Gaëtan Tremblay Louise Soucy Diane NoëlJocelyne Kéroack Présenté au dîner conférence du comité de recherche du CR La Myriade, Octobre 2008 Dépistage des

Gaëtan TremblayLouise Soucy

Diane NoëlJocelyne Kéroack

Présenté au dîner conférence du comité de recherchedu CR La Myriade, Octobre 2008

Dépistage des troubles de la personnalité en déficience intellectuelle

1- Introduction 1- Introduction

2- Définition du trouble de la personnalité2- Définition du trouble de la personnalité

3- Groupe B: critères diagnostiques 3- Groupe B: critères diagnostiques

4- Quelques pistes d’intervention4- Quelques pistes d’intervention

5- La grille de dépistage TPDI5- La grille de dépistage TPDI

Plan de la présentationPlan de la présentation

Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay

Le cas de Cookie Coates*• Femme 21 ans- QI <75 - voit des• Histoire:

• À partir de 9 ans, automutilation: se mord lèvres au sang, se frappe avant bras sur coin de table, se lacère visage avec rasoir et met terre sur coupures, met feu à ses bas culottes

• À 16 ans, révèle abus sexuels réguliers par père et frères depuis âge de 7 ans placée en foyer de groupe

• S’attache rapidement au personnel masculin- si déçue par eux, haine qui dure semaines avec accusations, bouderies et crises de colère- s’auto-mutile si on refuse ses demandes de privilèges

• Épisodes d’excès sexuels et d’hyperphagie

* Morrison, J. (1995) DSM-IV made easy: the clinician’s guide to diagnosis. Guilford Press


1.Introduction

Le cas de Cookie Coates

1.Introduction


• Entrevue Dx– Apparence peu soignée, pensée bien organisée

– Voit parfois averses d’sortant du ventilateur

– Voix qui lui commande de se blesser- admet que pourraient être ses propres pensées

– Parle sans difficulté des abus subis- ne semble pas revivre ou réprimer expériences d’abus

– Reconnaît avoir des problèmes mais ne s’en voit aucunement responsable

Le cas de Cookie Coates

1.Introduction


• Dx éliminés: raisons

– Psychose: quand triste, voix=pensées, pas d’autres signes de psychose

– État stress post-traumatique: ne revit pas abus

• Dx retenus et raison

– DI légère: fonctionnement adaptatif QI

– TP limite: automutilation, relations intenses, impulsivité, réactivité de l’humeur, idées paranoïdes


2.Définition du trouble de la personnalité

Trait vs trouble• Traits= façons persistantes de percevoir, d’entrer

en relation avec, de concevoir, notre environnement et nous même.

• Traits sont manifestes dans une grande variété de situations sociales et personnelles.

• Trouble= traits inflexibles, mal adaptés, nuisant au fonctionnement de la personne, associés à une souffrance personnelle.



Critères du DSM-IV pour trouble de la personnalité

A. Mode durable de conduites qui dévient de façon notable de ce qui est attendu dans la culture de l’individu et qui se manifestent dans au moins deux des domaines suivants:

1. La cognition (i.e. la perception et la vision de soi-même, d’autrui et des événements)

2. L’affectivité (i.e. la diversité, l’intensité, la labilité et l’adéquation de la réponse émotionnelle)

3. Le fonctionnement interpersonnel

4. Le contrôle des impulsions



B. Conduites sont envahissantes et rigides- variété de situations

C. Source de souffrances et d’altérations du fonctionnement significatives

D. Conduites de longue date (adolescence/début âge adulte), stables dans le temps

E. Ne peut être mieux expliqué par les manifestations ou les conséquences d’un autre trouble mental

F. N’est pas dû aux effets physiologiques directs d’une substance (drogue, …) ou d’une affection médicale (traumatisme crânien, ..)



Groupe A• Personnalités décrites comme

bizarres ou excentriques

• Les troubles de personnalité

• Paranoïaque,

• Schizoïde

• Schizotypique.

