Le praticien en anesthésie-réanimation, 2005, 9, 5 395

R U B R I Q U E P R A T I Q U E

Gags de la machine d’anesthésieJean-Louis Bourgain

Les accidents d’anesthésie liés à l’utili-sation d’une machine d’anesthésiesont rares ; dans 75 % des cas, ils sontdus à une utilisation incorrecte dumatériel (1). Leurs conséquences pourle patient sont souvent très sévères ;dans une enquête américaine, près desdeux tiers des patients victimes de telsaccidents sont décédés ou présentaientdes séquelles neurologiques définitives

(1). Outre leur gravité, le contexte médicolégal expliquel’attention particulière portée à leur prévention. Ces faitsont été confirmés par une étude hollandaise sur la mor-talité d’origine anesthésique (2). Sur un collectif de869 483 patients, 807 décès ou séquelles neurologiquesdéfinitives ont été comparés à 883 cas témoins : la vérificationde la machine et la consignation des résultats de cette vérifi-cation sont des facteurs de diminution de la mortalité (oddsratio de 0,640 et 0,607 respectivement).La législation française impose des contrôles stricts des appa-reils d’anesthésie (3). Dès 1995, le législateur a opportuné-ment imposé la réalisation d’une check-list avant utilisationet la maintenance obligatoire des machines d’anesthésie.Cette exigence a été étendue en 2003 à l’ensemble du parcde matériel de classe 2A ou plus, quelle que soit la spécialité.La politique de prévention des incidents d’origine matériellepasse également par la formation à l’utilisation. Nous aborde-rons successivement la nature des gags, la conduite à tenir etles moyens de prévention.

NATURE DES GAGS DE LA MACHINE D’ANESTHÉSIE

Typologie généraleLes pannes ou les erreurs sont plussouvent responsables d’incidents qued’accidents. Sur 81 incidents techni-ques relevés lors de 8 312 anesthésies,une panne a été mise en cause à16 reprises (4). Les erreurs, particuliè-rement les erreurs d’utilisation (5),peuvent être classées selon l’origine du problème :– panne du matériel (blocage d’une valve par exemple) ;– manipulation erronée par inattention ou négligence(absence d’ajustement de la valve d’échappement, arrêt du

rotamètre d’oxygène alors que celui du protoxyde d’azotereste ouvert par exemple) ;– méconnaissance du matériel (utilisation impropre d’unefonction ou absence de réglage des alarmes) ;– mauvaise appréciation clinique de la situation (intubationœsophagienne par exemple).Pour chaque type de gag, on relève des facteurs favorisantspécifiques pour lesquels l’absence de formation joue un

rôle (Tableau 1).La plupart des incidents cités dans letableau 1 sont facilement détectés parun monitorage standard (FIO2, PETCO2,SPO2, pression des voies aériennes, spi-rométrie) (6). Les conséquences cli-niques graves sont essentiellement

l’anoxie et le barotraumatisme pulmonaire.La séparation entre origine technique et erreur humaineest artificielle et l’origine des accidents est le plus souventmultifactorielle. Le plus souvent, les problèmes réels sont

Tableau 1Types d’incident observés pendant l’utilisation de la machine d’anesthésie.

Type d’incident Facteurs favorisants

Pannes du matériel Obsolescence

Maintenance imparfaite

Absence de contrôle avant utilisation

Manipulationerronée

Inattention, fatigue

Négligence

Ergonomie mal adaptée

Méconnaissancedu matériel

Matériel trop sophistiqué

Absence de formation initiale

Hétérogénéité du parc de matériel

Absence de configuration type par service

Mauvaiseappréciationclinique

Défaut de formation

Anxiété

Nombre trop élevé de paramètres monitorés

Relais du personnel avec une transmission insuffisante

L’origine des accidents est le plus souvent

multifactorielle.

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2005, 9, 5396attribuables à une cascade de petites erreurs ou à desdéfauts.

Erreur ou panne de premier défautDans le jargon technique, une erreur ou une panne isoléequi suffit à provoquer un problème est une condition depremier défaut ; ces erreurs sont rares car les cliniciens entiennent compte dans l’établissement des bonnes pratiqueset les fabricants dans celui de la conception des appareilsmodernes, ce qui n’était pas le cas il y a quelques années(Tableau 2). Le monitorage permet de diagnostiquer cespannes avant qu’elles n’aient d’éventuelles conséquences(6). La coupure involontaire de l’O2 en phase de réveil enest un exemple caractéristique. Les appareils modernessont conçus pour éviter ces pièges, mais ils ne mettent pascomplètement à l’abri de tels accidents. Avant utilisation,la check-list permet de s’assurer que les dispositifs desécurité fonctionnent correctement (sécurité sur les mélan-geurs, valve de surpression, etc.) et que le monitorage estmis en place et opérationnel, quel que soit le circuit

d’anesthésie. Ceci n’est pas toujours évident quand le

moniteur n’est pas inclus dans la machine d’anesthésie ou

quand la procédure de contrôle ne comporte pas la vérifi-

cation de la connexion du moniteur à la machine.

