g n ralit s processus tumoraux - ecole-rockefeller.com · 8 Classification des cancers L'ensemble des composants de chaque tumeur (cellules tumorales et stroma) est responsable d'aspects

0

Processus tumorauxProcessus tumoraux

CCéécile FAUREcile FAURE --CONTERCONTERCentre LCentre L ééon Bon B éérardrard --IHOPIHOP

20112011

1

Plan du courPlan du cour

�� TerminologieTerminologie

�� Notions de cancNotions de cancéérogrogéénnèèsese

�� EpidEpidéémiologiemiologie

�� DDéépistagepistage--prprééventionvention

�� DiagnosticDiagnostic

�� TraitementTraitement

�� RechutesRechutes--ResistanceResistance--Soins palliatifsSoins palliatifs

�� SSééquelles des traitementsquelles des traitements

2

TerminologieTerminologie

3

Tumeur Tumeur

du latin du latin ««tumeretumere»»=être gonfl=être gonfléé

prolifproliféération cellulaire excessive ration cellulaire excessive ddééssééquilibre croissance/destruction quilibre croissance/destruction

non contrôlnon contrôléée par le par l’’organisme organisme

BBéénigne ou malignenigne ou maligne

4

CancerCancer

du grec du grec «« karkinoskarkinos »»=crabe=crabe

tumeur tumeur malignemaligne par prolifpar proliféération ration anarchique danarchique d’’un un clone cellulaireclone cellulaire, , ddéétruisant le tissu dtruisant le tissu d’’origine, origine,

essaimant essaimant àà distance (distance (mméétastasestastases) et ) et conduisant au dconduisant au dééccèès en ls en l’’absence de absence de

traitementtraitement

5

6

Composition dComposition d ’’une une tumeurtumeur

Cellules tumorales = cellules anormalesCellules tumorales = cellules anormales++

Stroma= Cellules & substance extra Stroma= Cellules & substance extra cellulaire entourant et soutenant les cellulaire entourant et soutenant les

cellules tumorales. cellules tumorales. Les cellules du stroma n'ont pas les Les cellules du stroma n'ont pas les

lléésions gsions géénnéétiques des cellules tiques des cellules tumorales.tumorales.

7

Caractères tumoraux

8

Classification des Classification des cancerscancers

�� L'ensemble des composants de chaque tumeur L'ensemble des composants de chaque tumeur (cellules tumorales et stroma) est (cellules tumorales et stroma) est responsable d'aspects particuliers qui responsable d'aspects particuliers qui peuvent être regrouppeuvent être regroupéés par s par types types histologiques.histologiques.

�� La classification de lLa classification de l’’OMS est la plus utilisOMS est la plus utilisééee

9


PrPrééfixe (ou qualificatif) => difffixe (ou qualificatif) => difféérenciation renciation tumoraletumorale

AdAdéénn : tumeur (: tumeur (àà diffdifféérenciation) glandulairerenciation) glandulaire

AngioAngio : tumeur : tumeur àà diffdifféérenciation vasculairerenciation vasculaire

lipolipo : tumeur : tumeur àà diffdifféérenciation renciation adipocytaireadipocytaire

MalpighienMalpighien ou ou éépidermopidermoïïdede = tumeur = tumeur àà diffdifféérenciation renciation malpighiennemalpighienne

10


Suffixe (ou terme isolSuffixe (ou terme isoléé) => type tumoral) => type tumoral

--omeome => tumeur b=> tumeur béénignenigne : ad: adéénome (nome (adadéénn -- omeome))

CarCarcinomecinome => tumeur maligne => tumeur maligne éépithpithéélialeliale

SaSarcomercome => tumeur maligne conjonctive => tumeur maligne conjonctive

--atoseatose => maladie caract=> maladie caractéérisriséée par la survenue de e par la survenue de tumeurs multiples du même type histologique. tumeurs multiples du même type histologique. ExEx : : papillomatosepapillomatose

11

Les termes de Les termes de lymphomelymphome et de et de mméélanomelanome ddéésignent signent toujours des tumeurs malignes toujours des tumeurs malignes

Le terme de Le terme de ttéératomeratome ne prne prééjuge pas de la bjuge pas de la béénignitnignitééou de la malignitou de la malignitéé..

Les exceptionsLes exceptions ……

12

canccancéérogrogéénnèèsese

13

CancCanc éérogenrogen èèsese

Ensemble de phEnsemble de phéénomnomèènes ou d'nes ou d'éévvéénements qui conduisent nements qui conduisent ààla transformation d'un tissu physiologique (normal) en la transformation d'un tissu physiologique (normal) en

tissu canctissu cancééreuxreux. .

=Alt=Altéérations grations géénnéétiquestiques

>300 g>300 gèènes mutnes mutéés et impliqus et impliquéés dans le cancer de manis dans le cancer de manièère re causale ont causale ont ééttéé rapportrapportéés.s.

14

LLéésions prsions pr éécanccanc ééreusesreuses

�� DDééfinition: lfinition: léésions associsions associéées es àà un risque un risque

significativement significativement éélevlevéé de survenue de cancerde survenue de cancer

�� Ex: dysplasieEx: dysplasie

15

Dysplasie évolution

16

CaractCaract ééristiques dristiques d ’’une cellule une cellule canccanc ééreusereuse

�� LL’’immortalitimmortalitéé

�� CapacitCapacitéé indindééfinie de proliffinie de proliféérationration�� Accumulation dAccumulation d’’anomalies ganomalies géénomiquesnomiques

�� LL’’autonomisation (division cellulaire)autonomisation (division cellulaire)

�� Perte de lPerte de l’é’équilibre entre molquilibre entre moléécules inhibitrices et cules inhibitrices et stimulatricesstimulatrices

�� IndIndéépendance vispendance vis--àà--vis des rvis des réégulateursgulateurs

�� LL’’infiltration infiltration –– migrationmigration

�� Perte de lPerte de l’’inhibition de contactinhibition de contact�� Envahissement des tissus voisins (sEnvahissement des tissus voisins (séécrcréétion de prottion de protééases,, ases,,

nnééoangiogoangiogéénnèèsese, m, méétastases)tastases)17

Etapes de la Etapes de la canccanc éérogrog éénnèèsese

18

Les gènes impliqués

19

NNééoangiogenoangiogen èèsesePostulat initial: Postulat initial: FolkmannFolkmann 19711971

«« Les cellules cancLes cellules cancééreuses implantreuses implantéées dans un site tres dans un site trèès vasculariss vascularisééchez lchez l’’animal grossissent rapidement, celles implantanimal grossissent rapidement, celles implantéées dans des es dans des

sites sites avasculairesavasculaires ne dne déépassent pas 1 passent pas 1 àà 2 mm en taille2 mm en taille »»..

Physiopathologie:Physiopathologie:�� Au cours de la croissance tumorale (Au cours de la croissance tumorale (àà partir de 1 mm3), le centre de partir de 1 mm3), le centre de

la masse hypo vascularisla masse hypo vasculariséé devient hypoxiquedevient hypoxique�� LL’’hypoxie entraine la shypoxie entraine la séécrcréétion du VEGF par les cellules tumoralestion du VEGF par les cellules tumorales�� Le VEGF induit la prolifLe VEGF induit la proliféération et la migration des cellules ration et la migration des cellules

endothendothééliales liales

nnééoangiogenoangiogenèèsesepermet dpermet d’’amener amener àà la tumeur: nutriments et O2, de la tumeur: nutriments et O2, de dissdissééminer dans lminer dans l’’organisme et dorganisme et d’é’éliminer les dliminer les dééchetschets

20 21

Métastases

22

Dissémination métastatique

23

24

Mécanismes de défenses

•• MMéécanismes de rcanismes de rééparation de lparation de l’’ADNADN•• Surveillance immunitaire:Surveillance immunitaire:

�� Incidence accrue de cancers aux âges extrêmes de la vieIncidence accrue de cancers aux âges extrêmes de la vie�� Haute incidence de cancers chez les sujets Haute incidence de cancers chez les sujets immunoimmuno--ddééprimprimééss�� LL ’’exemple du sida en est la dexemple du sida en est la déémonstrationmonstration

25

Exemple de Exemple de carcinogcarcinogéénnèèsese

26

dysplasie col utérin…

27

…..Carcinome in situ

28

Carcinome microinvasif et invasif

29

éépidpidéémiologiemiologie

30

IncidenceIncidence

�� 1975: 170 000 nouveaux cancers/an1975: 170 000 nouveaux cancers/an

�� 2002: 278 000 nouveaux cancers/an2002: 278 000 nouveaux cancers/an

31

�� 20002000--2020 : Doublements des plus de 60 2020 : Doublements des plus de 60 ansans

�� AmAméélioration du dlioration du déépistage et du pistage et du diagnosticdiagnostic

�� Environ 50% de mortalitEnviron 50% de mortalitéé => => 11èère cause de mortalitre cause de mortalitéé chez lchez l’’homme et homme et 22èème chez la femme (aprme chez la femme (aprèès Mie CV)s Mie CV)

�� Diminution de mortalitDiminution de mortalitéé de 10% en 20 ansde 10% en 20 ans�� Maladie chroniqueMaladie chronique

EpidEpid éémiologiemiologie

32 33

34

EpidEpid éémiologiemiologieHommeHomme FemmeFemme

IncidenceIncidence MortalitMortalitéé IncidenceIncidence MortalitMortalitéé

Prostate Prostate (40000)(40000)

Poumon Poumon (21000)(21000)

Sein Sein (37000)(37000)

Sein Sein (11000)(11000)

PoumonPoumon Prostate Prostate (10000)(10000)

ColonColon--rectumrectum

poumonpoumon

ColonColon--rectumrectum

foiefoie GynGynéécoco estomacestomac

ORLORL ORL/ORL/oesophoesophageage

PoumonPoumon GynecoGyneco

35

Cancer de la prostateCancer de la prostate

�� Cancer le plus frCancer le plus frééquent chez lquent chez l’’homme homme �� La moitiLa moitiéé surviennent aprsurviennent aprèès ls l’’age de 74 age de 74 ansans

�� En 2000En 2000�� 40000 nouveaux cas40000 nouveaux cas�� 10000 d10000 dééccèèss

�� 22èèmeme cause de mortalitcause de mortalitéé par cancer chez par cancer chez ll’’homme aprhomme aprèès le poumons le poumon

36

Cancer du seinCancer du sein

�� Cancer le plus frCancer le plus frééquent chez la femmequent chez la femme�� 1/10 femmes1/10 femmes�� En 2000En 2000

�� 37000 nouveaux cas37000 nouveaux cas�� 11000 d11000 dééccèèss

�� 1ere cause de mortalit1ere cause de mortalitéé par cancer chez par cancer chez la femme.la femme.

