Formulaire de présentation d'un projet · 2019-12-12 · Montant demandé au SCF. Titre du projet Résumé du projet pouvant être diffusé Le montant total demandé ne peut excéder

page 1 de 15Secrétariat à la condition féminine

Section 1 – Renseignements sur le demandeur

Nom du demandeur (Tel qu’enregistré au Registraire des entreprises du Québec) :

Numéro d’entreprise du Québec (NEQ) (Ne s’applique pas à un conseil de bande) :

Adresse (numéro, rue, ville et province) : Code postal :

Téléphone : Poste : Courriel de l’organisme :

Région administrative : Site Web :

Autres coordonnées (par exemple Facebook) :

Formulaire de présentation d’un projet

Programme de soutien financier à des initiatives en matière de violence conjugaleAppel de projets 2020-2021: Sensibilisation en matière de violence conjugale Demande d’aide financière

Coordonnées

Forme juridique de d’organisme

Type d’organisme

Mission de l’organisme (tel qu’énoncée dans les lettres patentes)

La version électronique du présent formulaire doit être transmise, y compris la page numérisée portant la signature de la personne qui représente l’organisme, au Secrétariat à la condition féminine (SCF) d’ici le vendredi 14 février 2020, à cette adresse : [email protected].

Bien que le SCF privilégie l’envoi par courriel, l’envoi postal est aussi valable.

Toute modification aux renseignements fournis dans ce formulaire doit être communiquée au SCF.

Le Secrétariat à la condition féminine recueille votre nom et vos coordonnées uniquement dans le but de traiter votre proposition de candidature. Seuls y auront accès les membres autorisés du personnel du Secrétariat à la condition féminine et d’un autre ministère ou organisme advenant qu’un avis leur soit demandé. Si vous refusez de fournir ces renseignements personnels, ceux de la personne ou de l’organisation candidate, ou ceux de la personne qui appuie la candidature, nous ne pourrons traiter votre proposition de candidature. Il est possible de consulter les renseignements personnels ou de demander leur rectification selon les limites légales prévues.

Organisme sans but lucratif Municipalité Municipalité régionale de comté (MRC)

Conseil de bande Organisme du réseau de l’éducation Organisme du réseau de la santé et des services sociaux

Local Régional National

mailto:[email protected]


Regroupement(s) dont le demandeur est membre Type(s) de regroupement(s)

Section 1 – Renseignements sur le demandeur (Suite)

Ressources humaines du demandeur

Nombre de salarié(e)s à temps plein : Nombre de bénévoles :

Nombres de salarié(e)s à temps partiel : Nombres de membres individuels :

Nombres de groupes membres : Date de la plus récente assemblée générale :

Nom et prénom :

Fonction :

Téléphone : Poste : Courriel :

Signataire autorisé par résolution

Section 2 – Description du projet

Montant demandé au SCF

Titre du projet

Résumé du projet pouvant être diffusé

Le montant total demandé ne peut excéder 75 000 $ pour un projet d’un an, 100 000 $ pour un projet de deux ans et 150 000 $ pour un projet de trois ans. Le montant demandé doit représenter au maximum 90% du coût total du projet.

$

Objectifs visés par le projet

Durée du projet

Les projets soumis doivent répondre à l’un des objectifs suivant (cochez le ou les objectifs) : Mener des actions de sensibilisation visant les témoins et l’entourage des personnes concernées par la violence conjugale afin de les outiller vers l’adoption d’un rôle actif Mener des actions de sensibilisation à l’intention des hommes et des garçons de façon à les intéresser à la lutte contre la violence conjugale, soit en tant qu’alliés, témoins actifs et modèles positifs, ou en tant que personnes ayant potentiellement des comportements violents

1 an 2 ans 3 ans


Section 2 – Description du projet (Suite)

Nom et prénom :

Fonction :

Téléphone : Poste : Courriel :

Adresse postale complète (si différente de celle de l’organisme) :

Personne responsable du projet

Équipe affectée à la mise en œuvre du projet

Nom et prénom Rôle dans la réalisation du projet Fonction, expertise et formation liées au projet

Nom de l’organisme gouvernemental ou du ministère Montant Le financement est-il confirmé?

$ Oui Non

$ Oui Non

$ Oui Non

Le projet est-il financé par un ministère ou organisme gouvernemental?

Non, passez à la section « Problématique et besoins ». Oui, apportez les précisions demandées dans le tableau suivant.



