Fractures de l’extrémité inférieure du fémur de l’adulte · Épidémiologie. Mécanisme Les accidents de la voie publique représentent 70 % des traumatismes, les chutes 22

Fractures de l’extrémité inférieuredu fémur de l’adulte

P. Chiron

Les fractures de l’extrémité inférieure du fémur sont à l’origine de séquelles à type d’ostéite, de raideur etd’arthrose par cal vicieux ou traumatisme du cartilage. Elles sont provoquées par un traumatisme à hauteénergie par exemple lors d’un accident de la voie publique, avec un fort risque d’ouverture du foyer, ou àbasse énergie chez des personnes fragilisées ostéoporotiques, porteuses le plus souvent d’unearthroplastie de la hanche ou du genou. Ces fractures, souvent complexes, touchent l’articulationportante la plus volumineuse de l’organisme. La faible hauteur de l’épiphyse restante prise entre les deuxbras de levier du fémur et du tibia rend difficile l’obtention d’une ostéosynthèse stable pourtantindispensable à une mobilisation précoce. Elles sont relativement peu fréquentes, mais les types en sontnombreux, chacun posant un problème diagnostique et technique différent ; par conséquent, lesopérateurs ont une courbe d’apprentissage limitée. Le choix d’une classification doit permettre de mieuxcomprendre les différents types et de choisir pour chacun d’eux le matériel d’ostéosynthèse le plus adapté,telles les classifications Nordin pour les fractures unicondyliennes et celle de Chiron pour les fracturesmétaphysoépiphysaires. De nos jours, le traitement chirurgical par ostéosynthèse est supérieur autraitement orthopédique pour appliquer les principes du traitement des fractures épiphysaires, uneréduction anatomique et une fixation stable des fragments osseux permettant une rééducation précocedu genou. Des matériels d’ostéosynthèse de principes différents spécifiques pour cette localisationanatomique, sont proposés ; il convient de ne pas être partisan de l’utilisation d’un principe de fixation oud’un autre, mais de choisir pour chaque type de fracture le matériel plus adapté. Le principal facteuraggravant est la coexistence avec une fracture de l’extrémité inférieure du fémur avec une fracturearticulaire de la rotule ou du plateau tibial.© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Fracture de l’extrémité du col du fémur ; Complications d’une fracture ; Fracture condylienne

Plan

¶ Introduction 1

¶ Épidémiologie. Mécanisme 2

¶ Classifications 2Fractures unicondyliennes 3Fractures métaphysoépiphysaires 4Classification de Chiron (1995) 4

¶ Conduite à tenir en urgence 5

¶ Traitement orthopédique 5Traitement chirurgical 6

■ IntroductionLes fractures de l’extrémité inférieure du fémur sont situées

dans la zone métaphysoépiphysaire du genou. Elles sontconsidérées, avec les fractures de l’acétabulum, du coude et ducalcanéum, comme particulièrement difficiles à comprendre età traiter. Souvent comminutives et ouvertes, touchant unearticulation portante à la mécanique complexe, elles ont pourcortège un taux élevé de complications et de séquelles, ostéite,raideur, arthrose, voire amputation. De nos jours, il semble

admis que seul le traitement chirurgical remplit le cahier descharges des fractures articulaires au genou : « une réductionanatomique de l’épiphyse avec de bons axes du membre pourlimiter le risque d’arthrose et un montage stable autorisant unerééducation immédiate pour limiter le risque de raideur ».

La bonne compréhension des classifications est particulière-ment indispensable dans ce type de fracture non seulementpour évaluer les résultats du traitement, mais surtout pourmieux comprendre la particularité de chaque type de fractureafin de choisir le matériel d’ostéosynthèse et la conduite à teniren urgence les plus adaptés. La faible fréquence de ces fractures,la diversité de leurs formes anatomiques placent souventl’opérateur, dont l’expérience est limitée à un petit nombre decas espacés dans le temps, dans l’embarras du choix face à desoptions thérapeutiques diverses et de nombreux systèmes desynthèse, de principes différents plus ou moins adaptés àchaque type de fracture. L’apparition ces vingt dernières annéesde matériels d’ostéosynthèse spécifiques pour ce type de fracturede principes différents a permis d’améliorer sensiblement lesrésultats du traitement. Mais le bon choix du matériel de synthèsen’est qu’un élément du traitement ; la conduite à tenir de laréception du blessé à la fin de la rééducation doit être sansfaille, au risque d’un échec thérapeutique.

Les statistiques présentées dans le texte sont le résultat del’analyse d’une série personnelle de 364 fractures traitées entre1986 et 1997 avec 9 ans de recul minimum [1, 2].

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1Appareil locomoteur

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■ Épidémiologie. MécanismeLes accidents de la voie publique représentent 70 % des

traumatismes, les chutes 22 %, les fractures spontanées 5 %, lesaccidents de sport 3 %. Toutes les populations d’âge sont bienréparties avec un pic d’accidents à haute énergie chez leshommes jeunes et un pic d’accidents à basse énergie chez lesfemmes de plus de 60 ans [3]. Il est à noter que, depuis 2004, labaisse de la fréquence des accidents de la circulation générateursde traumatismes à haute énergie et l’augmentation de l’espé-rance de vie génératrice de fractures sur os pathologique,notamment ostéoporotique, conduisent à une inversion de lacourbe de fréquence en faveur des traumatismes à basse énergie(Fig. 1).

