Gestion des anomaliesGestion des anomaliesBiBi--rads 3 en IRM mammairerads 3 en IRM mammaireBiBi--rads 3 en IRM mammairerads 3 en IRM mammaire

C. ChapellierC. Chapellier, , C. Marcotte, A. Iannessi, B. C. Marcotte, A. Iannessi, B. Flipo, I. Raoust, C.Balu MaestroFlipo, I. Raoust, C.Balu Maestro

Poster JFR 2010Poster JFR 2010

Rappels sur l'IRM mammaireRappels sur l'IRM mammaire

sensibilité (94 à 100 %) sensibilité (94 à 100 %) spécificité médiocre et variable selon les études (37 à 98 %)spécificité médiocre et variable selon les études (37 à 98 %)⇒⇒ nombreux faux positifs ou de nombreuses images nombreux faux positifs ou de nombreuses images d’interprétation complexe, surtout lorsqu’elles sont de petite taille d’interprétation complexe, surtout lorsqu’elles sont de petite taille comme les foci et petits rehaussements sans syndrome de comme les foci et petits rehaussements sans syndrome de masse (RSSM) . masse (RSSM) . ⇒⇒ La plupart de ces images, plus nombreuses chez la femme en La plupart de ces images, plus nombreuses chez la femme en activité génitale, correspondent à une prolifération de tissu activité génitale, correspondent à une prolifération de tissu glandulaire ou à des phénomènes liés à une stimulation glandulaire ou à des phénomènes liés à une stimulation hormonale hormonale ⇒⇒ nécessité de nécessité de respecter les périodes de cycle optimales (entre respecter les périodes de cycle optimales (entre le 5ème et le 12ème jour du cycle, ou après arrêt d’un traitement le 5ème et le 12ème jour du cycle, ou après arrêt d’un traitement hormonal substitutif d’au moins 2 mois), et les indications pour hormonal substitutif d’au moins 2 mois), et les indications pour amoindrir ces «amoindrir ces « images problèmatiquesimages problèmatiques ».».

Kuhl C. Current status of breast MR imaging. Part 2. Clinical applications. Radiology 2007;244(3):672Kuhl C. Current status of breast MR imaging. Part 2. Clinical applications. Radiology 2007;244(3):672--91.91.Tardivon AA, Athanasiou A, Thibault F, El Khoury C. Breast imaging and reporting data system (BIRADS): magnetic Tardivon AA, Athanasiou A, Thibault F, El Khoury C. Breast imaging and reporting data system (BIRADS): magnetic resonance imaging. Eur J Radiol 2007;61(2):212resonance imaging. Eur J Radiol 2007;61(2):212--5.5.

BIBI--RADS IRM: objectifsRADS IRM: objectifs

L’élaboration du BIL’élaboration du BI--RADS IRM vise à standardiser le RADS IRM vise à standardiser le langage descriptif des lésions mammaires en IRM et langage descriptif des lésions mammaires en IRM et déterminer une classification finale.déterminer une classification finale.L’ ensemble devant s’inspirer des modèles L’ ensemble devant s’inspirer des modèles précédents (BIprécédents (BI--RADS mammographie et RADS mammographie et précédents (BIprécédents (BI--RADS mammographie et RADS mammographie et échographie).échographie).Actuellement seul le lexique BIActuellement seul le lexique BI--RADS IRM a été RADS IRM a été élaboré et publié. (langage sémantique codifié)élaboré et publié. (langage sémantique codifié)Mais à ce jour les différentes catégories BIMais à ce jour les différentes catégories BI--RADS RADS IRM n’ ont pas été encore clairement définies et IRM n’ ont pas été encore clairement définies et publiées.publiées.

American College of Radiology. Breast imaging reporting and data system (BIAmerican College of Radiology. Breast imaging reporting and data system (BI--RADS), 4th ed. Reston, VA : RADS), 4th ed. Reston, VA : American College of Radiology 2003American College of Radiology 2003

Catégorie BICatégorie BI--RADS 3: principesRADS 3: principesLa catégorie BILa catégorie BI--RADS 3 en IRM regroupe toutes les RADS 3 en IRM regroupe toutes les anomalies probablement bénignes qui ne justifient en anomalies probablement bénignes qui ne justifient en principe que d’une simple surveillance rapprochée. principe que d’une simple surveillance rapprochée. Cette dernière ne devant pas à priori être préjudiciables Cette dernière ne devant pas à priori être préjudiciables pour les patientes en raison de la faible VVP* de ces pour les patientes en raison de la faible VVP* de ces anomalies;anomalies;anomalies;anomalies;Peu d’études dans la littérature ont étudié la VPP des Peu d’études dans la littérature ont étudié la VPP des anomalies probablement bénignes en IRM (moins d’une anomalies probablement bénignes en IRM (moins d’une dizaine ). Ces études concernent en général un petit dizaine ). Ces études concernent en général un petit effectif de lésions (entre 42 et 149) et fournissent des effectif de lésions (entre 42 et 149) et fournissent des taux de VPP très variables (de 0,7 à 10%) taux de VPP très variables (de 0,7 à 10%)

*VPP: valeur prédictive positive

Tableau I: Anomalies probablement bénignes en IRMTableau I: Anomalies probablement bénignes en IRM