37

Cancers de lCancers de l ’’enfantenfant

�� 260 000 Cancers en 2000 en France260 000 Cancers en 2000 en France

�� 2000 chez l2000 chez l ’’enfantenfant

�� RhôneRhône--Alpes = 200 nouveaux cas /anAlpes = 200 nouveaux cas /an

�� 70 70 àà 75% de gu75% de guéérisonrison

3839

Cancers de lCancers de l ’’enfant: enfant: typestypes

�� Plus de 40 maladies diffPlus de 40 maladies difféérentesrentes�� Certaines 100% de guCertaines 100% de guéérisonrison�� DD’’autres < 5%autres < 5%�� Toutes les tranches dToutes les tranches d’’âge sont touchâge sont touchééeses�� Cas de diagnostics antCas de diagnostics antéénatauxnataux

40

Cancers de l’enfant: types

41

Age

0 762 4 14 ans

WLMNHNb

RMSTGM

OS

LATC

42

Cancer enfant / adulte: les différences

Adulte

Tissus matures / différenciés

Prolifération lenteCARCINOMES

Enfant

Tissus immatures / indifférenciés

Prolifération très rapide T.EMBRYONNAIRES

(blastome)

43

Phases de la lutte contre le Phases de la lutte contre le cancercancer

Prévention1aire

Prévention 2aire

Prévention 3aire

Diagnostic Phase palliative

Phase de réadaptation

Phasecurative

44

PrPrééventionvention

45

PrPréévention du cancervention du cancerDDééfinition OMS:finition OMS:

�� «« prpréévention primairevention primaire »» = pr= préévention des cancers par vention des cancers par intervention sur leurs causes intervention sur leurs causes

�� «« prpréévention secondairevention secondaire »» =pr=préévention du cancer par vention du cancer par ddéépistage et traitement des pistage et traitement des éétats prtats préécanccancééreuxreux

�� «« prpréévention tertiairevention tertiaire »» =d=déépistage des cancers pistage des cancers àà un un stade asymptomatique par un examen syststade asymptomatique par un examen systéématique matique d'une populationd'une population

46


Prévention1aire

Prévention 2aire

Prévention 3aire



Phasecurative

Fct de risque-Génétique-Externes

LésionPrécancéreuse

1ère cellulePrécancéreuse

Premiers symptômes

Poursuiteévolutive

Rechute

Rémission

Guérison

+/- séquelles

Décès

Dépistage 47

Facteurs de risque des Facteurs de risque des cancerscancers

HHéérrééditditéé: 10 : 10 àà 15 %15 %

Cancer sein: BRCA1, BRCA2Cancer sein: BRCA1, BRCA2

Cancer du colon: Cancer du colon: polyposepolypose rectocoliquerectocolique

Autres: rAutres: réétinoblastome, tinoblastome, LifraumeniLifraumeni……

48

Transmission héréditaire L’autre allèle mutésomatiquement

Sporadique Premier mutation somatique

Deuxième mutation somatique

49

Facteurs de risque des Facteurs de risque des cancerscancers

Environnement: 50 Environnement: 50 àà 75% des cancers75% des cancers

TabacTabac

AlcoolAlcool

Mode de vie (alimentation, sexualitMode de vie (alimentation, sexualitéé,,……))

RadiationsRadiations

Exposition professionnelleExposition professionnelle

VirusVirus

50 51

52 53

54 55

56

Radiations ionisantes

Les principaux cancers décrits :les leucémies radio-induites (effet-dose)les cancers du seinles cancers de la thyroïde (effet-dose)les sarcomes osseuxles cancers broncho-pulmonaires

(ex : les mineurs exposés au Radon)

Lésions directes ou indirectes de l’ADN (radicaux libres)

57

PrPréévention primairevention primaire

ÉÉviction des facteurs de risque:viction des facteurs de risque:

AlcoolAlcoolTabacTabacSoleilSoleil

Amiante Amiante etcetc……....

PrPréévention mvention méédicamenteusedicamenteuse::

Vaccination HVaccination Héépatite B, HPVpatite B, HPV

58 59

Cancer du foie: prévention

Foie normal Cirrhose Hépato-carcinome

Alcool

Hépatite B

Hépatite C

60

Cancers cutanCancers cutan éés: s: prpr ééventionvention

�� Protection solaireProtection solaire

ÉÉviter l'exposition au soleil entre 12 et 16 heures viter l'exposition au soleil entre 12 et 16 heures

ÉÉviter les expositions prolongviter les expositions prolongéées au soleil, même avec es au soleil, même avec de la crde la crèème me àà indice indice éélevlevéé

Port de chapeaux, teePort de chapeaux, tee--shirt et lunettes de soleil chez shirt et lunettes de soleil chez ll’’enfantenfant

61


Prévention1aire

Prévention 2aire

Prévention 3aire



Phasecurative




Premiers symptômes

Poursuiteévolutive

Rechute

Rémission

Guérison

+/- séquelles

Décès

Dépistage

62

Phase sans symptômePhase sans symptôme��DDéétectabilittectabilitéé du cancer=1 cm3= 10du cancer=1 cm3= 1099 cellulescellules

•Ceci représente un temps d'évolution très variable, pouvant aller de quelques mois à plusieurs années.

•Temps de doublement des tumeurs:

•Sein: 100 à 180 j•Peau 300j•Prostate 240j•Leucémie aigue 4 j

63

Recherche de lRecherche de léésion cancsion cancééreuse et/ou reuse et/ou prpréé--canccancééreusereuse par examen systpar examen systéématique, matique, clinique et/ou paraclinique, chez sujet clinique et/ou paraclinique, chez sujet

asymptomatique.asymptomatique.

Justification: Justification: survie influencsurvie influencéée/stade au Dge/stade au Dg

DDéépistage de masse ou individuelpistage de masse ou individuel

Dépistage

64

DDéépistage: prpistage: pr éé requisrequis

Il faut :Il faut :�� Une maladie frUne maladie frééquente et gravequente et grave�� Bien connaBien connaîître ltre l’’histoire de la maladie (ex du Nb)histoire de la maladie (ex du Nb)�� Une phase Une phase prpréé--cliniqueclinique longuelongue�� Un test de dUn test de déépistage pistage

�� EfficaceEfficace�� non dnon dééllééttèère,re,�� facilement applicablefacilement applicable�� ReproductibleReproductible�� Acceptable par la population visAcceptable par la population visééee

�� Disposer de moyen diagnostiqueDisposer de moyen diagnostique�� Disposer dDisposer d’’un traitement efficaceun traitement efficace

65

DDéépistagepistage�� DDéépistage clinique:pistage clinique:

�� Palpation mammairePalpation mammaire�� Toucher rectal Toucher rectal

�� DDéépistage paraclinique:pistage paraclinique:�� FCV: FCV:

�� 30 30 àà 60 ans60 ans�� Tous les 3 ansTous les 3 ans

�� Mammographie:Mammographie:�� 50 50 àà 70 ans 70 ans �� Tous les 2 ans, 2 incidences, 2 lecturesTous les 2 ans, 2 incidences, 2 lectures

�� Hemoccult II:Hemoccult II:�� 50 50 àà 74 ans74 ans�� Tous les 2 ansTous les 2 ans

66


Prévention1aire

Prévention 2aire

Prévention 3aire



Phasecurative




Premiers symptômes

Poursuiteévolutive

Rechute

Rémission

Guérison

+/- séquelles

Décès

Dépistage 67

DiagnosticDiagnostic

68

Clinique: GClinique: G éénnééralitralit ééssRespiratoire : toux, dyspnRespiratoire : toux, dyspnéée, he, héémoptysiemoptysieDigestif haut : gêne Digestif haut : gêne àà la dla dééglutition, dysphagie, glutition, dysphagie, otalgieotalgie

Digestif bas : melDigestif bas : melæænas, diarrhnas, diarrhéée/constipation.e/constipation.GynGynéécologique : mcologique : méétrotro--mméénorragie, douleurs norragie, douleurs Urinaires : hUrinaires : héématurie, douleur lombairematurie, douleur lombaireOsseux : douleur, fracture, hypercalcOsseux : douleur, fracture, hypercalcéémiemieNeurologique : cNeurologique : cééphalphaléées, vomissements, des, vomissements, dééficit, cvficit, cvCutanCutanéé : modification d: modification d’’un naevus, saignementun naevus, saignement

Tout est évocateur, rien n’est spécifique :PROBLEME DES DIAGNOSTICS DIFFERENCIELS

69

Cancer de la prostate: Cancer de la prostate: CliniqueClinique

�� Peu symptomatique: Peu symptomatique: �� le cancer se dle cancer se dééveloppe en pveloppe en péériphriphéérierie

�� A un stade localement A un stade localement éévoluvoluéé::�� troubles urinairestroubles urinaires : difficult: difficultéés s àà uriner, besoins uriner, besoins frfrééquents, sang dans les urinesquents, sang dans les urines

�� douleurs au niveau de ldouleurs au niveau de l’’anus et du rectumanus et du rectum ou coliques ou coliques nnééphrphréétiques tiques

�� Au stade des mAu stade des méétastases tastases àà distance:distance:�� douleurs osseuses douleurs osseuses �� altaltéération de l'ration de l'éétat gtat géénnééral ral

�� TR: nodules durs, contours sont irrTR: nodules durs, contours sont irrééguliers. guliers.