Les systèmes d’anesthésie plus rudimentaires, tels ceux

utilisés dans les circuits accessoires, peuvent être responsa-

bles d’incidents ou d’accidents (7). Leur apparente simpli-

cité ne met pas à l’abri des erreurs de manipulation. Les

valves utilisées dans ce type de circuit peuvent être mal

montées (8) ou défaillantes sans que l’anomalie puisse être

identifiée par une simple inspection. L’intégration de cap-

teurs sur les circuits accessoires n’est pas toujours possible

et il est fréquent de voir en France de tels systèmes utilisés

en routine, sans monitorage, à des phases aussi critiques

que l’induction ou le réveil.

Le développement des nouveaux moniteurs engendre de

nouvelles pannes et crée ainsi de nouveaux mécanismes

d’erreur (9).

Erreur ou panne de deuxième défaut

Dans ce type de défaillance, il faut qu’il y ait deux erreurs

ou deux défauts pour provoquer l’incident ou l’accident. En

supposant une organisation parfaite, ces pannes devraient

donc être exceptionnelles. Si dans une unité d’anesthésie,

la fréquence des incidents de premier défaut est de 1 pour

mille, celle des incidents de deuxième défaut devrait être

de 1 pour un million. Cette extrapolation suppose que

l’ensemble des fonctionnalités est opérationnel (connexion,

alarme, exactitude de la mesure…). En pratique, il est très

difficile d’en arriver à de tels chiffres pour 100 % des mala-

des anesthésiés dans un bloc (10).

La solution qui consiste à doubler les systèmes n’est retenue

qu’en cas soit de risque vital direct, même si leur incidence

est faible, soit de risques fréquents comme le débranche-

ment. La contrainte médicolégale est ici majeure et certains

risques très médiatisés sont largement pris en considération.

Secours d’urgence

Réglementairement obligatoires, ils sont de conception

simple pour pouvoir être utilisés facilement, même dans un

contexte de stress. Chaque salle d’opération est équipée de :

– une bouteille d’oxygène avec un détendeur ;

– un système « tuyau, ballon et valve » permettant la venti-

lation manuelle ;

– une source d’énergie en cas de panne d’alimentation élec-

trique (onduleur, batterie, groupe électrogène).

Ces systèmes de secours sont rarement utilisés, ce qui rend

leur vérification régulière indispensable. Comme pour les

chariots d’urgence, une personne doit être nommément

responsable de ces vérifications.

Tableau 2Nature des pannes identifiées par la check-list d’une part et survenant pendant l’anesthésie d’autre part ; d’après réf. (13).

Catégorie TotalMélan-geur

Circuitpatient

Venti-lateur

Moni-teur

Check-list Alimentation 13 6 5 2

Capteur 12 1 11

Électronique 16 9 7

Mécanique 39 21 16 2

Nonconstatée

16 6 4 6

Total 96 34 16 20 26

Per-opératoire

Alimentation 6 2 4

Capteur 42 42

Électronique 33 18 15

Mécanique 24 4 14 5 1

Nonconstatée

32 2 14 16

Total 137 6 16 37 78

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2005, 9, 5 397CONDUITE À TENIR DEVANT UN GAG

DE LA MACHINE D’ANESTHÉSIE

Communication avec l’équipe et la familleUne fois l’incident ou l’accident survenu, il est importantde communiquer avec l’équipe qui était sur les lieux. Ilconvient de faire une première analyse de la situation etde prévoir l’attitude à adopter vis-à-vis du patient et de lafamille (s’il y a des conséquences cliniques) et du reste del’équipe. Bien souvent, la survenue d’un tel incident (ouaccident) est un révélateur d’un défaut dans les procéduresou dans leur exécution.

Déclaration à la commission de matériovigilanceLe matériel est en fait rarement en cause (conception, moded’emploi ou incompatibilité avec d’autres dispositifs). Il fautdéclencher une procédure de déclaration à la commissionnationale de matériovigilance si l’incident a eu ou a uneconséquence clinique sur le patient ; il faut recueillir unmaximum d’informations techniques et prévenir l’industriel.