Les sujets jeunes sont victimes de traumatismes à hauteénergie, le plus souvent lors d’un traumatisme indirect par« syndrome du tableau de bord » (Fig. 2) :• si la victime résiste à la décélération en contractant son

appareil extenseur du genou, les contraintes vont être

transmises à l’extrémité inférieure du fémur par l’intermé-diaire des plateaux tibiaux. Ce mécanisme est à l’origine defractures comminutives métaphysaires et épiphysaires,notamment de l’association de fractures de Hoffa, lescontraintes sur un genou fléchi étant transmises par la partiepostérieure des condyles qui subissent un phénomène decisaillement ; un effet de valgus ou de varus conditionnant lecondyle atteint ;

• si le genou vient percuter directement le tableau de bord, lescontraintes sont transmises par l’intermédiaire de la rotulequi peut se fracturer. Ce type de mécanisme est à l’origine defractures épiphysaires comminutives, c’est dans ce cas que lacontusion cartilagineuse est la plus importante [4] ;

• si le genou de la victime qui ne porte pas de ceinture desécurité vient se bloquer sous le tableau de bord, il se produit,lors de la projection en avant de l’ensemble du corps, unphénomène d’hyperflexion basse du fémur à l’origine d’unefracture supracondylienne ou d’une fracture sus- et intercon-dylienne simple ;

• les fractures par choc direct sont plus rares. Elles sont laconséquence d’un écrasement rencontré particulièrementchez le motard qui reste, lors d’une chute, genou bloqué sousla moto ;

• chez le sujet âgé ostéoporotique, une simple chute de sa hauteursur le genou, accompagnée souvent d’un effet de torsion, està l’origine d’une fracture supracondylienne spiroïde haute. Cetype de fracture est favorisé par la présence d’une arthroplas-tie de la hanche ou du genou responsable d’un pic decontrainte. Cependant, les sujets âgés ne sont pas à l’abrid’accidents de la circulation à haute énergie ; les fracturesmétaphysaires ou épiphysaires complexes survenues dans cesconditions sont particulièrement difficiles à traiter et mettenten jeu, comme les fractures de l’extrémité supérieure dufémur, le pronostic vital (Fig. 3).

■ ClassificationsLes classifications ont pour rôle d’aider à porter l’indication

thérapeutique et de comparer les résultats des différentestechniques en fonction des variétés de fractures. Certainesclassifications ont été proposées à une époque où les solutions

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< 30 ans 30 - 60 ans > 60 ans

Hommes

Femmes

Figure 1. Épidémiologie en fonction de l’âge (364 cas de 1986 à 1999).

Figure 2. Traumatisme à haute énergie à fort déplacement initial et polyfractures homolatérales.

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14-080-A-10 ¶ Fractures de l’extrémité inférieure du fémur de l’adulte

2 Appareil locomoteur

techniques n’étaient pas celles d’aujourd’hui ; elles ne sont plusadaptées à une réflexion chirurgicale préopératoire, ni au suiviclinique de ces malades.

Fractures unicondyliennesLes fractures unicondyliennes ne touchent, par définition,

qu’un seul condyle le plus souvent latéral. Elles sont exception-nellement ouvertes, mais s’accompagnent, dans un nombre nonnégligeable de cas, d’une fracture de la rotule (10 %), de lésionsdu système ligamentaire central le plus souvent le ligamentcroisé antérieur (LCA) (10 %), d’une fracture du plateau opposé(10 %). Elles posent parfois des problèmes diagnostiques etpourraient être confondues face à un genou globuleux avec uneentorse grave. Il ne faut pas tester un genou traumatisé avantd’avoir obtenu une radiographie de face et de profil de bonnequalité.

HistoriqueCe sont les fractures qui ont été décrites avant l’avènement

de la radiographie grâce à des dissections anatomiques. Ainsi,Bichat décrit le premier une fracture dans le plan sagittaldétachant l’ensemble d’un condyle, description reprise parTrélat (1860) qui lui a donné son nom. Hoffa a décrit unefracture dans le plan frontal détachant la face postérieure ducondyle. Cosacesco (1949) décrit une fracture dont le trait estintermédiaire, oblique entre celui de Trélat et celui de Hoffa.

Classification de Nordin (1985) [5] (Fig. 4)

Cette classification reprend les formes historiques tout enprécisant mieux la taille des fragments et la position du trait defracture par rapport aux insertions ligamentaires et au cartilagehyalin condylien et trochléen. Ainsi le type I pose des problè-mes de diagnostic et de fixation par ostéosynthèse ; le type IIpose essentiellement un problème de réduction, le type III passepar l’insertion fémorale du ligament latéral externe. Le type IVest associé à des lésions du cartilage trochléen.

Traitement

Il est de nos jours chirurgical [6, 7]. Une voie d’abord antéro-latérale permet de contrôler la bonne congruence articulaire

après réduction ; la réduction d’une fracture de Hoffa se fait surun genou fléchi à 120° afin de repousser vers le bas la partiepostérieure du condyle qui était ascensionnée. Attention auxtentatives malheureuses de réduction des fractures sur tableorthopédique ! L’ostéosynthèse doit être faite par des vis encompression positionnées perpendiculairement au plan (Fig. 5).Sur un os ostéoporotique, dans le cadre des fractures de type IIIet IV, une ostéosynthèse par plaque épiphysaire en console peutêtre utile.

RééducationL’ostéosynthèse doit apporter une bonne stabilisation du

foyer afin d’autoriser une rééducation précoce le jour même oudès le lendemain de l’intervention. La mise en charge estgénéralement autorisée vers la fin du deuxième mois postopé-ratoire afin d’éviter un déplacement secondaire.

Figure 3. Traumatisme à basse énergie sur os porotique. Matériel prothétique associé.

I II

III IV

Figure 4. Classification de Nordin des fractures unicondyliennes.

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Fractures de l’extrémité inférieure du fémur de l’adulte ¶ 14-080-A-10


Fractures métaphysoépiphysairesDe nombreux auteurs (Malgaigne, Tanton, Bohler, Watson

Jones, Müller, Creyssel et Vidal) [8] ont décrit différentes formesanatomiques en fonction du trait de fracture. Ainsi, ils ontdistingué :• les fractures supracondyliennes de Boyer dans leur forme simple ;• les fractures sus- et intercondyliennes dont le trait articulaire

sépare les deux condyles dans un plan sagittal au niveau dela trochlée réalisant un fracture en Y ;

• les fractures diaphyso-métaphyso-épiphysaires ;• les fractures épiphysaires complexes.