EtudesEtudes Lésions probablement Lésions probablement bénignesbénignes

Taux de cancer (VPP)Taux de cancer (VPP)

Kuhl et al, 2000 [10]Kuhl et al, 2000 [10] 42/19842/198 (21 %)(21 %) 1/421/42 (2,4 %)(2,4 %)

Liberman et al, 2003 Liberman et al, 2003 [11] [11]

89/36789/367 (24 %) (24 %) 9,899,89 (10 %)(10 %)[11] [11]

Kriege et al, 2004 [12]Kriege et al, 2004 [12] Non reporté/1909 Non reporté/1909 3/2753/275 (1,1 %)(1,1 %)

Sadowski et al, 2005 Sadowski et al, 2005 [13] [13]

79/47379/473 (17 %) (17 %) 4/794/79 (5,1 %)(5,1 %)

Eby et al, 2007 [14] Eby et al, 2007 [14] 149/678149/678 (22 %) (22 %) 1/149 (0,7%) 1/149 (0,7%)

Eby et al, 2009 [9] Eby et al, 2009 [9] 236/1735 (14 %) 236/1735 (14 %) 2/2362/236 (0,85 %)(0,85 %)

EBY AJR EBY AJR 20092009 ;193(3):861;193(3):861--7. 7.

étude prospective janvier 2003 à novembre 2006 étude prospective janvier 2003 à novembre 2006 362 lésions classées BI362 lésions classées BI--RADSRADS 3 pour 236 patients 3 pour 236 patients Un suivi minimum de 6 mois a été effectué pour chacune de ces Un suivi minimum de 6 mois a été effectué pour chacune de ces lésions.lésions.Indications:Indications:

4646 % il s’agissait d’un bilan d’extension,% il s’agissait d’un bilan d’extension,dans 28 % d’un dépistage chez des patientes à haut risque dans 28 % d’un dépistage chez des patientes à haut risque dans 28 % d’un dépistage chez des patientes à haut risque dans 28 % d’un dépistage chez des patientes à haut risque relatifrelatif25 % de caractérisation lésionnelle. 25 % de caractérisation lésionnelle.

Répartition:Répartition:Foci =168 cas (46%)Foci =168 cas (46%)Rehaussement sans syndrome de masse (RSSM)=132 cas (36%)Rehaussement sans syndrome de masse (RSSM)=132 cas (36%)Masses= 62 cas (17%)Masses= 62 cas (17%)

RSSM = 132 cas (36%)RSSM = 132 cas (36%)Distribution Rehaussement interne Distribution Rehaussement interne

Zone focaleZone focale == 29 % Hétérogène 29 % Hétérogène =36 %=36 %DiffusDiffus == 25 % Micronodulaire= 28 % 25 % Micronodulaire= 28 % RégionalRégional == 17 % Homogène17 % Homogène 20 %20 %LinéaireLinéaire == 10 % Dendritique10 % Dendritique 12 %12 %Régional multiple =Régional multiple = 9 % 9 % CanalaireCanalaire == 1 %1 %SegmentaireSegmentaire == 9 %9 %

MASSES = 62 cas(17%) MASSES = 62 cas(17%) MASSES = 62 cas(17%) MASSES = 62 cas(17%) Forme Contours Rehaussement interneForme Contours Rehaussement interne

Ronde/ovaleRonde/ovale = 74 % Lisses= 74 % Lisses=78 % Homogène =65 % =78 % Homogène =65 % Lobulée = 20 % Irréguliers =20 % Hétérogène = 21% Lobulée = 20 % Irréguliers =20 % Hétérogène = 21% Irrégulière = 6 % Spiculés =10 % Anneau =Irrégulière = 6 % Spiculés =10 % Anneau = 8 %8 %

COURBES CINETIQUES COURBES CINETIQUES réalisables dans 275 casréalisables dans 275 cas (76%)(76%)Wash out (23%) Progressif (60%) Plateau(17%)Wash out (23%) Progressif (60%) Plateau(17%)

Masses 24 % 53 % 24 %Masses 24 % 53 % 24 %Focus 25 % 58 % 18 %Focus 25 % 58 % 18 %RSSM 21 % 66 %RSSM 21 % 66 % 13 %13 %

EBY AJR EBY AJR 20092009 ;193(3):861;193(3):861--7.7.

VPP de 0,85 % VPP de 0,85 % ⇒⇒ 22 cancers dans son travail , détectés dans le cadre d’un cancers dans son travail , détectés dans le cadre d’un bilan d’extension. bilan d’extension.

un carcinome canalaire in situ (CCIS) de haut grade chez une femme un carcinome canalaire in situ (CCIS) de haut grade chez une femme de 32 ans, se présentant sous forme d’un RSSM diffus hétérogène de 32 ans, se présentant sous forme d’un RSSM diffus hétérogène unilatéralunilatéralun CCIS de bas grade chez une femme de 44 ans, se traduisant par un un CCIS de bas grade chez une femme de 44 ans, se traduisant par un focus (controlatéral) et dont la courbe réalisait un lavagefocus (controlatéral) et dont la courbe réalisait un lavagefocus (controlatéral) et dont la courbe réalisait un lavagefocus (controlatéral) et dont la courbe réalisait un lavage

D’après l’auteur, si le taux de VPP est particulièrement bas dans son travail D’après l’auteur, si le taux de VPP est particulièrement bas dans son travail c’est parce qu’il a inclus des lésions qu’il aurait pu classer bénignes c’est parce qu’il a inclus des lésions qu’il aurait pu classer bénignes d’emblée (catégorie BId’emblée (catégorie BI--RADS 2) et qui, dans la pratique, sont souvent RADS 2) et qui, dans la pratique, sont souvent interprétées comme probablement bénignes en IRM. interprétées comme probablement bénignes en IRM.

