du remboursement, et déclarez que les renseignements fournis sont exacts et complets.

______________________________________________________________ __________________________Signature de demandeur (veuillez signer à la main) Date (MM/JJ/AA)