PRÉVENTION DES PANNES DES MACHINES D’ANESTHÉSIE

Maintenance et contrôle qualité

MaintenanceLa maintenance préventive inclut la révision périodique desmachines, selon les recommandations du fabricant. La mainte-nance curative inclut la réparation desmachines après panne. L’organisationde la maintenance est généralementassurée par des ingénieurs biomédicauxde l’hôpital ou par une société de main-tenance sous contrat ; on peut égale-ment confier l’ensemble de l’entretiendu parc au fabricant à travers un contrattout risque (solution souvent coûteuse).Moyennant une stratégie d’entretienrigoureuse, le taux de pannes des machines d’anesthésien’augmente pas avec l’ancienneté des machines (11).En pratique, la maintenance est souvent oubliée et la révi-sion périodique n’est pas toujours effectuée. Dans uneenquête française, la maintenance préventive des machinesd’anesthésie n’était effectuée que pour 50 % du parc, 72 %des établissements se contentant d’une politique de mainte-nance limitée (12). Étant responsables de la vérificationultime des machines, les anesthésistes sont acteurs des proto-coles de maintenance. En fonction du contexte clinique, ilspratiquent une analyse de risque afin de définir les impéra-tifs du processus de contrôle. Par ailleurs, il faut élaborer des

fiches de traçabilité, liant l’identité du patient et les différen-tes machines utilisées.La sécurité (et la non-responsabilité) n’est garantie que si lespréconisations du fabricant de la machine sont suivies tantau plan de la maintenance qu’à celui des modalités d’utilisa-tion. L’organisation de la maintenance doit faire l’objetd’une procédure écrite, envoyée aux instances administrati-ves pour validation.

Contrôle qualitéL’importance de l’organisation sur la qualité des soins estprouvée par l’étude hollandaise citée en introduction (2) : lavérification du matériel et la présence de personnel qualifiéen salle d’opération sont des facteurs qui diminuent la mor-talité d’origine anesthésique.La check-list d’ouverture de salle d’opération et celle effec-tuée entre chaque patient sont réalisées par un médecin ouune IADE avec signature du médecin. Sur un collectif de3 926 fiches remplies sur une période de deux ans, 96 pan-nes ont été identifiées (1,9 %) (13). Les pannes sont le plussouvent d’origine mécanique et concernent en majorité lesmélangeurs (35 % des pannes).Le respect, même scrupuleux, des recommandations de lacheck-list n’empêche pas la survenue de pannes pendantl’anesthésie (2,7 %). Les pannes per-anesthésiques sont pour laplupart d’origine électronique. Elles sont diagnostiquées leplus souvent par une alarme technique ou physiologique. Lesalarmes physiologiques sont activées dans la configuration et ilfaut prendre garde de ne pas les désactiver de façon intempes-tive. Les alarmes techniques sont vérifiées pendant les auto-

contrôles et lors des opérations demaintenance préventive.Il est utile d’afficher sur chaque appa-reil la date de la prochaine mainte-nance, pour que le clinicien puissealerter les techniciens à temps poureffectuer les opérations de mainte-nance. Il est souhaitable d’y adjoindreun contrôle systématique après livrai-son et au décours de chaque opération

de maintenance. Il n’est pas exceptionnel de constater desanomalies de fonctionnement après une opération de main-tenance (14). Les causes en sont variées : erreur humaine dutechnicien, procédure de contrôle n’incluant pas certainscomposants, usure prématurée de certaines pièces du faitd’une utilisation intensive non prévue par l’industriel…

Formation du personnelDans plusieurs pays de la CE, une formation est obligatoireavant d’utiliser une machine d’anesthésie. Ceci est loind’être le cas en France. S’il est assez facile d’organiser uneformation lors de l’achat d’une nouvelle machine, il est

Dans plusieurs pays de la CE, une formation est obligatoire avant d’utiliser une machine

d’anesthésie. Ceci est loin d’être le cas en France.

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2005, 9, 5398beaucoup plus difficile d’assurer la formation du personnelnouveau. L’organisation périodique de sessions de forma-tion peut être stipulée dans le contrat de maintenance.Les médecins anesthésistes ont parfois tendance à s’auto-dispenser de formation. Cette attitude ne correspond pasaux recommandations actuelles qui donnent une placemajeure à la formation post-universitaire.

Gestion du parc de matériel

Hétérogénéité du parcL’hétérogénéité du parc rend l’organisation plus complexe :maintenance, formation, connaissance des pannes ou des piè-ges inhérents à chaque machine. Dans le cadre d’un investis-sement programmé, il est plus simple d’envisager lechangement de plusieurs machines par des systèmes d’unseul modèle. L’investissement est lourd et implique l’achat dematériel très fiable, pouvant être utilisé par tout le person-nel. L’achat d’une (ou de plusieurs) machine supplémen-taire, identique(s) aux autres, permet d’assurer une rotationdes machines pendant les périodes de maintenance et deremplacer immédiatement une machine défaillante sansgêner l’utilisateur ni modifier les conditions de sécurité.