⇒⇒ Il s’agit de Il s’agit de 69 foci qui présentaient une courte cinétique progressive69 foci qui présentaient une courte cinétique progressive et qui, et qui, a postériori, se sont tous révélés être bénins à l’histologie. En les retirant de a postériori, se sont tous révélés être bénins à l’histologie. En les retirant de l’étude, le taux de VPP reste toujours bas à 1,1%. L’auteur suggère ainsi l’étude, le taux de VPP reste toujours bas à 1,1%. L’auteur suggère ainsi que ces lésions que ces lésions pourraient être classées ACR 2.pourraient être classées ACR 2.

Catégorie BICatégorie BI--RADS 3 et taille RADS 3 et taille lésionnellelésionnelle

Il semblerait que la taille joue un rôle dans l’évaluation du degré de Il semblerait que la taille joue un rôle dans l’évaluation du degré de suspicion des lésions en IRM. suspicion des lésions en IRM. auau--delà de 5 mm (toutes lésions confondues) le taux de cancers delà de 5 mm (toutes lésions confondues) le taux de cancers détectés augmente considérablementdétectés augmente considérablement dans la série de Liberman dans la série de Liberman passant de 3 à plus de 17 %. passant de 3 à plus de 17 %. Ainsi auAinsi au--delà de 5 mm, les masses, de morphologie et de cinétiques delà de 5 mm, les masses, de morphologie et de cinétiques Ainsi auAinsi au--delà de 5 mm, les masses, de morphologie et de cinétiques delà de 5 mm, les masses, de morphologie et de cinétiques bénignes, doivent néanmoins rester en catégorie probablement bénignes, doivent néanmoins rester en catégorie probablement bénigne (BIbénigne (BI--RADS 3) et non en catégorie bénigne (BIRADS 3) et non en catégorie bénigne (BI--RADS 2)RADS 2)

Liberman L, Mason G, Morris EA, Dershaw DD. Does size matter? Positive predictive value of MRILiberman L, Mason G, Morris EA, Dershaw DD. Does size matter? Positive predictive value of MRI--detected detected breast lesions as a function of lesion size. AJR Am J Roentgenol. 2006;186(2):426breast lesions as a function of lesion size. AJR Am J Roentgenol. 2006;186(2):426--30.30.

Catégorie BICatégorie BI--RADS 3 et contexte RADS 3 et contexte cliniqueclinique

A taille égale, et notamment en cas de petites lésions, il A taille égale, et notamment en cas de petites lésions, il y a y a plus de cancers dans le cadre des bilans plus de cancers dans le cadre des bilans d’extension, dans le sein ipsi latéral et en cas de d’extension, dans le sein ipsi latéral et en cas de ménopauseménopauseménopauseménopauseA contrario il y a moins de risque en cas de dépistage et A contrario il y a moins de risque en cas de dépistage et de femme jeunede femme jeune

Kuhl C. The current status of breast MR imaging. Part 1. Choice of technique, image interpretation, diagnostic Kuhl C. The current status of breast MR imaging. Part 1. Choice of technique, image interpretation, diagnostic accuracy, and transfer to clinical practice. Radiology 2007;244(2):356accuracy, and transfer to clinical practice. Radiology 2007;244(2):356--78.78.

Le BILe BI-- RADS IRM en pratique RADS IRM en pratique quotidiennequotidienne : reste à définir: reste à définir

Seule l’élaboration d’un lexique BISeule l’élaboration d’un lexique BI--RADS IRM a été mis en œuvre RADS IRM a été mis en œuvre en 2003 par l’American College of Radiology .en 2003 par l’American College of Radiology .Concernant la classification BIConcernant la classification BI--RADS IRM, pour l’instant rien n’est RADS IRM, pour l’instant rien n’est clairement établi et clairement établi et beaucoup de prises en charge restent intuitivesbeaucoup de prises en charge restent intuitives, , en particulier dans la catégorie BIen particulier dans la catégorie BI--RADS 3 et 4.RADS 3 et 4.La difficulté d’accès et de diffusion des prélèvements sous IRM La difficulté d’accès et de diffusion des prélèvements sous IRM La difficulté d’accès et de diffusion des prélèvements sous IRM La difficulté d’accès et de diffusion des prélèvements sous IRM dans la pratique quotidienne dans la pratique quotidienne ⇒⇒ tendance à surveiller et donc risque tendance à surveiller et donc risque de «de « soussous--estimerestimer » les anomalies IRM occultes en » les anomalies IRM occultes en mammographie et échographie de deuxième intention.mammographie et échographie de deuxième intention.Il est donc nécessaire de discerner parmi toutes ces lésions celles Il est donc nécessaire de discerner parmi toutes ces lésions celles qui sont probablement bénignes et qui pourront être surveillées qui sont probablement bénignes et qui pourront être surveillées sans risque pour les patientes (catégorie BIsans risque pour les patientes (catégorie BI--RADS 3).RADS 3).