70

Cancer du sein: cliniqueCancer du sein: clinique

Nodule dur, indolore, irrNodule dur, indolore, irrééguliergulierOn recherche :On recherche :�� Une fossette ou un capiton d'attraction cutanUne fossette ou un capiton d'attraction cutanéée;e;�� Une rUne réétraction rtraction réécente du mamelon;cente du mamelon;�� Un signe de "peau d'orange";Un signe de "peau d'orange";�� Une ulcUne ulcéération cutanration cutanééee ;;�� Des ganglions axillaires ou susDes ganglions axillaires ou sus--claviculairesclaviculaires ;;�� Le sein opposLe sein opposéé est est éégalement examingalement examinéé. .

71

MMéélanomelanome

Grain de beauté asymétrique, bords irréguliers, couleur inhomogène, diamètre supérieur à 6 mm, évolution récente

72

Cancer de lCancer de l ’’enfant: enfant: cliniqueclinique

�� Masse abdominaleMasse abdominale�� TumTumééfaction osseusefaction osseuse�� Masse cutanMasse cutanéée ou musculairee ou musculaire�� AdAdéénopathie nopathie �� Douleurs (abdominale, osseuse)Douleurs (abdominale, osseuse)�� AsthAsthéénienie�� AnorexieAnorexie�� FiFièèvre, sueursvre, sueurs……

73

Mais souventMais souvent …………....

�� Souvent asymptomatique Souvent asymptomatique �� Histoires Histoires «« banalesbanales »»depuis quelques mois:depuis quelques mois:

Gros ventreGros ventre , , Constipation, Constipation, ==> retard Dg ==> retard Dg Trauma FootTrauma Foot

�� «« AreuhAreuh »», , «« BoboBobo »…»… Que comprendre?Que comprendre?�� Interrogatoire ==> Parents +++Interrogatoire ==> Parents +++

74

ImagerieImagerie

�� RadiographiesRadiographies�� EchographiesEchographies�� ScannerScanner�� IRM, IRM, angioIRMangioIRM�� Scintigraphies Scintigraphies -->Techn>Technéétium 99mtium 99m

-->FDG = PET scan>FDG = PET scan……

75

76

Marqueurs biologiquesMarqueurs biologiquesMolMoléécules prcules préésentes sentes àà un taux anormalement un taux anormalement éélevlevéé

accompagnant certains cancersaccompagnant certains cancers

Parfois prParfois préésent chez sujet normal (ACE chez fumeur)sent chez sujet normal (ACE chez fumeur)

Peu utile au diagnostic mais +++ au suiviPeu utile au diagnostic mais +++ au suiviACE => Digestif, sein, poumonACE => Digestif, sein, poumonCA 15CA 15--3=> Sein3=> SeinCA 125 => ovaire, colonCA 125 => ovaire, colonAFP=> Tumeurs germinales, foieAFP=> Tumeurs germinales, foieHCG => tumeurs germinalesHCG => tumeurs germinalesPSA =prostatePSA =prostate

77

Un seul acte diagnosticUn seul acte diagnostic

La biopsie !

78

Bilan dBilan d ’’extensionextension

�� LocaleLocale::Taille de la tumeur, envahissement de continuitTaille de la tumeur, envahissement de continuitéé

�� LocoLoco--rréégionalgional: : Envahissement ganglionnaireEnvahissement ganglionnaire

�� A distanceA distance: : MMéétastasestastases

79

Classification TNMClassification TNM

T : TumeurT : TumeurT0: pas de tumeur primitiveT0: pas de tumeur primitive

TisTis: Carcinome in situ: Carcinome in situT1 T1 -- T4: dimension ou extension maximale de la tumeurT4: dimension ou extension maximale de la tumeur

N : ganglion (Node)N : ganglion (Node)Nombre et/ou siNombre et/ou sièège des ganglions envahis:ge des ganglions envahis:

N0, N1, N2, N0, N1, N2, NxNx

M : MM : MéétastasetastaseM0: pas de mM0: pas de méétastasetastase

M1: mM1: méétastase tastase àà distancedistanceMxMx: m: méétastase non tastase non éévaluablevaluable

80

PronosticPronostic

ParamParamèètre associtre associéé àà l'espl'espéérance de survie sans rance de survie sans rréécidive ou survie globale pour une tumeur donncidive ou survie globale pour une tumeur donnééee

DDéépend pend essentiellement de lessentiellement de l’’extensionextension (stade TNM)(stade TNM)Mais aussi: Mais aussi: De facteurs cliniques: age, sexe, localisation de la tumeurDe facteurs cliniques: age, sexe, localisation de la tumeurDe facteurs De facteurs anatomocytopathologiesanatomocytopathologies: grade : grade histopronostiquehistopronostiqueprpréésence d'sence d'embolsembols vasculairesvasculairesDe facteurs biologiques: anomalies gDe facteurs biologiques: anomalies géénnéétiques tiques

=> survie globale (OS) ou survie sans r=> survie globale (OS) ou survie sans réécidive (PFS) cidive (PFS) àà 5 ans5 ans

81

Grade histologiqueGrade histologique

Tumeur bien, moyennement ou peu différenciée

82


Prévention1aire

Prévention 2aire

Prévention 3aire



Phasecurative




Premiers symptômes

Poursuiteévolutive

Rechute

Rémission

Guérison

+/- séquelles

Décès

Dépistage 83

TraitementTraitement

84

Chirurgie Radiothérapie

Chimiothérapie85

La prise en chargeLa prise en charge

�� PluridisciplinairePluridisciplinaire�� Projet thProjet théérapeutiquerapeutique�� 3 armes th3 armes théérapeutiques, le plus souvent rapeutiques, le plus souvent combincombinéées:es:�� ChirurgieChirurgie�� RadiothRadiothéérapierapie�� ChimiothChimiothéérapierapie

�� Soins de supportSoins de support

86

ThThéérapeutiquerapeutique

�� PROTOCOLES thPROTOCOLES théérapeutiquesrapeutiques

-- 80% des enfants80% des enfants-- 30% des adultes30% des adultes

�� Groupes coopGroupes coopéératifs (SFOP, SIOPratifs (SFOP, SIOP…………))�� Essais thEssais théérapeutiquesrapeutiques

87

PHASE I PHASE I PED

PHASE II PHASE II PED

PHASE III PHASE III PED

Définir Dose Maximale Tolérée (MTD)

Taux de réponse dans chaque type de tumeur

Comparaison randomisée Vs le standard

Essai thEssai th éérapeutiquerapeutique

8888

Historique

1960 1970 1980 1990

Radiothérapie

Chirurgie

Chimio

2000 2010 2020 2040

Immuno

GénotrttAntiangiogAntiangiogééniquesniques

ThThéérapies ciblrapies ciblééeses

89

Ambroise Paré1509-1590

Chirurgie

90

Traitement local

91

ChirurgieChirurgie

�� Chirurgie PrChirurgie Prééventive (lventive (léésions prsions préécanccancééreuses)reuses)�� Chirurgie Diagnostique (Biopsies)Chirurgie Diagnostique (Biopsies)�� Chirurgie Curative Chirurgie Curative �� Chirurgie des masses rChirurgie des masses réésiduelles et des siduelles et des mméétastasestastases

�� Chirurgie palliative (dChirurgie palliative (déécompression)compression)�� Chirurgie reconstructrice, chirurgie des Chirurgie reconstructrice, chirurgie des complications et des scomplications et des sééquellesquelles

92

Chirurgie de décompression

Laminotomie ou laminectomie de décompression93

Tout n’est pas opérable

Carcinose péritonéale

94

�� Pathologies les plus concernPathologies les plus concernééeses ::•• ORLORL•• GynGynéécologiecologie•• PneumologiePneumologie•• GastroGastro--ententéérologierologie

�� SpSpéécificitcificitéé des gestes infirmiers (exdes gestes infirmiers (ex : : Mastectomies, trachMastectomies, trachééo, stomies, ..)o, stomies, ..)

ChirurgieChirurgie

95

William Conrad Roentgen1825-1923 Marie Sklodowska Curie

1867-1934

Radiothérapie

96

Radiothérapie• Définition= Traitement par des rayonnements ionisants, dans le but

de détruire les cellules d’une tumeur maligne

• Différents types de rayonnements: – Photons= rayon X le plus classique– Neutrons, protons, ions lourds: hadronthérapie– Electrons

• Trois types de radiothérapie:– Radiothérapie externe (sources à distance de la peau)– Curiethérapie (Sources placées à l’intérieur des tissus)– Radiothérapie métabolique (Ex: Iode )

• Objectifs:� Curative� Palliative (antalgique, décompressif, anti-inflammatoire) 97

Objectifs: Etre efficace

….et précis

98

Types de rayonnement

Protons (ou ions carbone)

Précision balistique et effet

radiobiologique élevé

Lésions superficielles

99

�� Technique standard actuellement = photonsTechnique standard actuellement = photons�� Conformationnelle Conformationnelle �� Modulation dModulation d’’intensitintensitéé= IMRT= IMRT

�� Protons peu disponiblesProtons peu disponibles�� Orsay Orsay àà ParisParis�� Nice pour sites orbitairesNice pour sites orbitaires

�� Ions carboneIons carbone�� 2 Japon, 1 en Allemagne2 Japon, 1 en Allemagne�� Projet Etoile, Lyon France: 2016Projet Etoile, Lyon France: 2016

Types de rayonnementTypes de rayonnement

100

Dose dDose d’’irradiation = exprimirradiation = expriméée en graye en gray�� Tumeurs radio sensiblesTumeurs radio sensibles : 15 : 15 àà 30 Gy30 Gy

ex: tumeurs hex: tumeurs héématologiques (leucmatologiques (leucéémies, lymphomes,, Hodgkin)mies, lymphomes,, Hodgkin)