De nombreuses classifications (Neer, Vidal/Marchand, Judet/Denver) ne permettent plus aujourd’hui de guider une attitudechirurgicale moderne. La classification de l’Association suissepour l’ostéosynthèse (AO) multiplie les formes et les sous-groupes, ce qui rend difficile l’interprétation des résultats(36 formes). Les formes épiphysaires complexes ne sont toujourspas décrites et regroupées sous un seul vocable 33 C3.3 alorsque ces fractures se présentent sous des formes différentes parla description des traits et la difficulté de leur réduction etreprésentent près d’un tiers des cas.

Classification de Chiron (1995) [1] (Fig. 6)

Nous proposons une classification simplifiée qui conserve lesformes déjà parfaitement décrites auxquelles nous ajoutons la

description des formes articulaires complexes, en trois groupesqui posent des problèmes mécaniques et techniques semblablesavec un pronostic fonctionnel comparable.

Groupe I des fractures simples : 27 %Le groupe I comprend les fractures dont la réduction chirur-

gicale permet une mise en contact stable des différents frag-ments. Cette condition peut être remplie lorsqu’il n’existe pas

Figure 5. Fracture de type III. Synthèse par vissage antéropostérieur.

Groupe I

II.4 II.5 II.6

II.1 II.2 II.3

Groupe II

I.1 I.2 I.3 I.4

Groupe III

III.1 III.2 III.3

III.4 III.5 III.6

Figure 6. Classification de Chiron. Groupe I : fractures simples ; groupeII : fractures à comminution métaphysaire ; groupe 3 : fractures à commi-nution épiphysaire.

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de comminution métaphysaire et que le massif épiphysaire estintact ou est séparé uniquement par le trait intercondylien. Lesfractures de type supracondylienne sont classées en fonction dela hauteur de l’épiphyse restante. La fracture articulaire sus- etintercondylienne est une fracture simple, mais avec des risquespropres d’incongruence articulaire.

Groupe II des fractures à comminutionmétaphysaire prépondérante : 45 %

Le groupe II comprend toutes les fractures où la comminu-tion de la zone métaphysaire rend difficile l’analyse des axes(frontaux, sagittaux et en rotation) et de la longueur. Laréduction des formes conservant un repère osseux sur lacorticale externe ou un fragment distal long est plus simple quecelle des formes où la comminution externe est complète avecinstabilité de la métaphyse. Le point commun à ce groupe estune épiphyse intacte, ou bien séparée seulement par un traitintercondylien. Les fractures sont classées par ordre de gravitécroissante en fonction de la hauteur de l’épiphyse restante, legroupe des fractures articulaires sus- et intercondyliennes étantconsidéré plus à risque que celui des fractures supracondylien-nes comminutives.

Groupe III des fractures à comminutionépiphysaire prépondérante : 28 %

Le groupe III comprend les fractures dont la réductionchirurgicale de l’épiphyse doit tenir compte de traits multiples.Dans toutes les classifications déjà existantes, ce groupe est maldifférencié. C’est l’arthrotomie systématique de toutes lesfractures articulaires qui nous a permis de constater qu’au traitintercondylien présent dans 97 % des fractures articulaires sesurajoute un trait uni- ou bicondylien simple. La zone méta-physaire de ces fractures du groupe III est comminutive dans89 % des cas.

Équivalence de la classification chirurgicalevers la classification de l’Association suissepour l’ostéosynthèse [1, 9]

Le tableau des équivalences (Tableau 1) met en évidence quecertains types fracturaires de difficulté chirurgicale et depronostic similaires sont surreprésentées dans la classification del’AO, alors que les fractures articulaires complexes sont maldécrites et regroupées sous une seule forme (C33), ou bienabsentes (1.3, 2.4, 3.6)...

■ Conduite à tenir en urgenceElle dépend d’un certain nombre de facteurs de gravité : état

général du blessé, fracture ouverte ou fermée, forme de lafracture, présence ou non de complications immédiates, expé-rience de l’équipe de garde. Sur le plan clinique : un membreraccourci au genou empâté doit faire évoquer une fracture del’extrémité inférieure du fémur.

L’ouverture du foyer est fréquente (29 %). Il s’agit la plupart dutemps d’une ouverture de dedans en dehors provoquée par lapartie proximale du fémur qui peut être extériorisée. Mêmelorsque la plaie est large, ces lésions sont la plupart du tempsdu type I ou II de Cauchoix-Duparc, l’ambiance musculaire dela région étant généreuse. Un « degloving syndrom », des lésionsd’écrasement font considérer la lésion comme un stade III (8 %des fractures ouvertes), mais il faut rester prudent cetteinterprétation.

Comme dans toute fracture ouverte de membre, le maladebénéficie d’une antibiothérapie préventive ; la sérovaccinationantitétanique est contrôlée. Le lavage-drainage-parage doit êtrefait dans les six heures qui suivent le traumatisme selon latechnique habituelle. Il est bon, en cas de choix ou de nécessitéd’une ostéosynthèse en différé, de réintégrer la partie proximaledu fémur dans son compartiment après désincarcération d’unembrochage musculaire pour faciliter la cicatrisation musculaireet la réduction ultérieure à foyer ouvert ou fermé.

La prise des pouls, l’appréciation de la qualité du retourveineux, la vérification de la motricité distale, la recherche d’unœdème du pied et l’appréciation de sa coloration orientent versune possible plaie vasculaire [10, 11]. Un examen échodopplersuivi, si nécessaire, d’une artériographie en urgence confirmentle diagnostic. Il faut cependant avoir à l’esprit que les compli-cations vasculaires, si elles sont classiques, sont en fait très rares,entre 0,5 et 1 % des cas en fonction des séries. Ce diagnosticqui modifie l’attitude thérapeutique en urgence doit donc êtreporté après mûre réflexion, l’examen étant fait sur un membretracté manuellement dans l’axe, après radiographies, afind’éliminer une luxation postérieure du genou qui, elle, estsource de complications vasculaires et nerveuses beaucoup plusfréquentes. En cas de lésion vasculaire authentifiée, il convientde réaliser en urgence une ostéosynthèse suivie d’un pontageveineux réalisé de préférence par un chirurgien spécialisé.

