Gestion des risques

Gestion des risquesGestion des risques• Assurer la sécurité

• Des patients

• Des professionnels

• Des biens

• Des personnes

Évènement pouvant engendrer des dommages (aux biens, aux personnes, à l’environnement)

Qu’est ce qu’un risque ?

En établissement de santé : en priorité ce qui pourrait altérer la qualité et la sécurité des soins apportés aux patients

Attention ne pas confondre DANGER et RISQUE

RISQUEACCIDENT

DANGER

SYSTEME

Les effets dépendent du système et du contexte …

Ordres de grandeurs de la perceptionOrdres de grandeurs de la perception

• 10-2 : tu le vivras…

• 10-3 : tu le verras dans ton établissement…

• 10-4 : tu en entendras parler par un proche…

• 10-5 : tu le liras dans les médias…

• 10-7 : tu n’imagines même pas que cela est possible…

• 10-6 : ça fera la Une d’un journal

Notions générales sur le risque en fonction de l ’activitéNotions générales sur le risque en fonction de l ’activité

Systèmes hasardeux

Systèmes sûrs Systèmes ultra-sûrs

Pratique de certains sports à risques, ex. saut

à l ’élastique, Autogire...

Alpinisme Himalayen

Greffes audacieuses

Route

Industries chimiques

Transfusion sanguine Anesthésie Patients ASA 1

Charters

Médecine (moyenne iatrogénie)

Agroalimentaire (risque pour le client)

Rail (France)

Aviation commerciale

Nucléaire

1 catastrophe pour 100 mises en œuvre


10-2 10-3 10-4 10-5 10-6




D’où vient l’idée …

Industrie- spatiale- nucléaire- aéronautique

Enjeux importants- financier- économique- concurrence

4 grandes périodes:- âge des sacrifices pour conjurer les grandes catastrophes- âge des larmes, des prières, des processions- âge des neurones et l’industrialisation

Depuis 1775: tremblement terre LisbonneDepuis 1970: le risques insupportable

Qu’est ce que la gestion des risques ?Qu’est ce que la gestion des risques ?

Démarche qui a pour objectif:1. Identifier et quantifier les risques (Vulnérabilité / Fréquence / Gravité / Criticité)2. Analyser les accidents / incidents / EI3. Planifier la prévention aux travers de la politique et du programme annuel4. Surveiller les performances du système pour s ’assurer que les risques identifiés sont bien maîtrisés

VIGILANCESVIGILANCES

• Réglementaires• organisation, structure, acteurs,• obligation de signalement des incidents, • modalités et circuits de transmission des

informations• traçabilité

• Outils de gestion et de prévention des risques iatrogènes

VIGILANCES VIGILANCES SANITAIRESSANITAIRES

• Médicaments• Transfusion sanguine• Dispositifs médicaux• Cellules, tissus, organes• Réactifs de laboratoire• Toxicité : produits, pollution• Infections liées aux soins• Procréation assistée• Eau• Identification patient

• PharmacovigilancePharmacovigilance• HémovigilanceHémovigilance• MatériovigilanceMatériovigilance• BiovigilanceBiovigilance• RéactovigilanceRéactovigilance• Toxicovigilance Toxicovigilance

• Infectiovigilance Infectiovigilance • AMP vigilanceAMP vigilance• AquavigilanceAquavigilance• IdentitovigilanceIdentitovigilance

ORGANISATION DES ORGANISATION DES VIGILANCESVIGILANCES

Décideurs (Agences, Ministère)

Alertes ascendantes- signalement- notification spontanée

Alertes descendantes

Professionnels de santé

Coordination

Principales Missions des Vigilants à Principales Missions des Vigilants à l ’Hôpitall ’Hôpital

• Traçabilité des produits de santé• Gestion des alertes descendantes• Gestion des alertes ascendantes :

• signalement des évènements indésirables aux autorités sanitaires

• Élaboration de recommandations• Investigation en cas d ’évènements indésirables• Formation / Information des professionnels• Avis d ’experts• Évaluation...