Description du projet

Problématique et besoins : Décrivez la problématique sur laquelle porte le projet, les besoins auxquels le projet répond et la manière dont il y répondra. Ces éléments peuvent être appuyés par diverses sources de données qualitatives et quantitatives.



Objectifs spécifiques : Indiquez le ou les objectifs spécifiques de votre projet et démontrez comment ceux-ci concordent avec l’objectif de l’appel de projets ciblé par votre projet.

Public cible du projet : Indiquez précisément les personnes auxquelles s’adresse votre projet (par exemple, les personnes aînées, immigrantes, autochtones, handicapées, LGBT, jeunes, etc.) et expliquez comment le projet permettra de les joindre.

Description du projet (Suite)


Section 3 – Capacité du demandeur

Capacité de l’organisme

Expertise et capacité de mise en œuvre : Décrivez en quoi votre organisme possède la capacité et l’expertise nécessaires pour mener un tel projet. Il est suggéré de faire le lien entre la mission de l’organisme, la nature de son champ d’intervention, ses réalisations antérieures et le projet.

Partenariat : Indiquez quels sont les partenaires du projet, le cas échéant, et précisez s’il s’agit de partenaires envisagés ou confirmés ainsi que la nature de leur contribution. La transmission de lettres de partenariat décrivant la nature de la contribution (expertise, ressources humaines, ressources matérielles, etc.) d’un ou de plusieurs partenaires est un atout. Si la contribution d’un partenaire non gouvernemental est incluse dans la contribution minimale de 10 % de l’organisme, la ou les lettres confirmant ce partenariat doivent obligatoirement être jointes lors de la soumission de votre projet.


Activités et échéancier

Section 4 – Détail des activités

Décrivez les principales activités ou étapes du projet en précisant l’échéancier pour chacune d’elles.

Activités de l’an 1 (titre) Description Échéancier



Activités et échéancier (Suite)

Section 4 - Détail des activités (Suite)



Activités et échéancier (Suite)

Section 4 - Détail des activités (Suite)


Indiquez le ou les livrables, le ou les indicateurs de mise en œuvre ainsi que les cibles que vous utiliserez pour mesurer les résultats des activités.

Livrable(s) : Biens et services observables et mesurables qui découleront des activités du projet, et dont la production est habituellement sous le contrôle du demandeur. Par exemple, un dépliant, un événement.

Indicateur(s) de mise en œuvre : Mesure significative utilisée pour apprécier les résultats obtenus, l’utilisation des ressources, l’état d’avancement des travaux ou le contexte externe. Par exemple, nombre de dépliants distribués ou nombre de personnes présentes.

Cible(s) : Énoncé quantifiable lié à l’indicateur de mise en œuvre qui fixe une valeur à atteindre dans une période donnée. Par exemple, 200 dépliants distribués ou 50 personnes présentes à l’événement.

Livrable(s) Indicateur(s) de mise en œuvre Cible(s)

Section 5 – Retombées sur le plan de la mise en œuvre du projet


Section 6 – Retombées attendues de la mise en œuvre du projet

Indiquez le ou les effets, le ou les indicateurs d’effets ainsi que les cibles que vous utiliserez pour mesurer l’atteinte des objectifs visés.

Effet(s) : Changement suscité par les biens et services du projet. Par exemple, la population ciblée a pris connaissance de la problématique.

Indicateur(s) d'effets : Mesure significative utilisée pour apprécier l’atteinte des effets visés. Par exemple, nombre de visionnements de la capsule vidéo ou degré d’appréciation des participantes et participants de l’utilité et de la pertinence de l’événement.

Cible(s) : Énoncé quantifiable lié à l’indicateur de mise en œuvre qui fixe une valeur à atteindre dans une période donnée. Par exemple, capsule vidéo visionnée plus de 500 fois ou 80% des jeunes ayant participé à l’événement considèrent qu’il leur a été utile pour mieux comprendre la violence conjugale.

Effet(s) Indicateur(s) d'effets Cible(s)


Montant Contribution du SCF

Salaires des employés du demandeur Précisez : Taux horaire * Nombre d’heures par semaine * Nombre de semaines

$ $

$ $

$ $

$ $

$ $

Honoraires Honoraires versés à des personnes à l’externe pour des services spécialisés (ex. : vérification comptable, graphisme, conférence). Précisez la nature du service.