L’analyse de la motricité recherche une lésion du nerf sciati-que [12], également très rare (1,5 %), apanage plutôt des fracturessupracondyliennes hautes, avec forte bascule postérieure dufragment distal.

L’examen du pivot central est impossible. Les lésions du LCAsont très rares (1,4 %) [13]. Sur 80 fractures articulaires, nousavons constaté en peropératoire quatre désinsertions sansrupture intraligamentaire de ligaments croisés antérieurs. Àchaque fois, il s’agissait d’une désinsertion osseuse au plafondsous forme d’un « pavé » corticospongieux. Le type de fractureétait toujours une forme particulière avec fracture comminutivede la zone centrale de la trochlée (2 % de la série globale)(groupe III.5). Une réinsertion transcondylienne avec passagedes fils avant réduction a permis d’obtenir une bonne stabilitéfinale.

Pour analyser les traits de fracture épiphysaire, les clichésradiographiques réalisés en urgence sont souvent insuffisants etne mettent pas en évidence le siège et l’orientation des traits defracture épiphysaire. La tomodensitométrie (TDM) simplen’apporte que peu d’éléments utiles. La reconstruction tridi-mensionnelle rend parfaitement compte du siège du trait defracture et des déplacements. Si ce type d’examen n’est pasdisponible rapidement, il vaut mieux faire une arthrotomiesystématique de toutes les fractures articulaires.

■ Traitement orthopédiqueLe protocole habituel [14, 15] (Fig. 7) est une mise en traction

sur cadre, associée à une mobilisation plus ou moins précocependant un délai de deux mois. Un plâtre pelvipédieux oumieux maintenant une orthèse dynamique prend le relais

Tableau 1.Tableau des équivalences entre la classification de Chiron et laclassification de l’Association suisse pour l’ostéosynthèse (AO).

Chiron/AO 1 2 3 4 5 6

I (27 %) A12 A21 ? C11

A13 A13 C12

C13

II (45 %) A23 C31 A33 ? C22 C23

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III (28 %) C33 C33 C33 C33 C31

C32

?

“ Point important

Dans chaque groupe, à forme identique, la hauteur del’épiphyse résiduelle conditionne en partie le choix dumode de synthèse. Plus la fracture est basse, plus il estdifficile d’obtenir un montage stable.

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pendant un ou deux mois supplémentaires. Sur le plan techni-que, Neer a bien défini un certain nombre de conseils à suivreet d’erreurs à éviter : la traction doit être transosseuse, tibiale,plus basse que le point classique en regard de la tubérositétibiale, au-delà d’une éventuelle voie d’abord chirurgicale. Elledoit se faire dans l’axe du fémur, sur un genou fléchi à 20°. Lanécessaire surveillance radiologique est difficile et trompeuse.

Le risque d’infection et de pseudarthrose est plus faible.Cependant, le traitement orthopédique s’il peut, bien conduit,permettre d’aligner globalement les axes frontaux, ne peut, partraction, réduire les fractures épiphysaires. Il est à l’origine :• de cals vicieux parfois importants avec une tendance pour le

varus, la rotation interne, le recurvatum et le raccourcisse-ment ;

• d’incongruences articulaires, même de simples traits inter-condyliens ;

• de raideurs majeures par adhérence de l’appareil extenseur aufoyer.Dans tous les cas, l’alitement est prolongé, source de compli-

cations de décubitus avec une surmortalité chez le sujet âgécomparable à celle des fractures de l’extrémité supérieure dufémur (Fig. 8).

La traction reste une méthode efficace d’attente en casd’intervention différée. Alors le but n’est pas de réduire lafracture, mais de lutter contre la douleur source de choc.

Le traitement orthopédique pourrait être préconisé dansquelques cas de fracas majeur avec écrasement, mais il entrealors en compétition avec les indications de fixateur externe.

Traitement chirurgicalQuel que soit le matériel utilisé et la technique choisie, le

traitement chirurgical ne se conçoit que s’il autorise une

réduction parfaite de l’épiphyse, une correction des défautsd’axe, un montage stable sans contention externe postopéra-toire. Depuis une dizaine d’années, la prise de conscience del’enjeu thérapeutique a conduit à la mise au point de matérielsspécifiques adaptés à la chirurgie des fractures de l’extrémitéinférieure du fémur.

Matériels de synthèse [16]

Le cahier des charges, tel qu’il est défini par les groupes defracture, doit nous faire choisir un matériel anatomique, stabledans tous les plans, résistant à l’arrachement, non traumatisantpour l’épiphyse, facile à poser grâce à des repères déterminés parl’interligne fémorotibial dans un plan frontal.

Systèmes endomédullaires

Le foyer diaphysaire n’est pas abordé. Le pontage biologique,en préservant l’hématome fracturaire et en évitant de dévascu-lariser les fragments osseux, diminue le risque infectieux etfavorise une consolidation hypertrophique parostéo-induction [17].

Clou verrouillé antérograde [18] (Fig. 9).

Figure 7. Traitement orthopédique par Hennequin (1904).

Figure 8. Séquelles du traitement orthopédique (A, B).

Figure 9. Clou verrouillé antérograde pour une fracture de type I.1. Peuadapté à une fracture I.3.

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PrincipeIl a été conçu initialement pour traiter les fractures instables

et comminutives diaphysaires, mais les indications ont étéétendues à l’extrémité inférieure du fémur. Introduit par letrochanter comme un clou centromédullaire classique, il estverrouillé par vissage supérieur et inférieur.

Avantages. Ce sont ceux du pontage biologique : le clou estpositionné en extra-articulaire, son ablation est aisée. Lematériel n’altère pas le cartilage de l’épiphyse en restant extra-articulaire. La stabilité proximale du matériel est bonne.