Identification des risques dans les ES Identification des risques dans les ES Sources externes :

• bases de données des assureurs (rapports annuels)• agences de sécurité sanitaire (AFSSAPS,…)• rapports d ’accréditation• documents des associations professionnelles et des

sociétés savantes• les congrès médicaux, les publications scientifiques• la consultation d ’experts ou de consultants• les médias

Sources internes :

• registre des réclamations et des plaintes• les bilans des vigilances et du système de signalement des

évènements indésirables• les rapports sur la sécurité• les études de la cellule qualité• la revue des dossiers médicaux• les documents du CLIN, du CHSCT• l ’état du personnel

Identification des risques dans les ES Identification des risques dans les ES

Signalement des EI : une obligation légaleSignalement des EI : une obligation légaleLoi du 04 mars 2002Loi du 04 mars 2002

Article L. 1413-14 du CSP :

« Tout professionnel ou établissement ayant constaté ou suspecté la survenue d ’un accident médical, d ’une affection iatrogène, d ’une infection nosocomiale ou d ’un événement indésirable associé à un produit de santé doit en faire la déclaration à l ’autorité administrative compétente »

Comment ?

Pourquoi faire de la gestion des risques ?

Des incitations réglementaires fortes…

DHOS• Circ. 645 du 29-12-2000 : organisation de la lutte contre les IN

• Circ. 176 du 29-03-2004 relative aux recommandations pour la mise en place d’un programme de gestion des risques dans les ES

• Sécurité sanitaire dans les établissements de santé (tous les textes)

ANAES/HAS• Manuel d’accréditation V2 : ref. 6, 14-20, 45

• Principes méthodologiques pour la gestion des risques en ES

• Coût de la qualité et de la non qualité à l’hôpital

Etude ENEIS sur les évènements Etude ENEIS sur les évènements indésirables graves liés aux soinsindésirables graves liés aux soins

Pourquoi ?

Pression des assureursPression des assureurs

Pourquoi ?

• Panorama 2008 SHAM (Société Hospitalière d’Assurances Mutuelles)

risque médical à l'hôpital :

• Progression moyenne de la fréquence des sinistres de 5% par an.

• Augmentation du coût des sinistres : + 34% sur 5 ans pour les indemnités fixées par les juridictions administratives.

• Les réclamations liées à des préjudices corporels constituent l'essentiel du risque des établissements de santé avec 98% de la charge des sinistres.

Nbre de réclamations Coût des réclamations

Préjudices corporels 5 080 187,6 M€

Préjudices matériels 7 300 3,2 M€

TOTAL 12 380 190,8M€

442 dossiers corporels et matériels ont donné lieu à une indemnisation supérieure à 15 000 euros.

Pour 75 dossiers, l’indemnisation est supérieure à 150 000 euros, dont 11 supérieures à 1,5 M€.

Pression de la populationPression de la population

Pourquoi ?

Etude ENEIS 2009 sur les évènements indésirables graves Etude ENEIS 2009 sur les évènements indésirables graves liés aux soinsliés aux soins

Acceptabilité par la population, pression des assureurs Acceptabilité par la population, pression des assureurs

MaisMais Prise de risque nécessaire dans une activité de soins Prise de risque nécessaire dans une activité de soins

Pourquoi ?

Guide ANAES 2003 - Principes méthodologiques pour la gestion des risques en établissement de santé :

Le risque fait partie de la vie. Il est présent dans toute activité humaine. Deux aspects sont à souligner :

- la prise de risque est liée à la recherche d'un bénéfice dans l'activité réalisée.

Le traitement d'une appendicite par appendicectomie permet d'éviter l'évolution vers la péritonite et le décès mais nécessite la prise d'un risque chirurgical et anesthésique.

-la prise de risque est souvent une condition de la performance.

Le traitement de la myopie peut s'effectuer grâce à des verres correcteurs. Le traitement chirurgical de la myopie recherche un bénéfice supérieur mais requiert une prise de risque liée à l'intervention.

La réalisation d'une greffe de moelle osseuse pour le traitement d'une leucémie aiguë peut apporter des chances de guérison plus grandes qu'une chimiothérapie classique mais s'accompagne d'un accroissement des risques liés à l'importance et à la durée de l'aplasie.

En santé, la recherche d'un bénéfice à long terme rend souvent nécessaire une prise de risque à court terme.