Groupe B• Personnalités décrites comme

théâtrales, émotives et capricieuses

• Les troubles de personnalité

• Antisociale •Limite

• Histrionique •Narcissique

Groupe C• Personnalités décrites comme anxieuses et craintives

• Les troubles de personnalité:

• Évitante •Dépendante •Obsessionnelles compulsive


Groupe B: critères diagnostiques

Tr. de la personnalité antisocialeDSM-IV et DM-ID

A. Mode général de mépris et de transgression des droits d’autrui depuis l’âge de 15 (18) ans:

1) Répète indûment des comportements passibles d’arrestation (personne doit connaître lois et normes sociales en cause)

2) Tendance à tromper par profit ou par plaisir

3) Impulsivité, difficulté à planifier (personne doit avoir les capacités cognitives pour planifier en fonction du futur)

4) Irritabilité, agressivité, se bat souvent

Différences DSM-IV et DM-ID: italique= DM-ID



Tr. de la personnalité antisociale

Critère A (suite)

5) Conduite ne se préoccupe pas des dangers pour lui-même ou pour les autres

6) Irresponsabilité persistante- n’honore pas ses engagements, incapable de garder un emploi (personne doit avoir les capacités pour travailler)

7) Aucun remord- indifférent ou rationalise ses atteintes au droit des autres (ne pas utiliser critère si la personne n’a pas la capacité de se mettre à la place de l’autre, de comprendre ses sentiments)

Différences DSM-IV et DM-ID: italique= DM-ID



Tr. de la personnalité histrioniqueDSM-IV et DM-ID

Critère A: mode général de réponses émotionnelles excessives et de quête d’attention :

1) Mal à l’aise quand n’est pas le centre d’attention (malaise peut se manifester par de l’agitation, des comportements socialement intrusifs, de l’auto-mutilation, d’autres comportements problématiques)

2) Interactions caractérisées par des comportements de séduction sexuelle inappropriés ou une attitude provocante (s’applique seulement si la personne est consciente des conduites sexuelles appropriées)

3) Expression émotionnelle superficielle et rapidement changeante




Critère A (suite)

4) Utilise régulièrement son aspect physique pour attirer l’attention

5) Manière de parler trop subjective mais pauvre en détails (tenir compte des difficultés de communication et styles de langage présents chez les personnes avec DI)

6) Dramatisation, théâtralisme et exagération dans l’expression des émotions (utiliser ce critère seulement lorsque la personne est consciente de ce qu’est l’expression normale des émotions)


Critère A (suite)

7) Suggestibilité, facilement influencé par les autres et les circonstances *

8) Considère que ses relations sont plus intimes qu’elles ne le sont en réalité *

• Ces deux critères ne devraient pas être utilisés dans le diagnostic de trouble de personnalité chez les personnes avec DI car c’est un problème fréquent dans cette population.




Groupe B: critères diagnostiquesTr. de la personnalité narcissique

DSM-IV et DM-ID Critère A: mode général de fantaisies et de comportements

grandioses, de besoin d’être admiré et de manque d’empathie

1) A un sens grandiose de sa propre importance (attention: expériences d’échec ou de renforcement exagéré pour des réalisations mineures- ne considérer ce critère que si ce comportement est hors norme pour cette population)

2) Est absorbé par des fantaisies de succès illimité, de splendeur, d’amour idéal, de pouvoir

3) Pense être spécial, unique, être compris par ou associé avec seulement des gens/établissements de haut niveau (n’utiliser ce critère que si la personne a un niveau de maturation d’au moins 8-10 ans)


Groupe B: critères diagnostiquesTr. de la personnalité

narcissiqueDSM-IV et DM-ID Critère A (suite)

4) Besoin excessif d’être admiré

5) Pense que tout lui est dû- s’attend sans raison à des traitements de faveur et à la satisfaction de ses désirs

6) Exploite l’autre dans les relations interpersonnelles; utilise autrui pour atteindre ses fins

7) Manque d’empathie; ne reconnaît pas ni ne partage les sentiments et besoins des autres (caveat re capacités de la personne de saisir le point de vue de l’autre)

8) Envieux des autres ou croit que les autres l’envient

9) Attitudes et comportements hautains et arrogants



Critère A: Mode général d’instabilité des relations interpersonnelles, de l’image de soi et des affects avec une impulsivité marquée:

1. Efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginés*

2. Mode de relations interpersonnelles instables et intenses caractérisées par l’alternance entre des positions extrêmes d’idéalisation excessive et de dévalorisation*

* Tenir compte du fait que les personnes avec DI sont plus dépendantes de leurs aidants que les gens sans DI

Tr. de la personnalité limite (borderline)DSM-IV et DM-ID



Critère A (suite)

3) Perturbation de l’identité : instabilité marquée et persistante de l’image ou de la notion de soi (Critère requiert des habiletés verbales sophistiquées- concept difficile à exprimer- critère difficile à vérifier avec un répondant)

4) Impulsivité dans au moins 2 domaines potentiellement dommageables pour le sujet (dépenses, sexualité, toxicomanie, boulimie,…)

Tr. de la personnalité limiteDSM-IV et DM-ID



Critère A (suite)