�� Tumeurs Tumeurs radioresistantesradioresistantes �� doses plus doses plus éélevlevéées 65es 65--70 Gy70 Gyex: K ex: K éépidermopidermoïïdesdes, , osteosarcomesosteosarcomes, Ad, Adéénocarcinomesnocarcinomes

Fractionnement = Nombre de sFractionnement = Nombre de sééances/semaineances/semaine�� Normo fractionnNormo fractionnééee: : 1.8 Gy/fraction, 5 fractions/semaine1.8 Gy/fraction, 5 fractions/semaine

�� Bi fractionnBi fractionnééee: : 2 s2 sééances/j: meilleure rances/j: meilleure réécupcupéération des tissus sainsration des tissus sains

•• hypo fractionnhypo fractionnéée:e: Fortes doses par sFortes doses par sééances (i.e. > 6 Gy/sances (i.e. > 6 Gy/sééance)= ance)= efficacitefficacitéé supsupéérieure mais toxicitrieure mais toxicitéé +++ sur les +++ sur les «« organes organes àà risquerisque »» !! Principes !! Principes de la de la «« RT stRT stéérrééotaxiqueotaxique »» A lA l’’extrême: 1 sextrême: 1 sééance = ance = radiochirurgieradiochirurgie((gammaknifegammaknife))

ModalitModalit éés de s de radiothradioth éérapierapie

101

Système robotique permettant d’ajuster en permanance la ballistique en fonction de la position du patient, des mouvements respiratoires etc…= trés grande precision (< 1 mm), permettant un hypofractionnement

« CyberKnife »

102

�� MuciteMucite�� RadiodermiteRadiodermite�� DiarrhDiarrhééee�� HTIC quand irradiation cHTIC quand irradiation céérréébralebrale�� AlopAlopéécies (transitoires ou dcies (transitoires ou dééfinitives)finitives)

ToxicitToxicit éé aigue aigue radiothradioth éérapierapie

103

Chimiothérapie1945 - 2006

104Traitement Général 105

ChimiothChimioth éérapierapie

MMéécanisme dcanisme d’’actionaction= = cytotoxicitcytotoxicitééDestruction cellulaire par blocage du cycle Destruction cellulaire par blocage du cycle cellulairecellulaire

Types:Types:NNééoo--adjuvanteadjuvante = d= d’’inductioninductionObjectif = obtenir la rObjectif = obtenir la réémission de la mission de la maladiemaladie

Adjuvante Adjuvante Objectif = empêcher la rObjectif = empêcher la réécidive du cancer.cidive du cancer.

106

ChimiothChimioth éérapierapie�� Principe dPrincipe d’’utilisation:utilisation:

�� MonochimiothMonochimiothéérapierapie�� PolychimiothPolychimiothéérapiesrapies (optimisation (optimisation efficacitefficacitéé/tol/toléérance)rance)

�� DoseDose--intensitintensitéé�� RadioRadio--chimiothchimiothéérapierapie

�� PosologiesPosologies: Calcul: Calculéées en fonction de la surface es en fonction de la surface corporelle en mcorporelle en m2 .2 .

�� VoiesVoies: IV, PO, IT, IM, : IV, PO, IT, IM, intrapintrapééritonritonééaleale, , intraArtintraArtéériellerielle

107

ChimiothChimioth éérapierapie

AlkylantsAlkylants=> liaison covalente avec ADN. Blocage de la => liaison covalente avec ADN. Blocage de la synthsynthèèse dse d’’ADN.ADN.Ex: Ifosfamide, Cyclophosphamide, sels de platineEx: Ifosfamide, Cyclophosphamide, sels de platine

IntercalantsIntercalants => Induction de Coupures dans l=> Induction de Coupures dans l’’ADNADNEx: anthracyclinesEx: anthracyclines

AntimAntiméétabolitestabolites => Blocage synth=> Blocage synthèèse ADN et ARN en se ADN et ARN en prenant la place des bases.prenant la place des bases.Ex: 5FU, CytarabineEx: 5FU, Cytarabine

Poisons du fuseauPoisons du fuseau => Interaction avec tubuline et blocage => Interaction avec tubuline et blocage de la mitose en mde la mitose en méétaphase.taphase.Ex: Oncovin, VinblastineEx: Oncovin, Vinblastine

108

Toxicité aigue

Mucite

Aplasie

Nausée et vomissements

Alopécie109

Toxicité aigue (suite)

cardiomyopathie

leucoencephalopathie

Allergie

Tubulopathie (Ifosfamide)

Isf rénale (CDDP, MTX)

Cystite hematurique (endoxan)

(asparaginase…)

(aracytine…)

(adriamycine..)

110

Différences enfant/adulte

• Tolérance: enfants >> adulte

• Séquelles: enfant >> adulte

111

Autres anticancAutres anticanc ééreuxreux

�� ImmunomodulateurImmunomodulateur�� InterfInterfééron, Interleukine 2ron, Interleukine 2�� Cancer du reinCancer du rein

�� HormonothHormonothéérapierapie�� RRéécepteurs hormonaux prcepteurs hormonaux préésents sur les cellules. sents sur les cellules. �� Utilisation ou suppression de lUtilisation ou suppression de l’’activitactivitéé hormonalehormonale�� Ex: Cancer du sein (Ex: Cancer du sein (antioestrogantioestrogèènesnes))

112


�� AntiangiogAntiangiogééniques et traitements niques et traitements mméétronomiquestronomiques

Objectif: bloquer la nObjectif: bloquer la nééo vascularisation tumorale et o vascularisation tumorale et «« asphyxierasphyxier»» la tumeurla tumeur

�� AntiangiogAntiangiogééniques purs:niques purs:�� Anticorps anti VEGF, Anticorps anti VEGF, bevazuzimabbevazuzimab, , avastinavastin®®�� inhibiteur metalloprotease matricielles: inhibiteur metalloprotease matricielles: marimastatmarimastat ®®

�� SchSchééma de traitement mma de traitement méétronomiques: tronomiques: �� petites doses de chimiothpetites doses de chimiothéérapie administrrapie administréées tres trèès s rrééguligulièèrement: action antiangiogrement: action antiangiogééniquenique

113


GBM: rGBM: rééponse aprponse aprèès deux mois ds deux mois d’’avastinavastin, , irinotecanirinotecan

114


�� ThThéérapie ciblrapie cibléée: e:

�� Petite molPetite moléécule inhibitrice tyrosine kinasecule inhibitrice tyrosine kinase�� Ex: Ex: glivecglivec ®®, , imatinibimatinib mesylatemesylate�� Dans la LMC la translocation (9;22) aboutit Dans la LMC la translocation (9;22) aboutit àà l'expression l'expression d'une protd'une protééine de fusion ine de fusion bcrbcr--ablabl qui possqui possèède une activitde une activitéétyrosine kinase permanente et induit la proliftyrosine kinase permanente et induit la proliféération tumoraleration tumorale

�� Anticorps monoclonauxAnticorps monoclonaux�� RituximabRituximab= = MabtheraMabthera®®, antiCD20, antiCD20

�� LMNH LMNH àà cellules Bcellules B�� TrantuzumabTrantuzumab= = HerceptineHerceptine®® anti anti erberb B2B2

�� SeinSein115

Soins de supportSoins de support

116

Evaluation de lEvaluation de l ’é’état gtat g éénnééralral

117

Soins de supportSoins de support

Prise en charge du patient en dehors de son Prise en charge du patient en dehors de son traitement antitraitement anti--tumoral sptumoral spéécifiquecifique

Effets IIaire des traitements: aplasie, N/V, Effets IIaire des traitements: aplasie, N/V, ddéénutritionnutrition

Traitement de la douleurTraitement de la douleurRRééhabilitation (rhabilitation (rééééducation, social..)ducation, social..)

PsychoPsycho--oncologieoncologie

DDéés la phase initiale et tout au long de la s la phase initiale et tout au long de la maladiemaladie

118

Voies veineuses Voies veineuses centralescentrales

Chambre Chambre àà cathcathééter implantableter implantable=Sites veineux implantables = SVI=Sites veineux implantables = SVI

==«« PortPort--àà--cathcath »» ou ou «« PACPAC »»

CathCathééter ter àà éémergence cutanmergence cutanéée e = CE= CE

=Le plus utilis=Le plus utiliséé «« BroviacBroviac--HickmanHickman »»

PICC (peripheral inserted central catheter)119

Complications des VVCComplications des VVC�� MMéécanique:canique:

�� Obstruction : le plus frObstruction : le plus frééquent (=quent (=prprééllèèvement et/ou vement et/ou perfusion impossibleperfusion impossible

�� Thrombose veineuseThrombose veineuse

�� Embolie et migrationEmbolie et migration

�� Ablation accidentelle Ablation accidentelle

�� Infectieuse:Infectieuse:�� Locale: Locale: point de ponction purulent, tunnelitepoint de ponction purulent, tunnelite……..�� GGéénnéérale: rale: hhéémoculture centrale positivemoculture centrale positive

�� ExtravasationExtravasation

120

Extravasation de CTExtravasation de CT�� UrgenceUrgence infirmiinfirmièère et mre et méédicale.dicale.�� Risque de nRisque de néécroses tissulaires => scroses tissulaires => sééquelles quelles

fonctionnelles, esthfonctionnelles, esthéétiques et douloureuses.tiques et douloureuses.�� 3 niveaux de risque (n3 niveaux de risque (néécrosant, irritant, sans effet)crosant, irritant, sans effet)�� Sur cathSur cathééter pter péériphriphéérique ou sur PAC (douleur, rique ou sur PAC (douleur,

picotement, rougeur)picotement, rougeur)

CAT: CAT: 1.1. Arrêt injectionArrêt injection2.2. PrPréévenir le mvenir le méédecin (decin (----> chirurgie < 3 h si PAC)> chirurgie < 3 h si PAC)3.3. DDééconnection tubulure et mise en place seringue pour aspiration connection tubulure et mise en place seringue pour aspiration

du produit.du produit.4.4. Injection/RinInjection/Rinççage (dilution) 5 age (dilution) 5 àà 10cc s10cc séérum phy (+/rum phy (+/-- antidote)antidote)5.5. DDéélimitation de la zone (stylo) et surveillancelimitation de la zone (stylo) et surveillance