Tardivon AA, Athanasiou A, Thibault F, El Khoury C. Breast imaging and reporting data system (BIRADS): magnetic resonance imaTardivon AA, Athanasiou A, Thibault F, El Khoury C. Breast imaging and reporting data system (BIRADS): magnetic resonance imaginging. Eur J g. Eur J Radiol 2007;61(2):212Radiol 2007;61(2):212--5.5.

American College of Radiology. Breast imaging reporting and data system (BIAmerican College of Radiology. Breast imaging reporting and data system (BI--RADS), 4th ed. Reston, VA : American College of RadiRADS), 4th ed. Reston, VA : American College of Radiology ology 2003.2003.

Lexique BILexique BI--RADS IRM:RADS IRM:analyse morphologiqueanalyse morphologique

1/ LES MASSES1/ LES MASSESlésions occupant un volume et correspondant aux masses lésions occupant un volume et correspondant aux masses décrites en mammographie et en échographie. décrites en mammographie et en échographie. hypo intenses sur les séquences T1 non injectées et variables hypo intenses sur les séquences T1 non injectées et variables en T2. en T2. On décrit leur forme, leurs contours, leur rehaussement interne, On décrit leur forme, leurs contours, leur rehaussement interne, la présence éventuelle de cloisonsla présence éventuelle de cloisonsOn décrit leur forme, leurs contours, leur rehaussement interne, On décrit leur forme, leurs contours, leur rehaussement interne, la présence éventuelle de cloisonsla présence éventuelle de cloisonsDiagnostics potentiel à évoquerDiagnostics potentiel à évoquer

un cancer invasif, un cancer invasif, soit une tumeur bénigne (type fibroadénome) soit une tumeur bénigne (type fibroadénome)

⇒ en faveur de la bénignité :forme régulière, les contours lisses, :forme régulière, les contours lisses, le rehaussement interne homogène, la présence de cloisons le rehaussement interne homogène, la présence de cloisons hypo intenses non rehaussées après injection de produit de hypo intenses non rehaussées après injection de produit de contraste,contraste,⇒⇒ en faveur de la malignitéen faveur de la malignité :forme irrégulière, contours spiculés, :forme irrégulière, contours spiculés, un rehaussement annulaire et des cloisons rehausséesun rehaussement annulaire et des cloisons rehaussées

CARACTERISTIQUES CARACTERISTIQUES MORPHOLOGIQUES DES MASSESMORPHOLOGIQUES DES MASSES

FormeForme Contours Rehaussement interne Contours Rehaussement interne

Ronde Ronde LissesLisses Homogène Homogène Ronde Ronde LissesLisses Homogène Homogène Ovale Spiculés HétérogèneOvale Spiculés HétérogèneLobulée Irréguliers AnnulaireLobulée Irréguliers Annulaire

CentralCentral

2/ LES FOCI2/ LES FOCIprises de contraste strictement inférieures à 5 mm sans prises de contraste strictement inférieures à 5 mm sans traduction sur les séquences non injectées. traduction sur les séquences non injectées. Le rehaussement est intense paraissant homogène. Le rehaussement est intense paraissant homogène. Dans la majorité des cas, ces foci correspondent à une Dans la majorité des cas, ces foci correspondent à une prolifération de tissu glandulaire bénin ( type adénose) prolifération de tissu glandulaire bénin ( type adénose) Néanmoins, même si selon Liberman il n’y a pas plus de 3Néanmoins, même si selon Liberman il n’y a pas plus de 3 % de % de cancer dans cette catégorie, cela ne signifie pas qu’un focus cancer dans cette catégorie, cela ne signifie pas qu’un focus puisse être assimilé à une lésion bénigne, mais c’est la faible puisse être assimilé à une lésion bénigne, mais c’est la faible résolution spatiale de l’IRM actuelle, qui ne permet pas de résolution spatiale de l’IRM actuelle, qui ne permet pas de classer correctement ces petits rehaussements (faute d’analyse classer correctement ces petits rehaussements (faute d’analyse classer correctement ces petits rehaussements (faute d’analyse classer correctement ces petits rehaussements (faute d’analyse précise de la forme et des contours).précise de la forme et des contours).Autres diagnostics potentiels à évoquer Autres diagnostics potentiels à évoquer

un petit cancer invasif débutant, un petit cancer invasif débutant, à un petit fibroadénome ou papillome, à un petit fibroadénome ou papillome, à un CCIS, à un CCIS, à un ganglion intramammaire.à un ganglion intramammaire.

Liberman L, Mason G, Morris EA, Dershaw DD. Does size matter? Positive predictive value of MRILiberman L, Mason G, Morris EA, Dershaw DD. Does size matter? Positive predictive value of MRI--detected detected breast lesions as a function of lesion size. AJR Am J Roentgenol. 2006;186(2):426breast lesions as a function of lesion size. AJR Am J Roentgenol. 2006;186(2):426--30.30.

Kuhl C. The current status of breast MR imaging. Part 1. Choice of technique, image interpretation, diagnostic Kuhl C. The current status of breast MR imaging. Part 1. Choice of technique, image interpretation, diagnostic accuracy, and transfer to clinical practice. Radiology 2007;244(2):356accuracy, and transfer to clinical practice. Radiology 2007;244(2):356--78.78.