Objectif Améliorer la sécurité des soins Améliorer la sécurité des soins

En obligeant les établissements de santé à mettre en place une gestion des En obligeant les établissements de santé à mettre en place une gestion des risques, c’est-à-dire un programme et une organisation pour : risques, c’est-à-dire un programme et une organisation pour :

- identifier et mesurer les risques ; - identifier et mesurer les risques ;

- mettre en place des actions de prévention et de protection. - mettre en place des actions de prévention et de protection.

• Le champ des risques en établissement de santé est vaste :

• risques spécifiques liés aux activités médicales et de soins ;

• risques communs à toutes les organisations ;

• comme les risques techniques ;

• environnementaux ;

• mais aussi informatiques, sociaux, financiers, juridiques, etc.

Réduire les risques Actions d’améliorations

Passer d’un risque inacceptable à un risque acceptable

La prévention chercher à diminuer la probabilité de survenue d’un évènement

La protection chercher à diminuer la gravité des conséquences d’un évènement

L’assurance rendre un risque acceptable par exemple par le financement des conséquences.

Gestion des risquesGestion des risques

• A POSTERIORI• L’évènement a déjà eu lieu

James Reason, 1990 :

« L’erreur médicale ne peut et ne doit être rattachée aux seuls individus mais au fonctionnement du système entier qui favorise la survenue d’erreurs humaines »

Principes de base

« Errare humanum est » :

Impossibilité de supprimer l’erreur du fonctionnement humain…donc, il faut intégrer au système de soins des mécanismes de lutte contre l’erreur…

Recherche des causes profondesRecherche des causes profondeset des conséquenceset des conséquences

• Pourquoi est-ce arrivé ?• Contexte institutionnel• Facteurs organisationnels• Conditions de travail, d’équipe• Le patient

• Quelles conséquences ?• Gravité pour le patient, pour l’organisation des soins ….

• Est-ce que c’était évitable ?

• Si oui, comment ?• Quelles actions à mettre en œuvre• Comment les mettre en œuvre

Précurseurs psychologiques

Modèle de REASONModèle de REASON

EvénementIndésirable

Grave

Management général

Procédures

Équipements

Formation

EncadrementActes réalisés par les

professionnels en contact avec le patient

Protections / Récupérations

Causes latentes

Causes patentes

CRAGRC.IdF

Exemple : Exemple : Erreur médicamenteuse en pédiatrieErreur médicamenteuse en pédiatrie

Prescription antibiotique par voie veineuse+

Administration par voie orale de canadou

C’est arrivé près de chez vous C’est arrivé près de chez vous ……

Administration du canadou par voie veineuse

Exemple : Exemple : Erreur médicamenteuse en pédiatrieErreur médicamenteuse en pédiatrie

Prescription antibiotique par voie veineuse+

Administration par voie orale de canadou

C’est arrivé près de chez vous …C’est arrivé près de chez vous …

Administration du canadou par voie veineuse

Surcharge d’activité dans le service

IDE prépare les 2 seringues sans noter les produits contenus dedans

Dans le service pas de seringue différente pour administration IV ou voie orale

Met les seringues dans le plateau, va auprès de l’enfant

Intervertit les 2 seringues

RMMRMM• Une Revue de Mortalité et de Morbidité est une analyse collective, rétrospective et systèmique de cas marqués par la survenue d’un décès, d’une complication ou d’un évènement qui aurait pu causer un dommage au patient, qui a pour objectif la mise en œuvre et le suivi d’actions pour améliorer la prise en charge des patients et la sécurité des soins.

Cette démarche permet de tirer profit de l’analyse des situations s’étant produites pour apprendre et comprendre afin d’agir ensemble pour renforcer la qualité et la sécurité des soins, mais en aucun cas de rechercher un responsable ou un coupable.

Toute personne assistant à une RMM est tenue au secret professionnel.

Gestion des risquesGestion des risques

• A PRIORI• Quel évènement peut avoir lieu ?