121

�� Produits Produits nnéécrosantscrosants�� ActinomycineActinomycine�� AnthracyclinesAnthracyclines�� MitomycineMitomycine�� Vinblastine, vincristine, Vinblastine, vincristine, vindvindéésinesine, , vinorelbinevinorelbine

�� Produits Produits irritantsirritants�� CarmustineCarmustine�� MelphalanMelphalan�� OxaliplatineOxaliplatine�� ThiotepaThiotepa

�� Produits nProduits n’’entrainant pas de rentrainant pas de rééaction saction séévvèère:re:�� AsparaginaseAsparaginase�� BlBlééomycineomycine�� CytarabineCytarabine

Extravasation de CTExtravasation de CT

•Cyclophosphamide

•Docetaxel

•Ifosfamide

•Etoposide•5 FU•Methotrexate•Topotécan

122

Jour 1

Jour 4

Jour 8

Jour 10

Jour 12

Jour 14

Extravasation anthracyclines

123

NausNaus éées et es et vomissementsvomissements

�� CausesCauses•• Digestives (tumeurs, compressions)Digestives (tumeurs, compressions)•• Neurologiques (MNeurologiques (Méétastases ctastases céérréébrales)brales)•• MMéétaboliques (troubles ioniques)taboliques (troubles ioniques)•• ThThéérapeutiques (RT abdominales, CT type rapeutiques (RT abdominales, CT type CISPLATINUM, ADRIACISPLATINUM, ADRIA…….).)

�� ChronologieChronologie•• Aigus (< 24h)Aigus (< 24h)•• RetardRetardéés (jusqus (jusqu’à’à 7 jours)7 jours)•• AnticipAnticipéés (anxis (anxiéétté…é…))

124

�� ConsConsééquencesquences : : Anorexie, dAnorexie, dééshydratation, shydratation, Fatigue, dFatigue, déépression, Anxipression, Anxiééttéé, non observance, non observance

�� TraitementsTraitements ::�� MMéédicaments antidicaments antiéémméétiques (Primperan, tiques (Primperan, VogalVogalèène, Zophren, Plitican, ne, Zophren, Plitican, KytrilKytril ))

�� AnxiolytiquesAnxiolytiques�� CorticoCorticoïïdesdes

NausNaus éées et es et vomissementsvomissements

125

AplasieAplasie

DDééfinition finition = Insuffisance de la moelle osseuse = Insuffisance de la moelle osseuse touchant les 3 ligntouchant les 3 lignéées (GR, GB et es (GR, GB et PlqPlq) )

Bio = Bio = PolynuclPolynuclééaires neutrophiles < 500/mm3aires neutrophiles < 500/mm3

CausesCauses : CT: CT ou +/ou +/--RTRT

DDéélailai : 7 : 7 àà 14 j apr14 j aprèès le premier jour de la CTs le premier jour de la CT

126

•• Signes cliniquesSignes cliniques : :

AsthAsthéénie (Annie (Anéémie, infection)mie, infection)FiFièèvre (tvre (t°°> 38,5> 38,5°° +/+/-- frissons)frissons)MucitesMucitesRisques hRisques héémorragiques (limorragiques (liéés s àà thrombopthrombopéénie)nie)

AplasieAplasie

127

Besoins transfusionnelsBesoins transfusionnels ::=>H=>Héémoglobine <moglobine < 8 g/dl (7 pour certains) => 8 g/dl (7 pour certains) =>

�� 1 1 àà 2 CGR chez adulte2 CGR chez adulte�� 10 10 àà 20 cc/Kg chez enfant20 cc/Kg chez enfant�� Indications de produits irradiIndications de produits irradiéés (Leucs (Leucéémie, mie, Greffes, CT massive, Nourrissons..)Greffes, CT massive, Nourrissons..)

=>Plaquettes < 10 000/mm3 (ou signes h=>Plaquettes < 10 000/mm3 (ou signes héémorragiques)morragiques)�� CPA CPA (1 unit(1 unitéé par 10 Kg de poids)par 10 Kg de poids)�� MCPMCP

AplasieAplasie

128

•• Aplasie FAplasie Féébrile = DANGER = URGENCEbrile = DANGER = URGENCEDDééfinition = finition = PN < 500/mm3PN < 500/mm3

+ Hyperthermie > 38,5+ Hyperthermie > 38,5°°�� CAT:CAT:

�� Hospitalisation (+/Hospitalisation (+/-- isolement)isolement)�� Assurer un abord veineux fiableAssurer un abord veineux fiable�� SurveillanceSurveillance des constantes hdes constantes héémodynamiques et tmodynamiques et t°°

NBNB : Attention aux Hypothermies: Attention aux Hypothermies !!!!!!�� Bilan bactBilan bactéériologique (hriologique (héémocultures, CBU, autres prmocultures, CBU, autres prééllèèvements)vements)�� AntibiothAntibiothéérapierapie intraveineuse probabilisteintraveineuse probabiliste�� Traitement symptomatique des mucites (Traitement symptomatique des mucites (BbBBbB, antalgiques), antalgiques)�� TransfusionTransfusion de CGR et/ou Plaquettesde CGR et/ou Plaquettes�� ++ //-- facteurs de croissance hfacteurs de croissance héématopomatopoïéïétiques (Granocyte)tiques (Granocyte)

AplasieAplasie

129

DouleurDouleurQuelques chiffres

250000 nouveaux cas de cancers/an50% souffrent à un moment ou à un autreStades précoces: 30 à 45 % ont malStades avancés: 75% ont mal80% des patients cancéreux hospitalisés en urgence ont mal

130

�� RRéésistance au traitement de la douleursistance au traitement de la douleur�� «« CC’’est normal de souffrirest normal de souffrir »»�� «« Ce malade en fait tropCe malade en fait trop »»�� «« la morphine rend toxicomanela morphine rend toxicomane »»�� «« Si je prends des calmants, cSi je prends des calmants, c ’’est que je est que je vais mourirvais mourir »»

DouleurDouleur

131

�� Douleur aiguDouleur aiguëë ou chroniqueou chronique

�� Types de douleur:Types de douleur:�� ExcExcèès de nociceptions de nociception�� NeuropathiquesNeuropathiques�� PsychogPsychogèènesnes

Douleur et cancerDouleur et cancer

132

Douleur par excDouleur par exc èès de s de nociceptionnociception

LiLiéée e àà une augmentation des messages nociceptifs une augmentation des messages nociceptifs ggéénnéérréés au sein des tissus ls au sein des tissus lééssééss

Pas de lPas de léésion nerveusesion nerveuse

TraitTraitéée par les e par les «« analganalgéésiques classiquessiques classiques »» qui sont qui sont classclasséés en 3 palliers de ls en 3 palliers de l’’OMS (niveau 1, niveau 2 OMS (niveau 1, niveau 2

et niveau 3)et niveau 3)

133

Antalgiques palliers de l’OMS

134

Douleur Douleur neuropathiqueneuropathique

LiLiéée e àà des des lléésions nerveusessions nerveuses ppéériphriphéériques ou centralesriques ou centrales

Peuvent être :Peuvent être :�� continues, le plus souvent continues, le plus souvent àà type de brtype de brûûlures, de torsion lures, de torsion

ou de dilacou de dilacéérationration�� paroxystiques, le plus souvent paroxystiques, le plus souvent àà type de dtype de déécharges charges

éélectriques, tantôt spontanlectriques, tantôt spontanéées tantôt provoques tantôt provoquééeses

TraitTraitéées par les es par les antidantidéépresseurs ou anticonvulsivantspresseurs ou anticonvulsivants

135

ParticularitParticularit éés s OncologiquesOncologiques

�� IntensitIntensitéé des douleursdes douleurs�� Place++ de la morphinePlace++ de la morphine�� Composante le plus souvent mixte (nociceptive et Composante le plus souvent mixte (nociceptive et

neurogneurogèènene))=> Utilisation de plusieurs classes d=> Utilisation de plusieurs classes d’’antalgiques antalgiques dd ’’emblembléée.e.

�� FrFrééquence ++ des douleurs chroniquesquence ++ des douleurs chroniques�� Dimensions bioDimensions bio--psychopsycho--sociale de la douleursociale de la douleur

�� éévaluation du retentissement de la douleur valuation du retentissement de la douleur �� Place des Place des ééchelles de qualitchelles de qualitéé de vie, de dde vie, de déépressionpression

136

Evaluation de la douleurEvaluation de la douleur

�� Histoire de la maladie et de la douleurHistoire de la maladie et de la douleur�� Douleur actuelleDouleur actuelle

�� TopographieTopographie�� IntensitIntensitéé (cf (cf ééchelle dchelle d’é’évaluation)valuation)�� Horaires (mHoraires (méécanique ou inflammatoire)canique ou inflammatoire)�� Facteurs dFacteurs dééclenchantsclenchants

�� Retentissement psychique et socialRetentissement psychique et social�� Traitements pris, effets obtenusTraitements pris, effets obtenus

137

Evaluation de la douleurEvaluation de la douleur�� FrFrééquence quence

�� En postEn post--opopéératoire : ratoire : �� si douleur, toutes les 30mnsi douleur, toutes les 30mn�� si non douloureux toutes les 3 si non douloureux toutes les 3 àà 4 heures4 heures

�� En cancEn cancéérologie : rologie : �� Au moins 1 fois / jour si non douloureux Au moins 1 fois / jour si non douloureux �� 30mn apr30mn aprèès un antalgique si douloureuxs un antalgique si douloureux�� frfrééquence quence àà adapter adapter àà la symptomatologiela symptomatologie�� ProblProbléématique des douleurs multiplesmatique des douleurs multiples

138

Echelle visuelle analogique = EVA

• Son extrémité gauche est marquée « pas de douleur ». Elle est reliée par un trait bleu à l’extrémité droite marquée « douleur maximale imaginable ». L’infirmière demande au patient de déplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qu’il perçoit de l’intensité de sa douleur.

