Généralités sur le VIH en 2016

•

VIH DS LE MONDE 2016

36.7 M de personnes vivant avec le VIH

25.6 M en Afrique subsaharienne

1.8 M de nouvelles contamination

54% des adultes et 43% des enfants reçoivent

actuellement un traitement antirétroviral (TAR) à vie.

Première cause de mortalité dans le monde

1.7 M décès faute de traitement

VIH dans le monde

Entre 2000 et 2016, le nombre de nouvelles

infections a chuté de 39% et celui des décès

liés au VIH a baissé d’un tiers, avec 13,1

millions de vies sauvées grâce au TAR sur la

même période. Ce succès résulte des efforts

considérables consentis par les programmes

nationaux de lutte contre le VIH, avec l’appui

de la société civile et de divers partenaires au

développement.

VIH en France 2016

153 000 personnes vivent avec le VIH

6000 nouvelles contaminations/an

Environ 25 000 l’ignorent

VIH en France 2016

Mode de contamination

54% Hétero-sexuelle

43% Homosexuelle

<2% UDV

Age moyen: 38 ans

Définitions

SIDA: Syndrome d’immunodéficience acquise

VIH: Virus de l’Immuno-déficience Humaine

ARN viral ou charge virale: quantité de virus circulant dans le sang

CD4 ou T4: lymphocytes CD4 infectées et détruit par le VIH

STRUCTURE DU VIH

Intégrase

enveloppe

Transcriptase

Inverse

gp120

gp41

ARN

P17

(matrice)

P24

(capside)

P7

(nucléocapside)

core

Protéase

90 à 120 nm

HISTOIRE NATURELLE

• Rappel d’immunologie

– Réponse immune dépend des lymphocytes T et B

– L T8: cytotoxiques: détruit la cellule infectée

– LT4: auxilliaires se multiplient après contact avec Ag

pour activer les autres cellules de la réponse immune

– LB sécrétent les Anticorps dirigés contre l’Antigène

HISTOIRE NATURELLE (2)

• Le VIH pénètre dans le LT4, s’intègre à l’ADN cellulaire

• Le système immunitaire est alors activé

– LT4 se multiplient et activent les autres lymphocytes

– LB sécrètent des AC anti-VIH

– T8 détruisent les cellules CD4 infectées

– Les cellules infectées se suicident (apoptose)

• Le système immunitaire va « contrôler » la situation pendant 7 à 10 ans , puis

• Epuisement du système immunitaire qui ne peut éliminer le virus de l’organisme

• Conséquences

– Déficit immunitaire majeur par destruction

progressive des CD4, indispensable à la réponse

immune qui devient alors déficiente

– Apparition de certaines pathologies (25) liées à ce

déficit : I.O et cancer

• Evolution de la maladie en 2 phases

– Séropositivité

– Patient porteur du virus, donc potentiellement

contaminant, sans signe de l’infection qui est

encore sous contrôle

– SIDA

– Apparition d’une des 25 pathologie liées au

déficit immunitaire

CYCLE REPLICATIF DU VIH

Transcription de l’ADN pro-

viral

en ARN messager

Liaison, FUSION

Intégration de l’ADN pro-

viral au noyau du CD4 :intégrase

Transcription inverse : RT (de l’ARN en ADN pro-viral)

Traduction de l’ARNm en

protéines virales

Gp120/gp41 CD4

ARN viral

CCR5

ADN pro-viral

ADN intégré

ARN génomique

ARNm

Découpage : PROTEASE

Assemblage

Bourgeonnement

Modes de transmission

du VIH

Voie sanguine Transfusion sang et dérivés sanguins

dépistage obligatoire en 1985

risque= séroconversion

1/1millions de dons en France

- Injection de drogue

- Inoculation parentérale

- 0,3% percutané

- 0,04 % contacts lésions

Voie sexuelle

Nombre de partenaires

Pratiques sexuelles

Rapports vaginaux : H-F20% F-H: 10%

Rapports anaux: +++, 5 fois sup

Orogénitaux , faible mais non exclu

Réplication virale du patient VIH

Saignement ( régles,traumatisme muqueuses,ulcération)