5) Répétition de gestes ou de menaces suicidaires ou d’automutilation (évaluer les autres causes possibles de l’auto-mutilation avant de conclure qu’elle est due à un TP)

6) Instabilité affective due à une réactivité marquée de l’humeur

Tr. de la personnalité limite

DSM-IV et DM-ID



Critère A (suite)

7. Sentiments chroniques de vide (même caveat qu’à 3)

8. Colères intenses et inappropriées ou difficulté à contrôler sa colère (caveat similaire à 5)

9. Survenue transitoire dans des situations de stress d’une idéation persécutoire ou de symptômes dissociatifs sévères

Tr. de la personnalité limite

DSM-IV et DM-ID



Autres recommandations des DC-LD et/ou DM-ID

• TP ne peut être diagnostiqué en présence d’une DI sévère ou profonde et dans les cas de lésion ou de dysfonction cérébrale

• Faire un Dx provisionnel car si le comportement est une adaptation à un environnement inadéquat, il peut changer après un changement de milieu ou l’apprentissage de meilleurs moyens d’adaptation



Autres recommandations des DC-LD et/ou DM-ID

• Faire appel à des répondants- difficulté d’évaluer à partir du rapport de la personne avec DI

• Tenir compte de la maturité de la personne et de son milieu avant de conclure que le comportement correspond au critère

• Ne pas faire le Dx à moins que plusieurs manifestations ne soient présentes

Approche de Linehan

Grands objectifs de l’approche:• Apprendre à moduler ses émotions et réduire

les comportements reliés à une modulation

inadéquate• Se faire confiance, valider ses émotions,

contrôler ses pensées et «agirs»


4. Quelques pistes d’intervention

Approche de Linehan

Hiérarchie des sphères d’interventionsPré-traitement

• définir le traitement et obtenir l’engagement sur les buts du traitement

Première étape • diminuer les comportements suicidaires et para-

suicidaire• diminuer les comportements interférant avec la

thérapie



Première étape (suite )• Diminuer les comportements qui interfèrent

sur la qualité de vie• Augmenter les habiletés d’autocontrôle

Prise de conscience (Core mindfulness) Relation interpersonnelle Moduler ses émotions Tolérance à la détresse



Deuxième étape• Diminuer le stress post-traumatique

Troisième étape• Augmenter l’estime de soi• Accomplir les buts individuels



Stratégies à privilégier• Responsabilisation• Respect : contact d’adulte à adulte• Prévisibilité et stabilité (être bien structuré)• Rester calme et réaliste• Travailler dans le ici et maintenant• Garder en tout temps un objectif, un focus clair• Favoriser une relation authentique• Entretenir la motivation de la personne• Communiquer de façon claire et s’assurer d’une

bonne compréhension



Stratégies à privilégier • Valider l’émotion mais pas le comportement • Dédramatiser (humour….) sans invalider• Renforcer les comportements adéquats• Anticiper les zones de dérapage• Contenir, contenir, contenir, prendre son temps• Clarifier les règles (pas de zone grise)• Reconnaître et identifier nos émotions• Interpeller les collègues pour aller dans la même

direction• Développer ses habiletés en gestion de crise




• L’évaluation des troubles de la personnalité chez les personnes présentant une déficience intellectuelle pose un défi de taille et le peu d’outils de dépistage apparaît être une lacune importante.

• Pour émettre une hypothèse diagnostique il est important de procéder à une démarche d’évaluation systématique.

• L’utilisation d’un instrument fiable et valide permettant d’identifier les symptômes ou les équivalents comportementaux qui caractérisent les différents troubles de la personnalité devrait faire partie du processus diagnostique.

5. La grille de dépistage


Le but du présent projet est d’expérimenter une grille permettant de dépister les troubles de la

personnalité du groupe B(antisocial, histrionique, narcissique,,

personnalité limite) chez les personnes présentant une déficience

intellectuelle.


Principal défi


Créer une grille qui reprend les critères diagnostiques des troubles de personnalité du groupe B en équivalents

comportementaux applicables en déficience intellectuelle.


Principal défi


Le cahier des items a été soumis à 5 experts

(psychiatres et psychologues).


Structure de la grille

4 sections :

Antisocial - Limite - Histrionique - Narcissique

9 items par section



Exemple d’item pour « Antisocial »

S'emporte, se fâche pour un rien (ex. : injurie les autres en sacrant, frappe ou menace de faire mal, …)

Pour : agressions répétées à l’égard des autres impliquant parfois même de la violence



Exemple d’item pour « Limite »

A des colères intenses disproportionnées par rapport aux événements ou fait des agressions verbales qui visent

directement les points sensibles de l'autre ou qui peuvent mener à l'agression physique.

