RENONCIATION AU MAINTIEN

DES GARANTIES : MODALITES

Si l’ancien salarié renonce au maintien des garanties, il doit :

Notifier sa décision à l’employeur dans un délai de 10 jours calendaires à compter de la date de rupture de son contrat de travail en retournant le présent formulaire dûment complété et signé (cf. verso).

Cette renonciation est définitive et concerne l’ensemble des couvertures complémentaires dont bénéficiait l’assuré dans son ancienne entreprise (le cas échéant dont bénéficiaient ses ayants droit).

Retourner impérativement sa carte de tiers payant en même temps que le formulaire.

La renonciation est globale

et définitive

Les régimes de prévoyance et de frais de santé conventionnels de la branche des Hôtels, Cafés, Restaurants organisent le maintien des garanties d’un salarié dont le contrat de travail est rompu et qui est

indemnisé par le régime d’assurance chômage. Les régimes collectifs supplémentaires obligatoires promus par les organismes assureurs désignés sur les régimes conventionnels et souscrits par l’entreprise, organisent le même maintien.

Organismes assureurs désignés « régime prévoyance » : IPGM et Malakoff Médéric Prévoyance. Organismes assureurs désignés « régime de frais de santé » : Malakoff Médéric Prévoyance, IPGM et Audiens Prévoyance.

Ainsi, l’ancien salarié (et le cas échéant ses ayants droit) peut continuer à bénéficier temporairement des garanties complémentaires de prévoyance et frais de santé appliquées dans son ancienne entreprise.

CONDITIONS POUR BÉNÉFICIER DU MAINTIEN TEMPORAIRE DES GARANTIES

Le salarié doit remplir trois conditions cumulatives :

Son contrat de travail a été rompu (sauf hypothèse de faute lourde).

Il doit bénéficier d’une prise en charge effective au titre de l’assurance chômage.

Ses droits au(x) régime(s) de prévoyance et de frais de santé doivent avoir été ouverts chez l’ancien employeur.

Le maintien ou la renonciation concerne l’ensemble des garanties qui sont applicables lors du départ de l’entreprise :

Un salarié ne peut pas choisir le maintien de certaines garanties et renoncer à d’autres. Notamment, si le salarié bénéficie du régime conventionnel et d’un régime supplémentaire, il ne peut conserver l’un et renoncer à l’autre.

Les modalités ci-après décrites pour bénéficier du maintien temporaire des garanties ne

concernent que les garanties en vigueur dans l’entreprise.

DEMANDE DE MAINTIEN DES GARANTIES :

MODALITES

Si l’ancien salarié souhaite bénéficier du maintien des garanties en vigueur dans l’entreprise, il faut mettre en œuvre les deux points suivants :

L’ancien salarié constitue son dossier d’affiliation en complétant et en signant le verso du présent formulaire qu’il remet impérativement à son ancien employeur dans les 10 jours suivant la date de rupture de son contrat de travail. Il doit en outre communiquer dès que le Pôle Emploi le lui adresse, l’attestation d’indemnisation chômage (copie).

L’ancien employeur réceptionne le dossier d’affiliation et déclare le maintien temporaire des garanties du salarié (voire de ses ayants droit pour les frais de santé) au délégataire de gestion des prestations - GPS - dans les 30 jours suivant la date de rupture du contrat de travail.

Le salarié doit justifier de sa situation au regard du Pôle Emploi dans les meilleurs délais.

Si l'ancien salarié est couvert par un contrat frais de santé ou prévoyance souscrit par l’ancien employeur auprès d'un autre organisme assureur, il convient d’effectuer la même

démarche auprès de ce dernier.

FORMULAIRE DE MAINTIEN DES GARANTIES PREVOYANCE & FRAIS DE SANTE

EN CAS DE RUPTURE OU DE CESSATION DU CONTRAT DE TRAVAIL

Application de l’article 14 de l’Accord National Interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2008

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DUREE DU MAINTIEN TEMPORAIRE DES GARANTIES

Régime de frais de santé : sous réserve des conditions ci-avant, le maintien des droits prend effet au 1er

jour du mois qui suit la rupture du contrat de travail, sauf renonciation expresse (ci-dessus visée).

Régime de prévoyance : sous réserve des conditions ci-avant, le maintien des droits prend effet au lendemain de la cessation du contrat de travail, sauf renonciation expresse (ci-dessus visée).

La durée du maintien des garanties est égale à la durée de son dernier contrat de travail, appréciée en mois entiers, dans la limite de 9 mois maximum.