139

• L’infirmière retourne alors la réglette sur son envers qui est gradué de 0 à 10 de droite vers la gauche. Elle peut alors visualiser le score d’EVA localisé par le trait rouge du curseur que le patient a positionné. Elle réalise périodiquement une même évaluation afin d’informer le médecin sur l’efficacité du traitement antalgique ou de l’adapter selon le protocole thérapeutique.

140

Traitement de la douleurTraitement de la douleur�� MMéédicamentsdicaments

�� AntalgiquesAntalgiques�� CoCo--antalgiquesantalgiques(cortico(corticoïïdes, antiddes, antidéépresseurs, MEOPApresseurs, MEOPA……))

�� Traitements antiTraitements anti--canccancééreux spreux spéécifiquescifiques

�� Techniques non mTechniques non méédicamenteuses dicamenteuses (Neurostimulation, mesures physiques: froid, (Neurostimulation, mesures physiques: froid, chaud, sophrologiechaud, sophrologie……..) ..)

141

AntalgiquesAntalgiques

Recommandations de lRecommandations de l ’’OMS:OMS:

�� La voie orale est privilLa voie orale est priviléégigiéée e �� Administration Administration àà heure fixe pour prheure fixe pour préévenir la venir la

douleurdouleur�� PrPréévoir des prises supplvoir des prises suppléémentaires en cas de mentaires en cas de

besoinbesoin�� Respecter les palliers de lRespecter les palliers de l’’OMSOMS�� Certains patients peuvent bCertains patients peuvent béénnééficier dficier d’’un avis un avis

spspéécialiscialiséé, voire une prise en charge, dans un , voire une prise en charge, dans un centre spcentre spéécialiscialiséé..

142

�� TrTrèès utiliss utiliséés en oncologies en oncologie�� Pallier 3 de lPallier 3 de l’’OMSOMS�� PCA = pompe dPCA = pompe d’’analganalgéésie autocontrôlsie autocontrôlééee

�� Diminue les risques dDiminue les risques d’’intoxicationintoxication�� Soulagement plus rapideSoulagement plus rapide

�� Pas de dose maximale autorisPas de dose maximale autorisééee�� Mais Attention aux effets indMais Attention aux effets indéésirables:sirables:

�� PruritPrurit�� ConstipationConstipation�� DDéépression respiratoire (surveillance pression respiratoire (surveillance

rapprochrapprochéée)e)�� DysurieDysurie

Antalgiques Antalgiques morphiniquesmorphiniques

143

Douleur de lDouleur de l ’’enfantenfant

�� Evaluation de la douleur plus difficile:Evaluation de la douleur plus difficile:�� Pleurs, cris, Pleurs, cris, «« BoBoBoBo »», , «« aaïïee »»�� Prostration, Prostration, Un enfant qui ne dit rien, peut être douloureux Un enfant qui ne dit rien, peut être douloureux

!!!!! !!!!! �� Atonie psychomotriceAtonie psychomotrice�� DifficultDifficultéés s àà localiserlocaliser

�� Echelle spEchelle spéécifique:cifique:�� > 6 ans: auto> 6 ans: autoéévaluations valuations �� < 6 ans: < 6 ans: hhééttééroroéévaluationsvaluations spspéécifiquescifiques

�� DEGR DEGR �� HEDENHEDEN

144

Auto-évaluation de la douleur chez l’enfant

145

Hétéroévaluation : Echelle DEGR

• Validée par le Dr Gauvain-Piquard en 1999.• Douleur prolongée de l’enfant de moins de 6 ans

atteint de cancer.• 10 items

– « signes directs de douleurs » (SDD) 5 items – « signes d’atonie psychomotrice » (APM) 3 items

– « signes d’expression volontaire de douleur »(EVD) 2 items.

• Chaque item est coté de 0 à 4 donnant un score global sur 40.

• 15 à 25 mn nécessaires au remplissage

146

environnement, peut fixer son attention et est capable de se distraire. 1 : L’enfant s’intéresse à son environnement, mais sans enthousiasme. 2 : L’enfant s’ennuie facilement, mais peut être stimulé. 3 : L’enfant se traîne, incapable de jouer. Il regarde passivement. 4 : L’enfant est apathique et indifférent à tout.

ITEM 7 : CONTROLE EXERCE PAR L’ENFANT QUAND ON LE MOBILISE (mobilisation passive). L’enfant que l’on doit remuer pour une raison banale (bain, repas) surveille le geste, donne un conseil, arrête la main ou la tient). COTATION : 0 : L’enfant se laisse mobiliser sans y accorder d’attention particulière. 1 : L’enfant a un regard attentif quand on le mobilise. 2 : En plus de la COTATION 1, l’enfant montre qu’il faut faire attention en le remuant. 3 : En plus de la COTATION 2, l’enfant retient de la main ou guide les gestes du soignant. 4 : L’enfant s’oppose à toute initiative du soignant ou obtient qu’aucun geste ne soit fait sans son accord.

ITEM 8 : LOCALISATION DE ZONES DOULOUREUSES PAR L’ENFANT Spontanément ou à l’interrogatoire, l’enfant localise sa douleur. COTATION : 0 : Pas de localisation : à aucun moment l’enfant ne désigne une partie de son corps comme gênante. 1 : L’enfant signale, UNIQUEMENT VERBALEMENT, une sensation pénible dans une région VAGUE sans autre précision. 2 : En plus de la COTATION 1, L’enfant montre avec un geste vague cette région. 3 : L’enfant désigne avec la main une région douloureuse précise. 4 : En plus de la COTATION 3, l’enfant décrit, d’une manière assurée et précise, le siège de sa douleur.

ITEM 9 : REACTIONS A L’EXAMEN DES ZONES DOULOUREUSES. L’examen de la zone douloureuse déclenche chez l’enfant un mouvement de défense, ou de retrait, et des réactions émotionnelles. Ne noter que les réactions provoquées par l’examen, et NON CELLES PRE-EXISTANTES A L’EXAMEN. COTATION : 0 : Aucune réaction déclenchée par l’examen. 1 : L’enfant manifeste, juste au moment où on l’examine, une certaine réticence. 2 : Lors de l’examen, on note au moins un de ces signes : raideur de la zone examinée, crispation du visage, pleurs brusques, blocage respiratoire. 3 : En plus de la COTATION 2, l’enfant change de couleur, transpire, geint ou cherche à arrêter l’examen. 4 : L’examen de la région douloureuse est quasiment impossible, en raison des réactions de l’enfant.

ITEM 10 : LENTEUR ET RARETE DES MOUVEMENTS Les mouvements de l’enfant sont lents, peu amples et un peu rigides, même à distance de la zone douloureuse. Le tronc et les grosses articulations sont particulièrement immobiles. A comparer avec l’activité gestuelle habituelle d’un enfant de cet âge. COTATION : 0 : Les mouvements de l’enfant sont larges, vifs, rapides, variés, et lui apportent un certain plaisir. 1 : L’enfant est un peu lent, et bouge sans entrain. 2 : Un des signes suivants :- latence du geste.- mouvements restreints.- gestes lents.- initiatives motrices rares. 3 : Plusieurs des signes ci-dessus sont nets.

4 : L’enfant est comme figé, alors que rien ne l’empêche de bouger.

ITEM 1 : POSITION ANTALGIQUE AU REPOS Spontanément l’enfant évite une position ou bien s’installe dans une posture particulière, malgré une certaine gêne, pour soulager la tension d’une zone douloureuse. A évaluer lorsque l’enfant est SANS ACTIVITE PHYSIQUE, allongé ou assis. A NE PAS CONFONDRE avec l’attitude antalgique dans le mouvement. COTATION : 0 : Absence de position antalgique : l’enfant peut se mettre n’importe comment. 1 : L’enfant semble éviter certaines positions. 2 : L’enfant EVITE certaines positions mais n’en paraît pas gêné. 3 : L’enfant CHOISIT une position antalgique évidente qui lui apporte un certain soulagement. 4 : L’enfant recherche sans succès une position antalgique et n’arrive pas à être bien installé.

ITEM 2 : MANQUE D’EXPRESSIVITE Concerne la capacité de l’enfant à ressentir et à exprimer sentiments et émotions, par son visage, son regard et les inflexions de sa voix. A étudier alors que l’enfant aurait des raisons de s’animer (jeux, repas, discussion). COTATION : 0 : L’enfant est vif, dynamique, avec un visage animé. 1 : L’enfant parait un peu terne, éteint. 2 : Au moins un des signes suivants : - traits du visage peu expressifs, regard morne, voix marmonnée et monotone, débit verbal lent. 3 : Plusieurs des signes ci-dessus sont nets. 4 : Visage figé, comme agrandi. Regard vide. Parle avec effort.

ITEM 3 : PROTECTION SPONTANEE DES ZONES DOULOUREUSES En permanence l’enfant est attentif à éviter un contact sur la zone douloureuse. COTATION 0 : L’enfant ne montre aucun souci de se protéger. 1 : L’enfant évite les heurts violents. 2 : L’enfant protège son corps, en évitant et en écartant ce qui pourrait le toucher. 3 : L’enfant se préoccupe visiblement de limiter tout attouchement d’une région de son corps. 4 : Toute l’attention de l’enfant est requise pour protéger la zone atteinte.

ITEM 4 : PLAINTES SOMATIQUES Cet item concerne la façon dont l’enfant a dit qu’il avait mal, spontanément ou à l’interrogatoire, pendant le temps d’observation. COTATION : 0 : Pas de plainte : l’enfant n’a pas dit qu’il a mal. 1 : Plaintes "neutres" :- sans expression affective (dit en passant "j’ai mal").- et sans effort pour le dire (ne se dérange pas exprès). 2 : Au moins un des signes suivants : - a suscité la question "qu’est-ce que tu as, tu as mal ?". - voix geignarde pour dire qu’il a mal. -mimique expressive accompagnant la plainte. 3 : En plus de la COTATION 2, l’enfant : - a attiré l’attention pour dire qu’il a mal. - a demandé un médicament. 4 : C’est au milieu de gémissements, sanglots ou supplications que l’enfant dit qu’il a mal.