Inflammation / irritations génitales ou anales

Inflammations, MST du partenaire

Transmission périnatale

Transplacentaire fin grossesse ou accouchement

20% en France sans traitement

<1% en France avec traitement

Transmission possible par le lait maternel

PREVENTION

Sexuelle

Préservatif masculin et féminin

PrEP Prophylaxie Pré-Exposition Auto-insémination si désir de grossesse et mère sero+

Procréation médicalement assistée si pére séro+

Transmission sanguine

Programme d’échange de seringue

Transfusion sanguine sécurisée sero+PCR

Mesures de prévention universelles pour les prof de santé

PREVENTION (2)

Transmission mére-enfant

Traitement ARV dans le 2ème trimestre si femme

non traitée

Si la mére est sous traitement le poursuivre

Perfusion AZT pendant accouchement

Si ARN viral < 20 copies : voie basse

Si ARN>20 copies/ml: césarienne

Traitement de l’enfant à la naissance 6 semaines

DEPISTAGE : QUAND?

Pas de sujets a risques

Comportements a risques

Information et consentement du patient

nécessaire

Devant un résultat positif seul le patient est

informé

Secret médical absolu y compris vis a vis du

conjoint et après le déces

depistage

Fenetre serologique

Test a refaire à 3 mois de l’exposition

Conseil

Secret et droit du travail, école, crèche

et entourage

Isolement familial et social

Sexualité

Désir d’enfant

Observance (alarmes/pilulier/modalités)

SUIVI DU PATIENT

SEROPOSITIF

Annonce de la séropositivité

Ecoute de la détresse, empathie

Evaluer ses connaissances sur maladie

Information sur maladie et traitement

Renvoie à la mort, personne ressource

Prévention, contraception

DEPISTAGE : QUAND?

Devant toute Alteration de l’état général: asthénie,

amaigrissement

Diarrhée prolongée

Candidose oro-pharyngée recidivante

Herpés recidivant

Dermite seborrheique profuse

Hyperthermie prolongée

ADP generalisée

Eruption cutanée morbiliforme

Suivi du patient

seropositif(2)

Examen clinique

Poids, Adp, diarrhée, candidose,

Effets secondaires (cutanés, digestif…. )

Temps d’écoute sur le vécu

Suivi du patient séropositif(3)

Examen biologique

Surveiller la tolérance aux traitements

pancréatite , hépatite

cytopénie

Insuffisance rénale

Suivi du patient séropositif (4)

Surveiller l’évolution biologique de l’infection

Dosage dans le sang du taux de CD4

Quantification de la réplication virale

Test génotypique

Dosage plasmatique

SUIVI DU PATIENT SEROPOSITIF

Rythme des consultations

Patients non traités:

Surveillance clinique et biologique tous les 3

mois

Patients traités:

Tous les mois jusqu’à obtention d’ARN< 20 et

surveillance de la tolerance

Puis tous les 3 mois

Si CD4> 500 cs tous les 6 mois

Quand démarrer le traitement ? Rapport Morlat 2014

Chez tous les patients infectés

Urgent si CD 4 < 350 / mm3

CD4 > 500 : recommandé .La valeur de la CV plasmatique

doit être prise en compte quand > 100 000 copies/ml

Décision prise sur 2 examens successifs

L’évolutivité immuno-virologique doit être prise en compte

Génotype de résistance

Test génotypique

Ces tests permettent l’analyse des mutations

présentes ds les gènes de la RT et de la protéase

L’identification de ces mutations permet de

connaitre les molécules encore efficaces

TRAITEMENT

1)Inhibiteur d’entrée

2)Inhibiteur de la reverse transcriptase

Nucleosidique IN ou non nucleosidique INN

3) Inhibiteur de la protéase (1)

4) Inhibiteur de l’intégration (1)

STRATEGIES ANTI-VIH : bloquer les étapes

Inhibiteurs d’Entrée (IE)

Fuzéon®

Inhibiteurs de la RT (ou TI)

Inhibiteurs de l’intégrase

Inhibiteurs de l’assemblage

Inhibiteurs Nucléosidiques (INRT) : Retrovir®+Epivir®=Combivir®+Ziagen®=Trizivir®,Epivir®+