Est-ce que ça peut arriver ?Est-ce que ça peut arriver ?• 1- Identification du système (ce que l ’on fait, comment, qui, …)

• 2- Recherche des évènements redoutés (quels sont les situations dangereuses pour créer des incidents, accidents …)

• 3- Analyse des risques (quantification, gravité, fréquence)

• 4- Hiérarchisation (criticité, actions de prévention prioritaires)

• 5- Élaboration et mise en œuvre du plan d ’action

• 6- Suivi et évaluation (efficacité, risques résiduels ou secondaires)

Pour garantir la qualité et la sécurité des Pour garantir la qualité et la sécurité des soins à nos patients :soins à nos patients :

• Définir les bonnes pratiques• Déclarer les évènements indésirable pour

s’améliorer• S’interroger sur nos pratiques• S’évaluer• Rechercher les actions d’action

d’amélioration

Quelques scénarii …

Intérêt de la gestion des risques …

Orthopédie 96 condamnations 44 pour infection nosocomiale,29 pour faute médicale,10 pour défaut d’organisation, 8 pour défaut d’information, 2 pour responsabilité sans faute 3 pour hépatite post-transfusionnelle.

Chirurgie viscérale 42 condamnations14 pour faute médicale, 7 pour infection nosocomiale, 6 pour défaut d’organisation, 3 pour défaut d’information, 2 pour responsabilité sans faute10 pour hépatite post-transfusionnelle.

Patient victime d’une compression oculaire avec perte fonctionnelle de l’œil par malposition opératoire au cours d’une chirurgie de scoliose.L’expertise a démontré que lors de la dernière mise en appui sur la têtière, en fin d’intervention, la tête n’a pas retrouvé sa bonne position, entraînant une compression du globe oculaire gauche du fait d’une légère rotation. Le contrôle régulier de la position de la tête s’est avéré insuffisant.Le Tribunal Administratif a condamné l’établissement considérant « que l’exophtalmie maligne gauche était en relation directe et certaine avec une compression oculo-orbitaire sur la têtière en fer à cheval où la tête du patient était placée ; qu’ainsi le patient est fondé à soutenir que ces faits sont constitutifs d’une faute engageant la responsabilité du Centre Hospitalier ».

Erreurs liées à un acte chirurgical

Défaut de prise en chargePatiente de 64 ans hospitalisée dans le service de chirurgie viscérale, vers 20 h 30, à la demande de l’interne de garde de chirurgie, pour surveillance d’un syndrome sub-occlusif. Les suites sont marquées par l’aggravation de l’état de santé de la patiente qui, malgré la surveillance des infirmières de nuit, décèdera à 7 h 30, le lendemain matin, probablement d’un infarctus mésentérique.Le rapport d’expertise précisera que l’état clinique de la patiente justifiait non seulement de faire appel au chirurgien sénior de garde, mais aussi d’être surveillée dans le service de réanimation plutôt qu’en secteur d’hospitalisation conventionnelle.Le Tribunal Administratif a condamné l’établissement considérant « que malgré la situation préoccupante de la patiente, le chirurgien de garde n’a pas été appelé pour l’examiner ; que la simple surveillance par des infirmières de nuit n’était pas adaptée à son état ; que le diagnostic d’infarctus du mésentère qui constitue l’hypothèse la plus vraisemblable de la cause du décès aurait pu être posé par un chirurgien plus expérimenté ».

Obstétrique 42 condamnations24 pour faute médicale, 8 pour défaut d’organisation, 4 pour infection nosocomiale, 2 pour défaut d’information 4 pour hépatite post-transfusionnelle.



Erreur liée à une complication de césarienne

Accouchement par césarienne, compliqué d’une hémorragie massive. L’évolution sera favorable à l’enfant qui naîtra en bonne santé. La patiente sera, quant à elle, atteinte de troubles neurologiques majeures suite à l’anoxie cérébrale prolongée dont elle a été victime au cours de la césarienne. Le Tribunal Administratif, suivant les conclusions de l’expert, a condamné l’établissement considérant « que l’obstétricien a maladroitement, lors de la mise en place du premier point de suture, embroché le pédicule utérin artério-veineux provoquant une hémorragie qualifiée par l’expert de cataclysmique ; qu’une technique opératoire plus rigoureuse aurait permis d’éviter les complications graves ; que par la suite la succession de fautes commises par le personnel médical du Centre Hospitalier est de nature à engager sa responsabilité ».