Le maintien des garanties cesse automatiquement à la date de survenance de l’un des événements suivants :

reprise d’une activité professionnelle, cessation du versement des allocations payées par le régime d’assurance chômage, expiration de la période de droits à laquelle peut prétendre l’assuré (maximum 9 mois), prise d’effet de la retraite Sécurité sociale, le(s) contrat(s) de son ancienne entreprise n’est (ne sont) plus en vigueur.

VERSEMENT DES PRESTATIONS PENDANT LA DUREE DU MAINTIEN TEMPORAIRE DES

GARANTIES

Les garanties sont identiques à celles dont bénéficient les salariés en activité dans l’entreprise. Si les garanties évoluent pendant la période de maintien, ces nouvelles conditions sont donc également applicables à l’ancien salarié.

Les correspondances concernant les garanties continuent d’être gérées par GPS, à l’adresse suivante :

GPS - 41207 ROMORANTIN Cedex

E-mail : gestion@gpam.fr - Site internet : www.gpam.fr

Par délégation des organismes assureurs, GPS se réserve le droit de demander à tout moment

l’attestation de la dernière période d’indemnisation par le Pôle Emploi.

Pour en savoir plus : www.hcrsante.fr

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A retourner impérativement par l’entreprise dûment complété à GPS – 42107 ROMORANTIN POUR LE COMPTE DE L’ORGANISME ASSUREUR COMPETENT

Raison sociale : Sigle : Forme juridique :

Adresse :

Code Postal : Ville:

SIRET

Tel. :

@mail :

Nom du salarié : ……………………………………………………………………

Prénom du salarié : ………………………………………………………………..

N° Sécurité Sociale

Date de la rupture du contrat de travail : ……… / ………… / ……………

Durée du dernier contrat de travail :

Date d’embauche : ……… / ………… / ……………

Date de sortie : ……… / ………… / …………… soit ………………mois

Si l'ancien salarié est en outre couvert par un contrat frais de santé ou prévoyance, souscrit par votre intermédiaire auprès d'un autre organisme assureur, vous devez effectuer la même déclaration auprès de cet organisme.

Je, soussigné(e) [Nom] ...............................................………………………..…… [Prénom] .........................................................................................................

Adresse :

Code Postal : Ville :

Tel. :

@mail :

q (*) Renonce au maintien des garanties de prévoyance et de frais de santé dont je bénéficiais dans mon ancienne entreprise. Ce choix

est définitif pour l’ensemble des garanties.

Si je renonce au maintien des régimes conventionnels de prévoyance et de frais de santé, je renonce également au maintien de toutes les autres garanties complémentaires dont je bénéficiais à la date de rupture de mon contrat de travail.

Ainsi, dans le cas où j’ai souscrit, en complément de la couverture frais de santé, un contrat individuel pour moi-même et/ou mes ayants droit, je prends acte que ma renonciation a pour conséquence la résiliation de plein droit de mon contrat individuel.

q(*) Souhaite maintenir les garanties de prévoyance et de frais de santé dont je bénéficiais dans mon ancienne entreprise, et atteste

avoir reçu toutes les informations relatives à mes droits et mes obligations concernant le maintien temporaire des garanties dans le cadre de l’article 14 de l’Accord National Interprofessionnel du 11 janvier 2008.

Fait à ……………………………........., le ……... / ……… / ………… * cocher la case correspondante

Droit d’accès et de rectification

Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, les assurés peuvent obtenir communication et, le cas échéant, rectification de toute information les concernant sur les fichiers de l’organisme assureur compétent.

Cachet de l’Entreprise et signature de son représentant légal :

PARTIE A REMPLIR PAR L ’ANCIEN EMPLOYEUR

FORMULAIRE DE MAINTIEN DES GARANTIES PREVOYANCE & FRAIS DE SANTE

EN CAS DE RUPTURE OU DE CESSATION DU CONTRAT DE TRAVAIL

Application de l’article 14 de l’Accord National Interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2008,

PARTIE A REMPLIR PAR L’ANCIEN SALARIE

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

M AL A K O F F M E D E R I C P r é v o y a n c e ( E x - U R R P I M M E C - I n s t i t u t i o n d e P r é v o y a n c e d e M a l a k o f f M e d e r i c ) : 2 1 r u e L a f f i t t e , 7 5 0 0 9 P A R I S

I P G M ( I n s t i t u t i o n d e P r é v o y a n c e d u G r o u p e M o r n a y ) : T o u r M o r n a y , 5 à 9 r u e V a n G o g h , 7 5 0 1 2 P A R I S

A U D I E N S P r é v o y a n c e ( I n s t i t u t i o n d e P r é v o y a n c e d u G r o u p e A u d i e n s ) : 7 4 r u e J e a n B l e u z e n , 9 2 1 7 0 V A N V E S

Signature précédée de la mention « Lu et approuvé »