Inconvénients. Le verrouillage distal est techniquement plusdifficile lorsqu’il existe une rotation du clou. La correction dela bascule postérieure du fragment distal peut être complexe àfoyer fermé. Le montage devient d’autant plus instable que lafracture est basse sur la métaphyse (il faut estimer que l’épi-physe restante doit avoir une longueur au moins égale à lalargeur du massif condylien pour que le montage soit stable). Iln’est pas adapté aux fractures articulaires complexes du moinslors d’une technique à foyer fermé.

Clou intramédullaire rétrograde (GHS Intra MedullarySupra Condylar Nail) [14] (Fig. 10).

PrincipeCe clou, initialement développé par Green, Seligson et Henry

(GHS) [19], est introduit par voie intra-articulaire en avant del’échancrure intercondylienne du genou. De 12 à 25 cm, il estpercé de trous afin de réaliser des verrouillages par vis étagéesgrâce à un viseur externe.

AvantagesCe sont ceux du pontage biologique : le verrouillage est

simple, la voie d’abord peut être minimale. Ce clou est compa-tible avec une arthroplastie de hanche et éventuellement degenou en fonction du modèle.

InconvénientsUne arthrotomie faite en cas de fracture extra-articulaire est

discutable. Elle est peu adaptée aux fractures articulaires, lepoint de pénétration du clou se trouvant exactement au niveaudu trait de séparation des fractures intercondyliennes. Il estdifficile de choisir le point de pénétration idéal permettant uneréduction de l’interligne à 95° par rapport à la diaphyse externe.Enfin et surtout en cas d’infection, il existe un risque réeld’ostéoarthrite d’emblée.

Plaques diaphyso-métaphyso-épiphysaires

Lame-plaque [20] (Fig. 11).

PrincipeC’est une plaque prémodelée, monobloc qui assure la stabilité

de l’épiphyse par une lame quadrangulaire plate, rigide, impac-tée et qui se fixe sur la diaphyse par des vis bicorticales.

AvantagesCe matériel monobloc est très stable, notamment en com-

pression. Sa pose est facilitée par un guidage sur broche. Il estpeu volumineux.

InconvénientsL’impaction de la lame peut être traumatisante sur une

épiphyse fracturée. La résistance à l’arrachement est faible surune épiphyse ostéoporotique. Une erreur au point d’entrée ousur l’orientation de la lame conduit irrémédiablement à undéfaut d’axe dans tous les plans. Il faut disposer d’un nombre

Figure 11. Lame-plaque pour une fracture de type II.3.

Figure 10. Clou intramédullaire rétrograde pour une fracture detype II.1.

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important de plaques pour s’adapter en longueur, en largeur eten angulation. L’expérience de la pose de ce type de plaque seperd peu à peu.

Vis-plaque dynamique condylienne (dynamic condylarscrew) [21, 22] (Fig. 12).

PrincipeCe matériel reprend le principe des vis dynamiques de

l’extrémité supérieure du fémur (DHS, THS, DKP, etc.). La priseépiphysaire distale est assurée par une vis unique à filetagevolumineux, à compression. L’orientation de la vis et de laplaque est à 95° de manière à prendre pour repère l’interlignearticulaire. La compression est assurée par un système de canonplus court que celui du modèle supérieur. La pose se fait surbroche.

AvantagesLa technique est simple. L’ancrage de la vis est bon et la

résistance à l’arrachement satisfaisant si l’os est de bonnequalité. Sa pose est peu traumatisante. La bascule postérieuredes condyles peut être corrigée secondairement.

InconvénientsL’introduction du canon se fait à la jonction du trait de

fracture type Hoffa ; le trou d’introduction du canon estvolumineux, conduisant à des pertes de substance osseuses ducondyle latéral ; toute erreur de point d’entrée ou de directionde la vis conduit à un défaut d’axe dans le plan frontal commedans les systèmes monobloc.

Vis-plaque LISS [23, 24] (Fig. 13).PrincipeC’est celui du « fixateur interne en pontage ». Les vis sont

bloquées dans la plaque, la stabilité ainsi assurée permet dediminuer le nombre de vis. La plaque ne doit pas forcémentêtre appliquée directement sur l’os, ce qui facilite sa pose enpercutané.

AvantagesLes avantages sont ceux du pontage biologique :

• rigidité de la jonction vis-plaque ;• préservation de l’intégrité de l’épiphyse ;• plaque à distance de l’os, ce qui corrige les erreurs anatomi-

ques ;• stabilité distale par blocage des vis.

InconvénientsLa réduction doit être préalablement obtenue avant la pose

de la vis-plaque. L’extrême rigidité du système conduit àmobilisation des vis dans l’os ou à leur rupture en l’absence de

jeu entre les vis et la plaque. Il faut éviter les montages courtsavec toutes les vis verrouillées et favoriser un montage avec uneplaque longue et des vis espacées afin de favoriser la transmis-sion des contraintes en compression.

Vis-plaque de Chiron [2, 25] (Fig. 14).PrincipeIl s’agit d’une adaptation de la vis-plaque de Judet en

conservant le principe d’une plaque anatomique avec unsystème d’ancrage épiphysaire par triangulation par vis etjonction vis-plaque conique. La forme de la plaque permet dedescendre très bas sur l’épiphyse en épousant la forme de la face

Figure 12.A. Vis-plaque condylienne pour une fracture detype II.3.B. La vis dynamique n’est pas parallèle à l’interli-gne à l’origine d’un cal vicieux en valgus.

Figure 13. Ostéosynthèse par une vis-plaque LISS (less invasive stabili-zation system)pour une fracture de type II.2.

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latérale du condyle latéral. La vis épiphysaire la plus basse estdirigée à 92° par rapport à la plaque de manière à obtenir unréglage automatique de l’axe frontal. L’ensemble des visépiphysaires est dirigé vers l’arrière afin d’éviter la partieantérieure du massif condylien souvent comminutive. Les vissont pleines au niveau de la partie proximale de manière àautoriser une compression automatique.

