RAPPORT D'ENQUTE SUR UN INCIDENT

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RAPPORT D'ENQUTE SUR UN INCIDENT

( remplir par le superviseur de l'employ dans les 24 heures)

A. QUAND / O

N DU RAPPORT : ___________________________

N DU PROJET : ____________ CLIENT : ___________________________________________ DURE DE L'ENQUTE : _______________

LIEU: ________________ EMPLOYEUR : ____________________________________________ DURE DE L'ENQUTE : _______________

a.m.

a.m.

DATE DE L'INCIDENT : _____________ HEURE : ____________p.m. DATE DU RAPPORT __________________ HEURE : ______________ p.m.

B. QUI / QUOI

Catgorie de l'incident : Blessure / Maladie { } Vhicule moteur { } Dommages aux biens { } Incendie { } Autres { } _______________

Employ concern : ________________________________ _________________________ ____________________________ ______________

Nom N de badge

N de scurit sociale Date d'embauche

Employ concern : ________________________________ _________________________ ____________________________ ______________

Nom

N de badge N de scurit sociale Date d'embauche

Superviseur : ____________________________________________ ______________________________ ______________________________

Nom N de badge

Scurit sociale

Tmoin : ______________________________________________ ______________________________ _____________________________

Nom N de badge

Scurit sociale

Tmoin : ______________________________________________ ______________________________ _____________________________

Nom N de badge

Scurit sociale

Gravit : _____________ __________ Frquence : __________________________ CLASSIFICATION OSHA : __________________________

(Mineur / srieux / grave) (Rare/Occasionnel/Frquent) (NI, F.A., PFA, MO RWC, LWC, F)

Nature de la blessure / maladie : _________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

Dommages aux biens / quipement : _______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________ Cot estim : $ __________________________________

Lieu exact de l'incident : _________________________________________________________________________________________________

(Unit/Btiment./Niveau) : _____________________________________________Photographies / Dessins ? (joindre) : ____________________

CE QUI S'EST PASS :

Description* de l'incident : _______________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

*La description de l'incident ne doit apporter que les FAITS connus concernant ce qui s'est pass et pas de conjectures sur ce que nous pensons ou pourquoi.

Agent de cause le plus directement li l'incident (Objet, Substance, quipement, Conditions) : _______________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

Activit excute avant que l'incident ne se produise : _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

DIFFUSION : La diffusion de rapports supplmentaires sur des incidents srieux sera examine avec l'tablissement principal.

Chef de projet

Responsable de la construction rsident

Responsable des risques

Responsable de la construction

VP Oprations

Responsable de la scurit du site

VP-Construction

SR. VP Dveloppement de l'activit

Reprsentant du client

Responsable de la scurit Construction

Conseiller principal

Fichiers des incidents

RAPPORT D'ENQUTE SUR UN INCIDENT

ANALYSE DES CAUSES PROFONDES

N DU RAPPORT ________________ Nom de l'employ concern : ________________________________ Date de l'incident : _________

quipement de protection personnel / Protections etc. Fournis / Utiliss : __________________________________________________________

(Lis l'incident)

____________________________________________________________________________________________________________________

Quelles ont t les causes primaires / directes : ______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

Quels facteurs ont contribu l'incident : ___________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

Quelles taient les causes profondes : ____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

Mesures prises pour viter une rcurrence : _________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

Mesures confirmes par : _____________________________________ _____________________________________ ____________________

Nom

Fonction

Date

Gravit : ________________________ Frquence : __________________________ CLASSIFICATION OSHA : ______________________

(Mineur/Srieux/Grave) (Rare/Occasionnel/Frquent) (NI, F.A., PFA, MO RWC, LWC, F)

Infraction aux codes des actes dangereux : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

(Voir ci-dessous)

PPE non utilis :

Position du corps / des mains / Exposition :

Outils / quipement / Procdures :

Tte

1Heurt contre / par : Prise entre

8Outils Inadapts au travail

14

Yeux & visage 2Chute au mme niveau / niveau diffrent 9Outils Incorrectement utiliss15

Oreilles

3Extrmes de temprature de contact

10Outils dans un tat dangereux16

Appareil respiratoire 4Contact avec du courant lectrique

11Procdures Inadaptes

17

Mains & bras 5Inhalation/Absorption/Ingestion de substance dangereuse 12Procdures Inconnues / Incomprises18

Camion

6Effort pour lever, atteindre, pousser, tirer

13Procdures Non suivies

19

Pieds & jambes 7

Jours de travail perdus : _____________________ Total des heures de travail perdues : ________________ Cot estim : $ _________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

Date du rapport

Responsable de la Scurit

Responsable de la construction rsident

(Signature & Date)

(Signature & Date)

DIFFUSION : ORIGINAL DOSSIER JAUNE DPARTEMENT DES ASSURANCES :Copies :Chef de projet ; Responsable

ROSE RESPONSABLE DE LA CONSTRUCTION RSIDENT ;de la Construction

VERT SUPERVISEUR DES CORPS DE MTIER ;VP Construction ; VP Oprations ;

OR DIRECTEUR DE LA SCURITSr. VP Dv. De l'entreprise.;

Conseiller principal

Elabor par MOISE HERVE OUM PEE