ObsolescenceIl n’est pas rare de rencontrer encore du matériel désuet,surtout dans les sites d’anesthésie isolés ayant une faible acti-vité. Une enquête portant sur 45 hôpi-taux américains a montré que, dans cetype de bloc, les équipements n’étaientpas entretenus et pouvaient être consi-dérés comme dangereux dans plus de10 % des cas (10).L’obsolescence d’une machine est indis-cutable lorsque :– elle ne satisfait plus aux normes desécurité ;– sa maintenance ne peut plus être effectuée ;– son taux de panne augmente et met en jeu la sécurité despatients.Dans ces cas, la machine doit être réformée définitivementet ne pas être réemployée dans un site d’anesthésie peuactif. Le taux de pannes restant constant, l’évolution dans letemps du taux de pannes des machines d’anesthésie ne peutreprésenter un critère de remplacement des machines si ona mis en place des procédures de contrôle-qualité et demaintenance rigoureuses (11).

Définition des procédures (utilisation et conduite à tenir en cas de défaillance)Il est communément admis que l’utilisateur d’une machined’anesthésie doit suivre la notice d’instruction. Ces notices

complexes sont difficiles à mémoriser par la plupart desutilisateurs. Cette complexité est contournée par l’emploid’une configuration simplifiée n’incluant que les fonction-nalités potentiellement utiles dans le contexte local. Les cli-niciens ont à leur disposition une notice courte qui leur

permet de résoudre sur place la plu-part des problèmes.Ces procédures doivent être périodi-quement revues et enseignées au per-sonnel. Elles sont disponibles danschaque salle d’opération.

Aspects financiersLe prix du matériel dépend de plusieursfacteurs dont la durée d’utilisation

(prix/âge), le coût de maintenance, celui du consommable etles coûts indirects des pannes (matériel de secours, fraisd’immobilisation ou mise à disposition d’un matériel de rem-placement).Le coût de la maintenance est d’environ 10 % du prixd’achat de la machine (Tableau 3), ce qui met l’anesthésieentre la situation de l’industrie automobile (5 %) et celle del’aviation (25 %) (11).

CONCLUSIONS

Les gags de la machine d’anesthésie ne procèdent pas dusimple hasard et il n’est plus possible d’avancer l’hypothèsedu manque de chance ou de réussite pour expliquer leur

Tableau 3Coût de la maintenance préventive et curative pendant les exercices budgétaires 1995 à 2000 (premier semestre seule-ment) (11). Données exprimées en euros par an et par machine. Les chiffres entre parenthèses sont les pourcentages des coûts de maintenance par rapport à la valeur d’achat en 1988 (27 480 euros).

1995 1996 1997 1998 1999 2000*

Maintenancepréventiveannuelle

1 530 1 503 1 511 1 849 1 849 901

(5,6 %) (5,5 %) (5,5 %) (6,7 %) (6,7 %) (3,3 %)

Maintenancecurativeannuelle

1 039 1 014 1 506 873 1 393 700

(3,8 %) (3,7 %) (5,5 %) (3,2 %) (5,1 %) (2,5 %)

Maintenancetotale

2 569 2 517 3 017 2 722 3 242 1 601

(9,3 %) (9,2 %) (11 %) (9,9 %) (11,8 %) (5,8 %)

Il n’est pas rare de rencontrer encore du matériel désuet,

surtout dans les sites d’anesthésie isolés

ayant une faible activité.

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2005, 9, 5 399survenue. Cette évolution est due à l’organisation rationnelledu travail, où on se réfère à des procédures précises concer-nant la mise en service du matériel (réception, formation),son utilisation (environnement, mode d’emploi, contrôleavant utilisation) et son suivi (maintenance, contrôle qualité,mise en réforme). Chaque membre de l’équipe d’anesthésiea son rôle et sa responsabilité, en étroite collaboration avecle service biomédical. Si ces principes sont suivis scrupuleu-sement, y compris en période critique (nuit, urgence), laprobabilité d’avoir à affronter un gag de la machine d’anes-thésie est très faible. La survenue d’un gag de la machined’anesthésie alors que l’ensemble des procédures ont étésuivies pose la question de sa déclaration à la commission dematériovigilance.

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Tirés à part : Jean-Louis BOURGAIN,Service d’anesthésie, Institut Gustave Roussy,

39 rue Camille Desmoulins,94805 Villejuif cedex.