AvantagesCe type de matériel anatomique permet de réaliser une

réduction de la fracture sur la plaque. Il s’agit d’une ostéosyn-thèse extra-articulaire qui permet une prise basse sur l’épiphyse,stable et peu traumatisante avec possibilité de correctionsecondaire des axes. La prise de trois vis de gros diamètre estefficace sur un os porotique, à condition que la vis prenneappui sur la corticale opposée.

InconvénientsLe système conique peut être à l’origine, s’il existe un recul

des vis, d’une déstabilisation de secondaire qui pourrait êtrecorrigée en fixant l’une des vis au choix du chirurgien.

Fixateur externe [26, 27] (Fig. 15)

Principe. Il permet de ponter le foyer de fracture sans aborddirect en s’appuyant à distance avec des fiches osseusespercutanées.

Avantages. La pose d’un fixateur externe est rapide. Il estpossible secondairement de modifier un défaut d’axe ou demettre le foyer en compression.

Inconvénients. La fréquence des fractures ouvertes pourraitconduire à poser des fixateurs externes de manière abusive. Lefixateur externe permet difficilement une bonne prise épiphy-saire. Ces fractures sont parfois longues à consolider, avec unbras de levier entre le fémur et le tibia très important et il estfréquent d’assister à une déstabilisation des fiches ou à uneostéite qui conduit à enlever précocement le fixateur externe,tout en fermant la porte à une ostéosynthèse interne stable. Lesfiches épiphysaires posées en percutané traversent le cul-de-sacsynovial latéral de Poirier avec un risque important d’arthrite,risque que le fixateur avait initialement pour but d’éviter. Ilconvient, pour poser les fiches distales, de réaliser un abord dequelques centimètres, de disséquer le cul-de-sac latéral synovialen extra-articulaire et de le relever vers l’avant avant de poserdes fiches du fixateur externe.

Classification et choix du système de synthèse

Chaque matériel a ses qualités propres et ses défauts. Ilconvient de ne pas être partisan d’un système particulier, maisde choisir pour chaque type de fracture le matériel le plusstable. Ainsi, dans chaque groupe, il est possible de choisir desmatériels différents au choix ou préférentiellement en tenantcompte du type de la fracture, de la hauteur de l’épiphyse, ducaractère articulaire ou non de la fracture, de la qualité del’os...

Figure 14. Ostéosynthèse par une vis-plaque de Chiron pour une fracture de type II.5.

Figure 15. Ostéosynthèse par fixateur externe d’une fracture detype III.6.

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Fractures du groupe I

Les fractures du groupe I sont des fractures simples et a prioritous les matériels existants adaptés à l’extrémité inférieure dufémur devraient être efficaces :• les fractures de type I.1, par la longueur de l’épiphyse

restante, semblent bien adaptées à un clou verrouillé antéro-grade ;

• les fractures de type I.2 à un clou verrouillé rétrograde ou unsystème de vis-plaque ;

• les fractures de type I.3 à une lame-plaque guidée par broche ;• pour les fractures de type I.4, classiques fractures intercondy-

liennes, il faut se méfier de tout geste chirurgical percutané.Une étude scanner en 3D associée à une arthrotomie systé-

matique de toutes les fractures articulaires de notre série a misen évidence un certain nombre de déplacements toujoursprésents dans ce type de fracture et difficiles à apprécier sur desimples radiographies de face et de profil :• une rotation des condyles l’un par rapport à l’autre due à

l’asymétrie de leur courbure qui ne peut être réduite par desmanœuvres externes, fixée par la pression du plateau tibialsur les condyles ;

• une bascule latérale des condyles qui est également fréquente.Il existe souvent, même dans les fractures simples, une

comminution de la zone trochléenne qui peut conduire à unmauvais résultat fonctionnel (Fig. 16). Pour ce type de fracture,un système par vis-plaque paraît adapté. Un chirurgien expéri-menté peut réussir à mettre en place un clou antérograde. Lamise en place d’un clou rétrograde se discute car le point depénétration du clou se trouve au niveau du trait de fractureintercondylien... [28].

Fractures du groupe II

Elles posent les problèmes du bon choix des axes lié à la pertedes repères corticaux et de la stabilité de la prise épiphysaire liéeà la perte de la console métaphysaire. Les matériels qui permet-tent de positionner la prise épiphysaire par rapport à l’interlignearticulaire permettent de rétablir automatiquement de bon axe.Ainsi, les fractures II.1, grâce à la hauteur de l’épiphyse restante,peuvent être traitées par un clou antérograde, les fractures detype II.2 par un clou rétrograde ou une vis-plaque, les fracturesde type II.3 par une lame-plaque, les fractures de type II.4 parun clou antérograde ou une vis-plaque, les fractures de typeII.5 par un clou rétrograde ou une vis-plaque. Les fractures detype II.6 par une lame-plaque.

Fractures du groupe III

La réduction des fragments articulaires reste fragile, elle eststabilisée par des broches ou des vis. Le matériel d’ostéosynthèsene doit pas être traumatisant pour ne pas entraîner de déplace-ments secondaires. Il doit éviter de pénétrer dans les zones defracture. Ainsi, les fractures de type III.1, III.2, III.3, III.4 peuvent

être ostéosynthésées et avec une certaine sécurité grâce à unsystème de vis-plaque. Attention à la méconnaissance d’unefracture type Hoffa par mauvaise analyse des éléments del’imagerie qui pourrait conduire à une technique percutanéelaissant en place une forte incongruence articulaire. Les fracturesde type III.6 doivent être de préférence stabilisées par unfixateur externe appuyant sur le fémur et le tibia en pontage dugenou, ces fractures s’accompagnant souvent d’importanteslésions cutanées.

Cas particulier des fractures sur prothèses du genou

Ce sont souvent des fractures du groupe I favorisées par laprésence d’un matériel rigide posé sur un os fragile. La classifi-cation de Rorabec [29] est la classification spécifique la plusutilisée.