3/ LES REHAUSSEMENTS SANS SYNDROME DE MASSE 3/ LES REHAUSSEMENTS SANS SYNDROME DE MASSE (RSSM)(RSSM)

ne correspondent ni à un foyer, ni à une masse.ne correspondent ni à un foyer, ni à une masse.pas de traduction sur les séquences T1 non injectées à type pas de traduction sur les séquences T1 non injectées à type «« d’effetd’effet de massede masse » par définition.» par définition.Décrits selon leur distribution spatiale et leur rehaussement Décrits selon leur distribution spatiale et leur rehaussement interne interne

Distribution spatiale Rehaussement interneDistribution spatiale Rehaussement interne

Zone focale (< 25 % quadrant) HomogèneZone focale (< 25 % quadrant) HomogèneLinéaireLinéaire HétérogèneHétérogèneRégional (unique ou multiple) Ponctué/tachetéRégional (unique ou multiple) Ponctué/tachetéDiffusDiffus MicronodulaireMicronodulaireCanalaireCanalaire Réticulaire/dendritiqueRéticulaire/dendritiqueSegmentaireSegmentaire

Diagnostics potentiels à évoquer: Diagnostics potentiels à évoquer: Lésions malignesLésions malignes

Carcinome canalaire in situ : Carcinome canalaire in situ : suggéré par la distribution segmentaire ou canalaire , et un suggéré par la distribution segmentaire ou canalaire , et un rehaussement interne souvent micronodulaire. rehaussement interne souvent micronodulaire. Lorsque le cancer est très étendu il peut donner lieu à un Lorsque le cancer est très étendu il peut donner lieu à un rehaussement diffus unilatéral.rehaussement diffus unilatéral.Le carcinome lobulaire invasif (CLI) où la distribution est plutôt Le carcinome lobulaire invasif (CLI) où la distribution est plutôt régionale (unique ou multiple), et le rehaussement interne régionale (unique ou multiple), et le rehaussement interne hétérogène (mimant une mastopathie proliférative) hétérogène (mimant une mastopathie proliférative) hétérogène (mimant une mastopathie proliférative) hétérogène (mimant une mastopathie proliférative)

Lésions bénignes/ stimulation hormonale physiologiquesLésions bénignes/ stimulation hormonale physiologiquesLa bilatéralité et la symétrie suggèrent des phénomènes La bilatéralité et la symétrie suggèrent des phénomènes physiologiques (surtout lorsque le rehaussement s’intensifie sur physiologiques (surtout lorsque le rehaussement s’intensifie sur les coupes tardives) ou des mastopathies diffuses bénignes les coupes tardives) ou des mastopathies diffuses bénignes (rehaussements ponctués): catégorie BI(rehaussements ponctués): catégorie BI--RADS 2RADS 2Les mastopathies prolifératives sont plus souvent asymétriques, Les mastopathies prolifératives sont plus souvent asymétriques, leur rehaussement interne peut être hétérogène (idem CLI)leur rehaussement interne peut être hétérogène (idem CLI)homogène ou tacheté, il est plus rarement micronodulaire homogène ou tacheté, il est plus rarement micronodulaire

L’analyse des courbes cinétiquesL’analyse des courbes cinétiques

Le temps précoceLe temps précoceoù l’on analyse l’intensité du rehaussement avant la où l’on analyse l’intensité du rehaussement avant la 2ème minute (lent, moyen, rapide), en sachant que plus 2ème minute (lent, moyen, rapide), en sachant que plus le rehaussement est rapide, plus il est suspect,le rehaussement est rapide, plus il est suspect,Le temps tardifLe temps tardifoù l’on analyse le profil de la courbe, qui peut être où l’on analyse le profil de la courbe, qui peut être progressif (typeprogressif (type I), en plateau (type II) ou en lavage (type I), en plateau (type II) ou en lavage (type III). III).

⇒⇒ Le profil progressif est celui observé dans la plupart des Le profil progressif est celui observé dans la plupart des anomalies bénignes tandis que le lavage évoque en général un anomalies bénignes tandis que le lavage évoque en général un cancer invasif mais ceci n’est pas spécifique (23% de type III dans cancer invasif mais ceci n’est pas spécifique (23% de type III dans la série d’ Eby) la série d’ Eby)

Limites de l’ analyse cinétiqueLimites de l’ analyse cinétique

En cas de foci et de RSSM, les courbes cinétiques peuvent être En cas de foci et de RSSM, les courbes cinétiques peuvent être d’interprétation complexe, voire erronéed’interprétation complexe, voire erronée ::Dans les foci, comme dans les RSSM non «Dans les foci, comme dans les RSSM non « confluentsconfluents » (quand le » (quand le rehaussement est entrecoupé de parenchyme sain), il s’agit d’une rehaussement est entrecoupé de parenchyme sain), il s’agit d’une limite technique, la surface du «limite technique, la surface du « ROIROI » nécessaire à l’acquisition de » nécessaire à l’acquisition de la courbe apparait souvent supérieure à celle de la lésion cible, ce la courbe apparait souvent supérieure à celle de la lésion cible, ce qui peut occasionner à tort des courbes de types III par effet de qui peut occasionner à tort des courbes de types III par effet de volume partiel.volume partiel.qui peut occasionner à tort des courbes de types III par effet de qui peut occasionner à tort des courbes de types III par effet de volume partiel.volume partiel.Par ailleurs beaucoup de lésions se traduisant par des RSSM Par ailleurs beaucoup de lésions se traduisant par des RSSM n’occasionnent pas ou peu d’angiogénèse tumorale (mastopathies n’occasionnent pas ou peu d’angiogénèse tumorale (mastopathies bénignes voire CCIS et CLI) et engendrent ainsi des courbes bénignes voire CCIS et CLI) et engendrent ainsi des courbes progressives (type I), faussement rassurantes.progressives (type I), faussement rassurantes.