Pour : Tendance marquée aux conflits avec les pairs surtout si contrarié ou critiqué



Exemple d’item pour « Histrionique »

Modifie ses choix, ses idées, ses histoires en réponse aux commentaires faits par les personnes qui l’écoutent.

Pour : grande suggestibilité



Exemple d’item pour « Narcissique »

Dans ses relations avec les autres s'attend à ce qu'on le serve ou qu'on réponde à ses attentes, dans le cas

contraire il perd intérêt à la personne ou utilise la menace pour obtenir ce qu'il veut.

Pour : perturbation dans ses relations avec les autres sauf s’il peut les utiliser



Modalités d’utilisation

•Entrevue semi-structurée

•Par un professionnel (conseiller clinique, psychologue, psychoéducateur, etc.)

•Avec un répondant qui connaît bien le client

•Durée entre 30-40 minutes



La cotationFréquence

0 Absent Non… Ne le fait pas… Ne présente jamais ce comportement

1 Rarement, quelques fois, à l’occasion Présente ce comportement avec une fréquence peu élevée… le fait mais de façon irrégulière

2 Souvent, très souvent Présente ce comportement avec une fréquence élevée… le fait de façon régulière



La cotationImpact

0 Aucun Le comportement ne cause pas d’inconvénient à la personne ou à son entourage

1 Impact modéré Le comportement ne cause que de légers inconvénients à la personne ou à son entourage

2 Impact important Le comportement cause des inconvénients ou des souffrances significatives à la personne ou à son entourage



No Items F I1 Présente des comportements non conformes aux règles de vie,

déjoue les règlements ou est retiré des activités auxquelles il participe parce que ne se conforme pas aux règles.

1 1

2 Prend plaisir à taquiner malicieusement ou à mentir ou à monter des mauvais coups ou à menacer les autres.

2 1

Exemple tiré du cahier des items



Fr ImAntisocial 11 8Limite 3 3Histrionique 4 4Nacissique 2 2

Fr ImTotal 20 17

0

5

10

15

20

Antisocial Limite Histrionique Nacissique

Fr Im

Exemple de compilation


Projet actuel

•Cerner, dans un premier temps, certains aspects de validité interne :

Consistance interne (coefficient de Cronbach)

Stabilité de l’instrument (test-retest)



Recrutement

• Le recrutement s'effectue par le biais de centres de réadaptation en déficience intellectuelle (CRDI) et par le biais d'hôpitaux à vocation psychiatrique de la province de Québec

• Un total de 50 participants, présentant une déficience intellectuelle légère ou modérée, sera ainsi recruté pour cette étude



Recrutement

• 5 groupes de 10 sujets:

Antisocial

Limite

Histrionique

Narcissique

Jamais consulté pour problème de comportement ou trouble mental



Recrutement

• Les personnes répondant à ces critères mais présentant également un trouble psychotique, un trouble envahissant du développement, une épilepsie non contrôlée ou une démence ne seront pas admises dans la recherche.

• Selon Reid et Ballinger (1987) et Dana (1999), ces diagnostics occasionneraient trop de distorsion dans l’évaluation d’un trouble de la personnalité.



Recrutement

• Chaque établissement identifie une personne ressource, de préférence le (la) psychologue ou le (la) conseiller (ère) clinique.

• Rôle de la personne ressource: • intermédiaire entre les participants, les répondants et

les assistants de recherche• identifier participants et répondants• obtenir les consentements• fournir certaines informations au dossier



Recrutement

• Les répondants sont des parents ou des intervenants (psychologues, éducateurs, préposés, etc.) connaissant le participant depuis au moins 1 an

• Ces intervenants doivent bien connaître la personne à évaluer



Recrutement

Les aspects éthiquesconsentement libre et éclairé des participants

•Lecture et explication avec/par personne ressource•Adaptation du texte du formulaire

respect de la confidentialité •Données codées: aucune donnée nominative à l’équipe de recherche•aucun résultat individuel d’évaluation à l’établissement

Projet de recherche sous la supervision de 4 CÉR.





État de la recherche

Nombre d’établissement participants: 13

Sujets recrutés: 45

Sujets évalués: près de 40




Les étapes subséquentes

Validité de construit

Validité externe

Standardisation?




Qui peut utiliser la grille de dépistage?

FINFIN

Documents

Gaëtan Tremblay Louise Soucy Diane NoëlJocelyne Kéroack Présenté au dîner conférence du comité de recherche du CR La Myriade, Octobre 2008 Dépistage des