FUSTULES VSICALES

Bou Sopheap,

Professeur Assistant,

Spcialist en Urologie

Fustule Vsicals

Il ya trois varits: cutanes, intestinales, vaginales.

-fustules vsico-cutanes

-fustules entro-vsicales

-fustules vsico-vaginales

Fustules vsico-cutanes

Ce sont des fiistules post-opratoires. On

les traite par la suppression de lobstacle en aval de la vessie, suivie de mise en

place une sonde urtrale demeure et de

nitratage du trajet. Au cas o la fistule

persiste aprs une dizaine de jours il faut

intervenir: la fermeture est facilement

obtenue par ddoublement chirurgical

vsico-parital et suture de la vessie.

Fustules entro-vsicales

Sigmoido-vsicales, ou exceptionnellement ilo ou recto-vsicales.

Causes

- la communication de lintestin et de la vessie peut compliquer un traumatisme: lempalement. Les autres causes sont certaines lsions cancreuses ou inflammatoires:

Causes

cancer de lintestin (rectum-clon pelvien) ou de la vessie, suppuration juxta-vsicale

et juxta-intestinale (abcs appendiculaire

et surtout diverticulite sigmoidienne);

dautres tats inflammatoires sont beaucoup plus rarement en cause: une

ilite terminale (maladie de Crohn), une

tuberculose.

Lsions

Lorifice vsical est proche du trigone ou sur lui dans les fustules rectovsicales; il est situ sur la calotte dans les fistules sigmoido-vsicales ou ilo-vsicales.

Le trajet, sil en existe un, est rduit une cavit suppurante inter-vsico-intestinale. Le fait local important est quune raction inflammatoire prifustuleuse gne ou empche le ddoublement chirurgical.

Signes

le diagnostic repose sur lapparition dune pneumaturie, cest--dire lissue de gaz par lurtre qui est pathognomnique dune communication entro-urinaire. Il sy associe parfois une fcalurie visible loeil nu ou dcelable au microscope (fibres vgtales dans lurine). Ces signes ont t souvent prcds dune cystite tenace, plus ou moins fbrile qui ralise une vritable phase prfistuleuse:

Signes

Cell-ci est rarement rapporte sa cause en dehors dune sigmoidite diverticulaire connue.

Lurographie est le premier examen complmentaire indispensable car elle montre parfois un retentissement rnal et un cystogramme anormal. Mais cest par la cystographie rtrograde quon objective dordinaire la fistule.

Signes

Faite sous diverses incidences la

cystographie rtrograde opacifie outre la

vessie un segment intestinal et permet la

localisation de la fistule. Parfois celle-ci

nest mise en vidence que par un lavement opaque. La lsion causale est

parfois dcelable au toucher rectal ( Kc du

rectum); plus souvent, par les examens

radiologiques (clon, grle)

Signes

La cystoscopie et la rectosigmoidoscopie ne donnent pas toujours des

renseignements plus prcis car lorifice est exigu et souvent masqu par une grosse

raction inflammatoire pseudo-tumorale.

Traitement

Antibiothrapie suffit gurir certaines fistules dorigine inflammatoire mais en rgle il faut recourir au traitement chirurgical.

Fistule sigmoido-vsicales: un traitement palliatif

peut tre impos par la gravit de ltat gnral ou des conditions locales ( cancer inoprable),

anus iliaque gauche avec section de lintestin afin dobtenir une exclusion rigoureuse.

Traitement

Le traitement chirurgical curatif obit quatre directives essentielles: dcouvrir

luretre guauche pour le prserver, ouvrir dabord la vessie pour localiser la fistule et ses limites, extraire en vase clos le bloc

fistuleuse et terminer par une colorraphie

termino-terminale et une fermeture

vsicale en tissu souple.

Traitement

Fistules recto-vsicales sous-pritonales:

- sil sagit dune fistule traumatique ( persistante malgr deux semaines de sonde demeure), il

faut oprer par voie transvsicale, ddoubler les

deux organes et les suturer sous double

drivation transitoire.

- sil sagit dune fistule spontane par cancer, il faut pratiquer une amputation du rectum ou une

simple drivation.

Fistule vsico-vaginales

Causes:

- Les fistules opratoires: surtout aprs

intervention gyncologique, parfois aprs

rsection endoscopique;

- Les fistules obsttricales: dues

lischmie de la cloison vsico-vaginale par compression de la tte foetale ou par

dchirure instrumentale;

Causes

- Les fistules radiques: elles se constituent dans les suites plus ou moins lointaines de lirradiation dun cancer du col utrin ou de lurtre;

- Les fistules traumatiques accidentelles: par empalement, par fracture du bassin;

- Les fistules pathologiques: le type en est la fistule par cancer du col utrin propag la vessie.

Lsions

Deux notions important au premier chef pour comprendre les problmes poss.

A- La situation du trou vsical:

- Les fistules hautes: le trou est sus-trigonal, sans connexion avec les orifices normaux de la vessie; leur pronostic est bon,

- Les fistules basses ou orificielles: le trou est trigonal donc proche des mats urtraux et du col; le pronostic est grv par le risque rnal et le danger dincontinence.

Lsions

B- Ltat des tissus pri-fistuleux:

Il sont dabord tumfis, inflammatoires pendant 1 2 mois puis sclreux. Cette

slrose, surtout importante dans les

fistules radiques ou dans les fistules dj

opres, peut stendre au dtrusor qui se rtracte, rduisant la capacit vsicale et

favorisant un retentissement rnal.

Signes

Le diagnostic de fistule vsico-vaginale est

voquer devant un coulement durine par le vagin. Il survient le plus souvent

immdiatement ou une deux semaines

aprs ( fistule par ncrose) une

intervention. Selon la taille et la situation

de lorifice, les mictions ont disparu ou persistent, rduites.

Signes

Lcoulement est permanent, mme en dcubitus et vite il saccompagne de lsions cutano-muqueuses dirritation locale.

Au TV, on peroit le trou sil est grand mais cest en gnral lpreuve au bleu qui permet le diagnostic avec une incontinence orthostatique et avec une fistule urtro-vaginale.

Traitement

La gurison des fistules vsico-vaginales

ne peut tre obtenue que par un

traitement chirurgical. Il consiste en une

sparation large de la vessie et du vagin

pour avoir une toffe souple et abondante,

ce qui est essentiel la russite. Puis il

faut suturer lorifice vsical avec de la paroi vsical souple:

Traitement

La fermeture de lorifice vaginal est accessoire. La russite doit tre obtenue

du premier coup sinon les difficults

saccumulent. La voie dabord est discute. En gnral les fistules hautes

sont abordes par voie hypogastrique

transvsicale ou transpritono-vsicale;

les fistules basses, par voie vaginale ou

vagino-prinale.