⇒⇒ Ainsi plusieurs auteurs suggèrent qu’il ne faut pas tenir compte de Ainsi plusieurs auteurs suggèrent qu’il ne faut pas tenir compte de l’aspect des courbes cinétiques dans les foci et RSSM .l’aspect des courbes cinétiques dans les foci et RSSM .

Tardivon AA, Athanasiou A, Thibault F, El Khoury C. Breast imaging and reporting data system (BIRADS): magnetic Tardivon AA, Athanasiou A, Thibault F, El Khoury C. Breast imaging and reporting data system (BIRADS): magnetic resonance imaging. Eur J Radiol 2007;61(2):212resonance imaging. Eur J Radiol 2007;61(2):212--5.5.

Kuhl C. The current status of breast MR imaging. Part 1. Choice of technique, image interpretation, diagnostic Kuhl C. The current status of breast MR imaging. Part 1. Choice of technique, image interpretation, diagnostic accuracy, and transfer to clinical practice. Radiology 2007;244(2):356accuracy, and transfer to clinical practice. Radiology 2007;244(2):356--78.78.

Lexique BILexique BI--RADS IRM et sériesRADS IRM et séries

La série d’Eby est l’une des rares traitant d’anomalies probablement La série d’Eby est l’une des rares traitant d’anomalies probablement bénignes BIbénignes BI-- RADS 3 où le lexique BIRADS 3 où le lexique BI--RADS IRM est utilisé dans sa RADS IRM est utilisé dans sa version actuelle version actuelle Néanmoins dans cette étude, on peut regretter le fait que l’auteur ne nous Néanmoins dans cette étude, on peut regretter le fait que l’auteur ne nous donne pas le détail de la classification des lésions, il nous décrit les donne pas le détail de la classification des lésions, il nous décrit les anomalies sans nous préciser comment il en arrive à les considérer comme anomalies sans nous préciser comment il en arrive à les considérer comme probablement bénignes. probablement bénignes. Il inclut par exemple des RSSM à disposition segmentaire et canalaire dans Il inclut par exemple des RSSM à disposition segmentaire et canalaire dans 10% , ou des masses à contours irréguliers ou irréguliers dans 30%.10% , ou des masses à contours irréguliers ou irréguliers dans 30%.Ces anomlies étant supposées être classées BICes anomlies étant supposées être classées BI--RADS 4 ou 5 RADS 4 ou 5 Ceci peut être source de confusion.Ceci peut être source de confusion.

Eby PR, DeMartini WB, Gutierrez RL, Saini MH, Peacock S, Lehman CD. Characteristics of probably benign breast Eby PR, DeMartini WB, Gutierrez RL, Saini MH, Peacock S, Lehman CD. Characteristics of probably benign breast

MRI lesions. AJR Am J Roentgenol. MRI lesions. AJR Am J Roentgenol. 20092009 ;193(3):861;193(3):861--7. 7.

RSSM = 132 cas (36%)RSSM = 132 cas (36%)Distribution Rehaussement interne Distribution Rehaussement interne

Zone focaleZone focale == 29 % Hétérogène 29 % Hétérogène =36 %=36 %DiffusDiffus == 25 % Micronodulaire= 28 % 25 % Micronodulaire= 28 % RégionalRégional == 17 % Homogène =20 %17 % Homogène =20 %LinéaireLinéaire == 10 % Dendritique=12 %10 % Dendritique=12 %Régional multiple =Régional multiple = 9 % 9 % CanalaireCanalaire == 1 %1 %SegmentaireSegmentaire == 9 %9 %

EBY AJR EBY AJR 20092009 ; 193(3):861; 193(3):861--7. 7. 362 lésions classées BI362 lésions classées BI--RADSRADS 3 pour 236 patients3 pour 236 patients , dont 168 foci

MASSES = 62 cas(17%) MASSES = 62 cas(17%) Forme Contours Rehaussement interneForme Contours Rehaussement interne

Ronde/ovale= 74 % Lisses=78 % Homogène =65 % Ronde/ovale= 74 % Lisses=78 % Homogène =65 % Lobulée = 20 % Lobulée = 20 % Irréguliers =20 %Irréguliers =20 % Hétérogène = 21% Hétérogène = 21% Irrégulière = 6 %Irrégulière = 6 % Spiculés =10 %Spiculés =10 % Anneau =8 %Anneau =8 %

COURBES CINETIQUES COURBES CINETIQUES réalisables dans 275 casréalisables dans 275 cas (76%)(76%)Wash out (23%) Progressif (60%) Plateau(17%)Wash out (23%) Progressif (60%) Plateau(17%)