$ $

$ $

$ $

$ $

Total des salaires et honoraires $ $

Ressources matérielles

Location de salle ou de bureau $ $

Frais de déplacement $ $

Frais d’hébergement ou de repas $ $

Frais de production d’outils (impression, graphisme, etc.) $ $

Frais pour achat de matériel (crayons, papier, etc.), sauf les frais d’immobilisation $ $

Frais de communication (téléphone, Internet, envois postaux, etc.) $ $

Autres, précisez : $ $




Total des ressources matérielles $ $

Sous-total des dépenses $

Frais de gestion (maximum 8% du coût total du projet) $

Pourcentage des frais de gestion %

Total des dépenses admissibles du projet et de la contribution du SCF $ $

Section 7 – Dépenses admissibles liées à la mise en oeuvre du projet et ventilation de la contribution du SCF


Instances publiques Montant

Secrétariat à la condition féminine $

Instances publiques (autres que le SCF)

$

$

$

Total des revenus provenant des instances publiques (maximum de 90% des dépenses totales du projet) $

Pourcentage des revenus provenant des instances publiques %

Contributions du demandeur ou de ses partenairesPrécisez la nature de la contribution et le nom des partenaires.

Contributions du demandeur

$

$

$

Contributions de partenaires non gouvernementaux

$

$

$

$

$

Total des contributions du demandeur ou de ses partenaires $

Pourcentage des contributions du demandeur ou de ses partenaires %

Total des revenus admissibles du projet $

Revenus Dépenses Solde

$ $ $

Section 8 – Revenus du projet

Instances publiques : Financement provenant d’un ministère ou organisme (MO) du gouvernement du Québec, d’un MO du gouvernement du Canada, ou d’un organisme du réseau de l’éducation ou du réseau de la santé et des services sociaux. Ce montant ne peut pas être considéré à titre de contribution d’un partenaire.Demandeur ou ses partenaires : Au moins 10% des dépenses totales admissibles doivent être assumées par l’organisme demandeur ou ses partenaires. Les montants inscrits doivent être appuyés par une lettre de partenariat. Précisez la nature de la contribution et le nom des partenaires.

Le total des revenus doit être égal au total des dépenses du projet.Assurez-vous que le solde inscrit ci-dessous soit égal à zéro (0).


MRC, municipalité et conseil de bande

Organismes du réseau de la santé et des services sociaux et organismes du réseau de l’éducation

Copie du dernier rapport annuel adopté par le conseil municipal, ou l’équivalent Résolution du conseil d’administration signée, autorisant la personne qui représente l’organisation à soumettre une demande financière en son nom, à signer les documents relatifs à la demande et à signer la convention d’aide financière Lettre(s) d’engagement du ou des partenaires confirmant la nature et le montant estimé de la contribution, le cas échéant

Copie du dernier rapport annuel adopté par le conseil d’administration, ou l’équivalent Copie des états financiers du dernier exercice financier terminé adopté par le conseil d’administration, ou l’équivalent Résolution du conseil d’administration signée, autorisant la personne qui représente l’organisme à soumettre une demande financière en son nom, à signer les documents relatifs à la demande et à signer la convention d’aide financière Lettre(s) d’engagement des partenaires confirmant la nature et le montant estimé de la contribution, le cas échéant

Section 9 – Documents obligatoires à annexer

Section 10 – Commentaires (Facultatif)

Les projets présentés dans un formulaire incomplet, non signé ou pour lesquels l’organisme demandeur n’aura pas joint tous les documents requis seront considérés comme non admissibles.

Les projets doivent également répondre aux critères d’admissibilité indiqués dans le Guide d’information.

Organisme à but non lucratif

Copie des lettres patentes Copie des règlements généraux Copie du dernier rapport annuel adopté par le conseil d’administration Copie des états financiers du dernier exercice financier terminé, obligatoirement vérifiés par un(e) expert(e) comptable autorisé(e) et adoptés par le conseil d’administration Résolution du conseil d’administration signée, autorisant la personne qui représente l’organisme à soumettre une demande financière en son nom, à signer les documents relatifs à la demande et à signer la convention d’aide financière Lettre(s) d’engagement du ou des partenaires confirmant la nature et le montant estimé de la contribution, le cas échéant


A. Promotion de la ou des disciplines sportivesSection 11 – Signature de la personne autorisée

Nom et prénom :

Fonction :

Signature électronique ou manuscrite (pour l’envoi postal) : Date (année-mois-jour) :

Veuillez nous faire parvenir votre formulaire dûment signé avant le : 14 février 2020

Préférablement par courriel ([email protected]) ou par la poste à l’adresse suivante : Secrétariat à la condition féminine

905, avenue Honoré-Mercier, 3e étage, Québec, Québec G1R 5M6

Section 10 – Commentaires (Facultatif) (Suite)

mailto:[email protected]