La classification de la SOFCOT 2006 est simple et complète [30,

31] dans le même esprit que celle de Vancouver pour lesfractures périprothétiques de l’extrémité supérieure du fémur.L’ostéosynthèse stable est la meilleure des indications audétriment de la reconstruction d’emblée par une prothèsemassive. Le clou rétrograde a, dans ce cas, une indication idéaleà condition que la prothèse fémorale ait un passage suffisantpour celui-ci (Fig. 17). Un système de vis-plaque permet des’affranchir de cette condition (Fig. 18) à condition que la tenuedes vis soit adaptée à un os porotique.

Ostéosynthèse en urgence ou différée ?

Pour l’ostéosynthèse en urgence

Les arguments sont :• une seule anesthésie ;• une manipulation plus aisée des fragments ;• la possibilité de réaliser une rééducation immédiate.

De plus, elle facilite le nursing des polytraumatisés.

Pour l’ostéosynthèse différée de 3 à 15 jours

Les arguments sont :• la possibilité de surveiller l’état local de la plaie surtout s’il

existe un doute sur le stade II ou III de Cauchoix-Duparc ;• le malade est opéré déchoqué et ce, d’autant qu’il s’agit d’un

polytraumatisé ;• l’équipe chirurgicale peut faire appel à un chirurgien entraîné

aidé du nombre d’opérateurs nécessaires et d’un manipulateurradio exercé ;

• des examens complémentaires utiles à la planificationpeuvent être demandés en dehors du cadre de l’urgence.À notre avis, les fractures fermées, les fractures des groupes II

et III doivent de préférence être différées, les fractures du groupeI ouvertes peuvent être opérées en urgence, les fractures avec

Figure 16. Analyse tomodensitométrique (TDM) des déplacements et des traits de fractures du groupe I.

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complications vasculonerveuses et les fracas avec perte desubstance articulaire (III.6) doivent être opérées en urgence etstabilisées par fixateur externe.

Greffe osseuse [32, 33]

Les fractures du groupe II réalisent de véritables pertes desubstance osseuse par déplacement des fragments. Certainesfractures ouvertes sont à l’origine d’extériorisation de fragmentsperdus ou inutilisables. Faut-il systématiquement greffer ?Quand faut-il le faire ? Avec quel type de greffons ?

Greffe systématique

La greffe systématique en urgence de toutes les pertes desubstances métaphysaires est proposée par de nombreuxauteurs. Il convient de préparer les crêtes iliaques antérieures oupostérieures en fonction de l’installation du malade dans cetteéventualité. L’avantage de la greffe en urgence est la réalisationd’une intervention tout en un temps. Elle complique uneintervention souvent difficile chez un malade polytraumatisé etchoqué. Les crêtes antérieures ne fournissent pas toujours uncapital osseux suffisant. Cette attitude conduit souvent à desgreffes en excès.

Greffe secondaire

La greffe secondaire entre le deuxième et le quatrième moisparaît plus judicieuse. Une ostéosynthèse stable permet danstous les cas une rééducation précoce même en cas de perte desubstance osseuse. L’os spongieux métaphysaire, si le montageest stable, a un potentiel de consolidation parfois étonnant(Fig. 19). La greffe n’est indiquée que lorsque la consolidationparaît insuffisante en l’absence de complication infectieuse. Ilest alors possible de choisir le greffon le mieux adapté.

Le greffon idéal en traumatologie est une autogreffe d’osspongieux [22]. Dans certains cas exceptionnels, lors d’unereprise septique, par exemple, une autogreffe vascularisée depéroné libre ou de crête iliaque peut être réalisée. Certainsauteurs proposent des allogreffes massives [34]. Elles nousparaissent utiles, associées à une prothèse totale du genou (PTG)en cas d’échec d’une ostéosynthèse primaire avec large perte desubstance osseuse.

Technique opératoire. Principes de base [35]

Facteurs aggravants

Quel que soit le matériel d’ostéosynthèse choisi, un certainnombre de facteurs conditionnent la qualité des résultatsfonctionnels et la fréquence des séquelles. L’existence d’uneouverture du foyer, la qualité de l’os, l’existence de fractures desmembres controlatéraux n’ont pas d’influence sur leurs résultatsfonctionnels. Les facteurs aggravants sont la qualité de la

Figure 17. Ostéosynthèse par clou rétrograde d’une fracture sur prothèse totale du genou (PTG).

Figure 18. Ostéosynthèse par vis-plaque de Chiron d’une fracture surprothèse totale du genou (PTG).

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réduction, la précocité de la rééducation, l’existence ou nond’une fracture associée de la rotule ou du plateau tibial dugenou concerné.

Qualité de la réduction

Un bon résultat fonctionnel est directement lié à une bonneréduction anatomique. Ainsi la qualité de la réduction, donc durésultat fonctionnel, est directement liée à la difficulté opéra-toire, elle-même fonction du type de la fracture. Cependant unebonne réduction ne suffit pas pour obtenir un bon résultatfonctionnel, si le montage n’est pas assez stable pour permettreune rééducation précoce ou qu’il existe une fracture associée dela rotule par exemple.

Précocité la rééducation

Un facteur essentiel influençant le résultat fonctionnel est laprécocité de la rééducation [36]. Si nous analysons les résultatsfonctionnels des blessés qui ont été rééduqués précocement parrapport à ceux qui, pour des raisons diverses (séjour dans unservice de réanimation, malades pusillanimes, chirurgiens tropprudents, retour à domicile trop précoce), n’ont été rééduquésqu’après quinze jours, nous constatons une grande disparité.Nous ne retrouvons pas de très bons résultats parmi ceux quiont été rééduqués après le quinzième jour. En revanche, dans cegroupe, il apparaît un nombre important de mauvais résultatsbien supérieur à celui des mauvaises réductions anatomiques detoute la série. Dans ce groupe des malades rééduqués tardive-ment, nous retrouvons cependant, à décharge, un certainnombre de malades qui présentaient une fracture du genou quiest un autre facteur aggravant. Si la rééducation a été commen-cée trop tardivement et, qu’à la troisième semaine postopéra-toire, le malade ne dépasse pas 30° de flexion, il est licite de luiproposer une mobilisation sous anesthésie.