ITEM 5 : ATTITUDE ANTALGIQUE DANS LE MOUVEMENT Spontanément, l’enfant évite la mobilisation, ou l’utilisation d’une partie de son corps. A rechercher au cours d’ENCHAINEMENTS DE MOUVEMENTS (ex : la marche) éventuellement sollicités. A NE PAS CONFONDRE avec la lenteur et rareté des mouvements. COTATION : 0 : L’enfant ne présente aucune gêne à bouger tout son corps. Ses mouvements sont souples et aisés. 1 : L’enfant montre une gêne, un manque de naturel dans certains de ses mouvements. 2 : L’enfant prend des précautions pour certains gestes. 3 : L’enfant évite nettement de faire certains gestes. Il se mobilise avec prudence et attention. 4 : L’enfant doit être aidé, pour lui éviter des mouvements trop pénibles.

ITEM 6 : DESINTERET POUR LE MONDE EXTERIEUR Concerne l’énergie disponible pour entrer en relation avec le monde environnant.COTATION : 0 : L’enfant est plein d’énergie, s’intéresse à son

147

IntInt éérêt de HEDENrêt de HEDEN

�� Apprentissage simple.Apprentissage simple.�� Utilisation possible en pratique quotidienne.Utilisation possible en pratique quotidienne.�� Temps dTemps d’é’évaluation court (valuation court (4.42 mn4.42 mn contre contre 23 mn pour 23 mn pour

DEGRDEGR).).�� Utilisable dans dUtilisable dans d’’autres spautres spéécialitcialitéés ps péédiatriques.diatriques.

148

COTATIONDate : / /

Signes de douleur 0 1 2

Plaintes somatiques(EVD)

Aucune Se plaint d’avoir mal Plainte avec geignements, cris, ou

sanglots, ou supplications

Intérêt pour le monde extérieur(APM)

L’enfant s’intéresse àson environnement

Perte d’enthousiasme, intérêt pour activité en y étant poussé

Inhibition totale, apathie, indifférent et se

désintéresse de tout

Position antalgique (SDD)

L’enfant peut se mettre n’importe comment,

aucune position ne lui est désagréable

L’enfant a choisi àl’évidence une position

antalgique

Recherche sans succès une position antalgique, N’est jamais bien installé

Lenteur et rareté du mouvement(APM)

mouvements larges, vifs, rapides, variés

Latence du geste, mouvements restreints, gestes lents et initiatives

motrices rares

Enfant comme figéImmobile dans son lit,

alors que rien ne l’empêche de bouger

Contrôle exercé par l’enfant quand on le mobilise(SDD)

Examen et mobilisation sans problème

Demande de « faire attention », protège la

zone douloureuse, retient ou guide la main

du soignant

.Accès impossible à la zone douloureuse ou

opposition à toute initiative du soignant pour la mobilisation

TOTAL

Echelle HEDEN

149

Néonatologie

150

Douleur de lDouleur de l ’’enfant: enfant: conclusionconclusion

�� choisir l'choisir l'ééchelle selon l'âge de l'enfantchelle selon l'âge de l'enfant�� choisir l'choisir l'ééchelle selon la pathologiechelle selon la pathologie�� se mse mééfier des modifications du comportement si la fier des modifications du comportement si la

douleur se prolongedouleur se prolonge�� utiliser de prutiliser de prééfféérence plusieurs outilsrence plusieurs outils�� rrééppééter les mesurester les mesures

151


Prévention1aire

Prévention 2aire

Prévention 3aire



Phasecurative




Premiers symptômes

Poursuiteévolutive

Rechute

Rémission

Guérison

+/- séquelles

Décès

Dépistage

152

RRéésistance au traitement, sistance au traitement, rechuterechute

�� 50% des adultes, 20% des enfants.50% des adultes, 20% des enfants.�� Traitements de Traitements de 22èème, 3me, 3èème,4me,4èèmeme……, ligne., ligne.�� Notion de Notion de ChimiothChimiothéérapie Palliativerapie Palliative..�� Place desPlace des essaisessais ththéérapeutiques de rapeutiques de phase I et phase I et IIII??

�� Prise en charge psychologiquePrise en charge psychologique du patient et de du patient et de ses proches.ses proches.

153

Soins palliatifsSoins palliatifs

Espoir deguérison

Période palliativede rémission

Période palliativeterminale

AGONIE

Soins oncologiquesspécifiques

Soins oncologiquesde support

Période Curative Période Palliative

Diagnosticdu cancer

Diagnostic d’évolution locale incurable ou de métastases

Diagnosticd’entrée en phaseterminale

Décès

154

Soins palliatifs, dSoins palliatifs, d ééfinitionfinition

�� DDééfinition = Les soins palliatifs sont des soins finition = Les soins palliatifs sont des soins actifs dans une approche globale de la personne actifs dans une approche globale de la personne atteinte datteinte d’’une maladie grave ou terminale. une maladie grave ou terminale. Leur objectif est de soulager les douleurs Leur objectif est de soulager les douleurs physiques ainsi que les autres symptômes et de physiques ainsi que les autres symptômes et de prendre en compte la souffrance psychologique, prendre en compte la souffrance psychologique, sociale ou spirituelle.sociale ou spirituelle.

=>=>Accompagnement interdisciplinaireAccompagnement interdisciplinaire

155

3 points essentiels:3 points essentiels:

1. 1. DDéécision de cision de ne pas faire appel au SAMU etne pas faire appel au SAMU et aux aux ééquipes de rquipes de rééanimation en cas danimation en cas d’’aggravation ou de aggravation ou de ddéégradation de lgradation de l’é’état clinique.tat clinique.

2.2. Discussion claire sur le choix du Discussion claire sur le choix du lieu de fin de vie.lieu de fin de vie.Leur dLeur déésir doit être respectsir doit être respectéé dans la limite des dans la limite des possibilitpossibilitéés techniques et humaines. Cette ds techniques et humaines. Cette déécision cision nn’’est pas figest pas figéée et doit être re et doit être réééévaluvaluéée re rééguligulièèrement.rement.

3.3. Information claire sur lesInformation claire sur les effets secondaires effets secondaires et les et les consconsééquences quences ééventuelles de la mise en route dventuelles de la mise en route d’’une une antalgie (morphine), et/ou dantalgie (morphine), et/ou d’’une sune séédation dation ((hypnovelhypnovel).).

156

Prise en charge des Prise en charge des symptômessymptômes

�� DDéémarche marche PLURIDISCIPLINAIREPLURIDISCIPLINAIRE�� InfirmiInfirmièèrere��AideAide--soignantessoignantes��KinKinéé�� PsychologuePsychologue�� MMéédecinsdecins

•• Objectifs: Objectifs: �� Assurer le meilleur confort Assurer le meilleur confort �� Maintenir tant que cela est possible une vie Maintenir tant que cela est possible une vie relationnelle de qualitrelationnelle de qualitéé

�� Faciliter le travail de deuil des prochesFaciliter le travail de deuil des proches

157

Quels type de symptômes Quels type de symptômes ??

�� Douleur (Douleur (éévaluation, antalgiques)valuation, antalgiques)�� AsthAsthéénie (transfusion ?)nie (transfusion ?)�� Anorexie (hydratation minimale, parentAnorexie (hydratation minimale, parentéérale ?)rale ?)�� SSéécheresse buccale (humidificateur)cheresse buccale (humidificateur)�� NausNauséées et vomissements (anties et vomissements (antiéémméétiques)tiques)�� Constipation (laxatif, lavement, Constipation (laxatif, lavement, relistorrelistor))�� Globe vGlobe véésical (sondage)sical (sondage)�� Encombrement bronchique, Toux (kinEncombrement bronchique, Toux (kinéé, , ββ2m, 2m, scopodermscopoderm))�� DyspnDyspnéée (morphiniques, corticoe (morphiniques, corticoïïdes, midazolam?)des, midazolam?)�� Agitation, confusion, hallucinations (Agitation, confusion, hallucinations (�� AnxiAnxiééttéé, d, déépression (anxiolytiques? antidpression (anxiolytiques? antidéépresseurs?)presseurs?)�� Convulsion (traitement prConvulsion (traitement prééventif)ventif)�� Escarre (mobilisation, matelas spEscarre (mobilisation, matelas spééciaux..)ciaux..)

158

Recherche quotidienne Recherche quotidienne symptômes par symptômes:symptômes par symptômes:

��Ne rien oublierNe rien oublier��Ne pas rNe pas réégir trop tardgir trop tard��Ne pas se laisser prendre par la routineNe pas se laisser prendre par la routine��Ne pas oublier que le patient nNe pas oublier que le patient n’’est pas encore est pas encore mortmort

159

Soins palliatifs en Soins palliatifs en ppéédiatriediatrie

SPPSPP�� Oncologie pOncologie péédiatrique => 2000 tumeurs par an en Francediatrique => 2000 tumeurs par an en France�� 500 d500 dééccèèss par an.par an.

�� SpSpéécificitcificitéé ppéédiatrique = diatrique = Cercle Cercle Enfant/parents/SoignantEnfant/parents/Soignant

�� Pas dPas d’’unitunitéé spspéécifique se SP en pcifique se SP en péédiatrie.diatrie.=> Ne pas briser l=> Ne pas briser l’é’équilibre famille/enfant/quilibre famille/enfant/ééquipequipe

�� Approche pluridisciplinaireApproche pluridisciplinaire

160

La perception de la mort chez l’enfant

La perception, la compréhension du concept de mort dépend :- des expériences vécues au sein de sa famille- de son milieu socioculturel- de son âge - développement psychoaffectif

Avant trois ans- l’enfant ne peut comprendre le concept de la mort- il éprouve des angoisses intenses liées à la séparation, gestes

médicaux…. - il réagit de manière intense à des privations telles que l'alimentation et

le confort, qui représentent pour lui des satisfactions de base.