Ziagen®= Kivexa®, Videx®, Zerit®,Hivid®, Emtriva®, Viréad®

Inhibiteurs Non Nucléosidiques (INNRT) :

Sustiva®,Viramune®

ARNm

ARN viral

gp120 CD4

ADN proviral

ADN intégré

Rétro Transcriptase

protéines

Inhibiteurs de Protéase (IP) :

Norvir®(boost),Kaletra®,Crixivan®,

Invirase®, Fortovase®, Viracept®,

Reyataz®,Telzir®, Aptivus®

Protéase

Rapport Morlat Recommandations du groupe d’experts

Choix du premier traitement

• 2 IN + 1 INN ou anti integrase ou IP

• En premiere intention , l’efficacite etant la même la prise unique est privilegiee

• Même reponse therapeutique avec les deux options

+

Conduite à tenir devant

l’échappement Virologique

1. Cs d’éducation thérapeutique

Défaut d’observance le plus fréquent

2. Dosage plasmatique

Défaut d’absorption des ARV

Posologie inadaptée

Interactions médicamenteuses

3. Génotype de résistance

Mutations et résistances

Observance et échec

• L’efficacité virologique est corrélée à l’observance.

• L’évolution clinique est corrélée à l’observance

• Objectif d’observance : 95 % alors qu’elle est aujourd’hui

située aux alentours de 70 %

Education therapeutique

Un traitement VIH est efficace si l’observance est de

95%

L’inobservance entraine l’apparition de mutations

virales rendant celui-ci résistants aux traitement

Si le pb d’inobservance persiste le virus est

multiresistant

Risque majeur : ne plus disposer d’aucune molécule

efficace

Mise en place de consultations d’educations

thérapeutique

Education thérapeutique(2)

Rythme des consultations

Avant le premier traitement

15 jours après

A 1 mois

A tout changement de traitement

A la demande

Dosage plasmatique

Consiste à doser la concentration plasmatique du

médicament dans le plasma

Taux résiduel:le plus facile à réaliser se fait juste

avant la prise permet de mesurer un éventuel sur ou

sous dosage (une fourchette d’efficacité est definie)

Taux au pic soit quelques heures après la prise

selon le Mt si suspicion de malabsorption le taux sera

alors nettement inf à la valeur attendue

MODIFICATION DE

TRAITEMENT

La résistance aux ARV : espèces virales présentant

des mutations sélectionnées qd VIH se réplique en

présence de l’ARV

Le TTT est modifié sur génotype de résistance

Cs d’éducation thérapeutique ++++

Dosage plasmatique si besoin

Complications liées aux

traitements Anomalie de répartition des graisses

Risque cardiovasculaire: atherosclerose

Anomalies lipidiques

Anomalies glucidiques

Toxicité hépatique

Ostéoporose

Troubles neuro-cognitifs

Neuropathie peripherique

Complications rénales

Toxicité mitochondriale

INHIBITEUR DE LA T.I

Agisse par compétition avec un acide aminé

du génome viral

Inhibe ainsi l’action de la R.T

2 classes:

INTI

INNTI

I.NUCLEOSIDIQUE DE LA T.I

AZT:Rétrovir*

DDI: Videx*

3TC : Epivir*

ABACAVIR: Ziagen*

TENOFOVIR: Viread*

FTC: Emtriva*

E. SECONDAIRES DES IN

(1)

Acidose Lactique( toxicité mitochondriale)

Myalgies,pancréatite,neuropathie(T.M)

Hépato et néphrotoxicité

Réactions cutanées

Troubles digestifs

Troubles hématologiques

Lipoatrophie

TOXICITE

MITOCHONDRIALE

Mécanisme en cause

INTI inhibent la synthèse de l’ ADN mt

ADN mitochondrial est anormal

Anomalie de production de certaines

protéines

FONCTION

MITOCHONDRIALE

Usine énergétique Production d’ATP

( cycle de KREBS) a partir glucose

Se situe dans le cytoplasme de la

cellule

Possède son propre ADN ( ADN

mitochondrial)