Erreur d’identificationPatient chez qui le diagnostic radiologique de silicose a été effectué avec un an de retard par la médecine du travail. L’expert a expliqué ce retard par une erreur d’étiquetage et plus précisément l’inversion de la radiographie de la victime avec celle d’un autre patient.Le Tribunal Administratif a condamné l’établissement considérant « que l’erreur ayant consisté à regarder comme sienne une radiographie qui n’était pas celle du patient est constitutive d’une faute du Centre Hospitalier ».

Patient de 63 ans, conduit aux urgences pour douleurs thoraciques évoluant depuis une semaine avec irradiation dans la mâchoire. Arrivé à 15 h 41, le patient est conduit en salle d’attente, où il présente un violent malaise à 16 h 30. Malgré son transfert, en urgence, en salle de déchoquage, il décède à 17 h 10.Le rapport d’expertise confirme que le patient présentait déjà des signes évocateurs d’un infarctus, qu’un simple interrogatoire aurait permis de diagnostiquer, afin d’engager immédiatement un traitement approprié. Le retard de diagnostic a donc privé le patient de chances réelles de récupération.Le Tribunal Administratif a condamné l’établissement considérant « que ce défaut l’organisation et de fonctionnement du service médical rendu engageait la responsabilité du Centre Hospitalier ».

Retards ou erreurs de prise en charge

Exemple d’événement indésirable grave

Accident anesthésique :

• patient DCD d’un choc allergique irréversible lors de l’induction anesthésique

• un autre cas (sans DC) signalé 4 mois après

• Y a-t-il eu d’autres cas non signalés ?

Faire une analyse approfondie des causes pour dépister d’éventuelles causes latentes, et déculpabiliser les acteurs

Exemple: Erreur de préparation médicamenteuse

Le circuit du médicamentLe circuit du médicament

Erreur de préparation d’une seringue sur prescription de Flécaine18 mg / h

Signalement effectué par la pharmacie

Analysé avec le cadre et IDE

Patient Service

Consultmédecin Prescription

Prépare

Méd

ecin

Phar

mac

ien

Infir

mie

r

PatientPost op Réa

Dégradationpatient

Appel médecinDe garde

Urgente ++

Médicament pas disponible

Commandepharmacie

MédicamentNon dispo

Propose flécaïne

Prescrit flécaine

ConcertationCalcul poso

DélivranceFlécaine 5 ampl

Prépare1 amp ¾ / h

Confusion10 mg / amp

10 mg/ml

AppelPharmacie

Pourrecommander

Alerte erreur

dimanche

Check list au bloc opératoireCheck list au bloc opératoire

• Quels risques en unité de soins ?

• vidéo

RappelsRappels

• Définitions

RisqueRisqueCaractéristique d’un évènement, définie conjointement par sa vraisemblance d’occurrence et la gravité de ses conséquences.

Gestion des risquesGestion des risquesProcessus de prise de dispositions pour diminuer l’occurrence des risques ou en diminuer la gravité des conséquences.

DangerDangerPotentiel de dommage et préjudice portant atteinte aux personnes, aux biens ou à l’environnement. (En sécurité des systèmes, le danger est un potentiel de dommage aléatoire.)

AccidentAccidentEvènement redouté, soudain, involontaire et imprévu dont les conséquences sont la mort, l’invalidité ou les blessures graves aux personnes, l’atteinte grave à l’environnement ou la destruction partielle ou totale du système.

Situation dangereuseSituation dangereuseSituation dans laquelle les éléments du système sont exposés à un danger. (La situation dangereuse est définie par la nature et le potentiel de dangerosité ainsi que la vraisemblance de ce potentiel).

VraisemblanceVraisemblance

Mesure de la confiance dans une information ou sur l’issue d’une expérience. (la vraisemblance est définie par un nombre entre 0 et 1).

Mesure de protectionMesure de protectionAction sur le système ou son exploitation qui minimise la gravité des conséquences de l’apparition d’un évènement redouté.

Evénement redoutéEvénement redouté

Evènement dont l’occurrence entraîne un dysfonctionnement dans le déroulement de l’activité et contrarie l’atteinte de ses objectifs ou porte atteinte aux biens ou aux personnes.

Mesure de préventionMesure de préventionAction systématique prévisionnelle sur le système ou son exploitation qui élimine ou minimise la probabilité d’apparition d’un évènement redouté.

Documents

Gestion des risques