161

De trois à six ans

- le sentiment dominant est la peur d'être séparé de ses parents, d'être abandonné par ses proches.

- il perçoit la gravité de la maladie et de ses conséquences, comme la douleur par exemple.

- Il conçoit la mort comme un départ ou comme un sommeil, mais peut-être temporaire, et par conséquent, réversible.

- Il croit que ses pensées peuvent provoquer la mort et il peut interpréter la dépression de ses parents comme un rejet

Entre six et dix ans

- il intègre le concept de mort comme irréversible, mais il imagine que ses pensées ou ses actions peuvent influencer celle-ci.

- attention au sentiment de culpabilité (punition pour avoir eu de mauvaises pensées ou de mauvaises actions).

- Aggravation par le fait qu'il croit faire souffrir ses parents, puisque ces derniers pleurent et sont tristes à cause de lui.

162

Après dix ans - il comprend la signification et la symbolique des mots et par conséquent, la mort devient pour lui un processus inévitable, universel et irréversible.

L'adolescent - il perçoit le concept de mort avec le plus de souffrance. - il se projette déjà dans l'avenir, - il a donc une conscience plus vive du deuil de son existence future.- Ses réactions alternent entre la culpabilité, la honte, l'injustice et la

colère.

Au stade avancé de la maladie, l'enfant a acquis une maturité et une perception de l'existence que beaucoup d'adultes en bonne santé n'atteindront certainement jamais. 163


Prévention1aire

Prévention 2aire

Prévention 3aire



Phasecurative




Premiers symptômes

Poursuiteévolutive

Rechute

Rémission

Guérison

+/- séquelles

Décès

Dépistage

164

�� Toujours prolongToujours prolongééee�� Objectifs:Objectifs:

�� DDéépister une rechutepister une rechuteRisque diminue avec le temps.Risque diminue avec le temps.DDéélai de rechutes (3 lai de rechutes (3 àà 10 ans) variable selon type de 10 ans) variable selon type de KcKc..Rechutes tardives Rechutes tardives

�� Rechercher et corriger des effets secondaires liRechercher et corriger des effets secondaires liéés s àà la la maladie ou au traitement= smaladie ou au traitement= sééquellesquelles

�� Veiller Veiller àà la rla rééinsertion: reprise du travail, Prise en insertion: reprise du travail, Prise en charge psychologique , Assurances, allocations, invaliditcharge psychologique , Assurances, allocations, invaliditéé

Surveillance aprSurveillance apr èès s traitementtraitement

165

SSééquelles aprquelles aprèès s traitementtraitement

166

Chez lChez l ’’enfantenfant

�� ProblProblèème majeurme majeur�� Enfant = CroissanceEnfant = Croissance

DDééveloppement neurologiqueveloppement neurologiqueAcquisitions intellectuellesAcquisitions intellectuelles

�� Taux de guTaux de guéérison rison éélevlevéé

167

�� DDéépend des doses repend des doses reççuesues�� Ovaires et testicules (5 Ovaires et testicules (5 àà 15 Gy)=> infertilit15 Gy)=> infertilitéé�� Peau (50 Gy)=> cancer cutanPeau (50 Gy)=> cancer cutanéés secondairess secondaires�� Poumon (40 Gy)=> pneumopathie radiquePoumon (40 Gy)=> pneumopathie radique�� CCœœur (40 Gy)=> insuffisance cardiaque, angorur (40 Gy)=> insuffisance cardiaque, angor�� Cheveux (30 Cheveux (30 àà 50 Gy) => alop50 Gy) => alopéécie dcie dééfinitivefinitive�� Glandes salivaires (40 Glandes salivaires (40 àà 50 Gy)=> 50 Gy)=> hyposialiehyposialie�� Cristallin (5 Cristallin (5 àà 8 Gy)=> cataracte8 Gy)=> cataracte�� Cartilages conjugaison (croissance) Cartilages conjugaison (croissance) �� Moelle hMoelle héématopomatopoïéïétique (25 tique (25 àà 40 Gy)40 Gy)�� Foie (25 Gy)Foie (25 Gy)

SSééquelles Radiothquelles Radioth éérapierapie

168

SSééquelles de la quelles de la chimiothchimioth éérapierapie

�� FertilitFertilitéé�� CardiaqueCardiaque�� AuditiveAuditive�� RRéénalenale�� NeurologiqueNeurologique

169

ALKYLANTSRT

STERILITE

FertilitFertilit éé

170

StStéérilitrilit éé chez le garchez le gar ççonon

�� Physiopathologie: 2 entitPhysiopathologie: 2 entitéés fonctionnelless fonctionnelles�� Cellules de Leidig: testostCellules de Leidig: testostééronerone�� Cellules gonadiques et Cellules gonadiques et SertoliSertoli: spermatogen: spermatogenèèsese�� Atteinte dissociAtteinte dissociéée fre frééquentequente

�� RadiothRadiothéérapie: rapie: �� > 10 > 10 -- 20 Gy ou TBI :St20 Gy ou TBI :Stéérilitrilitéé constante et dconstante et dééfinitivefinitive�� > 20> 20-- 30 Gy :Insuffisance leidigienne30 Gy :Insuffisance leidigienne�� ++ si jeune âge++ si jeune âge

�� ChimiothChimiothéérapie:rapie:�� Atteinte fertilitAtteinte fertilitéé, peu d, peu d’’insuffisance insuffisance LeidigienneLeidigienne�� ++ agent alkylant (++ agent alkylant (endoxanendoxan, melphalan, busulfan, , melphalan, busulfan, natulannatulan))�� Pas de toxicitPas de toxicitéé de VCR, de VCR, actinoactino, anthracyclines, anthracyclines�� Apres Apres BumelBumel: insuffisance : insuffisance LeidigienneLeidigienne infracliniqueinfraclinique

171

StStéérilitrilit éé chez la fillechez la fille�� Physiopathologie: 1 entitPhysiopathologie: 1 entitéé fonctionnelle fonctionnelle «« le follicule le follicule »»

�� Cellules de la Cellules de la granulosagranulosa: : sterosteroïïdesdes sexuelssexuels�� Cellules germinales: ovule (stock limitCellules germinales: ovule (stock limitéé))�� Atteinte combinAtteinte combinééee

�� RadiothRadiothéérapie: rapie: �� >20 Gy: insuffisance ovarienne constante et d>20 Gy: insuffisance ovarienne constante et dééfinitive chez finitive chez

enfantenfant�� A plus faible dose si âge plus A plus faible dose si âge plus éélevlevéé ou chimiothou chimiothéérapie rapie

concomitanteconcomitante�� IO constante 10 ans aprIO constante 10 ans aprèès greffe et TBIs greffe et TBI�� InfInfééconditconditéé si vagin ou utsi vagin ou utéérus irradirus irradiéé > 30 Gy> 30 Gy

�� ChimiothChimiothéérapie:rapie:�� Agents alkylants (IO constante aprAgents alkylants (IO constante aprèès s BumelBumel))�� ChimiothChimiothéérapie conventionnelle: fonction ovarienne normalerapie conventionnelle: fonction ovarienne normale

172

StStéérilitrilit éé : pr: pr ééventionvention

�� Chez le garChez le garççonon�� PrPréé pubpubèère: biopsie testiculaire re: biopsie testiculaire àà ll’é’étudetude�� PubPubèère: CECOSre: CECOS

�� Chez la filleChez la fille�� Cryoconservation ovarienneCryoconservation ovarienne

�� Dans les deux sexes: Dans les deux sexes: �� limiter doses de chimiothlimiter doses de chimiothéérapie (rapie (alkylantsalkylants))�� transposition ou protection gonades avant RTtransposition ou protection gonades avant RT�� Eviter traitement chirurgicaux mutilantsEviter traitement chirurgicaux mutilants

173

METHOTREXATEARA C Haute doseRT

-

SSééquelles neurologiquesquelles neurologiques

174

SSééquelles neurologiquesquelles neurologiques

CSI 23 Gy ST CSI 36-39 Gy ST

(0.42 points/an) (1.56 point/an)

(2.41 points/an 3.71 points/an

<7 Ans

>7 Ans

Mulhern J Clin Oncol 2OO5, 23:5511-5519

médulloblastome

175

ANTHRACYCLINESRT

-

SSééquelles cardiaquesquelles cardiaques

176

METHOTREXATESELS DE PLATINESIFOSFAMIDE

-

SSééquelles rquelles r éénalesnales

177

BCNUBléomycineRT -

SSééquelles pulmonairesquelles pulmonaires

178

SSééquelles auditivesquelles auditives

SELS DE PLATINESELS DE PLATINE�� Si perte significative Si perte significative àà 4000 4000 hzhz: appareillage: appareillage

-

RT et CDDP concomitantsRT et CDDP concomitantsPlus grave si langage non acquisPlus grave si langage non acquis!

179

VP16DOXORUBICINERT

2ème K

Second cancerSecond cancer

180

Second cancerSecond cancer

�� Surtout K sein, os et leucSurtout K sein, os et leucéémie mie �� Facteurs de risque: Facteurs de risque:

�� Age jeune au 1er K, Age jeune au 1er K, �� Traitement par anthracyclines ou VP16Traitement par anthracyclines ou VP16�� RadiothRadiothéérapie rapie �� NF1 ou RB hNF1 ou RB héérrééditaire ou autre ditaire ou autre prpréédisposition gdisposition géénnéétiquetique

�� Maladie de HodgkinMaladie de Hodgkin

181

Autres sAutres s ééquellesquelles

�� OrthopOrthopéédiques =>diques =>amputations, prothamputations, prothèèsesses�� EsthEsthéétiques => RTtiques => RT�� Psychologiques Psychologiques

--EnfantsEnfants--ParentsParents--FamillesFamilles

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g n ralit s processus tumoraux - ecole-rockefeller.com · 8 Classification des cancers L'ensemble des composants de chaque tumeur (cellules tumorales et stroma) est responsable d'aspects