FONCTION

MITOCHONDRIALE

Les mitochondries possèdent leur

propre ADN

LADNm se réplique plus souvent que

l’ADN cellulaire

Plus de risque de voir des erreurs de

replication

TOXICITE

MITOCHONDRIALE (2)

Conséquences de l’anomalie de

production certaines protéines

Diminution de production d’energie

Augmentation des radicaux libres par les

mitochondries

Augmentation de l’apoptose cellulaire

Production de lactates

TOXICITE

MITOCHONDRIALE (3)

Clinique

Myopathie

Neuropathie périphérique

Pancréatite

Lipoatrophie : par apoptose

pancytopenie

TOXICITE

MITOCHONDRIALE (4)

Acidose lactique

Les cellules pathologique produisent des lactates utilisés par le foie pour glucogénèse mais production> consomation

Défaillance multiviscérale

Lactates > 5 mmol/l

Acidose métabolique

ACIDOSE LACTIQUE

2 signes d’appel principaux:

Polypnée

Nausées, vomissement,

douleur abdominale

Augmentation des lactates et de la lipase

LIPODYSTROPHIE

LIPOATROPHIE

Fonte partielle ou totale du tissus adipeux

HYPERTROPHIE

Accumulation de tissu adipeux

intra-abdominal

Bosse de bison

Hypertrophie mammaire (gynécomastie chez

l’homme)

LIPOATROPHIE ( 2)

Effet secondaire dont la prévalence est

de:

50 à 60% après 1 à 2 ans de traitement

par ARV

IN responsable des lipoatrophie

IP responsable des hypertrophie

LIPOATROPHIE (3)

Les IP inhibent l’entrée du glucose dans

les adipocytes entrainant:

Insulino-résistance

Anomalie de différenciation des adipocutes

Libération excsive d’acide gras par aug de la

lipolyse

Apoptose

Déséquilibre hormonal

LIPOATROPHIE (3)

Les IN

Fonte du tissu adipeux

Par Apoptose et toxicité mitochondriale

Traitement des lipodystrophies Injection de New-Fill pourlipoatrophie du visage

Chirurgie esthétique pour hypertrophie

INN DE LA T.I

NEVIRAPINE: Viramune*

EFAVIRENZ: Sustiva*

ETRAVIRINE :Intelence

E. SECONDAIRES DES

INNTI

Eruptions cutaneés : Viramune +

Hépato et néphrotoxicité

Troubles digestifs

Troubles neuropsychiatriques: Sustiva

INHIBITEUR DE LA

PROTEASE

ATAZANAVIR:Reyataz

LOPINAVIR: Kaletra

TIPRANAVIR: Telzir

DARUNAVIR: Prezista

RITONAVIR: Norvir ( booster)

EFFETS SECONDAIRES

DES IP

Cliniques

Troubles digestif: diarrhée, nausées

Lipodystrophie

Biologie

Elévation des TA

Hyperglycémie

Hyperlipidémie

ANTI-INTEGRASE

Raltegravir: ISENTRESS*

Empêche l’intégration de l’ADN proviral

dans l’ADN cellulaire

Effet secondaire

douleur musculaire, abdominale, céphalées,

vertiges

TRAITEMENT

Inhibiteur d’entrée

Fuzeon/ INCONVENIENT. 2 INJECTION

CELSENTRI: MARAVIROC

Anti –CCR5

TRAITEMENTS

PROPHYLACTIQUES

Prophylaxie primaire

CD4< 200 :

pneumocystose+toxoplasmose

BACTRIM 400: 1-0-0

Aérosol de pentacarinat: 1/mois + Malocide 50:

1/s

Disulone+ Malocide 50: 1/s

TRAITEMENTS

PROPHYLACTIQUES

PROPHYLAXIE SECONDAIRE

Après toute infection opportuniste

maintenir le traitement curatif a moitié dose

Celui-ci sera interrompu des que CD4 >

200 pdt 6 mois

S.I.D.A

Classification CDC

Parasitoses (pneumocystis,

toxoplasme)

Levures (candida, cryptocoque

Viroses ( HSV, VZV, CMV)

Sarcome de Kaposi et autres tumeurs