Masses Masses 24 %24 % 53 % 24 %53 % 24 %Focus Focus 25 %25 % 58 % 18 %58 % 18 %RSSM RSSM 21 %21 % 66 % 13 %66 % 13 %

Modèles de classification BIModèles de classification BI--RADSRADS

L’idéal serait de disposer de «L’idéal serait de disposer de « modèles de classificationmodèles de classification » comme l’ » comme l’ on fait certains auteurs en s’inspirant tous de celui de Fischer, le on fait certains auteurs en s’inspirant tous de celui de Fischer, le principe étant d’accumuler un nombre de critères descriptifs principe étant d’accumuler un nombre de critères descriptifs appartenant au lexique BIappartenant au lexique BI--RADS IRM et en fonction de la somme RADS IRM et en fonction de la somme obtenue, de classer la lésion dans une catégorie BIobtenue, de classer la lésion dans une catégorie BI--RADS.RADS.On peut néanmoins reprocher à ces modèles d’être incomplets (en On peut néanmoins reprocher à ces modèles d’être incomplets (en particulier celui de Gökalp n’inclut pas les RSSM) ou non particulier celui de Gökalp n’inclut pas les RSSM) ou non particulier celui de Gökalp n’inclut pas les RSSM) ou non particulier celui de Gökalp n’inclut pas les RSSM) ou non conformes au lexique BIconformes au lexique BI--RADS actuel . Mais c’est probablement ce RADS actuel . Mais c’est probablement ce qui est le plus précis et donc le plus reproductible.qui est le plus précis et donc le plus reproductible.

Fischer U, Kopka L, Grabbe E. Breast carcinoma: effect of preoperative contrastFischer U, Kopka L, Grabbe E. Breast carcinoma: effect of preoperative contrast--enhanced MR imaging on the enhanced MR imaging on the therapeutic approach. therapeutic approach. Radiology. 1999;213(3):881Radiology. 1999;213(3):881--8. 8.

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Göpalk G, Topal U. MR imaging in probably benign lesions (BIGöpalk G, Topal U. MR imaging in probably benign lesions (BI--RADS category 3) of the breast. RADS category 3) of the breast. Eur J Radiol. Eur J Radiol. 2006;57(3):4362006;57(3):436--44.44.

Score établi par Gökalp pour classer les lésions en Score établi par Gökalp pour classer les lésions en IRMIRM (2006)(2006)

(Modèle inspiré par Baum)(Modèle inspiré par Baum)

Pourcentage Pourcentage de rehaussement initial < 50 % 50de rehaussement initial < 50 % 50--100 % > 100% 100 % > 100%

Phase tardive ProgressivePhase tardive Progressive Plateau Lavage Plateau Lavage Forme Ronde, ovale, lobulée SpiculéeForme Ronde, ovale, lobulée SpiculéeContours LissesContours Lisses IrréguliersIrréguliers

SpiculésSpiculésSpiculésSpiculésRehaussement interne HomogèneRehaussement interne Homogène HétérogèneHétérogène AnneauAnneauPOINTSPOINTS 0 1 20 1 2

Classification finale des catégories BI RADS IRMClassification finale des catégories BI RADS IRMCatégorie ICatégorie I 0 point0 pointCatégorie IICatégorie II 2 points maximum2 points maximumCatégorie IIICatégorie III 3 points3 pointsCatégorie IVCatégorie IV 44--5 points5 pointsCatégorie VCatégorie V 66--8 points.8 points.

En l’état des données actuelles, que En l’état des données actuelles, que retenir pour la catégorie BIretenir pour la catégorie BI--RADS 3RADS 3 ??

⇒⇒ En tenant compte des remarques susEn tenant compte des remarques sus--jacentes, jacentes, nous pouvons proposer plusieurs critères nous pouvons proposer plusieurs critères descriptifs pour classer une lésion BIdescriptifs pour classer une lésion BI--RADS 3 en RADS 3 en IRM mammaire.IRM mammaire.IRM mammaire.IRM mammaire.

Exclusion de tout signe évoquant la malignité.Exclusion de tout signe évoquant la malignité.

Les aspects morphologique et cinétique doivent Les aspects morphologique et cinétique doivent être interprétés conjointement, l’un pouvant être interprétés conjointement, l’un pouvant «annuler«annuler » l’autre dans certains cas. » l’autre dans certains cas.

catégorie BIcatégorie BI--RADS 3RADS 3

Cela inclutCela inclut ::

1/ tout focus d’apparition récente 1/ tout focus d’apparition récente --sans traduction suspecte en imagerie sans traduction suspecte en imagerie --sans traduction suspecte en imagerie sans traduction suspecte en imagerie traditionnelle (mammographie, échographie), traditionnelle (mammographie, échographie), --quel que soit le type de courbequel que soit le type de courbe

Contexte: patiente à haut risque, 46 ans. Dépistage Contexte: patiente à haut risque, 46 ans. Dépistage

Focus sur la soustraction

Courbe progressiveIntensité faible

Pas de traduction sur les séquences non injectées

2/ toute masse d’apparition récente 2/ toute masse d’apparition récente -- sans traduction suspecte en imagerie sans traduction suspecte en imagerie

traditionnelle,traditionnelle,-- de forme régulière (ronde ou ovalaire), de forme régulière (ronde ou ovalaire), -- de forme régulière (ronde ou ovalaire), de forme régulière (ronde ou ovalaire), -- à contours lisses, à contours lisses, -- sans rehaussement d’éventuelles cloisons sans rehaussement d’éventuelles cloisons -- et en dehors de courbe cinétique de type III et en dehors de courbe cinétique de type III