Fracture du genou homolatéral

Trente pour cent des malades de notre série étaient despolyfracturés du membre homolatéral. Les réductions anatomi-ques très bonnes et bonnes sont, dans ce groupe, de 85 %, cequi est comparable à la série globale. Cependant, les résultatsfonctionnels sont nettement moins bons. Nous notons quelorsqu’il s’agissait d’un patient polyfracturé avec fracture

homolatérale du plateau tibial ou de la rotule, les résultatsfonctionnels ne sont plus favorables que dans 47 %, ils ne sontjamais cotés très bons, avec 41 % de mauvais résultats. Enrevanche, lorsque les fractures touchent le côté controlatéral, lesbons résultats fonctionnels sont de 82 %, pourcentage supérieurà celui de la série globale, chez un malade certainement mieuxmédicalisé. Ce n’est donc pas directement la notion de poly-traumatisme ou de polyfracture qui modifie le résultat fonc-tionnel, mais l’existence d’une autre fracture associée du genou.Bien entendu, dans ces cas, l’ostéosynthèse de la rotule ou duplateau tibial doit être d’aussi bonne qualité que celle du fémur.Les mauvais résultats fonctionnels s’expliquent bien souvent pardes adhérences majeures trochléorotuliennes pouvant allerjusqu’à la synostose qui entraîne une perte de l’extension active.Une arthrolyse peut être tentée, mais les résultats sont souventdécevants. Il faut alors porter l’indication soit d’une prothèserotulienne isolée, soit d’une patellectomie.

Traitement des complications

Raideur du genou

Si, à la troisième semaine, les amplitudes articulaires n’attei-gnent pas 90°, une mobilisation sous anesthésie générale suivied’une reprise du schéma de rééducation initial nous paraîtindispensable. Une mobilisation plus tardive risque d’entraînerdes lésions cartilagineuses et une rupture de l’appareil extenseur.

Une intervention mobilisatrice chirurgicale consistant en undécollement du quadriceps en regard du foyer de fractureassociée à une arthrolyse sous arthroscopie ou à foyer ouvertpeut être utile dans certains cas au-delà de trois mois.

Une raideur majeure à six mois impose une interventionmobilisatrice type Judet en tenant compte du terrain et desaptitudes du malade à supporter l’intervention et à suivre larééducation.

Une rotule basse initiale ou conséquence de la rétraction dutendon rotulien sur un genou immobilisé est un facteur aggra-vant du risque de raideur.

Ostéite, pseudarthrose septique [37]

Il convient d’appliquer les grands principes du traitement desinfections osseuses, stabilisation du foyer, assèchement de

Figure 19. Fracture type III.1 synthésée par vis-plaque de Chiron. Perte de substance qui consolide en quatre mois sans greffe.

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l’infection, relance la consolidation osseuse. Dans certains cas,l’utilisation d’une autogreffe vascularisée peut être utile. L’échecde différents traitements dans certains cas extrêmes peutconduire à une amputation de cuisse.

Pseudarthrose aseptique

Le changement du matériel de synthèse est souvent utilepour stabiliser le foyer de fracture. Certaines équipes préconisentune double ostéosynthèse latérale et médiane (T. Judet).L’apport d’un greffon osseux spongieux ou corticospongieuxsous forme d’une autogreffe permet de relancer la consolidation.Dans certains cas, la réalisation d’une prothèse totale du genouappuyée sur une allogreffe massive peut être la solutionultime [38].

Arthrose

L’arthrose, après fracture épiphysaire, peut être due à undéfaut d’axe dans tous les plans, à une incongruence articulairerésiduelle (Fig. 8), à la présence de corps étrangers, à uneinstabilité osseuse ou ligamentaire, mais aussi au traumatismeinitial du cartilage.

Ce dernier mécanisme explique la grande fréquence desarthroses fémoropatellaires rencontrées. Il est cependant difficilede chiffrer, en l’absence de publications ciblées sur ce sujet, laréelle fréquence à distance de l’arthrose.

Il convient, dans tous les cas, de rester très prudent face undéfaut d’axe frontal ou sagittal minime. La réalisation d’uneostéotomie intempestive pourrait faire courir plus de risques depseudarthrose ou de reprise d’une l’infection que de bénéficepour éviter l’apparition éventuelle d’une arthrose. Face à unearthrose modérée, mais douloureuse d’un des compartimentsfémorotibiaux, il est possible de proposer, si possible pour descals vicieux supérieurs à 5°, une ostéotomie fémorale devalgisation ou de varisation [39]. Le choix du matériel d’ostéo-synthèse se fait alors en faveur d’un système permettant deprendre pour repère l’interligne articulaire, soit une lame-plaque ou une vis-plaque condylienne.

Une arthrose évoluée ou une forte incongruence articulairerésiduelle conduisent à proposer la réalisation d’une arthroplas-tie unicompartimentale ou totale du genou en fonction des cas.La présence d’une arthrose fémoropatellaire isolée peut faireréfléchir à la proposition d’une prothèse fémoropatellaire.

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“ Points essentiels

Une classification moderne doit permettre de mieuxappréhender les difficultés opératoires et de choisir unmatériel de synthèse adapté.Le traitement chirurgical est appliqué de principe, letraitement orthopédique d’exception.L’ostéosynthèse des fractures ouvertes peut être différée,mais pas le parage.Une bonne réduction et une ostéosynthèse stable sonttoujours indispensables.La rééducation passive doit commencer à j1.Une fracture épiphysaire couplée à une fracture de larotule ou du plateau tibial est le principal facteur degravité.

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P. Chiron, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]).Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhès, TSA50032, 31059 Toulouse cedex 09, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Chiron P. Fractures de l’extrémité inférieure du fémur de l’adulte. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),Appareil locomoteur, 14-080-A-10, 2009.

Disponibles sur www.em-consulte.com

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