(lavage)(lavage)

Contexte: patiente à haut risque, 46 ans. DépistageContexte: patiente à haut risque, 46 ans. Dépistage

coupe précoce en coupe précoce en soustractionsoustraction , masse , masse régulière, hypointense en T1 régulière, hypointense en T1 non injecté (B) au contours non injecté (B) au contours lisses avec des cloisons non lisses avec des cloisons non rehaussées dans le QII du rehaussées dans le QII du sein gauchesein gauche

courbe cinétique progressivecourbe cinétique progressive

hypersignal T2hypersignal T2

Masse hypointense en T1 non injecté

⇒⇒ L’ aspect évoque un fibroadénome.L’ aspect évoque un fibroadénome.

3/ tout rehaussement sans syndrome de masse 3/ tout rehaussement sans syndrome de masse d’apparition récente, d’apparition récente, -- sans traduction suspecte en imagerie sans traduction suspecte en imagerie traditionnelle traditionnelle ---- en dehors de toute orientation segmentaire ou en dehors de toute orientation segmentaire ou canalaire ou de rehaussement diffus unilatéral, canalaire ou de rehaussement diffus unilatéral, -- pouvant êtrepouvant être unilatéral ou unilatéral ou bilatéral/asymétrique,bilatéral/asymétrique,-- pouvant êtrepouvant être unilatéral ou unilatéral ou bilatéral/asymétrique,bilatéral/asymétrique,-- incluant dans les deux cas les zones focales incluant dans les deux cas les zones focales les rehaussements linéaires, les rehaussements les rehaussements linéaires, les rehaussements régionaux régionaux -- quel que soit le type de rehaussement interne quel que soit le type de rehaussement interne -- et quel que soit le type de courbe.et quel que soit le type de courbe.

Patiente de 58 ans, surveillance. Antécédent de cancer du sein gauche.Patiente de 58 ans, surveillance. Antécédent de cancer du sein gauche.L’ IRM révèle une zone focale à l’ union des quadrants inférieurs du sein droit (controlatéral), le L’ IRM révèle une zone focale à l’ union des quadrants inférieurs du sein droit (controlatéral), le rehaussement interne est dendritique sur les : soustractions précoces, Pas de correspondance rehaussement interne est dendritique sur les : soustractions précoces, Pas de correspondance

sur les séquences non injectées ni sur la mammographie. sur les séquences non injectées ni sur la mammographie. ⇒⇒ Catégorie BICatégorie BI--RADS 3RADS 3

aspect en sagittal sur une séquence en saturation de graisse

Patiente de 45 ans à haut risque . Dépistage. RSSM regional du quadrant inféro interne du sein droit dont le rehaussement interne est homogène et la courbe progressive . Aspect d’ asymétrie de densité à la

mammographie . Catégorie BI-RADS 3

T1 sans injection soustraction précoceT1 sans injection soustraction précoce

reformatage en profil courbe progressive

Rythme de surveillance préconiséRythme de surveillance préconisé⇒⇒ Attitude proposée au Centre Antoine Attitude proposée au Centre Antoine

LacassagneLacassagne

Devant toute anomalie BIDevant toute anomalie BI--RADS 3 en IRM RADS 3 en IRM ⇒⇒ échographie de de échographie de de second looksecond lookEn fonction de celle En fonction de celle ––ci:ci:

Si masse d’ allure bénigne Si masse d’ allure bénigne ⇒⇒ surveillance rapprochée en surveillance rapprochée en Si masse d’ allure bénigne Si masse d’ allure bénigne surveillance rapprochée en surveillance rapprochée en échographieéchographie

Si lésion d’ allure suspecte Si lésion d’ allure suspecte ⇒⇒ microbiopsie sous microbiopsie sous échographieéchographie

Si l’ anomalie est occulte en échographie Si l’ anomalie est occulte en échographie ⇒⇒ IRM de IRM de surveillance à 6 mois en vérifiant bien la période optimale du surveillance à 6 mois en vérifiant bien la période optimale du cycle (au besoin on réitère d’ emblée l’ IRM si la période du cycle (au besoin on réitère d’ emblée l’ IRM si la période du cycle est inadéquate)cycle est inadéquate)

ConclusionConclusion ::

Définir une catégorie BIDéfinir une catégorie BI--RADS 3 en IRM mammaire c’est RADS 3 en IRM mammaire c’est permettre de reconnaître un ensemble de lésions permettre de reconnaître un ensemble de lésions probablement bénignes qui ne justifient à priori que probablement bénignes qui ne justifient à priori que d’une surveillance rapprochée.d’une surveillance rapprochée.

Cela permet de les distinguer de celles qui sont plus Cela permet de les distinguer de celles qui sont plus suspectes (catégories BIsuspectes (catégories BI--RADS 4 et 5 en IRM) et d’une RADS 4 et 5 en IRM) et d’une certaine manière de définir indirectement ces dernières.certaine manière de définir indirectement ces dernières.

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